临床常见问题处理介绍课件

三向瓣膜瓣膜式PICC临床常见问题及处理内容提要第一第一置管中常见问题及处理置管中常见问题及处理1.穿刺失败2.导管推进困难机械刺激性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管阻塞导管易位导管拔除困难第二第二置入后常见并发症及处理置入后常见并发症及处理第三第三维护及使用中常见问维护及使用中常见问题及处理题及处理导管损伤导管断裂/导管栓塞导管内反血穿刺点渗液穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀能抽回血，不能输液置管中常见问题：1.血管条件过差，穿刺失败2.导管推进困难血管穿刺困难血管穿刺困难原因1.既往重复多次的静脉穿刺2.完全丧失可供穿刺的静脉3.病人或环境温度过低4.脱水5.恐惧/焦虑/疼痛6.局部麻醉/表面麻醉7.病人血管、肢体等的解剖结构的特异性改善血管状况的方法改善血管状况的方法1.在治疗的最初就选择适宜的器材和适宜的规格2.使用通道材料时要给以充分的评估3.注意保暖甚至适当加温4.力求达到最佳的血液动力学状态后再穿刺5.保持肢体的特定体位，并观察病人的舒适度6.其它辅助技术增加穿刺成功率：微插管器、B超导管推进困难导管推进困难导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达导管穿刺过程中最常见的并发症，发生率达 10.7%-55%10.7%-55%1.静脉解剖因素导致静脉瓣血管痉挛静脉曲屈,静脉分支,解剖异常由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄导管推进困难导管推进困难穿刺鞘脱出静脉病人体位有关置管前长度测量有误其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响2.其他因素导管未推进到位的临床表现导管未推进到位的临床表现1.可能没有临床表现2.置管过程中病人有不适表现3.导丝不易撤回或即使撤回也发现有打折或弯曲4.不能抽到回血，或不能冲洗导管5.病人有疼痛,不适,冲洗导管时有发胀/发凉等6.置管后摄胸片可以确认导管是否推进到所需位置，并帮助减少相关并发症协助将导管推进到位的方法协助将导管推进到位的方法1.插管前先了解清楚有关信息:胸腔内是否有肿瘤或肿块已有的血管内留置器材使用器材的既往史，并发症发生的既往史手臂、肩膀、胸部的手术外伤史选定血管后止血带再向上接扎一下可以了解更多血管情况2.在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺3.固定好穿刺鞘，使之不脱出血管4.协助病人摆好体位5.边推进边冲管，强调推进时动作必须轻柔6.耐心，并帮助病人保持舒适和放松7.热敷8.借用血管扩张器、超声、放射显影等方法协助将导管推进到位的方法协助将导管推进到位的方法导管置入后常见并发症导管置入后常见并发症机械刺激性静脉炎血栓形成/血栓栓塞纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成导管相关性感染导管堵塞导管拔除困难导管易位一旦发生静脉炎，要确认它是机械刺激性静脉炎还是血栓性静脉炎建议使用 INS 静脉炎分级标准监测病人状况静脉炎静脉炎INS INS 静脉炎分级标准静脉炎分级标准0 =无临床表现1 =伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，没有“红线”样改变，触之 没有条索状改变2 =伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之没有 条索状改变3 =伴有或不伴有疼痛的发红，可能出现肿胀,也可能没有肿胀，“红线”样改变，触之有条 索状改变机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状:局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因:穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应机械性静脉炎机械性静脉炎1.穿刺前介绍清楚穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度2.穿刺中保持与病人的良好交流3.接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉4.将导管充分地浸泡在生理盐水中5.送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的预防机械性静脉炎的预防与机械刺激性静脉炎相关的病人活动与机械刺激性静脉炎相关的病人活动置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动；活动量因人而异原则：避免大幅度活动；活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动：抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动 1.抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状2.在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）每次30分钟，休息30分钟后再敷3.肿胀部位使用如意金黄散，消肿效果好4.选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥5.使用紫外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可重复可以预防性使用机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理血栓性静脉炎血栓性静脉炎由于血栓生成而表现的静脉炎症状血栓生成的机理血栓生成的机理1.血管内膜受损促进血凝因子的释放，并导致凝血因子的集结2.哪怕一点的损伤也会造成血凝块逐渐形成以至于甚至堵塞很粗大的血管3.纤维蛋白溶解系统通常可自行启动去溶解凝块或限制凝块的进一步发展，但是若血管内膜进一步受损又加重凝块的形成4.通常血凝块自穿刺点或导管末端形成，然后向双方向逐渐延伸血栓生成的机理血栓生成的机理5.血凝块的形成与脓血症有密切关系6.血凝块影响到血液循环时即可称为血栓形成7.表浅静脉血栓形成有临床症状，例如疼痛、发红、肿胀、静脉条索状改变8.大的静脉内的血栓通常反而无临床症状9.大约6%的病例会最终彻底堵塞血管血栓生成的原因血栓生成的原因多种因素，比较复杂可能与下列因素有关:导管固定不良导管易位导管末端位置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态血栓生成的发生率和影响血栓生成的发生率和影响1.较难诊断，因为大多数是没有临床表现的2.与导管相关的血栓形成发生率：3%70%3.通过造影检查证明28%-54%的病人有部分或完全的中心静脉内血栓形成，其中高达 70%的病人伴有导管易位4.血栓形成对病人的影响差别很大，从丝毫没有影响到甚至威胁病人生命血栓生成的发现血栓生成的发现大多数没有临床症状注意观察整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部、后背、耳周、颌面部有无下列症状:疼痛颜色改变肿胀皮肤温度改变静脉扩张液体自穿刺点处回漏 麻痹或刺麻感注意观察神经学方面的表现或症状 头痛视觉紊乱 视神经乳头水肿恶心、呕吐 癫痫发作通过造影检查确诊评估导管是否能继续使用血栓生成的发现血栓生成的发现血栓生成的治疗血栓生成的治疗治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据拔除导管抗凝治疗溶栓治疗血栓生成的预防血栓生成的预防1.根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管2.选择由不易生成血栓的材质做成的导管3.穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤4.对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗5.保持导管末端在适当位置纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达 55%-100%漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染适当增加冲洗导管的频率和速度考虑使用肝素生理盐水使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素形成纤维蛋白鞘的应对形成纤维蛋白鞘的应对导管相关性感染导管相关性感染中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达 3-20%，在重症病人中的发生率高达 2-5 倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发与使用PICC相关的感染率：0-2.2%导管相关性感染病因学导管相关性感染病因学1.穿刺点污染2.导管接头污染3.静脉滴注的药物被污染4.血行种植5.导管的纤维包裹鞘，或形成的血栓是良好的细菌生长的培养基CRI的诊断的诊断不同观点的争论焦点主要集中于其定义、发病机理、诊断和治疗等方面提示 CRI 的临床表现发热寒战/发抖,血压过低,休克换气过度/呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清CRI的微生物学特征的微生物学特征葛兰氏阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌真菌病原体提示导管相关性感染的症状特点提示导管相关性感染的症状特点1.没有其它明确的感染灶2.正在使用血管内留置器材3.穿刺点局部炎性表现甚至化脓4.细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,假丝酵母等5.冲洗导管后立即发生发热或寒战6.常规抗菌素较难控制感染7.一旦拔除导管，症状显著改善降低细菌沿导管生长的几率非常重要：降低细菌沿导管生长的几率非常重要：1.最大限度的做好无菌防护2.妥善选择穿刺点 肘前穿刺还是胸部或颈部穿刺？3.保持导管尖端适宜的位置以降低血栓形成的危险4.预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗5.含预防感染设计或抗菌物质的导管导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防预防预防CRI的策略的策略1.选用高水汽渗透性的透明敷料贴2.使用适当的缝合固定技术3.限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物4.减少对已留置器材的无谓触动5.有些观点建议采用抗菌素封管注意：注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加拔除感染导管的管理拔除感染导管的管理1.有观点认为，WBC升高和/或发热，即使没有发局发红、肿胀、疼痛或分泌物也应拔管2.送血培养 外周取血和经由导管取血3.血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续4.虽无全身症状，但穿刺点有发红，变硬，疼痛，渗出物5.有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势计算感染率的方法：CRI的管理的管理感染导管数所有病人留置导管的总天数X 1000=每1000个病人导管留置日内感染率导管堵塞导管堵塞导管失去功能中超过导管失去功能中超过导管失去功能中超过导管失去功能中超过 40%40%由此引发由此引发由此引发由此引发 非血凝堵塞 病因学维护不当药物沉淀脂类堵塞导管易位非血凝型导管堵塞的发现非血凝型导管堵塞的发现1.导管堵塞症状与溶栓治疗无关或对溶栓治疗没有反应2.输液泵总是高压报警3.可以看到导管内有沉淀物 4.在输入不相容药物后突然发生的堵塞或阻力增加5.缓慢加重的堵塞通常提示脂类物质沉积非血凝型导管堵塞的预防非血凝型导管堵塞的预防1.选择适宜的器材2.给以充分、正确的导管冲洗3.置入后行胸片检查，确认导管有无打折、盘绕或其他受损迹象4.定期复查胸片非血凝型导管堵塞的应对非血凝型导管堵塞的应对易溶于酸性药物的沉积0.1%HCL易溶于碱性药物的沉积NaHCO3(碳酸氢钠)脂类的堵塞70%ETOH(酒精)0.1%NaOH(氢氧化钠)可可行行血凝性堵塞血凝性堵塞导管堵塞中非常常见的原因导管堵塞中非常常见的原因导管堵塞中非常常见的原因导管堵塞中非常常见的原因原因导管末端位置不对或导管发生易位导管维护不当高凝状态胸腔内压力增加血凝性堵塞的发现血凝性堵塞的发现部分或全部的回抽或注入困难部分或全部的堵塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，提示需行造影检查 确认有无导管腔外的血凝（血栓形成）输液泵持续高压报警可以是突然发生的，也可能是持续加重的血凝性堵塞的预防血凝性堵塞的预防1.导管末端位置应保持正确2.正压封管3.脉冲冲管4.严格遵守正确的冲管液、冲管容量以及冲管频率的规定5.尽量减少可导致胸腔内压力增加的活动6.预防性应用抗凝药物或溶栓药物血凝性堵塞的应对血凝性堵塞的应对溶栓治疗直接注入溶栓药物或负压注射技术如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影检查，以便排除:导管易位导管损伤导管外的血管有堵塞（血栓形成）负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（一）脲激酶20ml空注射器保留20分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）20ml生理盐水备用回抽注射器活塞，将导管中药物和血液抽回，弃置20ml生理盐水脉冲负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）导管拔除困难导管拔除困难发生率发生率发生率发生率 0.9%-712%0.9%-712%病因学:血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位预防导管拔除困难预防导管拔除困难将导管末端保持在适宜位置可以防止血栓形成的发生轻柔地、缓慢地、逐渐拔出导管拔除困难的应对导管拔除困难的应对1.感觉有阻力时应停止撤管2.尽量保持平静、耐心的心情3.热敷4.避免沿血管走行加压5.持续性的拔除阻力应考虑行放射检查 除外感染、血栓形成或导管打结6.极个别的时候需要考虑手术取出7.注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或导致导管断裂，形成导管栓塞导管置入后的自发易位导管置入后的自发易位发生率发生率发生率发生率 3%-12%3%-12%原因:固定不佳解剖因素胸腔内压力增加血管穿透伤预防导管易位预防导管易位1.强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定2.尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动3.最初即推送导管到达最佳位置导管易位的发现导管易位的发现1.要注意，它也许没有临床症状2.常规、充分的病人监测包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周监测体外部分导管的长度注意每次测量时的起始点要有效并且固定3.定期做胸片检查导管易位的处理导管易位的处理1.原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管2.自发进入的导管：拔出来3.血流可能会将导管冲击到正确位置4.静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度5.调整病人体位或活动6.拔管或换管使用中常见问题及处理使用中常见问题及处理导管损伤导管断裂/导管栓塞导管内反血穿刺点渗液穿刺点渗血单纯的穿刺侧肢体肿胀能抽回血，不能输液导管损伤导管损伤导管体外部分损伤 可以用包装中的配件修复根据情况决定是修复还是拔管如果不能修复导管，可考虑原位更换导管 更换连接器更换连接器严禁重复使用连接器严禁重复使用连接器原因：原因：1.1.修复破损的导管修复破损的导管2.2.修复体外部分过长的导管修复体外部分过长的导管 注意事项：注意事项：1.1.呈呈9090度直角剪断导管度直角剪断导管2.2.导管推到金属柄底导管推到金属柄底3.3.导管勿在金属柄上有褶导管勿在金属柄上有褶4.4.锁死连接器时锁死连接器时,不要用力捏连接不要用力捏连接器的柔软部分器的柔软部分导管损伤的处理导管损伤的处理怀疑导管断裂，形成导管栓塞怀疑导管断裂，形成导管栓塞1.在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带2.止血带松紧适宜，以能阻止静脉回流同时不影响动脉血供为宜3.随时检查挠动脉脉搏4.同时通知医生5.止血带应由医生取下6.限制病人活动7.摄X光片确认导管断端的位置导管栓塞治疗措施导管栓塞治疗措施静脉切开取出开胸手术取出在导管室用抓捕器取出原因：1.瓣膜受损/导管受损2.瓣膜处有阻挡物3.导管易位4.突然的胸腔内压力升高，例如咳嗽5.导管末端弯曲，使瓣膜偶然打开导管内自发反血导管内自发反血处理方式：1.在发现反血的第一时间用20ml或以上的生理盐水脉冲方式冲洗导管2.解决导管受损/导管易位修理、拔出导管、更换导管3.一些妥协性的用法，比如安装正压接头，使用肝素生理盐水封管做到正压封管，可以有效预防 剩余最后0.5-1ml生理盐水时，推住注射器活塞缓慢拔出导管内自发反血导管内自发反血穿刺点渗液穿刺点渗液原因：1.病人处于低蛋白血症期2.血液、肿瘤、老年病人全身状况差，伤口趋向于不易愈合3.淋巴管受损4.导管于穿刺点下、血管外发生破损5.纤维蛋白鞘生成6.液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其他压迫导致不通处理：1.纠正原发病或原因：蛋白输注、纤溶剂使用2.穿刺点处加压包扎3.减少导管自由进出4.拔出导管 摆放摆放S状弯曲状弯曲 扣上白色固定翼扣上白色固定翼 贴以无菌胶布贴以无菌胶布 无菌胶布固定连接器无菌胶布固定连接器 贴以透明贴膜贴以透明贴膜 胶布蝶形交叉加强固定胶布蝶形交叉加强固定 再以胶布横固定肝素帽再以胶布横固定肝素帽防止导管自由进出体内的方法防止导管自由进出体内的方法固定不良固定不良加强固定加强固定穿刺点渗血穿刺点渗血原因：1.凝血机制异常的病人2.导管自由进出穿刺点频繁3.穿刺位置不好：恰好在活动最深、最多处，或皮肤穿刺点于血管穿刺点过近4.压迫位置不正确处理：1.加压包扎：施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处，弹力绷带、沙袋等2.解决导管自由进出3.选择肘关节下两横指的位置进针，导管在皮下能走一小段再进血管最佳单纯的穿刺侧肢体肿胀单纯的穿刺侧肢体肿胀原因：单纯的静脉回流障碍机械刺激性静脉炎处理：1.抬高患肢2.给或不给患肢热敷3.肿胀时减少肢体活动抽回血顺畅，输液不畅抽回血顺畅，输液不畅原因：1.有异物堵住连接器的金属柄口（液体流通口）2.误穿进入动脉系统处理：1.更换连接器 作为预防，可以考虑作为预防，可以考虑使用无针连接系统使用无针连接系统2.拔除导管并充分压迫止血