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机械通气人机不同步的 常见表现、原因与对策 机械通气人机不同步的 常见表现、原因与对策 人机不同步（patient-ventilator asynchrony)?是呼吸机和自主呼吸两个呼吸泵节奏不同引起的异常人机关系?机械通气(M V)的最常见问题之一?是 M V 最基本和最重要的问题之一 人机不同步（patient-ventilator asyn?狭狭义Dysynchrony?人机不同步/不协调称为人机对抗?初始设置?广广义Respiratory Distress?机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗?病情变化 人机不同步（patient-ventilator asynchrony)?狭义Dysynchrony?人机不同步/不协调称为人人机对抗的发生率人机对抗的发生率 RESPIRATORY CARE 2011，56（1）人机对抗的发生率 RESPIRATORY CARE 20人机对抗相关因素 患者因素?气道痉挛?气胸?肺水肿?肺栓塞?急性低氧血症?体位改变?药物诱发?腹胀?躁动 人工气道因素?人工气道阻力增加?痰液堵塞?导管打折、扭曲?导管末端贴壁?气囊堵塞导管?插管过深?气囊漏气?意外脱管?呼吸机因素?呼吸机参数的设置?呼吸机故障?气源、氧源故障?呼吸机管路故障 人机对抗相关因素 患者因素?气道痉挛?气胸?肺水肿?临床表床表现?轻症：呼吸功增加的征象（呼吸费力、胸闷、呼吸增快、心率加快等）?重症：烦躁、恐慌、大汗淋漓、呼吸急促或胸腹式矛盾呼吸等?无创正压通气人机对抗并发症少（烦躁、呼吸不协调）人机对抗临床表现?临床表现?轻症：呼吸功增加的征象（呼吸费力、胸闷、呼人机对抗的危害?过量量镇静静剂的的应用用?呼吸功增加?肌肉损伤?通气血流比失通气血流比失调?动态过度充气?延误撤机?延长住院时间?增加医疗费用 人机对抗的危害?过量镇静剂的应用?呼吸功增加?肌肉损?患者因素患者因素?机械通气早期，患者自主呼吸无或弱时，呼吸机供气，人机对抗少?机械通气早期，患者清醒，焦虑，不配合，易人机对抗?机械通气中病情变化?患者以外原因患者以外原因?呼吸机因素（参数设置）?人工气道?通气管路?保保证患者的通气和氧合患者的通气和氧合（简易呼吸器）易呼吸器）人机对抗的识别和处理?患者因素?机械通气早期，患者自主呼吸无或弱时，呼吸机供气?连接方式、接方式、连接管路、通气模式和参数的接管路、通气模式和参数的选择?鼻/面罩、气管切开：阻力小,同步性好?气管插管：采取内径偏大的气管导管?触发方式和触发水平：流量触发比压力触发可减少近70%的触发功?通气模式和参数的选择：压力支持通气(PSV)同步性好,利于充分氧合，心肺的负效应小?参数的设定应：病理生理、P-V曲线 人机对抗的识别和处理?连接方式、连接管路、通气模式和参数的选择?鼻/面罩、气?人机不同步?2个泵?呼吸中枢呼吸肌肉?呼吸机?3个波形?压力?流速?容量?呼吸周期的4个阶段 呼吸机的触发 无效触发与PEEPi PEEP的设置 触发后送气的维持 吸气流速设置 压力上升时间设置 由吸气向呼气的 切换 呼气 时程 终止 人机对抗的识别和处理-呼吸机设置?人机不同步?2个泵?呼吸中枢呼吸肌肉?呼吸机?3人机对抗的识别和处理-呼吸机设置 呼吸机波形呼吸机波形?压力时间曲线?流速时间曲线?容量时间曲线 人机对抗的识别和处理-呼吸机设置 呼吸机波形?压力时人机同步性评估-呼吸机设置?评估呼吸机触发?评估呼吸机送气?评估吸-呼切换?评估内源性呼气末正压(AUTO-PEEP)人机同步性评估-呼吸机设置?评估呼吸机触发?评估呼吸机送人机对抗的识别和处理呼吸机设置?吸气触吸气触发阶段段?无效触发（ineffective trigger）?延迟触发（Delayed triggering）?双触发（double trigger）?误触发（auto-trigger）人机对抗的识别和处理呼吸机设置?吸气触发阶段?无效触发无效触发、延迟触发 无效触发、延迟触发 无效触发的原因 触触发灵敏度灵敏度的的设置置?触触发类型型?压力触发?流量触发?触触发值大小大小?Auto-PEEP 无效触发的原因 触发灵敏度的设置?触发类型?压力触发?判断有无判断有无auto-PEEP的存在的存在?呼气流速在下一个吸气相开始前突然回到0?小气道在呼气时过早地关闭,使部分气体阻滞在肺泡内而引起Auto-PEEP(PEEPi)?由于呼气时间设置不适当,采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起 判断有无auto-PEEP的存在?呼气流速在下一个吸气相内源性PEEP的识别和处理?Auto-PEEP Auto-PEEP（PEEPiPEEPi）的出现和产生?呼气时间的缩短?吸气触发、流速、切换等参数导致的人机呼气不同步?Auto-PEEPAuto-PEEP 的处理?增加呼气时间?降低分钟通气量?降低呼吸频率?应用外源性PEEP?改善触发 方波减速波吸气时间呼气时间PEEPi产生 内源性PEEP的识别和处理?Auto-PEEP（PEEP双触发?吸气峰流速过低?吸气潮气量过小?呼气切换过早早 双触发?吸气峰流速过低?吸气潮气量过小?呼气切换过早 误触发?触发过于灵敏?气道内形成痰液液?管路中积水?管路漏气?心脏震动 误触发?触发过于灵敏?气道内形成痰液?管路中积水?管吸气触发阶段人机对抗的对策?改善人机改善人机协调性性?应用流量触发?降低压力支持水平?外源性PEEP 的应用?P-V曲线?平台压30cmH2O?最佳PEEP?ARDS：8-12或10-15 cmH2O?COPD：4-6 cmH2O?Ashma：3-5 cmH2O?AHF：5-10 cmH2O?肺纤维化：2-3 cmH2O 吸气触发阶段人机对抗的对策?改善人机协调性?应用流量触?吸气吸气阶段段?吸气流速设置（容控通气模式）?吸气流速的设置（根据正常的压力时间曲线）?偏小：压力时间曲线出现 scooped-out现象?偏大：峰压报警?流速波形（递减波优于方波）?压力上升时间设置（压力目标型通气模式）?偏大：scooped-out 现象?偏小：压力过冲（overshoot）、过早切换?间接调节吸气峰流速大小?改善呼吸功 人机对抗的识别和处理呼吸机设置?吸气阶段?吸气流速设置（容控通气模式）?吸气流速的设置人机不协调吸气流速设置 scooped-out 吸气流速过小 吸气流速过大 人机不协调吸气流速设置 scooped-out 吸气流速过人机不协调压力上升时间?设置偏大置偏大?设置偏小置偏小 人机不协调压力上升时间?设置偏大?设置偏小 人机对抗呼气切换的设置?切换偏早?双触发?呼气时出现两个呼气流速波形?切换偏晚?主动呼气?pressure spike?正确设置?患者肺部病理改变?呼吸机波形 人机对抗呼气切换的设置?切换偏早?双触发?呼气时出?气道阻塞或分泌物气道阻塞或分泌物过多多：最常：最常见?畅通气道,解除阻塞?注意导管变形狭窄或气囊问题?支气管支气管痉挛?多发生在COPD患者?感染控制不力、解除气道痉挛治疗不足?支气管扩张剂，局部使用起效作用快（515 min）?必须是在充分清除气道内分泌物的前提下进行 人机对抗的识别和处理患者因素?气道阻塞或分泌物过多：最常见?畅通气道,解除阻塞?注意人机对抗的识别和处理患者因素 支气管扩张剂治疗呼气峰流速A增加,有效呼出时间B缩短：有效 监测Auto-PEEP 有无改善 评估支气管扩张剂的疗效评估支气管扩张剂的疗效 人机对抗的识别和处理患者因素 支气管扩张剂治疗呼气峰流速A?气管导管固定不妥?单肺通气,对侧肺不张?气管导管意外脱出?调整位置 加强固定?持续高热、严重感染或代谢性酸中毒?机体消耗增大,通气相对不足?积极处理原发病?适当提高通气量，注意并发气压伤?可采用呼吸气囊临时手控辅助过度通气,当血PaO2 明显上升及PaCO2有所下降时,患者自主呼吸减弱,再接上呼吸机可减少人机对抗的发生 人机对抗的识别和处理患者因素?气管导管固定不妥?单肺通气,对侧肺不张?气管导管意外脱?气胸气胸?严重人机对抗和低氧血症?危急时可直接穿刺排气?COPD、ARDS、气道严重阻塞或肺实质广泛病变患者,：低容限压控制性通气?急性肺水急性肺水肿?心源性：高压性肺水肿?有机磷中毒：高渗透性肺水肿?原发病和诱因治疗?加用PEEP,提高呼气末肺泡压力,减少肺内分流,增加肺泡气体交换及减轻肺泡和间质组织水肿 人机对抗的识别和处理患者因素?气胸?严重人机对抗和低氧血症?危急时可直接穿刺排气?欧美一些教学医院，机械通气患者“适度”镇静的比例仅为20%40%。全国全国3131家三甲教学医院家三甲教学医院ICUICU调查显示，患者调查显示，患者“适度适度”镇静的比例更低，镇静的比例更低，仅为仅为15%，且超过，且超过37%37%的病人未给予任何镇痛、镇静治疗的病人未给予任何镇痛、镇静治疗 29 镇静与同步化 欧美一些教学医院，机械通气患者“适度”镇静的比例仅为20%镇静与同步化?清醒的患者清醒的患者,自主呼吸自主呼吸强患者，易人机患者，易人机对抗抗?适当适当给予予镇静、静、镇痛、抗焦痛、抗焦虑治治疗?控制控制镇静深度和使用静深度和使用时间：RASS 评分分?过度抑制自主呼吸,痰液引流差?间断镇静更优越 镇静与同步化?清醒的患者,自主呼吸强患者，易人机对抗?适原因何在？原因何在？人机不协调处理流程 人机对抗 严重通气障碍或低氧？YES 简易呼吸器 NO 呼吸机 管路 患者 YES NO 保证通气氧供 容易通气？呼吸机因素 检查呼吸机管路、参数、功能 插管或患者因素 吸痰 通畅？YES 患者因素 NO 人工气道因素 评估患者（气道痉挛、气胸、肺水肿等）评估气道（插管过深/更换气道）人机不协调处理流程 人机对抗 严重通气障碍或低氧？YES The End，Questions?The End，Questions?
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