麻醉PPT：靶控输注课件

靶控输注靶控输注(Target-controlled infusion)北京大学第一医院靶控输注(Target-controlled infusio1 靶控输注Target-controlled infusion 是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现血药浓度或效应部位浓度稳定于预期值，从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整给药系统。靶控输注Target-controlled inf2历史历史 w1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的BET w1980年Schwilder报告使用computerized pharmacokinetic model-driven continuous infusion devices。w1983年Schutter采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉。w1985年 Alvis设 计 了 较 为 完 整 的 computer-assisted continuous infusion system(CACI)微机控制输液泵系统。w1988年Shafer改进了数学计算模式，使软件更加简单和易操作。w1990年Diprifusor研制成功。w1997年，统一名称为target-controlled infusion(TCI)靶控输注。历史 1968年Kruger-Thiemer提出二室模型的B3分类分类 1.血浆靶控输注2.效应室靶控输注3.开放环路open-loop4.闭合环路closed-loop 分类 1.血浆靶控输注4优点优点 可以迅速达到稳定的目标浓度，诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻醉过程平稳、可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。优点 可以迅速达到稳定的目标浓度，诱导时血流动力学平稳5局限性局限性 1.药代学模型的误差。2.个体变异性的影响。3.生理状态的变化可能改变药代学参数。4.血药浓度测定的误差：取样：动脉、静脉。测定方法。5.输注泵的精确度。6.药效学的相互作用。局限性 1.药代学模型的误差。6组成组成 硬件：输注泵、微机。软件：药动学模型及参数。病人资料 效 应 计算机（内设药代学参数）微量泵病人组成 硬件：输注泵、微机。软件：药动学模型及参数。7系统的评价系统的评价 PE(%)=（C实测-C靶控）/C靶控100%MDPE：执行误差的中位数，表示误差的方向。MDAPE：执行误差绝对值的中位数，表示误差的大小，即精确度。Divergence:偏离性，表示随时间变化的执行误差。Wobble:摆动，表示执行误差的个体间差异。通常认为MDPE 1020%，MDAPE 2040%该系统在临床就可以接受。系统的评价 PE(%)=（C实测-C靶控）/C靶控1008临床应用临床应用：1.麻醉诱导和维持：TIVA、复合吸入。2.药效学研究：可以方便地达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定，药效学、药物相互作用。3.病人自控镇静和镇痛（PCA、PCS）：异丙酚、吗啡、阿芬太尼。临床应用：1.麻醉诱导和维持：TIVA、复合吸入9药代动力学概念：药代动力学概念：一级动力学：定比转运，时量曲线呈直线，又称线性动力学，Ct=C0e-kt。半衰期（t1/2）：药物血浆浓度下降一半所需的时间。t1/2=0.693/k（消除速率常数）。以恒速静脉输注药物，经过5个半衰期可以认为血中的药物浓度基本达到稳态。药代动力学概念：一级动力学：定比转运，时量曲线呈直线，又称10表观分布容积（Vd）：理论上药物应占有的体液容积。Vd=A(mg)/C(mg/L)。5L-血浆、10-20L-细胞外液、40L-全身、100L-集中分布于某一器官。稳态血药浓度：（Css）以恒速恒量（静滴）给药经4-6个半衰期，血药浓度稳定在一定的水平，称为稳态（steady state）。Css=Rt1/2/0.693Vd，稳态浓度与静滴速度（R）及半衰期（t1/2）成正比。表观分布容积（Vd）：理论上药物应占有的体液容积。Vd=A(11w一室模型：分布、消除速率相同，时量曲线呈直线。Loading dose=CtherVdMaintenance infusion rate=CtherClw二室模型：分布、消除速率不同，时量曲线呈曲线，分为中央室、周围室。二室模型的BET，即：bolus=CtherVc（中央室）Elimination=CtherClTransfer=CtherVk12e-k21tw三室模型：分为中央室V1、周围室（V2、V3）效应室Ve。一室模型：分布、消除速率相同，时量曲线呈直线。Loadin12 表1.Diprifusor的药代学参数（Marsh-模型）表1.Diprifusor的药代学参数（Marsh-模型13药效动力学药效动力学：生物相biophase（也称为效应室effect site）：药物发挥效应的部位。Keo：指药物从效应室的消除速率常数，keo大，药物在血浆和效应室间达平衡速度越快。意义：预测药物在效应部位的作用、起效及恢复时间。T1/2keo：指恒速给药时，血浆和效应室浓度达平衡的时间（效应室药物浓度达到血浆浓度50%所需的时间）。意义：决定起效快慢。T1/2keo=0.693/keo如果持续输注或停止输注5个t1/2keo，可以认为效应室的药物浓度达到稳态或时药物基本消除。药效动力学：生物相biophase（也称为效应室effec14 表2.负荷量后药物效应的达峰时间及t1/2ke0 表2.负荷量后药物效应的达峰时间及t1/2ke0 15context-sensitive half-time(Hugh，1992):time required for drug concentration to decrease to half of its value after a given duration of drug infusion.时量相关半衰期context-sensitive half-time t1/2cs：维持某恒定血药浓度一定时间后（血药浓度达稳态后），停止输注，血药浓度（作用部位药物浓度）下降50%所需的时间。不是定值，随输注剂量、时间不同而不同。意义：预测停药后的血药浓度。context-sensitive half-time(H16Cp50：达到最大效应50%时的血浆药物浓度。意义同MAC。ED50：达到最大效应50%时的药物剂量。Cp50：达到最大效应50%时的血浆药物浓度。意义同MAC。17表3.药物不同效应的Cp50(ng/ml)表3.药物不同效应的Cp50(ng/ml)18 表4.异丙酚的常用浓度范围 表4.异丙酚的常用浓度范围 19表5.阿片类药的常用浓度范围(ng/ml)表5.阿片类药的常用浓度范围(ng/ml)20药物相互作用：药物相互作用：药代学的相互作用：因血流动力学变化改变了分布、清除率，因酶诱导或抑制改变了蛋白结合率、代谢。阿芬太尼+异丙酚：异丙酚浓度增加了20%，(异丙酚的分布和清除率)。阿芬太尼浓度(细胞色素p450氧化酶)。药物相互作用：药代学的相互作用：因血流动力学变化改变了分布21药效学的相互作用：1.咪唑安定（术前药）+异丙酚：异丙酚需要量，术后苏醒延迟。2.66%N2O+异丙酚：抑制50%切皮体动：14.3g/ml3.85g/ml。3.阿片+异丙酚：协同作用，有封顶效应。芬太尼、阿芬太尼减少诱导时的异丙酚量。药效学的相互作用：22术前药对门诊手术异丙酚TCI的影响：麻醉诱导成功率（38%、87%、93%），诱导靶浓度、剂量、时间。推荐：门诊手术时异丙酚靶浓度4g/ml（无术前药），6g/ml（有术前药）。45例分三组：1.无术前药，2.安定10mg 术前1h，po，3.安定10mg 术前1h，po，阿芬太尼10g/kg，诱导前2min。诱导成功后放置喉罩。术前药对门诊手术异丙酚TCI的影响：麻醉诱导成功率（3823麻醉PPT：靶控输注课件24临床应用临床应用：（一）门诊手术（二）眼科手术（三）术中镇静（四）病人自控镇痛（五）病人自控镇静 临床应用：（一）门诊手术25（一）门诊手术 异丙酚TCI：只用于成人，同时考虑年龄和合并症的因素。术前药如咪唑安定可以减少异丙酚的靶浓度，使血流动力学更平稳，苏醒速度可能受影响。保留自主呼吸的诱导方案：阿芬太尼500750g(10g/kg)或瑞芬太尼1015g(0.10.3g/kg)，咪唑安定12mg(prn)，异丙酚血浆靶浓度4g/ml，气道操作前和手术开始前阿芬太尼250g。麻醉维持：异丙酚血浆靶浓度2g/ml(37g/ml)，阿芬太尼输注30g/kg/h间断补充250g，瑞芬太尼0.05g/kg/min间断补充2g。（一）门诊手术 异丙酚TCI：只用于成人，同时考虑年龄和合并26（二）眼科手术 喉罩优于插管。诱导：异丙酚4g/ml。维持：保留自主呼吸，阿芬太尼25ng/ml，(2.5g/kg0.15g/kg/min)或瑞芬太尼11.5ng/ml(0.25g/kg0.0625g/kg/min)。（二）眼科手术 喉罩优于插管。27（三）术中镇静 牙科清醒镇静：异丙酚1.61.7g/ml。（三）术中镇静 牙科清醒镇静：异丙酚1.61.7g/ml28（四）病人自控镇痛 阿 芬 太 尼 PCA：aortic bifurcation graft surgery PCA5ng/ml，平 均 使 用 39h，Ct71ng/ml(34150mg/ml)。TCI镇痛的优点：能够快速达到镇痛所需的血药浓度，可以使用血脑平衡半衰期短的药物以确保镇痛迅速起效，可以使用短效药以防止蓄积，同时可以长时间输注维持药效，可以迅速改变镇痛水平。（四）病人自控镇痛 阿芬太尼PCA：aortic bifur29（五）病人自控镇静 病人自控镇静（Irwin MG,1997）：36例局麻或阻滞麻醉，无术前药，异丙酚1g/ml始，PCA0.2g/ml，锁定2min，最高浓度3g/ml，6min内自动下调0.2g/ml。结果：个体差异较大，异丙酚平均39.3g/kg/min(3131g/kg/min)，无过度镇静和循环不稳定，最佳镇静浓度0.80.9g/ml，22%（8/36）SpO2实测浓度，准确性48%。TCI-PCS的优点：起效快、药效终止快，迅速达到不同水平的镇静，病人满意度和安全性增加。（五）病人自控镇静 病人自控镇静（Irwin MG,199730我科开展的一些相关研究：1.静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因复复合合异异丙丙酚酚靶靶控控麻麻醉醉的的镇镇痛痛效效能能普鲁卡因普鲁卡因ED50的测定的测定2.芬太尼复合异丙酚靶控输注的药效学研究芬太尼复合异丙酚靶控输注的药效学研究3.脑脑电电双双频频指指数数反反馈馈调调控控异异丙丙酚酚靶靶控控输输注注静静脉脉麻麻醉的可行性醉的可行性4.双双频频指指数数反反馈馈调调控控靶靶控控输输注注时时异异丙丙酚酚血血药药浓浓度度的变化的变化5.丙丙泊泊酚酚复复合合芬芬太太尼尼或或瑞瑞芬芬太太尼尼靶靶控控静静脉脉麻麻醉醉与与静吸复合麻醉的比较静吸复合麻醉的比较6.瑞芬太尼和丙泊酚联合诱导的相互作用瑞芬太尼和丙泊酚联合诱导的相互作用 我科开展的一些相关研究：1.静脉普鲁卡因复合异丙酚靶控麻醉31