慢性心力衰竭课件

慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭1教学内容一、概念一、概念一、概念一、概念二、心力衰竭病因二、心力衰竭病因二、心力衰竭病因二、心力衰竭病因 三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现 四、治疗要点四、治疗要点四、治疗要点四、治疗要点 五、护理评估五、护理评估五、护理评估五、护理评估 六、常用护理诊断六、常用护理诊断六、常用护理诊断六、常用护理诊断 七、护理措施及依据七、护理措施及依据七、护理措施及依据七、护理措施及依据 教学目的一、熟悉心衰的概念、病一、熟悉心衰的概念、病一、熟悉心衰的概念、病一、熟悉心衰的概念、病因、诊断及治疗要点因、诊断及治疗要点因、诊断及治疗要点因、诊断及治疗要点二、掌握临床表现二、掌握临床表现二、掌握临床表现二、掌握临床表现;护理诊护理诊护理诊护理诊断及护理措施断及护理措施断及护理措施断及护理措施教学内容教学目的2前言前言心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段和最终转轨。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，已成为心血管疾病的主要杀手之一。心力衰竭是一种进行性病变，一旦开始后，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可自身不断发展。心力衰竭是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一。前言心力衰竭是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段和3流行病学流行病学美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告：美国近500万人患心衰（每年新发50万人）大于65岁人群患病率610%住院治疗的心衰患者80%以上年龄大于65岁心衰的患病率在逐年增加流行病学美国心脏病学会（AHA）2005年统计报告：4流行病学特点流行病学特点患病率高患病率高死亡率高死亡率高医疗费用更高医疗费用更高流行病学特点患病率高5心力衰竭（心力衰竭（Heart Failure)Heart Failure)是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或射血能力而引起的临床综合征（简称心衰），是一种渐进性疾病。临床表现为呼吸困难和疲乏，体力活动受限、体液潴留，但不一定同时出现。心力衰竭与心功能不全心力衰竭（Heart Failure)是由于心脏器质性或功6特征：心排出量不足心排出量不足组织供血减少组织供血减少肺循环和肺循环和/或体循环淤血或体循环淤血因此又称为因此又称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭 泵衰竭泵衰竭 特征：心排出量不足7心力衰竭与心功能不全心力衰竭与心功能不全心功能不全心功能不全（cardiac dysfunction）含义更广。心衰是指伴有临床症状的心功能不全，有心功能不全不一定有心力衰竭。目前临床上“心功能不全心功能不全”一词常用于以表明经器械检查（例如：超声心动图等）提示心脏收缩或舒张功能异常，但尚未出现临床症状的状态。心力衰竭与心功能不全心功能不全（cardiac dysfun8概述临床临床类型类型按发展速度分按发展速度分按发生部位分按发生部位分按有无舒缩功能的按有无舒缩功能的障碍障碍概述临床类型按发展速度分按发生部位分按有无舒缩功能的障碍9概述概述按心衰按心衰发展的发展的速度速度急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭概述按心衰发展的速度急性心力衰竭慢性心力衰竭10概述概述按心衰按心衰发生的发生的部位部位左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭概述按心衰发生的部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭11概述概述按发病按发病机理机理射血分数降低射血分数降低（收缩性心衰）（收缩性心衰）射血分数正常射血分数正常（舒张性心衰）（舒张性心衰）概述按发病机理射血分数降低射血分数正常（舒张性心衰）12慢性心力衰竭慢性心力衰竭 病因病因 1.1.心肌损害：心肌损害：缺血性心肌损害缺血性心肌损害 心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病2.2.心脏负荷过重：心脏负荷过重：容量负荷（前负荷）过重：容量负荷（前负荷）过重：常见于心脏瓣膜关常见于心脏瓣膜关 闭不全，血液返流；先心病如室间隔缺损、动脉闭不全，血液返流；先心病如室间隔缺损、动脉导管未闭；其他如慢性贫血，甲亢等。导管未闭；其他如慢性贫血，甲亢等。压力负荷（后负荷）过重：压力负荷（后负荷）过重：左室压力负荷过重见左室压力负荷过重见于高血压、主动脉瓣狭窄，右室负荷过重常见于于高血压、主动脉瓣狭窄，右室负荷过重常见于肺动脉高压；肺动脉瓣狭窄；肺栓塞肺动脉高压；肺动脉瓣狭窄；肺栓塞。3.3.心室充盈受限：心室充盈受限：如缩窄性心包炎，肥厚性心肌病。如缩窄性心包炎，肥厚性心肌病。慢性心力衰竭病因132.2.诱因诱因 诱诱 因因 感染感染心律失常心律失常 过度体劳及过度体劳及情绪激动情绪激动 妊娠与分娩妊娠与分娩血容量增加血容量增加 治疗不当治疗不当其他其他2.诱因 诱 因 感染心律失常 过度体劳及情绪激动 妊娠与分14 临床表现临床表现 左心衰左心衰 以肺循环淤血和心排血量降低为主以肺循环淤血和心排血量降低为主 症状症状 呼吸困难呼吸困难是左心衰最主要的症状（劳力性、夜是左心衰最主要的症状（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）间阵发性、端坐呼吸）咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰和咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸、嗜睡、烦躁，甚至疲倦、乏力、头晕、心悸、嗜睡、烦躁，甚至出现精神症状出现精神症状 少尿及肾损害症状少尿及肾损害症状 临床表现 左心衰 以肺循环淤血和心排血量降低为主15体征体征心脏心脏：左室增大，心率增快，心尖部：左室增大，心率增快，心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。亢进。脉搏：交替脉脉搏：交替脉 肺部肺部湿啰音湿啰音 ：肺毛：肺毛细血管血管压增高，液增高，液体渗入到肺泡，此体渗入到肺泡，此时肺部可肺部可闻及湿及湿啰音，肺水音，肺水肿时可可闻及广泛哮及广泛哮鸣音。音。体征心脏：左室增大，心率增快，心尖部舒张期奔马律，肺动脉瓣区16右心衰右心衰 症状症状:体循环淤血体循环淤血消化道症状：消化道症状：胃肠道及肝淤血引起食胃肠道及肝淤血引起食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：肾淤血：尿少、夜尿增多尿少、夜尿增多劳力性呼吸困难：劳力性呼吸困难：右心衰竭可由左心右心衰竭可由左心衰竭发展而来衰竭发展而来紫绀：紫绀：周围性周围性右心衰 症状:体循环淤血17水肿：水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，首先出现在身体最低垂部位，为对称性凹陷性水肿。首先出现在身体最低垂部位，为对称性凹陷性水肿。严重时可出现胸腔积液。严重时可出现胸腔积液。颈静脉充盈或怒张：颈静脉充盈或怒张：是右心衰最早的体征是右心衰最早的体征 肝脏体征肝脏体征：肝颈静脉返流征（）。肝肝颈静脉返流征（）。肝 肿大，肿大，肝区胀痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚肝区胀痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期出现肝功能损害，黄疸及大量腹水。期出现肝功能损害，黄疸及大量腹水。心脏体征：心脏体征：心率增快，可因右心室显著扩大而出现心率增快，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音（吹风样）。三尖瓣关闭不全的反流性杂音（吹风样）。体征体征水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，首先出现在身体最18 临床表现临床表现 全心衰竭全心衰竭 在心功能不全后期，左、右心力衰竭的在心功能不全后期，左、右心力衰竭的表现同时存在。在临床上常见。全心衰表现同时存在。在临床上常见。全心衰竭时，肺淤血可因右心功能不全、右心竭时，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量减少而减轻。故呼吸困难减轻而排血量减少而减轻。故呼吸困难减轻而紫绀加重。紫绀加重。临床表现 全心衰竭19心功能分级心功能分级按病人心功能状况分为四级（按病人心功能状况分为四级（NYHA）心功能心功能级：级：病人患有心脏病，体力活动不受限制病人患有心脏病，体力活动不受限制心功能心功能级级：（轻度心力衰竭）体力活动轻度受限，（轻度心力衰竭）体力活动轻度受限，一般活动可引起心悸、气急，休息后可缓解一般活动可引起心悸、气急，休息后可缓解心功能心功能级：级：（中度心力衰竭）体力活动明显受限，（中度心力衰竭）体力活动明显受限，轻度活动即引起心悸、气急。休息较长时间后症状方轻度活动即引起心悸、气急。休息较长时间后症状方可缓解可缓解心功能心功能级：级：（重度心力衰竭）体力活动严重受限，（重度心力衰竭）体力活动严重受限，休息时也有心衰症状，活动后加剧休息时也有心衰症状，活动后加剧心功能分级20慢性心力衰竭课件21图图22图图23治疗要点治疗要点1.病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗2.2.减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1）休息）休息（2 2）饮食）饮食 （3 3）利尿利尿剂：可增加心衰病人的尿：可增加心衰病人的尿钠排出，减排出，减轻体液潴留。体液潴留。治疗要点1.病因和诱因的治疗24（4 4）血管扩张剂）血管扩张剂 扩张小静脉，降低前负荷为主：扩张小静脉，降低前负荷为主：1)1)硝酸甘油硝酸甘油 2)2)硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 同时扩张动静脉降低前后负荷：同时扩张动静脉降低前后负荷：ACE-I ACE-I、硝普钠、硝普钠 扩张小动脉：扩张小动脉：扩张阻力血管，对血压影响不大。如酚扩张阻力血管，对血压影响不大。如酚妥拉明。妥拉明。（4）血管扩张剂253.3.增强心排血量增强心排血量（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 制剂与用法：制剂与用法：地高辛：地高辛：0.25mg,1/d,2-3h0.25mg,1/d,2-3h血浓度达血浓度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效应获最大效应（适用于中度心力衰竭的维（适用于中度心力衰竭的维 持治疗）持治疗）西地兰：西地兰：静注后静注后1010minmin 起效，起效，1-2h1-2h达高峰，总量达高峰，总量0.8-1.2mg 0.8-1.2mg （适用于急性或慢性心衰，特（适用于急性或慢性心衰，特别是伴有快速是伴有快速房房颤的病人）的病人）毒毛花甙毒毛花甙K:K:静注后静注后5 5minmin起效，起效，0.5-1h0.5-1h达高峰，总量达高峰，总量0.5-0.75mg0.5-0.75mg（用于急性心衰）（用于急性心衰）3.增强心排血量26（2 2）非洋地黄类正性肌力药物）非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺7070年代研究年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重性心衰急性加重 磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯酶抑制剂：短期用 4.抗肾素抗肾素-血管紧张素系统药物血管紧张素系统药物（2）非洋地黄类正性肌力药物27 （1 1）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）作用：作用：1)1)扩血管扩血管 2)2)抑制醛固酮抑制醛固酮 3)3)抑制交感兴奋性抑制交感兴奋性 4)4)改善心室及血管重构改善心室及血管重构 制剂：制剂：卡托普利（开博通）卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,2/d,5mg,2/d,贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）5-105-10mg 1/dmg 1/d 培哚普里（雅施达）培哚普里（雅施达）2-4mg 1/d2-4mg 1/d（2 2）抗醛固酮制剂）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用螺内酯小剂量应用 5.5.受体阻滞剂：受体阻滞剂：适用于舒张功能不全为特征适用于舒张功能不全为特征的轻、中度心功能不全的病人。一般先从小剂量开的轻、中度心功能不全的病人。一般先从小剂量开始。临床常用的有倍他乐克。始。临床常用的有倍他乐克。（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）28护理评估护理评估病史（症状）病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展经过评估心衰的病因诱因，病程发展经过 心理心理-社会状况社会状况身体评估（体征）身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律 其他：肝大、水肿、胸水、腹水其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查相关检查相关检查相关检查 X线、心超、电解质、血气分析线、心超、电解质、血气分析护理评估29 常用的护理诊断常用的护理诊断气体交换受损气体交换受损（impaired gas exchange）/与左心衰竭致肺淤血有关与左心衰竭致肺淤血有关体液过多体液过多（fluid volume excess）/与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力活动无耐力（activity intolerance）/与心排血量下降有关与心排血量下降有关潜在并发症：潜在并发症：洋地黄中毒、呼吸道感染、下洋地黄中毒、呼吸道感染、下肢静脉血栓形成肢静脉血栓形成焦虑焦虑知识缺乏：知识缺乏：缺乏自我保健知识缺乏自我保健知识 常用的护理诊断气体交换受损（impaired ga30护理措施护理措施 1.1.合理休息及活动合理休息及活动（1 1）改善呼吸状况，尤其在夜间，要加强巡视，评估病人缺改善呼吸状况，尤其在夜间，要加强巡视，评估病人缺氧情况，取半卧位，给予吸氧氧情况，取半卧位，给予吸氧2-42-4升升/分分（2 2）制定活制定活动计划划 一一级 适当限制体力活适当限制体力活动，增加午睡，增加午睡时间，可，可进行家行家务劳动 二二级 不限制体力活不限制体力活动，避免，避免剧烈运烈运动和重体力和重体力劳动 三三级 严格限制一般体力活格限制一般体力活动，日常生活可以自理，或在他，日常生活可以自理，或在他人帮助下自理人帮助下自理 四四级 绝对卧床休息卧床休息（3 3）监测活活动过程中的反映，适当程中的反映，适当调整整护理措施 1.合理休息及活动312.2.饮食护理饮食护理饮食原则：饮食原则：饮食原则：饮食原则：低盐、低脂、低热量、高蛋白质、高维 生素、清淡易消化不胀气的食物，少食多餐盐的摄入量盐的摄入量盐的摄入量盐的摄入量轻度心衰患者每日限盐在5克以下中度心衰每日限盐在2.5克以下重度心衰每日限盐在1克以下告之患者酱油等调味品中也含有盐，尽量少吃2.饮食护理32保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅 饮食中多摄入粗纤维食物 清晨饮蜂蜜水20毫升 必要时服用缓泻剂如福松或用开塞露塞肛 进行腹部按摩（按顺时针方向-结肠的走向）近年来国外不主张床上使用便盆，主张使用床边便椅防止液体潴留防止液体潴留防止液体潴留防止液体潴留记出入量测体重及腹围控制水的摄入，每日液体量不超过1500毫升严格控制输液速度防止皮肤破损防止皮肤破损防止皮肤破损防止皮肤破损衣裤松软，定时翻身，必要时使用气垫床保持大便通畅33 3.用药护理（1 1）洋地黄类药物：）洋地黄类药物：预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒（遵医嘱，监测脉搏（遵医嘱，监测脉搏心律心律 心电心电图图脉搏脉搏6060次次/分或节律不规则应停药并告诉医分或节律不规则应停药并告诉医生，必要时监测血清地高辛浓度）；生，必要时监测血清地高辛浓度）；观察洋地黄观察洋地黄中毒表现中毒表现（心脏反应、胃肠道反应、神经系统反（心脏反应、胃肠道反应、神经系统反应）；应）；协助处理协助处理（停用洋地黄和排钾利尿剂；补（停用洋地黄和排钾利尿剂；补充钾盐：纠正心律失常）充钾盐：纠正心律失常）（2 2）利尿剂）利尿剂 遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重变化、水肿消退情况及副作用水肿消退情况及副作用（3 3）ACEI ACEI 注意观察有无低血压反应，部分病人会注意观察有无低血压反应，部分病人会出现干咳，要及时汇报医生，考虑是否停药出现干咳，要及时汇报医生，考虑是否停药（4 4）受体阻滞剂）受体阻滞剂观察血压、心率观察血压、心率4.4.心理护理心理护理 3.用药护理345.5.病情观察病情观察病人的呼吸困难情况是否已经减轻，呼吸病人的呼吸困难情况是否已经减轻，呼吸是否比较容易是否比较容易病人是否获得身心两方面充分的休息病人是否获得身心两方面充分的休息病人水肿情况是否减轻，皮肤是否完整无病人水肿情况是否减轻，皮肤是否完整无破溃破溃病人的体液和电解质是否能维持平衡，有病人的体液和电解质是否能维持平衡，有无水分和钠的潴留情况无水分和钠的潴留情况病人是否能叙述采取哪些措施可以减轻心病人是否能叙述采取哪些措施可以减轻心脏的负荷脏的负荷5.病情观察病人的呼吸困难情况是否已经减轻，呼吸是否比较容易35 6.6.健康健康 指指 导导(1)(1)积极治疗原发病和诱因积极治疗原发病和诱因(2)(2)注意饮食注意饮食(3)(3)合理安排活动与休息合理安排活动与休息(4)(4)遵医嘱用药遵医嘱用药(5)(5)教育家属给于积极支持教育家属给于积极支持(6)(6)定期门诊随访定期门诊随访 6.健康 指 导(1)积极治疗原发病和诱因36总总 结结一、心衰的定义一、心衰的定义二、慢性心衰的病因、表现二、慢性心衰的病因、表现三、慢性心衰主要用药三、慢性心衰主要用药四、护理四、护理总 结一、心衰的定义37患者，女，患者，女，患者，女，患者，女，69696969岁，农民岁，农民岁，农民岁，农民心悸，胸闷心悸，胸闷心悸，胸闷心悸，胸闷8 8 8 8年，下肢浮肿年，下肢浮肿年，下肢浮肿年，下肢浮肿2 2 2 2年，加重伴尿少年，加重伴尿少年，加重伴尿少年，加重伴尿少3 3 3 3天天天天患者患者患者患者8 8 8 8年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，2 2 2 2年前开年前开年前开年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，始出现下肢浮肿，以下午较重，始出现下肢浮肿，以下午较重，始出现下肢浮肿，以下午较重，3 3 3 3天前心悸胸闷加重，天前心悸胸闷加重，天前心悸胸闷加重，天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院查体：查体：查体：查体：T T T T、BpBpBpBp正常，脉搏正常，脉搏正常，脉搏正常，脉搏110bpm110bpm110bpm110bpm，呼吸喘促，口唇发，呼吸喘促，口唇发，呼吸喘促，口唇发，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率大，心率大，心率大，心率120120120120次分，律不齐，心尖区闻次分，律不齐，心尖区闻次分，律不齐，心尖区闻次分，律不齐，心尖区闻级吹风样级吹风样级吹风样级吹风样SMSMSMSM及隆隆样及隆隆样及隆隆样及隆隆样DMDMDMDM，向左腋下传导，向左腋下传导，向左腋下传导，向左腋下传导病例分析病例分析患者，女，69岁，农民病例分析38Q：1.写出该患者完整的诊断写出该患者完整的诊断2.提出主要的护理诊断提出主要的护理诊断3.制定完整的护理措施制定完整的护理措施病例分析病例分析Q：病例分析39再见再见谢谢聆听!再见谢谢聆听!40人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，41