桡骨远端骨折课件

第十四节第十四节 桡骨远端骨折 第十四节 桡骨远端骨折 教学目的：?掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方法?了解桡骨下端的解剖、病因病理和诊断要点。教学目的：?掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方法?了解概述：概述：桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的 74 最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑 通过腕部触诊和 X线可以做出骨折的诊断 虽然有好几种分类方法可用来鉴别腕部骨折，但最常用的是AOASIF 和Frykman分型 大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外固定。如果骨折无法复位，必须切开复位。概述：桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占前臂骨折的74?其发病率约占急诊骨折病人的 17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。?桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。?在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；?在中老年，女性患者明显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。?其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端桡骨远端骨折 3CM 定义定义 指桡骨下端关节面以上关节面以上2-3厘米处发生的骨折。桡骨远端骨折 3CM 定义 指桡骨下端关节面以上2-?腕部的解剖：?（1）8块腕骨?（2）2根前臂骨?腕部的解剖：?（1）8块腕骨?（2）2根前臂骨 7 桡骨远端骨折全身骨折占全身骨折的11%发病率比较高，老人多见 7 桡骨远端骨折全身骨折占全身骨折的11%发病率比8 桡骨远端骨折 元世医得效方（1337年）“手掌根出臼”，记载骨折特点、整复方法、预后。明普济方（1406年）“手盘骨折“，记载手法整复、小夹板固定。清伤科汇纂（1815年）将骨折分“外出”和“内出”两型、复位手法要区别对待。清陈氏秘传（1840年）“手腕出臼”，发明“牵抖复位法”。1814年，爱尔兰Abraham Colles 首次报告伸直型 桡骨远端骨折。源流介绍 8 桡骨远端骨折 元世医得效方（1337年9 桡骨下端是松质骨与密质交界的部位，此处最容易发生骨折 解剖特点 9 桡骨下端是松质骨与密质交界的部位，此处最容10 伸腕 屈腕 桡倾 尺倾 腕腕关关节功功能能 10 伸腕 屈腕 桡倾 尺倾 腕关节功能 11 23o 尺倾角2025 认识腕部二个角 骨折后尺倾角变小 11 23o 尺倾角2025 认识腕部二个角 骨折后尺倾12 11o 掌倾角1015 认识腕部二个角 骨折后掌倾角变小 骨折块 12 11o 掌倾角1015 认识腕部二个角 骨折后掌倾13 尺倾角 掌倾角 意义意义:1、决定腕关、决定腕关节活动范围节活动范围 2、骨折复位、骨折复位的标准、预后的标准、预后的判断的判断 13 尺倾角 掌倾角 意义:1、决定腕关节活动范围 2桡骨远端骨折 病因病理病因病理 间接暴力 身体重力 地面反作用力 伸直位 屈曲位 身体重力 地面反作用力 桡骨远端骨折 病因病理 间接暴力 身体重力 地面反作用力 伸桡骨远端骨折 直接暴力 病因病理 骨折处粉碎,缩短移位 桡骨远端骨折 直接暴力 病因病理 骨折处粉碎,缩短移位 16?伸直型（Colles骨折）最常见骨折?背侧缘（反Barton骨折）?掌侧缘（Barton骨折）?屈曲型（Smith骨折）临床分型：16?伸直型（Colles骨折）最常见骨折?背侧缘（反B A0/ASIF将桡骨远端骨折分为 27类。将桡骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)3种基本类型。每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端骨折、粉碎、嵌插；B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折；C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎，C3粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨远端骨折的组合型式。AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨18 以间接暴力多见 1、伸直型：又称克雷氏骨折（Colles)跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧（餐叉样畸形）和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，腕背伸位伸直型骨折 远端向背侧、桡侧移位；病因病机 18 以间接暴力多见 1、伸直型：又称克雷氏骨折（Colle19 伸直位 身体重力 地面反作用力 19 伸直位 身体重力 地面反作用力 20 骨折远端向背侧移位 20 骨折远端向背侧移位 21 骨折远端向掌侧移位 21 骨折远端向掌侧移位 桡骨远端骨折 X 线照片 骨折线 骨折远端向背侧移位 伸直型（Colles骨折）桡骨远端骨折 X 线照片 骨折线 骨折远端向背侧移位 伸直型23 伸直型骨折移位情况 23 伸直型骨折移位情况 桡骨远端骨折 骨折远端向背侧移位“餐叉样餐叉样”畸形 特殊体征 桡骨远端骨折 骨折远端向背侧移位“餐叉样”畸形 特殊体正常外观 异常外观 桡骨远端骨折 骨折远端侧方移位“枪上刺刀样”畸形 正常外观 异常外观 桡骨远端骨折 骨折远端侧方移位“枪上刺26 身体重力 地面反作用力 2、屈曲型：史密斯骨折 腕关节掌屈位屈曲型（smits）远端向桡侧和掌侧移位。20岁以前，骨骺尚未融合，可发生骺离骨折 ；老年人多为粉碎性骨折，且多波及关节。26 身体重力 地面反作用力 2、屈曲型：史密斯骨折 27 骨折块受腕骨碰击向掌侧移位 27 骨折块受腕骨碰击向掌侧移位 28 骨折块受腕骨碰击向背侧移位 28 骨折块受腕骨碰击向背侧移位 桡骨远端骨折 X 线照片 屈曲型（Smith骨折）骨折线 骨折远端向掌侧移位 桡骨远端骨折 X 线照片 屈曲型（Smith骨折）骨折线 30 30 桡骨远端骨折 X 线线照照片片 粉碎型骨折 骨折线经关节面 桡骨远端骨折 X 线照片 粉碎型骨折 骨折线经关节面 桡骨远端骨折 粉碎型桡骨远端骨折 骨折线 桡骨远端骨折 粉碎型桡骨远端骨折 骨折线 33?下尺挠关节上端有一个三角软骨盘，把挠腕关节分隔开，形成二个关节腔，有坚强的韧带与三角软骨盘及桡骨内侧缘相连结，以维持下尺挠关节的稳定:?挠骨远端骨折后由于骨折的移位，可使腕关节结构发生变化，造成下尺桡关节分离 33?下尺挠关节上端有一个三角软骨盘，把挠腕关节分隔开，形34 骨折处粉碎,缩短移位 直接暴力少见 粉碎型桡骨远端骨折 骨折线 34 骨折处粉碎,缩短移位 直接暴力少见 粉碎型桡骨远端骨折35 临床表现?骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功能丧失。?1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起;腕部增宽;骨折部明显压痛。摸诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。?2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起，掌侧饱满，可摸到移位的骨折远端。?X光拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌倾角与尺倾角的变化.35 临床表现?骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节桡骨远端骨折 诊断要点 肿胀 疼痛 功能受限 一般症状 桡骨远端骨折 诊断要点 肿胀 疼痛 功能受限 一般症状 治治疗 确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行分类。分型有助于决定治疗的选择。治疗 确定骨折的部位后，骨折处理的第一是对骨折类型进行治疗原则 （1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳定。（2）、对于无移位的稳定骨折或有移位复位后可维持稳定的骨折，宜采用闭合复位石膏(夹板)外固定；（3）、骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜20 25，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位2mm多提示骨折不稳定，应考虑手术治疗。治疗原则 （1）、治疗方法的选择取决于是否存在潜在的不稳（4）、若从AO分类角度讲，A型和B1型骨折首选闭合复位石膏外固定；对B型和C1型骨折在手法复位不满意的情况下首选切开复位斜T形钛板内固定；对C2型和C3型骨折首选切开复位斜 T形钛板内固定，干骺端粉碎无法进行钛板内固定时，采用切开复位外固定架固定术，并视术中情况决定是否使用克氏针内固定。（5）、对骨质疏松的老年患者采用锁定加压钢板（LCP）内固定，具体视骨折的骨缺损情况及骨质情况决定是否进行骨移植。（4）、若从AO分类角度讲，A型和B1型（1）闭合复位石膏(夹板)外固定 闭合复位石膏或夹板外固定是大多数桡骨远端骨折的主要治疗方法。对于儿童或中老年人发生的低能量损伤、关节外骨折或累及关节面无移位的患者，闭合复位可取得良好的疗效。在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下，患者坐位或平卧位，持续对抗牵引、左右摇摆、成角反折、提按等手法予以整复，首先恢复桡骨的高度，其次为掌倾角，再次为尺偏角。骨折手法复位后，根据骨折类型采用不同的固定体位。Colles骨折固定于掌屈5 15及适度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并且石膏过肘；Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至 6周。由于石膏外固定对骨折端再移位的控制力差，手法复位后应（1）闭合复位石膏(夹板)外固定 复位标准 1 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应 1mm。因为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨远端关节面的完整性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关节功能的基础。2 功能复位 复位的最低影像学标准是：背倾角 l5，桡骨缩短 5mm，关节面骨折块的台阶或分离2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形愈合，也不会出现明显的临床症状。复位标准 1 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾42?复位手法（伸直型）?(1)一助手握住患者前臂上端，医者双手拇指触于骨远端背侧，其余四指触于腕掌侧行对抗牵拔，矫正旋转及重迭畸形。?(2)待骨折两断端充分牵开后，医者双手拇指向掌侧按压骨折远端，余指向背侧托顶骨折近端。伺时腕部掌屈、尺偏.即可矫正背侧、挠侧移位 42?复位手法（伸直型）?(1)一助手握住患者前臂上端43 拨伸对抗牵引 重叠移位 纠正重叠移位 辨证论治（一）手法复位 43 拨伸对抗牵引 重叠移位 纠正重叠移位 辨证论治 44 纠正骨折块向桡侧移位 捺正推挤 44 纠正骨折块向桡侧移位 捺正推挤 45 腕部掌屈尺偏 纠正向背移位 45 腕部掌屈尺偏 纠正向背移位 46 复位手法?(3)屈曲型骨折整复法:（smils)?患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引.在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端，向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向上提，同时助手将腕部背屈即可复 46 复位手法?(3)屈曲型骨折整复法:（smils)47 47 48(2)固定方法:?骨折整复后。在维持牵引下，用纱布包裹绷带缠绕。将平纸压垫用胶条粘于夹板相应的位置，将夹板分别放置于背、掌尺、挠侧。?绳带捆扎固定。桡侧、背侧夹板应超过腕关节，以限制手腕的侥偏、背伸，固定后腕关节于中立位悬吊胸前。48(2)固定方法:?骨折整复后。在维持牵引下，用纱布包49（二）固定方法（二）固定方法 限制腕部：背伸及桡偏动作 背板 桡侧板 桡、背侧夹板超腕关节 49（二）固定方法 限制腕部：背伸及桡偏动作 背板 桡侧板50 50 51（三）功能锻炼 积极进行指间关节、掌指关节的屈伸活动 （四）药物治疗 三期辩证治疗（五）其他治疗 （1）手术切开复位 （2）尺骨小头切除 51（三）功能锻炼 积极进行指间关节、掌指关节的（2）经皮穿针复位固定 目前单纯的经皮穿针技术已经很少单独应用，多与外固定架结合应用。（2）经皮穿针复位固定 目前单纯的经皮穿针技术已（3）外固定支架的应用 1954年Bohler首先将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折。外固定支架能持续维持骨折端轴向牵引，克服重叠移位甚至嵌插，及其它不利于稳定的因素，从而有效地防止畸形的发生，直至骨折愈合。所以，在严重的桡骨远端粉碎性骨折伴明显短缩时，外固定支架是首选的方法。当某些关节内骨折在使用外固定支架时，加用桡骨茎突经皮穿针固定骨折块，则进一步扩大了外固定支架的应用范围。（3）外固定支架的应用 1954年Bohler首先 镶嵌式外固定支架 镶嵌式外固定支架 锁定加定加压接骨板系列接骨板系列(Locking Compression Plate System LCP)锁定加压接骨板系列(Locking Compression 桡骨远端骨折课件手术适应症?开放性骨折；涉及关节面的粉碎骨折；保守治疗效果欠佳。手术适应症?开放性骨折；涉及关节面的粉碎骨折；保守治疗效果手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手法整复后，效果欠佳 手法整复后，效果欠佳 手术后（侧位）手术后（侧位）手术后（正位）手术后（正位）（5）腕关节镜辅助下复位固定 （6）人工腕关节置换 （7）骨或骨替代物移植问题 （5）腕关节镜辅助下复位固定 （6）人工腕关节置桡骨远端骨折并发症治疗桡骨远端骨折并发症治疗 常见并发症有骨折畸形愈合、下尺桡关节脱位、腕管综合征、严重创伤性腕关节炎、前臂筋膜室综合征、关节僵硬、骨质疏松、压迫性溃疡、活动受限及手术并发症等。未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。下尺桡关节脱位是桡骨远端骨折最容易忽略的并发症；关节僵硬、骨质疏松是最常见的并发症。其它并发症有背侧间室的伸肌腱炎和肌腱断裂、正中N病变、反射性交感神经营养不良、手指强直和Volkmann挛缩 桡骨远端骨折并发症治疗 常见并发症有骨折畸形愈合、70【术后处理及注意事项】?(一)肘屈90。前臂中立位，悬吊胸前.严防手下垂，术后即可行大幅度握拳和伸掌指关节活动，有利于消肿。?(二)严密观察手指肿胀变化，若出现手指麻木、紫暗应及时放松外固定。?(三)固定时间一般4周，解除外固定时应检查骨折愈合情况。若骨折处有明显压痛，则提示骨折未完全愈合，需延长外固定2周。70【术后处理及注意事项】?(一)肘屈9071?(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的肿胀、僵硬及活动受限，应指导病人做腕关节与手指的操练，鼓励病人积极坚持活动，外用活血止痛散或海桐皮汤熏洗，常能使症状很快消除。?(五）没有症状的栳骨远端畸形愈合，则无必要为了改变外观形态而进行手术。若下尺挠关节有十分明显的疼痛和压痛，前臂旋后活动严重受限，可切除尺骨小头而获得改善。71?(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的肿胀、僵72?(六)骨萎缩是code骨折后期常见的并发症。若疼痛严重，则可用托板保护2-3周，以缓解疼痛，同时必须进行有效的手指活动。中药熏洗和理疗对恢复有帮助。若掌指关节于伸直位上强直，经治疗未见好转，可在麻醉下手法将掌指关节屈曲，用石膏托固定3周，更有利于恢复功能。?(七)向掌侧移位的近折端可刺激或压迫腕管部的正中神经，表现为正中神经分布区域的感觉异常。骨折复位后可逐渐恢复，若症状呈持续性并且有进行性加重的倾向，则可行腕管切开减压术。72?(六)骨萎缩是code骨折后期常见的并发症。若疼痛73【经验体会】?桡骨远端骨折整复虽然不难，但要求精确良好的复位，倾角、尺倾角获得恢复，以确保腕关节的生理功能。?骨折整复时，不要急于做复位手法，应进行充分的牵引，将嵌入的骨端完全牵开后再行复位，方可使掌倾角、尺倾为获得满意恢复。?粉碎性骨折整复时要稳、准，复位尽可能一次成功。反复的整复会造成骨块对合不严，或复位后断端不稳定而发生关节面不平，造成愈后不良。73【经验体会】?桡骨远端骨折整复虽然不难，但要求精确良前臂骨折?尺骨膺嘴骨折?桡骨小头骨折?尺骨上1/3骨折并桡骨小头脱位（蒙氏骨折）?桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位（盖氏骨折?桡尺骨干双骨折?桡尺骨干单骨折?桡骨下端骨折 前臂骨折小结 前臂骨折?尺骨膺嘴骨折?桡骨小头骨折?尺骨上1/3骨折前臂旋转功能 旋前 旋中 旋后 前臂骨折小结 前臂旋转功能 旋前 旋中 旋后 前臂骨折小结 旋转功能 前臂骨折小结 旋转功能 前臂骨折小结 桡骨远端骨折课件桡骨远端骨折课件桡骨远端骨折课件桡骨远端骨折课件桡骨远端骨折课件1某患者，女，62岁，伤后腕关节上方明显肿胀疼痛，腕关节活动受限，桡骨下端处压痛明显，从侧面观察桡骨远端呈“餐叉样”畸形，应考虑的诊断是 A科勒(colle)骨折 B史密斯骨折 C巴尔通骨折 D桡骨远端掌侧缘劈裂骨折 E以上都不是 2论述伸直型桡骨下端骨折诊断要点，牵抖复位手法和固定方法?(诊断要点3分，牵抖复位手法4分，固定方法3分)3、比较桡骨远端骨折伸直型与屈曲型的临床表现异同？4、桡神经损伤的体征是 。A、拇指不能对掌 B、四、五指夹纸实验阳性 C、腕下垂 D、小指感觉障碍 5、桡骨远端伸直型骨折复位后，早期应使腕关节固定在 。A、背伸桡偏位 B、背伸尺偏位 C、掌屈桡偏位 D、掌屈尺偏位 6、掌指关节过伸而指间关节过屈是由于（）A桡神经损伤 B尺神经损伤 C缺血性肌挛缩 D正中神经损伤 1某患者，女，62岁，伤后腕关节上方明显肿胀疼痛，腕关节