中药饮片的现状课件

2010.04.021各位朋友各位朋友,下午好！下午好！中药饮片现状及中医用药中药饮片现状及中医用药的思路的思路5/18/2024主要内容一.中药饮片现状现状2.粉末饮片3.配方颗粒4.小包装饮片5.鲜切饮片二二.中医用药的思路中医用药的思路3 中中医医临临床床辨辨证证论论治治、灵灵活活用用药药，贯贯穿穿着着“理理-法法-方方-药药”的的整整体体观观，最最后后落落实实到到“药药”的的这这个个环环节节，对对临临床床疗疗效效是是至至关关重重要要的的。从从古古至至今今，中中医医用用药药都都不是用生药材，而是用不是用生药材，而是用中药饮片中药饮片。将中药材按中医药理论、中药炮制方法，经过加将中药材按中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的可直接用于中医临床的形式。工炮制后的可直接用于中医临床的形式。4主要针对四川省范主要针对四川省范围内各主要市、区、围内各主要市、区、县级医院的医师作县级医院的医师作为问卷对象，有效为问卷对象，有效调查问卷数为调查问卷数为100100份。调查对象从业份。调查对象从业时间大多数为时间大多数为5-205-20年，占被调查总数年，占被调查总数的的72%72%。调调查查对对象象饮片来源情况饮片来源情况饮片鉴别情况饮片鉴别情况生、炙中药饮片代用情况生、炙中药饮片代用情况生、炙异用掌握情况生、炙异用掌握情况调查调查内容内容1.1.中药饮片中药饮片90%90%来自于国内来自于国内中药饮片加工企业中药饮片加工企业2.2.仅有仅有46%46%的医院对所使用饮片在入库前进行了性的医院对所使用饮片在入库前进行了性状、真伪和理化分析的状、真伪和理化分析的鉴别鉴别医院鉴别情况医院鉴别情况饮片来源情况饮片来源情况生、炙饮片临床上使用情况生、炙饮片临床上使用情况 46%46%的医院使用的医院使用生、炙生、炙饮片；饮片；71%71%的医院的医院有生、炙代用有生、炙代用（混用）；（混用）；22%22%的的医师医师处方中不规范用名处方中不规范用名现象；现象；医师生熟了解情况医师生熟了解情况 80%80%医师对大黄和淫羊藿生、炙医师对大黄和淫羊藿生、炙异用传统理论和现代研究情况了解；异用传统理论和现代研究情况了解；其中，其中，17%17%医师医师有通过专业学习有通过专业学习达到达到掌握掌握程度程度 生、炙中药饮片区别使用意义生、炙中药饮片区别使用意义.临临床床上上遣遣方方用用药药时时注注重重饮饮片片炮炮制制前前后后的的不不同同功功效效才才能能收收到到理理想想的的治治疗疗效效果果。不不同同炮炮制制品品各各具具擅擅长长，临临床床用用途途各各有有侧侧重重或或不不同同.近近年年来来，随随着着中中医医药药事事业业飞飞速速发发展展，学学科科越越分分越越细细，出出现现了了医医药药分分家家，“医医不不知知药药，药药不不知知医医”情情况况。使使得得中中医医临临床床疗疗效效得得不不到到保证，中医的生存和发展受到严重威胁。保证，中医的生存和发展受到严重威胁。!8 几千年来，中药的服药方法以几千年来，中药的服药方法以汤剂汤剂为主。传统中药饮片质量易受为主。传统中药饮片质量易受产产地、基源、采收季节地、基源、采收季节等因素影响：等因素影响：不同的产地不同的产地中药成分含量也不同：如四川道地药材中药成分含量也不同：如四川道地药材川芎川芎 对不同产地加工的川芎饮片对不同产地加工的川芎饮片藁本内酯藁本内酯和和阿魏酸阿魏酸进行含量测定，结果进行含量测定，结果两者含量均以两者含量均以四川产地的川芎最高四川产地的川芎最高，（云南产区的川芎阿魏酸含量可以，（云南产区的川芎阿魏酸含量可以与四川持平，但其藁本内酯含量低于四川川芎。与四川持平，但其藁本内酯含量低于四川川芎。9药用大黄药用大黄掌叶大黄掌叶大黄唐古特大黄唐古特大黄野生药用大黄平均野生药用大黄平均值分别为值分别为0.37%0.37%和和0.46%0.46%；种植药用；种植药用大黄含有的总蒽醌、大黄含有的总蒽醌、总番泻苷分别为总番泻苷分别为0.51%0.51%和和0.33%0.33%。不同基源不同基源中药有效成分含量差异：如中国药典收载中药有效成分含量差异：如中国药典收载3 3种大黄，不种大黄，不同来源的大黄所含总蒽醌及总番泻苷含量存在差异，其疗效也有一同来源的大黄所含总蒽醌及总番泻苷含量存在差异，其疗效也有一定的差异定的差异野生掌叶大黄含有的总野生掌叶大黄含有的总蒽醌和总番泻苷分别为蒽醌和总番泻苷分别为0.73%0.73%和和1.14%1.14%；种植掌；种植掌叶大黄含有的总蒽醌、叶大黄含有的总蒽醌、总番泻苷分别为总番泻苷分别为0.41%0.41%和和0.15%0.15%。野生唐古特大黄总蒽野生唐古特大黄总蒽醌及总番泻苷含量分醌及总番泻苷含量分别为别为0.86%0.86%和和1.09%1.09%；种植唐古特大黄含有种植唐古特大黄含有的总蒽醌、总番泻苷的总蒽醌、总番泻苷分别为分别为0.48%0.48%和和0.24%0.24%不同的采收季节不同的采收季节，主要成分含量也有较大的不同，主要成分含量也有较大的不同 (银银杏叶杏叶)对同一产地同一株树不同对同一产地同一株树不同月份的银杏叶进行检测发现月份的银杏叶进行检测发现,采收季节对银杏叶采收季节对银杏叶萜类内酯萜类内酯的含量有较大的影响的含量有较大的影响,从从5 5月月到到1010月含量逐渐上升月含量逐渐上升,并且在并且在9-109-10月达到最高值月达到最高值,10,10月后急月后急剧下降。剧下降。银杏叶主要活性成分为银杏萜类内酯化合物银杏叶主要活性成分为银杏萜类内酯化合物,包括银杏包括银杏内酯内酯A A、B B、C,C,和白果内酯类内酯。和白果内酯类内酯。中药饮片中药饮片市场管理市场管理混乱，真伪优劣的问题（韭菜子）混乱，真伪优劣的问题（韭菜子）韭菜子韭菜子葱子葱子紫花曼陀罗紫花曼陀罗 韭菜子为百合科植物韭菜干燥或熟种子，近年来由于韭菜子的需求韭菜子为百合科植物韭菜干燥或熟种子，近年来由于韭菜子的需求量增大量增大,市场上、药店、药品批发公司、医院、出现了韭菜子的混用品市场上、药店、药品批发公司、医院、出现了韭菜子的混用品,严重影响了临床疗效。严重影响了临床疗效。传统中药饮片临床疗效确切，能体传统中药饮片临床疗效确切，能体现中医临床辨证论治需要随证加减。现中医临床辨证论治需要随证加减。但汤剂入药，煎熬费时，且医院煎但汤剂入药，煎熬费时，且医院煎熬时间不同易导致疗效不一，患者不具熬时间不同易导致疗效不一，患者不具备相关专业知识，导致煎熬时间，煎熬备相关专业知识，导致煎熬时间，煎熬次数、先下后下等不同，亦导致临床疗次数、先下后下等不同，亦导致临床疗效有差别；服用不便、工艺粗放、缺乏效有差别；服用不便、工艺粗放、缺乏质量控制等弊端。质量控制等弊端。传统中药发展到一定程度，人们的生活节传统中药发展到一定程度，人们的生活节奏加快，跟不上时代的需要，改革势在必行奏加快，跟不上时代的需要，改革势在必行。对于有效成分对于有效成分难溶或不溶水难溶或不溶水（蛤蚧、青黛），或（蛤蚧、青黛），或受热后不稳定受热后不稳定易易挥发（豆蔻、砂仁）的药物，则不宜入汤剂服用，可制成粉末用药汤挥发（豆蔻、砂仁）的药物，则不宜入汤剂服用，可制成粉末用药汤或开水送服或开水送服粉末饮片粉末饮片。粉末饮片传承和发扬了中医药的特色与优势，避粉末饮片传承和发扬了中医药的特色与优势，避免了煎煮的麻烦，并具有质量可控、节省药材、促免了煎煮的麻烦，并具有质量可控、节省药材、促进吸收及方便调配、便于服用的优点。进吸收及方便调配、便于服用的优点。14 我们比较研究了我们比较研究了1818味中药粉末与味中药粉末与传统饮片有效成分含量的差异，实传统饮片有效成分含量的差异，实验结果表明，粉末较传统饮片有效验结果表明，粉末较传统饮片有效成分含量显著提高。成分含量显著提高。多糖、苷类、生物碱多糖、苷类、生物碱、有机酸、有机酸类极性较大，能在水中一定程度溶类极性较大，能在水中一定程度溶剂，较传统饮片有效成分平均提高剂，较传统饮片有效成分平均提高2-32-3倍左右倍左右；而；而香豆素、木脂素、香豆素、木脂素、菲醌、萜类菲醌、萜类等极性较小，难溶水，等极性较小，难溶水，这几类成分较传统饮片有效成分平这几类成分较传统饮片有效成分平均提高了均提高了5 5倍以上倍以上。微米级新型中药饮片微米级新型中药饮片 在一般粉末饮片基础上，引入了在一般粉末饮片基础上，引入了超超微粉碎技术微粉碎技术将其粉碎将其粉碎成成1 175m75m的超微粉，可使药材植物的超微粉，可使药材植物细胞破壁率提高细胞破壁率提高，有利，有利于其有效成份的溶出，增加其吸收速率和吸收量。这是一种于其有效成份的溶出，增加其吸收速率和吸收量。这是一种新型中药饮片新型中药饮片中药超微粉饮片。中药超微粉饮片。优点优点：保留了中药的四气五味；节省药材；质量可控；方便服用。：保留了中药的四气五味；节省药材；质量可控；方便服用。缺点缺点：不适合所有的药打成微粉，如：不适合所有的药打成微粉，如服用量过大服用量过大的药：的药：石膏石膏，一般剂量，一般剂量20-20-50g50g，就算提高生物利用度一倍，也还要服，就算提高生物利用度一倍，也还要服10-25g10-25g；又如；又如炙甘草汤炙甘草汤，按方剂中，按方剂中的剂量，不做任何加减，的剂量，不做任何加减，1010味药的量是味药的量是160g160g，按一般计算每天还应服，按一般计算每天还应服60g60g，每，每次还得服用次还得服用20g20g，患者多难于接受，故而影响临床疗效。，患者多难于接受，故而影响临床疗效。16 以符合炮制规范的中药饮片为原料，经现代工业以符合炮制规范的中药饮片为原料，经现代工业提提取、浓缩、干燥、制粒取、浓缩、干燥、制粒精制而成的纯中药系列产品，精制而成的纯中药系列产品，其性味、归经、功效与原中药饮片一致。其性味、归经、功效与原中药饮片一致。优点优点：能够替代传统饮片供中医师临床配方，既保持了原中药能够替代传统饮片供中医师临床配方，既保持了原中药饮片的药性药效，又具有不需煎煮、易于调剂、方便快速使用、饮片的药性药效，又具有不需煎煮、易于调剂、方便快速使用、质量可控，更符合现代人的消费与生活需求。质量可控，更符合现代人的消费与生活需求。缺点缺点：袋装配方颗粒包装规格是固定的，不能随证加减，不能袋装配方颗粒包装规格是固定的，不能随证加减，不能充分体现中医临床辨证施治、灵活加味的难题；不能完全按医充分体现中医临床辨证施治、灵活加味的难题；不能完全按医生的用量旨意调剂。现在有公司开发研制出自动发药机、现代生的用量旨意调剂。现在有公司开发研制出自动发药机、现代智能中药房、流动（应急）中药房、有效解决了这些难题。智能中药房、流动（应急）中药房、有效解决了这些难题。2525批川芎配方颗粒批川芎配方颗粒HPLCHPLC指纹图谱指纹图谱 目前我们对中药配方颗粒做了比较深入的目前我们对中药配方颗粒做了比较深入的研究，如对川芎、炒王不留行等配方颗粒的研究，如对川芎、炒王不留行等配方颗粒的质量标准研究质量标准研究，对理中汤的，对理中汤的药效研究药效研究，对盐，对盐补骨脂的补骨脂的NIRNIR模型建立模型建立等。等。按临床常用按临床常用剂量定量剂量定量分装成不同分装成不同规格的小包规格的小包装装无需称量直接无需称量直接以以“数包数包”调调配配加工炮制合加工炮制合格的中药饮格的中药饮片片 继中药免煎剂改革之后，一种新兴的中药饮片包装方式继中药免煎剂改革之后，一种新兴的中药饮片包装方式小包装小包装中药饮片中药饮片，给中药饮片带来了又一次创新发展。，给中药饮片带来了又一次创新发展。19中药定量压制饮片中药定量压制饮片在小包装中药饮片基础上采用在小包装中药饮片基础上采用紧压紧压技术技术将饮片压缩至体积为原有的将饮片压缩至体积为原有的1/3-1/101/3-1/10的新型小包装中的新型小包装中药饮片。药饮片。优点：优点：符合传统的中药应用要求，有利于药效物质的溶出，又具有小符合传统的中药应用要求，有利于药效物质的溶出，又具有小包装中药饮片的优点，减少包装材料的用量。包装中药饮片的优点，减少包装材料的用量。缺点：缺点：其适用范围不广，目前仅用于其适用范围不广，目前仅用于质轻松泡、流动性差质轻松泡、流动性差的花类、全的花类、全草类、叶类等中药饮片，如菊花、桑叶、谷精草等，不便调剂。草类、叶类等中药饮片，如菊花、桑叶、谷精草等，不便调剂。20 一般企业生产的中药饮片主要是由产地或专业中药材市场采购的中药一般企业生产的中药饮片主要是由产地或专业中药材市场采购的中药材经过炮制而得，采购的中药材主要靠种植农户在材经过炮制而得，采购的中药材主要靠种植农户在产地初加工产地初加工完成。完成。洗净泥土洗净泥土除去非药用部分除去非药用部分烘干或晒干烘干或晒干销售销售 鲜切中药饮片鲜切中药饮片由由企业企业直接采购鲜中药材，直接采购鲜中药材，趁鲜加趁鲜加工工而成的中药饮片。而成的中药饮片。21优点：优点：可减少药农的干燥工序及不规范的产地初加工，从源可减少药农的干燥工序及不规范的产地初加工，从源头保障质量，提高中药饮片的质量，尤其适用于有效成分易头保障质量，提高中药饮片的质量，尤其适用于有效成分易溶于水（黄连）或受热易挥发（川芎）以及特殊条件下酶解溶于水（黄连）或受热易挥发（川芎）以及特殊条件下酶解（天麻）的中药。（天麻）的中药。但中药材趁鲜加工成中药饮片的技术研究还处于但中药材趁鲜加工成中药饮片的技术研究还处于初期阶初期阶段段。目前，在国际国内同行业、同领域中对鲜切中药饮片的。目前，在国际国内同行业、同领域中对鲜切中药饮片的应用生产规模企业暂时还不多。应用生产规模企业暂时还不多。为适应不同的临床需求和病人的主观意愿，各类新型中药饮片相继在为适应不同的临床需求和病人的主观意愿，各类新型中药饮片相继在中药饮片市场中站住一席之位，但仍存在一些问题和不足：中药饮片市场中站住一席之位，但仍存在一些问题和不足：目前中药饮片行业存在目前中药饮片行业存在“散、小、乱、差散、小、乱、差”的竞争格的竞争格局，全国已注册的中药饮片生产企业有局，全国已注册的中药饮片生产企业有13001300多家，未注册多家，未注册的小厂家和作坊逾万家，普遍基础条件差。的小厂家和作坊逾万家，普遍基础条件差。故需要中药饮片故需要中药饮片企业加强自律企业加强自律、加强企业、加强企业整合和模式整合和模式创新创新，对原药材、炮制饮片、中间品以及成品均要建立严，对原药材、炮制饮片、中间品以及成品均要建立严格质量控制标准。国家监管部门应针对各类新型中药饮片格质量控制标准。国家监管部门应针对各类新型中药饮片建立全国统一的规范和质量标准。建立全国统一的规范和质量标准。1.1.中中药药饮饮片片行行业业集集中中度度不不高高，行行业业标准缺失标准缺失231.1.中中药药饮饮片片行行业业集集中中度度不不高高，行行业业标准缺失标准缺失2.2.监监管管力力度度小、难度大小、难度大 到目前为止，还到目前为止，还未制定未制定配方颗粒、超微粉、定量压配方颗粒、超微粉、定量压制小包装等制小包装等新型饮片新型饮片的相关的相关国家标准国家标准；许多新型中药饮；许多新型中药饮片各行业间没有统一的质量标准。片各行业间没有统一的质量标准。故国家应近快建立全国统一的规范和质量标准，以故国家应近快建立全国统一的规范和质量标准，以全面提高中药饮片的质量，以保证临床用药的安全稳定全面提高中药饮片的质量，以保证临床用药的安全稳定有效。有效。粉末、配方颗粒等饮片类型粉末、配方颗粒等饮片类型赋予了原药材新的形态，通过传统赋予了原药材新的形态，通过传统鉴别方式很难鉴定其属种、基源和品质，只能通过现代药物化学有效鉴别方式很难鉴定其属种、基源和品质，只能通过现代药物化学有效成分的鉴定来判断。成分的鉴定来判断。忽略了汤剂中复方药物共煎时药物之间的变化忽略了汤剂中复方药物共煎时药物之间的变化，对于其药效是否优于传统饮片的讨论至今仍停留在理论，尚无科学阐对于其药效是否优于传统饮片的讨论至今仍停留在理论，尚无科学阐释。释。应加大各类中药饮片新剂型的应加大各类中药饮片新剂型的药效学研究药效学研究力度，不应该仅以一种力度，不应该仅以一种或几种化学成分含量的改变判断其药效优劣，而应在化学成分研究的或几种化学成分含量的改变判断其药效优劣，而应在化学成分研究的前提下进行客观全面的药效学实验，加强有确切疗效经方的药效学研前提下进行客观全面的药效学实验，加强有确切疗效经方的药效学研究。究。3.3.真真伪伪优优劣劣的的鉴鉴别别难难度度大大 中药饮片从原药材到临床应用必须经过炮制这一过程，中药饮片从原药材到临床应用必须经过炮制这一过程，中医临床疗效与中药炮制密不可分中医临床疗效与中药炮制密不可分。但我国的中药饮片炮。但我国的中药饮片炮制专业人才严重匮乏，虽然近年来各大科研院校、企业在制专业人才严重匮乏，虽然近年来各大科研院校、企业在大力培养专业技术人才，但仍然面临人才脱节、缺乏等问大力培养专业技术人才，但仍然面临人才脱节、缺乏等问题。题。现今对与中药炮制基本理论现今对与中药炮制基本理论“知其然而不知其所以然知其然而不知其所以然”者不在少数，目前关于中药炮制原理的研究多从化学成者不在少数，目前关于中药炮制原理的研究多从化学成分变化入手，多还停留在用药理的表征现象解释，分变化入手，多还停留在用药理的表征现象解释，缺乏缺乏如如“酒炙升提酒炙升提”、“盐炙入肾盐炙入肾”等等传统炮制理论的科学阐明传统炮制理论的科学阐明。4.4.专专业业人人才才匮匮乏乏、缺缺乏乏对对中中药药炮炮制制理理论论的的机机制制研究研究 中医的特点是辩证施治，用药特色是复方和炮制，要按中医思路遣方用药，方能突出中医治病的特色和优势。如按现代医学的病的理念往往效果欠佳，如治感冒咳嗽，认为肺部感染，使用中药时往往是一些清热解毒或现代研究有抗菌消炎的药物，如黄芩、鱼腥草、栀子等，忽略中医肺气不宣,宜采用宣肺止咳的治疗法则，脱离了中医理论使用中药,往往收不到理想的治疗效果二、二、中医用药的思路中医用药的思路临床病例临床病例n肉桂 7g 制附片 20g 熟地 20g 山药 20g 盐炙泽泻 10g 山茱萸 15g 茯苓 15g 丹皮 10g 盐炙益智仁 15g 盐炙砂仁7g 乌药15g 嘱服三剂，n 再诊时明显好转，效不更方，再原方上加鸡内金18g 盐炙菟丝子15g 再进三剂，诸证消除，患者担心复发，自行将二诊处方再进三剂，随访三年未发。郭姓，女，42岁，是火锅店的老板，炒火锅底料必亲自操作，因担心配方泄密，每当炒料时，其辣味挥发，一闻则打喷嚏，每打一次喷嚏小便会随打喷嚏而流出，苦不堪言，她当时求治一西学中的教授诊治，西医观点认为是由于尿路感染，给抗生素，消炎治疗，效果不好,辅以中药，治疗三月病情有增无减，审其方均为“八正散”加味,余诊时其面皖白无华，舌淡而胖，苔薄而不腻，闻其声尚洪亮，问其知腰膝痠软，时有冷痛，小便随喷嚏而出，大便稀溏，四肢欠温，切其脉沉细，迟脉沉伏明显。四诊合参，当属肾阳不足，不能固其脬气而致，治疗当以温补肾阳，温肾缩尿，固其脬气.处方:如乙肝如乙肝有的乙肝患者在临床上什么症状都沒有，只是两对半高了而呈现的大三阳或小三阴，有的肝功不正常或正常，DNA中病毒复制率或高或正常,如果你的理念局限怎样去杀灭DNA中病毒,西药单一的化学成分都不能透过细胞膜杀灭这种位置的病毒,中药复方多大的分子量能透过呢?而你用板兰根、贯众、银花、重楼等药组方能杀灭乙肝病毒，而答案是否定的中医的生存和发展靠效果，否则就无从谈及。尽管生品有一定的疗效，中医在临证处方时，要根据辨证施治的需要，遣方用药，症变药亦变，正确选用恰当炮制品，才能收到满意的临床效果。以促进中医的生存和发展，这一点是绝不可忽略的。一、中医有一、中医有“逢子必炒，逢子必捣逢子必炒，逢子必捣”的用药理念的用药理念种种子子、果果实实类类药药材材，传传统统所所谓谓的的“逢逢子子必必炒，逢子必捣炒，逢子必捣”。炮炙大法就有“凡汤中用完物,如干枣、莲子、决明子、青葙子等子,皆劈破,研碎入药,方得味出,若不碎,若米之在谷,虽煮至终日,米岂能出哉?。”n因经炒后种皮、果皮爆裂，质酥易碎，使果实、因经炒后种皮、果皮爆裂，质酥易碎，使果实、种子类药物易于提出有效成分。炮制可适当增大种子类药物易于提出有效成分。炮制可适当增大药物表面积，破坏组织细胞结构，使质地疏松，药物表面积，破坏组织细胞结构，使质地疏松，提高有效成分的煎出量以增强疗效。提高有效成分的煎出量以增强疗效。亻亅一一三子养亲汤三子养亲汤功效：温肺化痰，降气消食功效：温肺化痰，降气消食主治：痰壅气逆食滞证主治：痰壅气逆食滞证紫苏子紫苏子白芥子白芥子莱菔子莱菔子辛散之气减弱，温肺降气增强辛散之气减弱，温肺降气增强辛散耗气缓和，温肺化痰增强辛散耗气缓和，温肺化痰增强由升转降，功效由涌吐风痰转为降气化痰由升转降，功效由涌吐风痰转为降气化痰炒炒如三子养亲汤病症：男性患者，56岁，主诉：喘咳气紧，咳痰浓稠，咳吐不利，不能平卧，动则更甚，苦不堪言，求余诊治；望其面稍浮肿，唇紫，咳喘时汗出，望其舌，苔黄有津，闻其呼吸气粗而喘，问其大便燥结，平躺胸闷，病人素有老慢支，感冒时加重。诊其脉滑而数，四诊合参当属热痰壅肺，肺失宣降，治法当以宣肺祛痰、降气平喘。处方：炙麻黄10g 杏仁15g 石膏30g 炙甘草7g 炒瓜蒌子15g 炒苏子15g 炒白芥子15g 炒莱菔子15g 桔梗10g 炙紫菀 12g 鱼腥草20g，嘱服三剂主诉喘咳气紧稍好，其证如前，效果不理想，查看药物炮制与否，结果发现，苏子、白芥子、莱菔苏子、白芥子、莱菔子、瓜蒌子均为生品，问其配方子、瓜蒌子均为生品，问其配方人员捣碎否，言其处方未要求捣人员捣碎否，言其处方未要求捣烂，直接配给烂，直接配给再诊时治疗n即处以原方，嘱药房将四味种子类药材另包，病家自行炒制，再捣碎入煎，再服三剂后，诸证大减。逐用陈半六君子加味善其后。临床病例临床病例分析及体会分析及体会（近来治疗阻塞性肺炎收到理想疗效（近来治疗阻塞性肺炎收到理想疗效）中医认为中医认为治痰以顺气治标，健脾燥湿治本；但气实而喘者，以顺气降逆治本，治痰为标。三子养亲汤的适应证恰好是气实而喘，痰盛懒食，故本方功效是降气平喘，化痰消食紫苏子炒后辛散之性减弱，而温肺降气作用增强，其降气化痰、温肺平喘之功明显；白芥子炒后过于辛散耗气作用有所缓和，温肺化痰作用增强；莱菔子炒后由升转降，功效由涌吐风痰而变为降气化痰，消食除胀。炮制作用炮制作用炮制后除方药均与病证相符外，还可使煎出物大大提高，使全方降气平喘、化痰消食作用增强。如不按要求炮制，其药性很难达到理想的临床疗效。以麻杏石甘汤宣肺平喘，清热涤痰，三子养亲汤祛痰降逆，再辅以桔梗，炙紫菀祛痰止咳，载药入肺，瓜萎仁再增其滑痰作用使痰涎易于咳出，鱼腥草清肺热，自信辩证施治，遣方用药无误。紫苏子、白芥子、莱菔子是种子类药材，种皮致密，生品不易煎出药效，均需炒爆。方药分析方药分析：二、根据处方主治功能选用炮制品的理念二、根据处方主治功能选用炮制品的理念痛痛泻泻要要方方补脾燥湿以治土虚补脾燥湿以治土虚土炒白术土炒白术炒白芍炒白芍炒陈皮炒陈皮防风防风柔肝缓急止痛柔肝缓急止痛理气燥湿理气燥湿疏肝散脾疏肝散脾主治脾虚肝旺之痛泻三、生白术三、生白术“滞气滞气”而致腹胀的理念而致腹胀的理念 治泻用土炒，米泔水制和脾，入清燥用蜜水炒，入血润燥用人乳拌炒，入消胀药用麸炒等。不同用途的方剂在选用白术炮制品时有一定的意义。譬如生白术虽能补脾益气，但其性壅滞 白术，古代炮制方法很多，历代医家对白术不同炮制品的用途都作了论述。临床病例临床病例党参20g 白术15g 茯苓15g 炙草7g 黄芪24g 鸡内金15g 山楂12g 神曲12g 麦芽15g 嘱服三剂n张某，68岁的男性患者，其面色痿白，望之而知其气虚；语言轻微，则闻而知其气虚；四肢无力饮食欠佳,大便稀溏，则问而知其气虚；脉象细弱，则切而知其气虚，望闻问切均说明属典型气虚症状,处以四君子汤加味：n症状稍缓而反生胀满，知其虚不受补，确信辨证无误，将原方中白术麸炒，三仙散亦炒黄入药将原方中白术麸炒，三仙散亦炒黄入药,嘱其再服三剂，腹胀满消除，饮食大增,气虚症状明显改善再诊时分析及体会分析及体会古人提出入消胀药用麸炒是有道理的。这些理论都来源于医疗实践，由于现代医药严重分家，没有临床体会，是很难接受这一套理论的，验证古人的用药经验，须进行临床观察获得第一手资料。四四.中医有中医有“传方不传量传方不传量”而强调剂量准确而强调剂量准确的理念的理念二二 妙妙 散散功用：清热燥湿功用：清热燥湿主治：湿热下注证主治：湿热下注证黄柏黄柏苍术苍术12g12g15g15g黄柏去粗皮，才能保证黄柏去粗皮，才能保证处方用药量的准确性处方用药量的准确性五、中医有五、中医有“盐味咸，咸入肾盐味咸，咸入肾”的理念的理念乌乌 药药益智仁益智仁山山 药药功效：温肾祛寒，缩尿止遗功效：温肾祛寒，缩尿止遗主治：膀胱虚寒证主治：膀胱虚寒证生品生品盐炙品盐炙品主入脾经主入脾经温脾止泻、收摄涎唾温脾止泻、收摄涎唾主入肾经主入肾经温肾固精，缩尿温肾固精，缩尿如缩泉丸如缩泉丸临床病例临床病例处以桂附地黄丸去丹皮、泽泻，加缩泉丸方肉桂5g 制附片（先煎）10g 熟地18g 山药12g 盐炙益智仁12g 山茱萸10g桑螵蛸10g 茯苓8g 乌药12g 杜仲15g嘱服三剂再诊杜姓、6岁男孩遗尿症，望其面尚红润，其母曰每晚尿床12次，饮食尚可，稍畏寒，诊其脉右手迟脉软弱，当属肾气不充，膀胱虚冷而失约，而致遗尿。其母曰稍有好转，效不更方，原方再加鸡内金，嘱服五剂后再诊，隔夜仍尿床一次，其母甚急。如二神丸如二神丸黄芪30g 桂枝15g 白芍20g炙甘草7g 炮姜12g 大枣15g 盐炙补骨脂15g 煨肉豆蔻12g 内金15g 砂仁7g 茯苓20g 嘱服五剂 麦姓72岁的男性患者，三月前由慢性腹泻而住院，西医认为是慢性肠炎，一直施以静滴抗生素和营养品治疗。后来大便失禁，黎明更甚，完谷不化，畏寒怕冷，骨瘦如柴，卧床不起。辨证当属脾肾虚寒，肾阳虚衰，不能温煦脾胃，脾失运化，遂成泄泻，或五更泄泻，命门火衰，不能上温脾土，脾虚不能腐化水谷而致完谷不化。治以温肾暖脾，涩肠止泻之法。处以黄芪建中汤加二神丸，服三剂后？症状毫无减轻症状毫无减轻应用体会应用体会 本事方的二神丸，主治五更泄泻。脾肾虚寒是此证病机；五更始泻，又为辩证依据。此证五更才泻，正是阴气极盛，当阳气初生之际，肾阳虚衰者，阳气当至不至，阴气极而下行，故为泄泻。肾阳虚者，脾亦不暖，运化失健，故不思饮食,久泻不愈。汪昂曾说：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”。因此，与五更泄泻同为脾肾虚寒，故施以温肾暖脾，涩肠止泻为治。.u验其方中药物补骨脂、肉豆蔻均为生品，亲自将剩下两剂中补骨脂盐炙、肉豆蔻面裹煨制，再服两剂，泻下次数有所减少，大便时尚能控制，药物如法炮制，嘱其再服五剂后，能扶床走动，服粥一碗，每日能自已上厕所排稀便3一4次，便中无完谷。再处以附子理中汤加四神丸，嘱服七剂，诸症基本消除而出院。u说明补骨脂盐炙专温肾阳，肉豆蔻煨制增强温脾肾而涩肠止泻，消除滑肠致泻的炮制作用是肯定的。分析及体会六、中医用药有六、中医用药有“或用其性，或用其味或用其性，或用其味”的理念的理念 中药通常一药多效，但在方剂中并不需要发挥全部作用。因此需要炮制突出中药通常一药多效，但在方剂中并不需要发挥全部作用。因此需要炮制突出或增强某一作用，从而突出临床需要的疗效。或增强某一作用，从而突出临床需要的疗效。麻麻 黄黄发汗解表，宣肺平喘，利水消肿发汗解表，宣肺平喘，利水消肿麻黄汤麻黄汤越婢汤越婢汤三拗汤三拗汤取其发汗平喘之功取其发汗平喘之功生用，并去节生用，并去节意在利水消肿意在利水消肿生用，不去节生用，不去节起宣肺平喘作用起宣肺平喘作用蜜炙麻黄、密麻黄绒蜜炙麻黄、密麻黄绒 1.如麻黄如麻黄柴柴 胡胡疏散退热，疏肝解郁，升举阳气疏散退热，疏肝解郁，升举阳气小柴胡汤小柴胡汤补中益气汤补中益气汤柴胡疏肝散柴胡疏肝散生用生用量大量大生用生用量小量小醋炙醋炙 取其轻扬而升或助它药升提的取其轻扬而升或助它药升提的作用作用 取其升散之力减弱，而疏肝止痛取其升散之力减弱，而疏肝止痛之力增强。之力增强。取其生品气味俱薄，轻清升散，取其生品气味俱薄，轻清升散，和解退热之力胜和解退热之力胜2.如柴胡如柴胡3.3.如干姜四逆汤四逆汤苏参饮苏参饮生化汤生化汤干姜干姜生姜生姜炮姜炮姜 取其能守能走，力猛而速，专取其能守能走，力猛而速，专温脾阳而散里寒，助附子破阴回温脾阳而散里寒，助附子破阴回阳，挽救衰微肾阳。阳，挽救衰微肾阳。取其发散风寒之效，又能解半取其发散风寒之效，又能解半夏之毒。夏之毒。若用干姜，其新燥之性耗气伤若用干姜，其新燥之性耗气伤阴，于病不利；炮姜微辛苦温，阴，于病不利；炮姜微辛苦温，既无辛散耗气、燥湿伤阴之弊，既无辛散耗气、燥湿伤阴之弊，又善温经止痛。又善温经止痛。七、中医治病强调七、中医治病强调“愈后不良愈后不良”的理念的理念 有的方剂中主药发挥治疗作用的同时也会产生不良反应，为趋利避害，有的方剂中主药发挥治疗作用的同时也会产生不良反应，为趋利避害，组方时在方中加入某种辅助药物来制约主药不良反应。组方时在方中加入某种辅助药物来制约主药不良反应。大大 黄黄芒硝芒硝调胃承气汤调胃承气汤大黄、芒硝大寒，易伤脾阳大黄、芒硝大寒，易伤脾阳炙甘草炙甘草+取其甘温之性，缓和大黄、取其甘温之性，缓和大黄、芒硝速下之性，兼顾脾胃。芒硝速下之性，兼顾脾胃。陈皮功效：热结阳明1.如调胃承气汤如调胃承气汤石膏粳米白虎汤白虎汤石膏大寒，易伤脾胃石膏大寒，易伤脾胃炙甘草炙甘草+取其甘温之性，缓和石膏苦取其甘温之性，缓和石膏苦寒之性，调和脾胃。寒之性，调和脾胃。知母功效：清热生津，主阳明气分实热2.如白虎汤如白虎汤 八八.中医有中医有“依方炮制，随证炮制依方炮制，随证炮制”的理念的理念四物汤四物汤当归当归川芎川芎白芍白芍地地黄黄补血调血，主治营血虚滞证补血调血，主治营血虚滞证血虚兼血热血虚兼血热血虚无热者血虚无热者血虚兼腹痛者血虚兼腹痛者血虚兼淤滞者血虚兼淤滞者生地生地熟地熟地以清热、滋阴、凉血以清热、滋阴、凉血滋阴补血滋阴补血酒酒 炙炙增强其活血祛瘀之功增强其活血祛瘀之功以防酸寒之性损伤脾阳以防酸寒之性损伤脾阳酒白芍酒白芍不同适应证不同适应证温中散寒，补气健脾，主治脾胃虚寒证如理中汤如理中汤姜姜人人参参白白术术甘甘草草干姜干姜炮姜炭炮姜炭中焦虚寒而兼有内湿者中焦虚寒而兼有内湿者 煨姜煨姜 中焦虚寒，胃失和降，呕吐腹痛中焦虚寒，胃失和降，呕吐腹痛 温经止血温经止血甘温，补中益脾力强甘温，补中益脾力强 炙甘草炙甘草土炒白术土炒白术增强健脾止泻增强健脾止泻 麸炒白术麸炒白术增强健脾消胀增强健脾消胀 病九九.病因相同，证候不同，中医有病因相同，证候不同，中医有“证变药亦变证变药亦变”的理念的理念十、中医有十、中医有“红见黑止，红见黑止，炒炭止血炒炭止血”的理念的理念n中医使用炭药约有两千年的历史，历代在品种、用途、制作方法上都有发展和变化。n自元代，葛可久的十药神书中用“十灰散”治疗肺病吐血，并开始提出“大抵血热则行，得寒则凝，见黑则止”的理论，明清时期炭药用于止血的品种大大增加。n在这一理论指导下，炭药的品种各地有很多，全国应用过的炭药约七十余种。中医认为炒炭主要作用是增强或产生止血作用。川芎川芎10g 阿胶阿胶15g 艾叶艾叶15g 当归当归12g 白芍白芍20g 生地黄生地黄20g 甘草甘草7g 仙鹤草仙鹤草20g 嘱其患者服嘱其患者服6剂，服完三剂，血量有增无减，剂，服完三剂，血量有增无减，找余诊治。找余诊治。临证遇一四诊合参49岁的女性崩漏患者，望岁的女性崩漏患者，望其形面色皖白，舌淡边缘其形面色皖白，舌淡边缘有瘀点；闻其声音低弱，有瘀点；闻其声音低弱，烦燥易怒；问其出血量多，烦燥易怒；问其出血量多，色黑有块色黑有块,四肢乏力，诊其四肢乏力，诊其脉虚弱无力脉虚弱无力四诊合参当属营血虚滞，血四诊合参当属营血虚滞，血不循经，加之患者不循经，加之患者49岁，临岁，临近绝经期，肝经瘀滞，冲任近绝经期，肝经瘀滞，冲任虚损，阴血不能内守，故崩虚损，阴血不能内守，故崩中漏下，月经过多中漏下，月经过多,另一医另一医者处以胶艾汤加味者处以胶艾汤加味临床病例临床病例 分析认为该医者辩证、谴方应该是正确的，方中用阿胶补血、止血；艾叶温经止血，二药为治崩止漏之要药；四物汤补血调经，活血调血，诸药共凑补血止血之效。分析分析n经过临床验证炒炭的确是增强了该方的止血效果。证实有些药物炒炭后确能增强止血作用。请患者将未服完的药带来，验其所用饮片，全是生品，可能是无效的原因了，患者出血既是主证，止血应是当勿之急，首先应提高方剂的止血效果，余将剩下三剂药物中的艾叶炙成醋艾叶炭；当归、生地炒制成炭；阿胶蒲黄炒成珠，嘱患者再服三剂，二剂后血止渐愈分析及体会 临床上遣方用药时注重饮片炮制前后的不同功效才能收到理想的治疗效果。不同炮制品各具擅长，临床用途各有侧重或不同.近年来，随着中医药事业飞速发展，学科越分越细，出现了医药分家，“医不知药，药不知医”情况。使得中医临床疗效得不到保证，中医的生存和发展受到严重威胁。551 紧密结合药性和紧密结合药性和炮制作用设计药炮制作用设计药理实验理实验4以中医临床疗效以中医临床疗效为出发点，结合为出发点，结合化学和药理研究化学和药理研究中药炮制的科学中药炮制的科学内涵内涵以以“证证”的模型的模型研究中药炮制原研究中药炮制原理理2将中药炮制纳入将中药炮制纳入方剂中进行研究方剂中进行研究3单味中药的研究结果往往与该单味中药的研究结果往往与该药在方剂中的研究结果不完全药在方剂中的研究结果不完全一致，应将中药炮制前后分别一致，应将中药炮制前后分别纳入临床针对性较强的复方中纳入临床针对性较强的复方中比较相应治疗作用。比较相应治疗作用。p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日