糖尿病神经病变课件

Page 1糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的临床床诊治治 糖尿病周围神经病变的临床诊治 Page 2 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的危害危害糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的发病机制及病理改病机制及病理改变糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的定定义与分型与分型糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的诊断断标准及流程准及流程糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的早期早期筛查、管理、管理糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的中、西医治中、西医治疗 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变 糖尿病周围神经病变 Page 3n糖尿病下肢周糖尿病下肢周围神神经病病变可以可以增加增加烫伤、创伤及足部及足部溃疡的的风险，是糖尿病足是糖尿病足进而下肢截肢的主要原因。而下肢截肢的主要原因。n是是致残、生命致残、生命质量下降的最常量下降的最常见原因原因致残率高：造成致残率高：造成50705070的的非非创伤截肢截肢 死亡率高：达死亡率高：达25502550 复复杂的的护理，反复住院治理，反复住院治疗，巨大的，巨大的经济损耗。耗。n对糖尿病神糖尿病神经病病变危害的充分危害的充分认识与防治尤与防治尤为重要重要糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的危害的危害 糖尿病下肢周围神经病变可以增加烫伤、创伤及足部溃疡的风险，是Page 4n肢体肢体远端部位遭受各种意外端部位遭受各种意外损伤而而全然不知全然不知n烫伤、热水水烧伤、足部外、足部外伤引起引起溃疡糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的危害的危害 肢体远端部位遭受各种意外损伤而全然不知糖尿病周围神经病变的危Page 5糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的危害的危害 n导致糖尿病足 的重要原因糖尿病周围神经病变的危害 导致糖尿病足Page 6n步步态与站立不与站立不稳：感：感觉性共性共济失失调n行行动不不稳容易造成容易造成跌倒跌倒、外外伤甚至骨折甚至骨折n老年人骨折引起的并老年人骨折引起的并发症症导致致死亡死亡率增高率增高糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的危害的危害 步态与站立不稳：感觉性共济失调糖尿病周围神经病变的危害 Page 7 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变是糖尿病是糖尿病最常最常见的的慢性并慢性并发症之一症之一，会，会导致患者感致患者感觉异常、疼异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等，痛、睡眠障碍、抑郁等，严重影响患者的生重影响患者的生活活质量量。由于。由于对糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的认识不足不足和和处理不当理不当，严重者重者导致致巨巨额医医疗花花费及不必要的死亡及不必要的死亡。因此要。因此要全面了解全面了解糖尿病周糖尿病周围神神经病病变，做到，做到早期早期预防和治防和治疗对于提高于提高患者的寿命和生活患者的寿命和生活质量是非常重要的。量是非常重要的。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变概述概述 糖尿病周围神经病变概述 Page 8糖尿病神经病变课件Page 9糖尿病神糖尿病神经病病变的病因和的病因和发病机制病机制尚不能尚不能清楚肯定清楚肯定相关因素包括：相关因素包括：持持续高血糖高血糖高血高血压肥胖肥胖高脂血症高脂血症遗传易感因素易感因素糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的发病机制病机制 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能糖尿病周围神经病变的发病Page 10糖尿病神经病变课件Page 11 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的定的定义与分型与分型 定定义：糖尿病周糖尿病周围神神经病病变是指在是指在排除其他原因的情况下排除其他原因的情况下，糖尿病患者出糖尿病患者出现周周围神神经功能障碍功能障碍相关的症状和相关的症状和(或或)体征体征。可累及感可累及感觉神神经、运、运动神神经。分型分型：临床可分床可分为远端端对称性多称性多发性神性神经病病变、局灶性、局灶性单神神经病病变（或称（或称为单神神经病病变）、非）、非对称性的多称性的多发局灶性局灶性神神经病病变(或非或非对称性多神称性多神经病病变)、多、多发神神经根病根病变及及其自主神其自主神经病病变。n临床上床上最常最常见的的类型是慢性型是慢性远端端对称性多称性多发性周性周围神神经病病变，也即狭，也即狭义DPN。糖尿病周围神经病变的定义与分型Page 12单丝检查（压力力觉）针刺痛刺痛觉温度温度觉音叉音叉检查（振（振动觉）踝反射踝反射肌肌电图综合相关症状和合相关症状和(或或)体征及体征及电生理生理结果果诊断糖尿病周断糖尿病周围神神经病病变较为准确准确。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的检查 糖尿病周围神经病变的检查Page 13糖尿病神经病变课件Page 14糖尿病神经病变课件Page 15糖尿病神经病变课件Page 16糖尿病神经病变课件Page 17糖尿病神经病变课件Page 18明确的糖尿病病史有临床症状无临床症状5项检查中任1项异常5项检查中任2项异常糖尿病周围神经病变在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符踝反射痛觉震动觉压力觉温度觉临床诊断明确的糖尿病病史有临床症状无临床症状5项检查中任1项异常5项Page 19确确诊：有糖尿病：有糖尿病远端端对称性多称性多发性神性神经病病变的的 症状或体征及神症状或体征及神经传导功能异常；功能异常；临床床诊断断：有糖尿病：有糖尿病远端端对称性多称性多发性神性神经病病 变的的症状及症状及1 1 项体征体征为阳性，或无症状阳性，或无症状 但但 2 2 项以上（含以上（含2 2 项）体征）体征为阳性；阳性；疑似疑似：有糖尿病：有糖尿病远端端对称性多称性多发性神性神经病病变的的 症状但症状但无体征无体征或无症状但有或无症状但有1 1 项体征体征为 阳性；阳性；亚临床床：无症状和体征，：无症状和体征，仅存在神存在神经传导功能功能 异常。异常。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的诊断分断分层确诊：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的糖尿病周围神经病变Page 20糖尿病神经病变课件Page 21Current Treatment Options in Neurology.2011;13:143-159 糖尿病神糖尿病神经病病变治治疗的思考的思考糖尿病神糖尿病神经病病变要要早早发现，早治，早治疗神神经损伤在糖尿病神在糖尿病神经病病变的的亚临床床阶段就已出段就已出现，应重重视糖尿病神糖尿病神经病病变患者患者进行行早期治早期治疗，以使早期神以使早期神经病病变恢复正常恢复正常临床床阶段段亚临床床神神经损伤早期早期发现及管理糖尿病周及管理糖尿病周围神神经病病变Current Treatment Options in Page 22 目前目前DPNDPN最常用最常用评估手段主要估手段主要为神神经电生理生理检查中中的的NCVNCV检查。但由于。但由于给患者患者带来来诸多不适，增加感多不适，增加感染可能，且需要染可能，且需要专业医医师操作，操作，费时、费力，成力，成本高。因此本高。因此筛查时，不建不建议将将电生理作生理作为常常规检查。因因NCVNCV检测是国内是国内较多用于多用于DPNDPN诊断的方法，有断的方法，有 研究用研究用这一一“金金标准准”对周周围神神经损伤评分量表分量表进行比行比较，提示：，提示：下肢神下肢神经损害害评分分(NIS-LL)(NIS-LL)、密西根神密西根神经病病变筛选表表(MNSI)(MNSI)和密西根糖尿病性和密西根糖尿病性周周围神神经病病变评分分(MDNS)(MDNS)的的诊断价断价值较好，且与好，且与神神经电生理生理检查结果有果有较高的一致性高的一致性。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的筛查 目前DPN最常用评估手段主要为神经电生理检查中的NCV检Page 23NIS-LL 肌力肌力检查正常正常记0分，减少分，减少25%记1分，减少分，减少50%记2分，分，减少减少75%记3分，完全不能活分，完全不能活动记4分。感分。感觉（触（触觉、针刺刺觉、音叉震音叉震动觉、关、关节位置位置觉）检测部位部位为双双侧大脚趾，腱反射大脚趾，腱反射检查（膝反射、踝反射），各（膝反射、踝反射），各项正常正常记0分，减退分，减退记1分，消失分，消失记2分。分。NIS-LL2分分为异常异常 MNSI 足外足外观：正常：正常0分，不正常分，不正常1分分(畸形、干燥、胼胝、感染、畸形、干燥、胼胝、感染、开裂开裂)，若有，若有溃疡再加再加1分。踝反射和大脚趾震分。踝反射和大脚趾震动觉分分别为：正：正常常0分，减退分，减退0.5分，消失分，消失1分。分。MNSI 2分分为异常异常 MDNS：大脚趾感：大脚趾感觉(包括震包括震动觉、触、触觉、针刺刺觉)和腱反射各和腱反射各项，正常正常0分，减退分，减退1分，消失分，消失2分；四肢分；四肢远端肌力，正常端肌力，正常0分，分，轻-中中度减退度减退1分，分，严重减退重减退2分，不能分，不能动3分。分。MDNS 6分分为异常异常 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的筛查 NIS-LL 肌力检查正常记0分，减少25%记1分，减少50Page 24糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的筛查糖尿病周围神经病变的筛查Page 25糖尿病周糖尿病周围神神经病病变检查表表多多伦多多评分分(TCSS)TCSS6分分与神与神经电生理生理检查的一致性的一致性较好；好；TCSS神神经病病变分分级与糖尿病与糖尿病肾病、糖尿病病、糖尿病视网膜病网膜病变的分期呈的分期呈线性正相关性正相关 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的筛查糖尿病周围神经病变检查表多伦多评分(TCSS)糖尿病周围神经Page 2626n定期定期进行行筛查及病情及病情评价价全部患者全部患者应该在在诊断断为糖尿病后至少每年糖尿病后至少每年筛查一次一次糖尿病周糖尿病周围神神经病病变对于糖尿病病程于糖尿病病程较长，或合并有眼底病，或合并有眼底病变、肾病等病等微血管并微血管并发症的患者，症的患者，应该每隔每隔3-6个月个月进行复行复查多个多个项目目结果相果相结合合对于于发现DPN可有可有更高的敏感更高的敏感性及可靠性性及可靠性 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的早期的早期筛查26定期进行筛查及病情评价糖尿病周围神经病变的早期筛查Page 27西药治疗对因治疗对症治疗血糖等控制神经修复抗氧化应激改善微循环改善代谢紊乱其他针对痛性神经病变用针对感觉缺如或减退治疗西药治疗对因治疗对症治疗血糖等控制神经修复抗氧化应激改善微循Page 28改善代改善代谢紊乱：紊乱：针对多元醇通路、多元醇通路、己糖胺通路及糖基化己糖胺通路及糖基化终末末产物的物的药物物补充神充神经生生长因子：因子：神神经节苷苷脂、脂、维生素生素B等等神神经组织缺血缺氧缺血缺氧神神经生生长因子缺乏因子缺乏 氧化氧化应激激代代谢异常异常抗氧化抗氧化剂：-硫辛硫辛酸、酸、维生生素素C、维生素生素E等等改善微循改善微循环：前列腺素：前列腺素-1、钙拮抗拮抗剂及活血化瘀及活血化瘀类中中药等等针对发病机制的治病机制的治疗改善代谢紊乱：针对多元醇通路、己糖胺通路及糖基化终末产物的药Page 2929糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的治的治疗药物物 29糖尿病周围神经病变的治疗药物 Page 30Content 03Content 02Content 01ARIS可降低可降低细胞内山胞内山梨醇和果糖梨醇和果糖浓度度,恢复恢复细胞内肌醇的胞内肌醇的浓度度,改改善神善神经血供血供,加快神加快神经传导速度速度,使使DPN的的组织结构得以恢复构得以恢复。临床床常用常用依帕司他依帕司他50毫克毫克(1片片)，每日，每日3次，于次，于饭前前口服。口服。肌醇能通肌醇能通过神神经细胞胞膜肌醇代膜肌醇代谢调节蛋白蛋白激激酶，供供给细胞胞营养，养，维持神持神经组织能量代能量代谢，改善神，改善神经冲冲动传导及患者自及患者自觉症状。症状。每日每日摄取取250500mg。大多复合。大多复合维生素生素B中含中含100mg肌肌醇和胆碱。醇和胆碱。临床床应用用需需进一步研究。一步研究。AG通通过生成替代性的生成替代性的无病理致病性的化合无病理致病性的化合物而物而阻断阻断晚期糖基化晚期糖基化终末末产物物AGEs的形成的形成。另外它在不影响血糖另外它在不影响血糖的情况下，通的情况下，通过抑制抑制体内体内AGEs的形成，的形成，改改善糖尿病微血管病善糖尿病微血管病变。有可能成有可能成为糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的的前景前景药物物。醛糖糖还原原酶抑制抑制剂ARIS肌肌 醇醇氨基胍（氨基胍（AG）改善代改善代谢紊乱紊乱Content 03Content 02Content 01Page 31神神经生生长因子因子(NGF)(NGF)通通过改善和促改善和促进神神经代代谢，促，促进神神经的生的生长、修复。、修复。重重组人人NGF是惟一被用于是惟一被用于临床床试验治治疗糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的神的神经营养因子。养因子。苏肽生，生，肌肉注射，每次肌肉注射，每次30ug，一日，一日1次，次，3-6周周为一个一个疗程程神神经节苷脂苷脂(GA)(GA)是神是神经系系统糖脂的主要成分参与糖脂的主要成分参与细胞膜的构成。可改善运胞膜的构成。可改善运动神神经传导速度，且能速度，且能进入神入神经细胞膜激活离子胞膜激活离子泵酶的活性的活性对自主神自主神经病病变也有一定也有一定疗效效,常用常用剂量量24ml，每日，每日2次，肌内次，肌内注射。注射。甲基甲基维生素生素B B1212 甲基甲基维生素生素B12 B12 较维生素生素B12 B12 更容易更容易转运至神运至神经细胞器中促胞器中促进核酸蛋白核酸蛋白质及卵磷脂的合成及卵磷脂的合成通通过刺激刺激轴突的再生修复突的再生修复损伤的神的神经。弥可保，弥可保，常用常用剂量量为1.5mg/d，分，分3次服用。次服用。补充神充神经营养因子养因子神经生长因子(NGF)补充神经营养因子Page 32 PGIPGI2 2类似物似物：前列环素I I2 2，具有抗血小板和舒张血管作用，可防止血栓生成，改善神经微循环。血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂(ACEI)(ACEI)：阻断血管紧张素的形成，亦有增加神经血流量，改善缺血、缺氧的作用。阿司匹林阿司匹林：通过抑制血小板凝集而改善神经组织的血流和临床症状。前列地前列地尔：前列腺素E1（PGE1），扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集、降低血栓素A2 和免疫复合物的形成。1-2ml（5-10g）+10ml生理盐水（或5的葡萄糖）或入小壶缓慢静脉滴注，一日一次。钙离子拮抗离子拮抗剂：增加神经血流量,改善神经缺血、缺氧，增加神经内毛细血管密度,促进微血管生长。改善神经突触前肾上腺素能反应，提高神经传导速度。肾上腺素上腺素受体阻滞受体阻滞剂：可扩张血管，降低外周阻力，有效提高供血量；抑制血小板聚集，改善微循环，改善糖尿病患者的神经缺血缺氧状况。如酚妥拉明，口服：25100mg/次，4次/d；肌注或静注：5mg/次，12次/d；静滴：5mg/次，以03mg/min速度滴注。改善神改善神经微循微循环 PGI2类似物：前列环素I2，具有抗血小板和舒张血管作用Page 33-硫辛酸硫辛酸(ALA)(ALA)增加周围神经的血流量，改善血供；避免神经纤维水肿、坏死，改善神经细胞的功能。静滴，250500mg硫辛酸（相当于10-20ml本注射液）加入250ml生理盐水中，静脉滴注时间约30分钟。谷胱苷谷胱苷肽(GSH)(GSH)是重要的自由基清除剂，动物实验证明可部分预防糖尿病神经病变发生。06g加入09的氯化钠注射液250ml中，1次d，静脉滴注维生素生素C C和和维生素生素E E 增加神经血供，改善传导速度。抗氧化抗氧化应激激-硫辛酸(ALA)抗氧化应激Page 34 痛性糖尿病神痛性糖尿病神经病病变(PDN)PDNPDN以以足部多足部多见（96%96%），疼痛可），疼痛可为烧灼灼样、电击样刀割刀割样、针刺刺样等，其程度及等，其程度及时间因人而异，自因人而异，自轻微微到到剧烈烈，从反复的，从反复的短短阵性或一性或一过性至持性至持续性疼痛性疼痛,此外此外PDNPDN具有具有夜夜间加重加重的特性，的特性，严重影响患者的睡眠重影响患者的睡眠质量量 痛性神痛性神经病病变的的对症治症治疗 痛性糖尿病神经病变(PDN)痛性神经病变Page 35药物治疗一一线治治疗药物物一一线药物物联合治合治疗加用二加用二线药物物若疼痛无明若疼痛无明显缓解解若疼痛无明若疼痛无明显缓解解一一线药物有抗抑郁物有抗抑郁药、抗惊厥、抗惊厥药 抗抑郁抗抑郁药主要有主要有 -三三环类抗抑郁抗抑郁药(TCA)(TCA)-5-HT -5-HTNENE再再摄取抑制取抑制剂(SNRI)(SNRI)-N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受体拮抗天冬氨酸受体拮抗剂 抗惊厥抗惊厥药 -加巴加巴喷丁丁 -普瑞巴林普瑞巴林二二线药物主要有：阿片物主要有：阿片类其他其他辅助用助用药：-辣椒素乳膏辣椒素乳膏 -硝酸异山梨硝酸异山梨酯(消心痛消心痛)喷剂、-利多卡因胶等利多卡因胶等 对症治症治疗药物治疗一线治疗药物一线药物联合治疗加用二线药物若疼痛无明显Page 36 药物治物治疗效果不佳效果不佳时可采用非可采用非药物方法，物方法，如如经皮皮电刺激、刺激、针灸、灸、红外照射、激光、外照射、激光、电磁磁场、指、指压按摩治按摩治疗等。外科治等。外科治疗如外周神如外周神经减减压手手术，有助于改善嵌，有助于改善嵌压部位的血流，改善疼部位的血流，改善疼痛症状。痛症状。非非药物治物治疗糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的治的治疗 药物治疗效果不佳时可采用非药物方Page 37 中药治疗特色 活血化瘀活血化瘀类中中药静脉和口服制静脉和口服制剂较常用，常用，对于于瘀血瘀血阻阻络型型的糖尿病神的糖尿病神经病病变者，有活血化瘀、通者，有活血化瘀、通络止止痛等作用，一些研究痛等作用，一些研究认为该类药具有舒具有舒张血管、降血管、降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病神神经病病变发病机制的某些病机制的某些环节，从而改善神，从而改善神经功能功能 。中药治疗特色 Page 38糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的治的治疗药物物一个理想的治一个理想的治疗药物物应该是作用于与其是作用于与其发病机制病机制相关的制相关的制剂。目前，。目前，现代医学代医学认为糖尿病神糖尿病神经病病变的的发生是生是多种因素共同作用多种因素共同作用的的结果，主要与神果，主要与神经组织缺血缺氧，多元醇代缺血缺氧，多元醇代谢通路的激活，山梨通路的激活，山梨醇的蓄醇的蓄积，蛋白非，蛋白非酶糖化及糖化及神神经营养因子的减少等因素有密切的关系，所以养因子的减少等因素有密切的关系，所以单纯的降血糖、的降血糖、抑制多元醇代抑制多元醇代谢等都不可能完全逆等都不可能完全逆转或或预防其防其发生和生和发展。而展。而这些正是些正是中中药综合作用合作用的特色所在。的特色所在。糖尿病周围神经病变的治疗药物一个理想的治疗药物应该是作用于与Page 39糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医中医认识u病名：消渴病痹病名：消渴病痹证u属于古代属于古代“麻木麻木”、“血痹血痹”、“痹痹证”、“痛痛证”、“痿痿证”等范畴等范畴u症状：症状：表表现为四肢末端麻木，感四肢末端麻木，感觉异常，或痛异常，或痛如如针刺、肌肉痿刺、肌肉痿软等。等。糖尿病周围神经病变中医认识病名：消渴病痹证Page 40糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医中医认识u病机：消渴日久，气耗阴病机：消渴日久，气耗阴伤，气血阴阳俱虚，气血阴阳俱虚，脏腑腑功能失功能失调，气血运行不，气血运行不畅，经脉不通所致，也就是脉不通所致，也就是久久病入病入络、久病必瘀、久病必瘀、络脉失养、脉失养、不通不通则痛痛u病位：病位：脏腑涉及肝、脾、腑涉及肝、脾、肾，在脉，在脉络u气血阴阳气血阴阳亏虚虚为本本，痰瘀阻，痰瘀阻络为标。u“气不致气不致则麻麻”、“血不荣血不荣则木木”、“气血失充气血失充则萎萎”糖尿病周围神经病变中医认识病机：消渴日久，气耗阴伤，气血阴阳Page 41糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医中医认识u病机演病机演变规律：律：气虚气虚是迁延不愈的症是迁延不愈的症结；阳虚阳虚是是发展的必然展的必然趋势；血瘀血瘀是造成本病的主要原因。是造成本病的主要原因。u症候的不同症候的不同阶段：段：麻木麻木为主期；主期；疼痛疼痛为主期；肌肉主期；肌肉萎萎缩为主期；与糖尿病足主期；与糖尿病足并存并存期。期。糖尿病周围神经病变中医认识病机演变规律：气虚是迁延不愈的症结Page 42 糖尿病周糖尿病周围神神经病病变的中医分型与治的中医分型与治则u 气虚血瘀气虚血瘀证：补气活血、化瘀通气活血、化瘀通络u 阴虚血瘀阴虚血瘀证：滋阴活血、柔筋：滋阴活血、柔筋缓急急u 寒凝血瘀寒凝血瘀证：温：温经散寒、通散寒、通络止痛止痛u 痰瘀阻痰瘀阻络证：化痰活血、宣痹通：化痰活血、宣痹通络u 肝肝肾亏虚虚证：滋：滋补肝肝肾、益精填髓、益精填髓 糖尿病周围神经病变的中医分型与治则Page 43uu气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀证证：症状：手足麻木，如有：症状：手足麻木，如有：症状：手足麻木，如有：症状：手足麻木，如有蚁蚁行，肢末行，肢末行，肢末行，肢末时时痛，痛，痛，痛，多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏多呈刺痛；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风风，易于感，易于感，易于感，易于感 冒，舌冒，舌冒，舌冒，舌质质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩细涩。uu治治治治疗疗：补补气活血、化瘀通气活血、化瘀通气活血、化瘀通气活血、化瘀通络络。补补阳阳阳阳还还五五五五汤汤加减加减加减加减。气短自。气短自。气短自。气短自汗明汗明汗明汗明显显，加，加，加，加太子参、麦冬太子参、麦冬太子参、麦冬太子参、麦冬以益气以益气以益气以益气敛敛汗止阴；汗止阴；汗止阴；汗止阴；血虚明血虚明血虚明血虚明显显者者者者加加加加熟地黄、阿胶熟地黄、阿胶熟地黄、阿胶熟地黄、阿胶，取其，取其，取其，取其滋滋补肝肝肾、益精填髓、益精填髓；病；病；病；病变变以以以以上上上上肢肢肢肢为为主加桑枝、桂枝，以下肢主加桑枝、桂枝，以下肢主加桑枝、桂枝，以下肢主加桑枝、桂枝，以下肢为为主加川牛膝、木瓜。主加川牛膝、木瓜。主加川牛膝、木瓜。主加川牛膝、木瓜。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医治中医治疗气虚血瘀证：症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛；气Page 44uu阴虚血瘀阴虚血瘀阴虚血瘀阴虚血瘀证证：症状：肢体麻木，酸：症状：肢体麻木，酸：症状：肢体麻木，酸：症状：肢体麻木，酸胀胀疼痛，或肢体灼疼痛，或肢体灼疼痛，或肢体灼疼痛，或肢体灼热热，夜，夜，夜，夜间为间为甚；五心甚；五心甚；五心甚；五心烦热烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软软，头晕头晕耳耳耳耳鸣鸣；口；口；口；口干少干少干少干少饮饮，多有便秘，舌，多有便秘，舌，多有便秘，舌，多有便秘，舌质质嫩嫩嫩嫩红红或暗或暗或暗或暗红红，苔花剥少津，脉，苔花剥少津，脉，苔花剥少津，脉，苔花剥少津，脉细细数或数或数或数或细细涩涩。uu治法：滋阴活血，柔筋治法：滋阴活血，柔筋治法：滋阴活血，柔筋治法：滋阴活血，柔筋缓缓急。急。急。急。芍芍芍芍药药甘草甘草甘草甘草汤汤合四物合四物合四物合四物汤汤加减加减加减加减。芍。芍。芍。芍药药甘甘甘甘草草草草汤汤酸甘化阴，养血柔筋；酸甘化阴，养血柔筋；酸甘化阴，养血柔筋；酸甘化阴，养血柔筋；头晕头晕耳耳耳耳鸣鸣，失眠多梦者加生，失眠多梦者加生，失眠多梦者加生，失眠多梦者加生龙龙骨、生骨、生骨、生骨、生牡蛎、柏子仁、炒酸牡蛎、柏子仁、炒酸牡蛎、柏子仁、炒酸牡蛎、柏子仁、炒酸枣枣仁以平肝仁以平肝仁以平肝仁以平肝镇镇潜，养心安神。潜，养心安神。潜，养心安神。潜，养心安神。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医治中医治疗阴虚血瘀证：症状：肢体麻木，酸胀疼痛，或肢体灼热，夜间为甚；Page 45uu阳虚寒凝阳虚寒凝阳虚寒凝阳虚寒凝证证：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇寒痛增，下肢寒痛增，下肢寒痛增，下肢寒痛增，下肢为为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懒懒言，舌言，舌言，舌言，舌质质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉紧紧。uu治法：温治法：温治法：温治法：温经经散寒，通散寒，通散寒，通散寒，通络络止痛。止痛。止痛。止痛。当当当当归归四逆四逆四逆四逆汤汤加减，加减，加减，加减，甘草宜用炙甘草宜用炙甘草宜用炙甘草宜用炙甘草，与方中桂枝、甘草，与方中桂枝、甘草，与方中桂枝、甘草，与方中桂枝、细细辛共奏温化寒凝、通阳达末之效辛共奏温化寒凝、通阳达末之效辛共奏温化寒凝、通阳达末之效辛共奏温化寒凝、通阳达末之效。阴。阴。阴。阴寒凝滞明寒凝滞明寒凝滞明寒凝滞明显显者加巴戟天干姜。若肢体持者加巴戟天干姜。若肢体持者加巴戟天干姜。若肢体持者加巴戟天干姜。若肢体持续续疼痛，入夜更甚者疼痛，入夜更甚者疼痛，入夜更甚者疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以温加附子、水蛭，以温加附子、水蛭，以温加附子、水蛭，以温经经破瘀通破瘀通破瘀通破瘀通络络止痛。以下肢、尤以足痛止痛。以下肢、尤以足痛止痛。以下肢、尤以足痛止痛。以下肢、尤以足痛为为甚者，可酌加甚者，可酌加甚者，可酌加甚者，可酌加川断、牛膝、川断、牛膝、川断、牛膝、川断、牛膝、鸡鸡血藤、木瓜等活血通血藤、木瓜等活血通血藤、木瓜等活血通血藤、木瓜等活血通络络之品之品之品之品。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医治中医治疗阳虚寒凝证：症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛，遇寒痛增，Page 46uu痰瘀阻痰瘀阻痰瘀阻痰瘀阻络证络证 ：患肢麻木：患肢麻木：患肢麻木：患肢麻木较较甚，或痛有定甚，或痛有定甚，或痛有定甚，或痛有定处处，兼，兼，兼，兼见见肢体困倦，肢体困倦，肢体困倦，肢体困倦，头头重如重如重如重如 裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳闷纳呆，腹呆，腹呆，腹呆，腹胀胀不适，大便黏不适，大便黏不适，大便黏不适，大便黏 滞。舌滞。舌滞。舌滞。舌质质紫暗，舌体胖大有紫暗，舌体胖大有紫暗，舌体胖大有紫暗，舌体胖大有齿齿痕，苔白厚痕，苔白厚痕，苔白厚痕，苔白厚腻腻，脉沉滑或沉，脉沉滑或沉，脉沉滑或沉，脉沉滑或沉涩涩。uu治法：化痰活血，宣痹通治法：化痰活血，宣痹通治法：化痰活血，宣痹通治法：化痰活血，宣痹通络络。二二二二陈汤陈汤合黄芪桂枝五物合黄芪桂枝五物合黄芪桂枝五物合黄芪桂枝五物汤汤加减加减加减加减。加减：。加减：。加减：。加减：胸胸胸胸闷闷呕呕呕呕恶恶，口黏加藿香、佩，口黏加藿香、佩，口黏加藿香、佩，口黏加藿香、佩兰兰，芳香化芳香化芳香化芳香化浊浊，宽宽胸理气；肢体麻木如胸理气；肢体麻木如胸理气；肢体麻木如胸理气；肢体麻木如蚁蚁行行行行较较重者，加重者，加重者，加重者，加独活、防独活、防独活、防独活、防风风、僵蚕、僵蚕、僵蚕、僵蚕以加以加以加以加强强祛祛祛祛风风化痰、化痰、化痰、化痰、胜胜湿之功；疼痛部位湿之功；疼痛部位湿之功；疼痛部位湿之功；疼痛部位固定不移加白芥子，王不留行、当固定不移加白芥子，王不留行、当固定不移加白芥子，王不留行、当固定不移加白芥子，王不留行、当归归以温以温以温以温经经通通通通络络，化痰除湿。，化痰除湿。，化痰除湿。，化痰除湿。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医治中医治疗痰瘀阻络证：患肢麻木较甚，或痛有定处，兼见肢体困倦，头重如Page 47uu肝肝肝肝肾亏肾亏虚虚虚虚证证 ：肢体痿：肢体痿：肢体痿：肢体痿软软无力，肌肉萎无力，肌肉萎无力，肌肉萎无力，肌肉萎缩缩，甚者痿，甚者痿，甚者痿，甚者痿废废不不不不 用，腰膝酸用，腰膝酸用，腰膝酸用，腰膝酸软软，性功能减退，性功能减退，性功能减退，性功能减退，发发落落落落齿摇齿摇，头晕头晕耳耳耳耳鸣鸣，舌，舌，舌，舌质质淡，少苔或无苔，脉沉淡，少苔或无苔，脉沉淡，少苔或无苔，脉沉淡，少苔或无苔，脉沉细细无力。无力。无力。无力。uu治法：滋治法：滋治法：滋治法：滋补补肝肝肝肝肾肾，填髓充肉。，填髓充肉。，填髓充肉。，填髓充肉。虎潜丸加减。虎潜丸加减。虎潜丸加减。虎潜丸加减。组组成：成：成：成：龟龟板板板板胶、鹿角胶、川牛膝、杜仲、当胶、鹿角胶、川牛膝、杜仲、当胶、鹿角胶、川牛膝、杜仲、当胶、鹿角胶、川牛膝、杜仲、当归归、太子参、太子参、太子参、太子参、白芍、白白芍、白白芍、白白芍、白术术、熟地黄、甘草。熟地黄、甘草。熟地黄、甘草。熟地黄、甘草。加减：加减：加减：加减：肾肾阳不足明阳不足明阳不足明阳不足明显显，菟，菟，菟，菟丝丝子、巴子、巴子、巴子、巴戟天；阴虚明戟天；阴虚明戟天；阴虚明戟天；阴虚明显显加枸杞、女加枸杞、女加枸杞、女加枸杞、女贞贞子。子。子。子。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医治中医治疗肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不糖尿病周围神Page 48u静脉：静脉：丹丹红注射液注射液 等等u中成中成药：木丹木丹颗粒粒 等等 u针灸灸u按摩按摩u外用：外用：透骨草透骨草30g,桂枝桂枝15g，川椒，川椒5g，艾叶，艾叶10g，木瓜，木瓜30g，苏木木30g，红花花10g，白芷，白芷15g，川芎，川芎15g，川，川乌20g，草，草乌20g，生麻黄，生麻黄10g 水温适度水温适度时将双足浸入将双足浸入药液中液中15-20min，每日，每日1次，每次，每剂药可可连用用2-3日。日。糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医治中医治疗静脉：丹红注射液 等 糖尿病周围神经病变中医治疗Page 49 木丹木丹颗粒配伍原粒配伍原则uu黄芪黄芪黄芪黄芪为为君君君君药药，大，大，大，大补补元气，使气旺血行，能去瘀而不元气，使气旺血行，能去瘀而不元气，使气旺血行，能去瘀而不元气，使气旺血行，能去瘀而不伤伤正正正正uu延胡索、三七延胡索、三七延胡索、三七延胡索、三七为为臣臣臣臣药药，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，行气止，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，行气止，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，行气止，延胡索辛散温通，具有活血化瘀，行气止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，补补益气血。益气血。益气血。益气血。辅辅助君助君助君助君药药共同起活血化瘀，通共同起活血化瘀，通共同起活血化瘀，通共同起活血化瘀，通络络止痛的作用止痛的作用止痛的作用止痛的作用uu赤芍赤芍赤芍赤芍能散瘀止痛；能散瘀止痛；能散瘀止痛；能散瘀止痛；丹参丹参丹参丹参为为活血化瘀之要活血化瘀之要活血化瘀之要活血化瘀之要药药；川芎川芎川芎川芎辛散温通既能活辛散温通既能活辛散温通既能活辛散温通既能活血又能行气，血又能行气，血又能行气，血又能行气，为为“血中气血中气血中气血中气药药”；红红花花花花味辛性温，味辛性温，味辛性温，味辛性温，专专入血分，能入血分，能入血分，能入血分，能活血化瘀，通活血化瘀，通活血化瘀，通活血化瘀，通调经调经脉；脉；脉；脉；苏苏木，木，木，木，能活血祛瘀。能活血祛瘀。能活血祛瘀。能活血祛瘀。鸡鸡血藤，血藤，血藤，血藤，既能既能既能既能补补血，血，血，血，又能活血具有行血又能活血具有行血又能活血具有行血又能活血具有行血补补气，舒筋活气，舒筋活气，舒筋活气，舒筋活络络之功，在方中既能佐助君、之功，在方中既能佐助君、之功，在方中既能佐助君、之功，在方中既能佐助君、臣臣臣臣药药养血通养血通养血通养血通络络、化瘀止痛，又能引、化瘀止痛，又能引、化瘀止痛，又能引、化瘀止痛，又能引经报经报使，直达使，直达使，直达使，直达经络经络。诸药诸药合合合合用，用，用，用，共奏益气活血、化瘀止痛之功。共奏益气活血、化瘀止痛之功。共奏益气活血、化瘀止痛之功。共奏益气活血、化瘀止痛之功。木丹颗粒配伍原则黄芪为君药，大补元气，使气旺血行，能去瘀而Page 50采取随机、双盲、双模采取随机、双盲、双模采取随机、双盲、双模采取随机、双盲、双模拟拟、多中心平行、多中心平行、多中心平行、多中心平行对对照照照照试验试验的方法，的方法，的方法，的方法，以以以以弥可保片弥可保片弥可保片弥可保片为为阳性阳性阳性阳性对对照照照照，进进一步一步一步一步评评价木丹价木丹价木丹价木丹颗颗粒治粒治粒治粒治疗疗糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病神神神神经经病病病病变变的的的的临临床床床床有效性及安全性有效性及安全性有效性及安全性有效性及安全性。木丹木丹颗粒粒期期临床研究床研究临临床床床床试验负责单试验负责单位：位：位：位：临临床床床床试验试验参加参加参加参加单单位位位位：天津中医天津中医天津中医天津中医药药大学第一附属医院大学第一附属医院大学第一附属医院大学第一附属医院上海中医上海中医上海中医上海中医药药大学附属大学附属大学附属大学附属龙华龙华医院医院医院医院上海中医上海中医上海中医上海中医药药大学附属曙光医院大学附属曙光医院大学附属曙光医院大学附属曙光医院 山山山山东东省立医院省立医院省立医院省立医院 山西省中医山西省中医山西省中医山西省中医药药研究院研究院研究院研究院 浙江中医学院附属医院浙江中医学院附属医院浙江中医学院附属医院浙江中医学院附属医院中国中医科学院西苑医院中国中医科学院西苑医院采取随机、双盲、双模拟、多中心平行对照试验的方法，以弥可保片Page 51木丹木丹木丹木丹颗颗粒粒粒粒期期期期临临床床床床试验评试验评价指价指价指价指标标木丹木丹颗粒（糖末宁）治粒（糖末宁）治疗糖尿病周糖尿病周围神神经病病变（气虚（气虚络阻阻证）432例例临床研究床研究主要主要疗效性指效性指标：（1 1）感）感觉和运和运动神神经功能障碍功能障碍变化情况化情况（2 2）肌）肌电图检测:感感觉SCVSCV和运和运动MCVMCV变化情况化情况次要次要疗效性指效性指标：（1 1）中医症候及舌、脉象）中医症候及舌、脉象变化情况化情况（2 2）空腹血糖、餐后）空腹血糖、餐后2 2小小时血糖血糖检测（3 3）血液流）血液流变学学检测木丹木丹颗粒粒期期临床研究床研究木丹颗粒期临床试验评价指标木丹颗粒（糖末宁）治疗糖尿病周围Page 52组别完成完成脱落脱落剔除剔除弥可保弥可保组107(95.54)107(95.54)4(3.57)4(3.57)1(0.89)1(0.89)木丹木丹颗粒粒组325(96.73)325(96.73)8(2.38)8(2.38)3(0.89)3(0.89)木丹木丹颗粒粒期期临床研究床研究组别完成脱落剔除弥可保组107(95.54)4(3.57)1Page 53肌肌电图疗效效分分析析显示示，经木木丹丹颗粒粒组治治疗后后神神经传导速速度度明明显改改善，有善，有显著性差异（著性差异（P P0.010.01）木丹木丹颗粒（糖末宁）治粒（糖末宁）治疗糖尿病周糖尿病周围神神经病病变（气虚（气虚络阻阻证）432例例临床研究床研究显效：神效：神经传导速度恢速度恢复正常或增复正常或增加加5m/s以上。以上。有效：神有效：神经传导速度速度较前增加前增加3m/s以上。以上。无效：神无效：神经传导速度增速度增加不足加不足3m/s。肌肌电图疗效效61.54%70.15%57.94%67.29%木丹木丹颗粒粒期期临床研究床研究肌电图疗效分析显示，经木丹颗粒组治疗后神经传导速度明显改善，Page 54木丹木丹颗粒的粒的临床床试验显示，示，总有效率有效率为93.23%93.23%。木丹。木丹颗粒治粒治疗糖尿病神糖尿病神经病病变的的优势在于在于较短短时间内改善患者的内改善患者的临床症状，如四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗等均有床症状，如四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗等均有较好好的治的治疗作用。作用。木丹木丹颗粒（糖末宁）治粒（糖末宁）治疗糖尿病周糖尿病周围神神经病病变（气虚（气虚络阻阻证）432例例临床研究床研究中医中医证候候疗效效四肢麻木、四肢麻木、疼痛、疼痛、面色晦暗、面色晦暗、倦怠乏力、倦怠乏力、自汗自汗23.69%23.30%93.23%85.05%木丹木丹颗粒粒期期临床研究床研究木丹颗粒的临床试验显示，总有效率为93.23%。木丹颗粒治疗Page 55u综合治合治疗糖尿病周糖尿病周围神神经病病变（DPN）u改善改善DPN患者麻木、疼痛、感患者麻木、疼痛、感觉异常、倦怠乏异常、倦怠乏力、神疲力、神疲懒言等症状言等症状 u缓解解DPN疼痛疼痛u预防及防及治治疗DPN 疗效及安全性效及安全性木丹木丹颗粒粒期期临床研究床研究综合治疗糖尿病周围神经病变（DPN）木丹颗粒期临床研究Page 56糖尿病周糖尿病周围神神经病病变中医中医诊疗规范范木丹木丹颗粒入粒入选诊疗常常规糖尿病及其并糖尿病及其并发症症中西医中西医诊治学治学糖尿病中西医糖尿病中西医结合合诊疗规范范糖尿病周围神经病变中医诊疗规范木丹颗粒入选诊疗常规糖尿Page 57 随着社会的随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿展及生活水平的提高，糖尿病的病的发病率也逐年增加，已成病率也逐年增加，已成为继心、心、脑血管血管疾病后危害人疾病后危害人类健康的重大疾病。糖尿病周健康的重大疾病。糖尿病周围神神经病病变是糖尿病是糖尿病最常最常见的慢性并的慢性并发症之一症之一，会会导致患者感致患者感觉异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁异常、疼痛、睡眠障碍、抑郁等等而等等而严重影响患者的生活重影响患者的生活质量量。由于。由于对糖尿糖尿病周病周围神神经病病变的的认识不足和不足和处理不当理不当，严重重者者导致致巨巨额医医疗花花费及不必要的死亡及不必要的死亡。因此要。因此要全面了解全面了解糖尿病周糖尿病周围神神经病病变，做到，做到早期早期预防防和治和治疗对于提高患者的寿命和生活于提高患者的寿命和生活质量是非常量是非常重要的。重要的。防治糖尿病神防治糖尿病神经病病变 随着社会的发展及生活水平的提高，糖尿Page 58n 2014年12热月31日门诊就诊，主诉双足烧灼感明显，尤其夜间下肢不能盖被，每晚因双足麻痛每个1-2小时痛醒要起床走动才能躺下再睡，伴下肢乏力，就诊同日开始服用木丹颗粒治疗，每天3次每次1包，停用其它神经营养药物；n 2015年1月14日复诊（2周），患者双下肢疼痛明显减轻，尤其是夜间烧灼感症状减轻，夜间下肢可以盖被；n 1月28日随访（4周），双下肢麻痛明显减轻，每晚只需起床一次，已经可以步行上班。n疼痛评分（自评）：治疗前10分，治疗四周后5分。2014年12热月31日门诊就诊，主诉双足烧灼感明显，尤其Page 59讨论n 木丹颗粒成份：黄芪、延胡索(醋制)、三七、赤芍、丹参、川芎、红花、苏木、鸡血藤。n功能主治：益气活血，通络止痛。用于治疗糖尿病性周围神经病变属气虚络阻证，临床表现为四肢末梢及躯干部麻木、疼痛及感觉异常；或见肌肤甲错、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懒言、自汗等。讨论 木丹颗粒成份：黄芪、延胡索(醋制)、三七、赤芍、丹参Page 60u 目前，国内外治疗糖尿病周围神经病变的主要药物为弥可保，依帕司他片，a硫辛酸等。u 糖尿病周围神经病变特征性病理改变即是神经纤维的阶段性脱髓鞘、雪旺细胞损害及不同程度的轴突损害，所以目前大量的试验证实经甲钴胺治疗后可明显改善糖尿病周围神经病变患者的自觉症状，提高神经传导速度。u 虽然弥可保被证明可以有效治疗糖尿病周围神经病变，但因其对患者症状缓解率及其有效率较低。讨论 目前，国内外治疗糖尿病周围神经病变的主要药物为弥可保Page 61 木丹颗粒主要用于治疗临床表现为四肢末梢及躯干部麻木、疼痛（如烧灼、电击、针刺、刀割、截肢样痛）及感觉异常（如触摸物品有蚁行感或麻木感，走路如踩棉花，温度感觉丧失，感觉迟钝等）、创伤不易愈合，或见肌肤甲错、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懒言、自汗等症状的糖尿病性周围神经病变。患者治疗结果表明：木丹颗粒可以明显改善糖尿病周围神经病变，在上述三种传统营养神经药物无效情况下木丹颗粒仍然具有满意的治疗效果且临床应用安全。讨论 木丹颗粒主要用于治疗临床表现为四肢末梢及躯Page 62 谢 谢！医患携手医患携手共同共同为维护健康而努力！健康而努力！谢 谢！医患携手共同为维护健康而努力！