中西医结合-慢性胃炎原稿-2课件

消化系统疾病消化系统疾病社社区常见病的预防和调理区常见病的预防和调理周先豪5/18/2024慢性胃炎慢性胃炎各种原因引起的胃粘膜慢性炎症中医学中归属于胃痛、痞满范畴5/18/2024分类方法：分类方法：新悉尼系统分类新悉尼系统分类 病理组织学改变病理组织学改变 病变分布部位病变分布部位 可能的病因可能的病因慢性胃炎慢性胃炎浅表性（非萎缩性）浅表性（非萎缩性）萎缩性萎缩性特殊类型特殊类型不伴有胃粘膜萎缩不伴有胃粘膜萎缩性改变性改变胃粘膜层：以淋巴胃粘膜层：以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润慢性炎症细胞浸润主要病因主要病因HpHp感染感染胃黏膜发生萎胃黏膜发生萎缩性改变缩性改变常伴有肠上皮常伴有肠上皮化生化生临床少见多灶多灶萎缩萎缩性胃性胃炎炎（胃（胃窦为窦为主主 B B型）型）自身自身免疫免疫性胃性胃炎炎（胃（胃体部体部 A A型）型）5/18/2024病因和发病机制病因和发病机制一、幽门螺杆菌（一、幽门螺杆菌（HpHp）感染：）感染：幽门螺杆菌鞭毛鞭毛穿过粘液层移向胃粘膜穿过粘液层移向胃粘膜 尿素尿素 NHNH3 3 中性环境中性环境空泡毒素空泡毒素A A（Vac AVac A）等）等细胞损害细胞损害细胞毒素相关基因（细胞毒素相关基因（cag Acag A）蛋白）蛋白强烈的炎症反应强烈的炎症反应菌体细胞壁菌体细胞壁抗原抗原诱导免疫反应诱导免疫反应长期存在长期存在导致胃粘导致胃粘膜膜的慢性炎的慢性炎症症黏附素黏附素贴紧上皮细胞贴紧上皮细胞分泌分泌释放释放尿素酶尿素酶在胃粘膜表面定植在胃粘膜表面定植5/18/2024二、饮食和环境因素：二、饮食和环境因素：长期幽门螺杆菌感染，在部分患者可发生胃粘膜萎缩和肠化生，即发展为慢性多灶萎缩性胃炎。但幽门螺杆菌本身不足以导致慢性浅表性胃炎发展为萎缩和肠化生，只增加胃粘膜对环境因素损害的易感性。流行病学研究显示，饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。5/18/2024三、自身免疫：三、自身免疫：自身免疫性胃炎以富含壁细胞的胃体粘膜萎缩为主特点：特点：1、患者血液中存在自身抗体：壁细胞抗体（PCA)2、伴恶性贫血者：可查到内因子抗体（IFA)3、可伴有其他自身免疫病如桥本甲状腺炎、白癜风等机理：机理：壁细胞损伤后作为自身抗原，刺激机体产生相应的自身抗体：壁细胞抗体（PCA)内因子抗体（IFA)自身抗体攻击壁细胞：使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失；由壁细胞分泌的内因子丧失，引起维生素B1212吸收不良，导致恶性贫血。5/18/2024四、其他因素：幽门括约肌功能不全胆汁胰液反流入胃削弱胃黏膜屏障功能十二指肠液其他外源因素酗酒NSAIDs某些刺激性食物反复损伤胃黏膜HpHp感染感染胃黏膜慢性炎症胃黏膜慢性炎症5/18/2024病病 理理炎 症黏膜层慢性炎症细胞浸润（淋巴细胞和浆细胞为主）Hp引起的常见淋巴滤泡形成中性粒细胞浸润显示有活动性炎症（慢性活动性胃炎 提示存在Hp感染）萎 缩胃黏膜固有腺体（幽门腺、泌酸腺）数量减少甚至消失伴纤维组织增生、黏膜肌增厚，严重者胃黏膜变薄肠 化 生假幽门腺化生不典型增生OROR5/18/2024中医病因病机中医病因病机胃胃为阳土，喜润而恶燥，为五脏六腑之大源，多气多血之腑，主为阳土，喜润而恶燥，为五脏六腑之大源，多气多血之腑，主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺受纳腐熟水谷，其气以和降为顺内伤饮食内伤饮食情志失调情志失调劳倦过度劳倦过度伤及胃腑胃气失和胃气失和气机郁滞气机郁滞胃痛胃痛气机升降失常中焦痞塞不畅中焦痞塞不畅痞满痞满脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝肝之疏泄之疏泄 病理上会出现木旺克土，或土虚木乘病理上会出现木旺克土，或土虚木乘脾脾气健运与否，在胃痛及痞满的发病中起重要作用气健运与否，在胃痛及痞满的发病中起重要作用 胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，故胃病常累及脾，脾病常累及胃胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，故胃病常累及脾，脾病常累及胃 但胃为阳土，其病多实，脾为阴土，其病多虚但胃为阳土，其病多实，脾为阴土，其病多虚胆胆之通降，有助于脾之运化、胃之和降之通降，有助于脾之运化、胃之和降 胆病失于疏泄，可致肝胃气滞胆病失于疏泄，可致肝胃气滞 胆腑通降失常，胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则气机不利脘腹作痛胆腑通降失常，胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则气机不利脘腹作痛5/18/2024 损伤脾胃内生食滞胃中气机阻滞胃气失和痞塞不通五味过极，辛辣无度肥甘厚腻，饮酒如浆蕴湿生热伤脾碍胃气机壅滞一、饮食伤胃一、饮食伤胃饮食不节暴饮暴食疼痛疼痛脘闷脘闷胀痛胀痛痞满痞满5/18/2024二、肝气犯胃二、肝气犯胃忧思恼怒忧思恼怒情志不遂情志不遂肝失疏泄气机阻滞横逆犯胃胃失和降胃痛胃痛横逆犯脾肝脾不和气机郁滞痞满痞满肝郁日久化火生热，邪热犯胃肝胃郁热，热灼胃脘胃胃 痛痛瘀血内停气滞日久血行瘀滞或久痛入络，胃络受阻5/18/2024健运失职健运失职气机不利气机不利三、痰湿阻滞三、痰湿阻滞 痞满痞满脾虚生痰，痰气交阻，中焦气机不利脾虚生痰，痰气交阻，中焦气机不利素体不足素体不足劳倦过度劳倦过度饮食所伤饮食所伤久病脾胃受损久病脾胃受损四、脾胃虚弱四、脾胃虚弱痞满痞满胃痛胃痛过服寒凉药物过服寒凉药物肾阳不足肾阳不足失于温煦失于温煦热病伤阴热病伤阴或胃热火郁或胃热火郁久服香燥理气之品久服香燥理气之品中焦虚寒中焦虚寒胃胃失失温温养养耗伤胃失濡养胃失濡养灼伤胃阴胃阴脾胃之阳脾胃之阳伤及5/18/2024 上述病因，或单独出现，或合并出现，单一病因时，病机上述病因，或单独出现，或合并出现，单一病因时，病机 变化及临床表现比较单纯，合并出现时则比较复杂变化及临床表现比较单纯，合并出现时则比较复杂 早期多由饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚早期多由饮食、情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚 实实则则邪邪扰扰胃胃腑腑，虚虚则则胃胃失失所所养养，并并常常出出现现虚虚实实转转化化，虚虚实实错杂之证错杂之证 由实转虚者，如寒邪日久损伤脾阳；由实转虚者，如寒邪日久损伤脾阳；因虚致实者，如脾胃虚弱，湿郁化热，见兼瘀、挟热等因虚致实者，如脾胃虚弱，湿郁化热，见兼瘀、挟热等总之：总之：胃痛病变脏腑的关键在胃，肝脾起重要作用胃痛病变脏腑的关键在胃，肝脾起重要作用 但无论病因病机如何，病变脏腑之多寡，共但无论病因病机如何，病变脏腑之多寡，共同之处：同之处：胃气失和，气机不利，升降失职，胃失濡养胃气失和，气机不利，升降失职，胃失濡养5/18/2024缺乏特异性症状缺乏特异性症状症状的轻重与胃粘膜的病变程度不一致症状的轻重与胃粘膜的病变程度不一致消化不良症状：消化不良症状：上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等 自自身身免免疫疫性性胃胃炎炎：贫贫血血、消消瘦瘦、舌舌炎炎、腹腹泻等泻等临床表现临床表现5/18/2024实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查胃镜胃镜1、浅表性胃炎：粘膜充血、水肿、呈花斑状红白相间改变且以红为主，或呈麻疹样表现，有灰白或黄白色分泌物附着，可有局限性糜烂和出血点5/18/20242、萎缩性胃炎：粘膜失去正常的橘红色，可呈淡红色、灰色、灰黄色或灰绿色，重度萎缩呈灰白色，色泽深浅不一，皱襞变细、平坦，粘膜下血管透见如树枝状或网状。5/18/2024 血清Hp抗体测定 活检标本快速尿素酶试验 活检标本做微氧环境下培养 活检标本涂片或常规病理切片中寻找Hp C或C-尿素呼气试验，敏感度和特异性均高幽门螺杆菌检查幽门螺杆菌检查其他检查其他检查壁细胞抗体（PCA)、内因子抗体（IFA)或胃泌素抗体5/18/2024 确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活组织检查，并检测有无Hp感染 疑自身免疫性胃炎，应检测血中抗壁细胞抗体（PCA)、内因子抗体（IFA)，伴恶性贫血时IFA多呈阳性 血清维生素B12浓度测定和维生素B12吸收试验有助恶性贫血诊断 当胃体黏膜出现明显萎缩时空腹血清胃泌素水平明显升高而胃液分析显示胃酸分泌缺乏（多灶萎缩性胃炎血清胃泌素正常或偏低、胃酸分泌正常或偏低）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 一、诊断依据5/18/2024 1消化性溃疡：症状类似慢性胃炎，但发作周期性与节律性比较典型 主要鉴别方法胃镜检查 2急性胃炎：症状类似慢性胃炎急性发作 主要鉴别方法：无慢性病史二、鉴别诊断5/18/2024 (一)辨病辨证要点 1辨病证 痞满：胃脘痞塞，胸腹满闷，触之无形为主症而疼痛不明显 胃痛：胃脘部疼痛为主症 2辨纲目三、中医辨证虚实寒热胃痛且胀痞满能食便秘不通痛而不胀痞满不能食或食少不化便溏喜凉拒按者喜温喜按者初病脉实久病脉虚有邪者无邪者（脾胃阳虚）胃痛隐隐痞满绵绵喜温喜按遇冷加剧四肢不温舌淡苔薄脉弱（阴虚内热）隐痛灼热而胀闷饥不欲食咽干烦热消瘦乏力舌红少津脉细数（热结火郁）热灼痛而痞满伴烦渴喜饮喜冷恶热便秘溲赤舌红苔黄少津脉弦数5/18/2024 一、一般治疗 生活规律，劳逸结合，定时进餐，细嚼慢咽 易消化无刺激性的食物减轻对胃粘膜的刺激 避免粗糙、浓烈香辛和过热 避免辛辣、过咸食物、及浓茶、咖啡等饮料 多吃新鲜蔬菜、水果 尽可能少吃不吃烟熏、腌制食物 减少食盐的摄入量治治 疗疗5/18/2024二、病因治疗 1、抗、抗Hp治疗：治疗：Hp相关性胃炎，特别在活动期者 建议根除Hp者：有明显异常的慢性胃炎（胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）；有胃癌家族史；伴糜烂性十二指肠炎；消化不良症状经常规治疗疗效差者。质子泵抑制剂或胶体铋抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日（如奥美拉唑40mg/d）枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）480mg/d（选择一种）上述剂量分2次服，疗程7天克拉霉素 500-1000mg/d阿莫西林 2000mg/d甲硝唑 800mg/d（选择两种）5/18/2024 2、对未能检出Hp的慢性浅表性和糜烂胃炎，应分析其病因 因NSAIDS引起，应即停服并用制酸剂或硫糖铝来治疗 因胆汁反流，应用考莱烯胺或氢氧化铝凝胶来吸附 如有胃动力学的改变，可服甲氧氯普胺或多潘立酮或西沙必利作对症处理 有烟酒嗜好者应嘱戒除5/18/2024三、关于消化不良症状的治疗 有消化不良症状而伴有慢性胃炎的患者，症状与慢性胃炎之间并不存在明确的关系，因此症状治疗事实上属于功能性消化不良的经验性治疗。抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药、中药等均可试用。这些药物除对症治疗作用外，对胃黏膜上皮修复及炎症也可能有一定作用。5/18/2024四、自身免疫性胃炎 五、异型增生是胃癌的癌前病变，应予高度重视 由于病理医师对异型增生及其程度的判断往往带有很强的主观性，且轻、中度异型增生是可逆的，因此对异型增生除给予积极的治疗外，关键在于定期随访 无特异治疗。恶性贫血时，注射维生素B12后可获得纠正5/18/2024六、中医辨证论治 (一)治疗原则 病位胃脘 病变脏腑脾胃 病机关键中焦气机阻滞，升降失职 治法理气和胃消痞止痛 具体运用：须审证求因，审因论治，谨记六腑以通为用的原则，辨证地运用通法5/18/2024寒邪客胃证l证候：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加剧。苔白，脉弦紧。l治法：温中散寒，行气止痛。l常用中成药：良附丸、附子理中丸l针灸选穴：足三里、内关、中脘、胃俞5/18/2024饮食伤胃证l证候：食后胃痛胀满拒按，嗳腐吞酸、呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不饥不食。苔厚腻，脉滑。l治法：消食导滞，和胃止痛。l中成药：保和丸l针灸选穴：足三里 内关 中脘 下脘5/18/2024肝气犯胃证l证候：胃脘胀痛连及两胁，攻窜不定，嗳气频频，每因情志不遂而加重。苔薄白，脉弦。l治法：疏肝理气，和胃止痛。l常用中成药：木香顺气丸 快胃片 摩罗丹l针灸选穴：足三里 内关 中脘 太冲5/18/2024淤血停胃证l证候：久病，胃痛如针刺或刀割样，痛有定处，拒按，入夜尤甚。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。l治法：活血化瘀，理气止痛。l中成药：胃安颗粒、活血丹、云南白药l针灸选穴：足三里 内关 中脘 膈腧5/18/2024湿热中阻证l证候：胃脘灼热疼痛，胀满痞塞，嘈杂泛恶，口干口苦，身困。苔黄腻，脉滑数。l治法：清热化湿，和胃止痛。l常用中成药：葛根芩连丸 三九胃泰l针灸选穴：内关 中脘 梁丘 阳陵泉 丰隆5/18/2024胃阴亏虚证证候：胃痛隐隐，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，大便干结。舌红少津，脉细数。治法：滋阴益胃，和中止痛。中成药：养胃舒胶囊针灸选穴：足三里 内关 中脘 三阴交5/18/2024脾胃虚寒证l证候：胃中隐痛，喜温喜按，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，脉虚弱。l治法：温中健脾，和胃止痛。l中成药：香砂养胃丸、香砂六君子丸、附子理中丸l针灸选穴：足三里 中脘 气海 关元 胃腧 脾腧 5/18/20244.其他治疗方法l验方1：苍术60g吴茱萸6g,炒研末，每次用开水冲服6g,每日2次。治疗寒湿胃痛。5/18/2024 在不同地区人群中的不同个体感染幽门螺杆菌的后果不同：细菌、宿主和环境因素相互作用的结果感染Hp后少有自发清除，因此慢性胃炎常长期持续存在，但多数患者无症状。少部分慢性浅表性胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎（常合并有肠化生）。由Hp感染引起的胃炎约15%20%会发生PU，以胃窦炎症为主者易发生DU，以多灶萎缩者易发生GU，发展为胃癌的危险性增加。偶可发生胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。预预 后后5/18/20245/18/2024