不同对比剂造影剂特点及应用选择教学课件

时间反复无常，鼓着翅膀飞逝不同对比剂造影剂特点及应用选择不同对比剂造影剂特点及应用选择粘度与流速粘度与流速通用名通用名通用名通用名碘含量碘含量碘含量碘含量 (mg/ml)(mg/ml)(mg/ml)(mg/ml)碘海醇300300350350碘帕醇300300370370碘普罗胺300300370370碘佛醇320320350350碘克酸320320碘克沙醇320320碘含量影像清晰度对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）的定义）的定义n目前目前CINCIN尚无统一的诊断标准。临床试验尚无统一的诊断标准。临床试验中中CINCIN最常用定义是应用碘对比剂后最常用定义是应用碘对比剂后4848小小时时内内血清肌酐水平升高血清肌酐水平升高0.5 mg/dl0.5 mg/dl（44.2 44.2 mol/lmol/l）或或比基础值升高比基础值升高25%25%CINCIN的危害的危害医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 (Hou et al.Am J Med 1983.Hou et al.Am J Med 1983.Nash et al.Am J Kidney Dis 2002 Nash et al.Am J Kidney Dis 2002)25的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症等并发症的危险发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍 (Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.JAMA,1996,275:14891494)Levy EM,Viscoli CM,Horwitz RI.JAMA,1996,275:14891494)PCIPCI相关相关CINCIN的发生率的发生率StudyStudyn nType of Type of ContrastContrastCKD/Other CKD/Other Inclusion Inclusion CriteriaCriteriaBaseline Baseline SCr(mg/dL)SCr(mg/dL)Definition Definition(Rise in(Rise in SCr)SCr)Incidence Incidence of CIN(%)of CIN(%)Rich 1990Rich 1990183183L/HOCML/HOCM,age 70,age 701.300.701.300.70 0.5 mg/dL0.5 mg/dL1111McCullough 1997McCullough 199718261826L/HOCML/HOCM 1.31.30.40.425%25%1515Taliercio 1986Taliercio 1986139139HOCMHOCM+2.92.91 mg/dL1 mg/dL2323Vlietstra 1996Vlietstra 19965353LOCMLOCM+2.862.86 1 mg/dL1 mg/dL3535Gruberg 2000Gruberg 2000439439LOCMLOCM+3.053.052.212.21 25%25%3737Manske 1990Manske 19905959LOCMLOCM+,diabetes+,diabetes5.901.605.901.60 25%25%5050SCr值基本变化过程24482448h h上升，上升，2 2-3-3天达到高峰，天达到高峰，7-107-10天内恢复正常天内恢复正常 (Morcos SK.Clin Radiol.(Morcos SK.Clin Radiol.2004;59:381-389)2004;59:381-389)CM给药给药-101234567802004006008001000天天SCr(mol/L)对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）的预后）的预后n n 大多数行大多数行大多数行大多数行PCIPCIPCIPCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一过性的，即应用对比剂后过性的，即应用对比剂后过性的，即应用对比剂后过性的，即应用对比剂后 2424242448484848小时内血清肌酐值会增高，小时内血清肌酐值会增高，小时内血清肌酐值会增高，小时内血清肌酐值会增高，3 3 3 3天达峰值天达峰值天达峰值天达峰值，而在，而在，而在，而在7 7 7 710101010天内会回落到或接近基线水平天内会回落到或接近基线水平天内会回落到或接近基线水平天内会回落到或接近基线水平n n其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果造成不可逆性结果造成不可逆性结果造成不可逆性结果n n CIN CIN CIN CIN患者患者患者患者PCIPCIPCIPCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析风险件、死亡及透析风险件、死亡及透析风险件、死亡及透析风险Mehran R et al.J Am Coll Cardiol.2004;44:1393-1399.危险因素危险因素整数评分整数评分低血压低血压5 5IABPIABP5 5充血性心力衰竭充血性心力衰竭5 5年龄年龄 75 75 岁岁4 4贫血贫血3 3糖尿病糖尿病3 3CMCM量量1 1100 mL100 mLSCr 1.5mg/dLSCr 1.5mg/dL4 4oror eGFR60mL/min/eGFR60mL/min/1.73m1.73m2 240-60 40-60 为为2 220-39 20-39 为为4 420 20 为为6 6风险评分风险评分：多重危险因素的影响：多重危险因素的影响风险评分风险评分 CIN风险风险 透析风险透析风险 5 7.5%0.04%6-10 14.0%0.12%11-16 26.1%1.09%16 57.3%12.6%特殊人群对比剂应用特殊人群对比剂应用冠心病合并糖尿病冠心病合并糖尿病冠心病合并肾功能不全冠心病合并肾功能不全 碘海醇和碘克酸除外碘海醇和碘克酸除外碘海醇和碘克酸除外碘海醇和碘克酸除外急性冠脉综合症急性冠脉综合症老年冠心病老年冠心病心力衰竭心力衰竭关于关于CIN的临床研究汇总（的临床研究汇总（20032008）研究研究ICOMICOMLCOMLCOM研究条件研究条件结果结果NEPHRICNEPHRIC20032003Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Iohexol(Iohexol(欧乃派克）欧乃派克）Coronary,CKD,100%DMCoronary,CKD,100%DMICOM SuperiorICOM SuperiorRECOVERRECOVER20062006Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Ioxaglate(Ioxaglate(海赛显海赛显)Coronary,CKD,48%DMCoronary,CKD,48%DMICOM SuperiorICOM SuperiorNie,BinNie,Bin 20082008Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Iopromide(Iopromide(优维显优维显)Coronary,CKD,27%DMCoronary,CKD,27%DMICOM SuperiorICOM SuperiorHernandezHernandez20072007Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Ioversol(Ioversol(碘佛醇碘佛醇)Coronary,100%DMCoronary,100%DMICOM SuperiorICOM SuperiorCARE CARE（20072007）Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Iopamidol(Iopamidol(碘比乐）碘比乐）Coronary,CKD,41%DM Coronary,CKD,41%DMNo differenceNo differenceICON ICON（20062006）Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Ioxaglate(Ioxaglate(海赛显海赛显)Coronary,CKD,46%DM Coronary,CKD,46%DMNo differenceNo differenceHardiek Hardiek（20082008）Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Iopamidol(Iopamidol(碘比乐）碘比乐）Coronary,100%DMCoronary,100%DMNo differenceNo differenceCONTRAST 2008CONTRAST 2008Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Iomperol(Iomperol(碘佛醇）碘佛醇）Coronary,CKD,37%DM Coronary,CKD,37%DMNo differenceNo differenceVALORVALOR（20082008）Iodixanol(Iodixanol(威视派克威视派克)Ioversol(Ioversol(碘美普尔碘美普尔)Coronary,CKD,53%DM Coronary,CKD,53%DMNo differenceNo difference研究研究NEPHRICNEPHRICRECOVERRECOVERNIE et alNIE et alHernandez et Hernandez et alalCARE CARE CONTRASTCONTRASTVALORVALORICONICONHardeik et Hardeik et alal 发表杂志发表杂志 NEJM 2003 NEJM 2003JACC 2006JACC 2006CCI 2008CCI 2008ESC 2007ESC 2007CirculatioCirculation n 20072007ACC 2008ACC 2008Am Heart J Am Heart J 20082008ACC 2006ACC 2006JDIC 2008JDIC 2008研究类型研究类型RCT RCT RCT RCT 独立独立研究研究RCT RCT 独立研独立研究究RCT RCT 独立研究独立研究RCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCT入组药物入组药物碘克沙醇碘克沙醇/碘海碘海醇醇碘克沙醇碘克沙醇/碘克碘克酸盐酸盐碘克沙醇碘克沙醇/碘普碘普罗胺罗胺碘克沙醇碘克沙醇/碘碘佛醇佛醇碘克沙醇碘克沙醇/碘帕碘帕醇醇碘克沙醇碘克沙醇/碘美碘美普尔普尔碘克沙醇碘克沙醇/碘碘佛醇佛醇碘克沙醇碘克沙醇/碘克碘克酸盐酸盐碘克沙醇碘克沙醇/碘碘帕醇帕醇样本量样本量129129例例 冠脉冠脉/大血大血管造管造影影300300例例 冠冠脉造脉造影和影和/或或PCIPCI208208例例 冠脉冠脉造影造影和和/或或PCIPCI102102例例 PCIPCI414414例例 冠脉冠脉造影造影和和/或或PCIPCI324324例例 PCIPCI299299例例 冠脉冠脉造影和造影和/或或PCIPCI145145例例 冠脉冠脉造影造影和和/或或PCIPCI102102例例 冠脉冠脉造影和造影和/或或PCIPCI肾功能不全肾功能不全100%100%100%100%100%100%不详不详100%100%100%100%100%100%100%100%不详不详VISVIS糖尿病糖尿病100%100%34%34%27%27%100%100%44%44%37%37%52%52%50.70%50.70%100%100%LCOMLCOM糖尿病糖尿病100%100%36%36%26.50%26.50%100%100%38%38%38%38%51.80%51.80%40.50%40.50%100%100%术后术后ScrScr检测检测次数次数3 32 22 21 11 11or21or23 33 33 3采血时间点采血时间点48h,72h,1648h,72h,168h8h24h,48h24h,48h48h,72h48h,72h72h72h45-150h 45-150h randorandomizemize 48h 25%或0.5mg/dl1.JoS-Hetal.JAmCollCardiol2006;48:924-30.发生CIN的冠状动脉血管造影患者1重度肾功能损害CrCl30ml/min糖尿病对比剂用量140ml的患者LOCM(碘克酸)IOCM，威视派克COURT研究：815例PCI分析Davidson CJ et al.A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCADavidson CJ et al.A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation.2000;101:2172-2177.Circulation.2000;101:2172-2177.MI发生率下降发生率下降55%发病率发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐住院期间发生率住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810威视派克威视派克碘克酸盐碘克酸盐MACE发生率下降发生率下降43%COURT研究的结论 与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCAPTCA期期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。碘克沙醇的主要心脏不良事件减少碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果“2009年年ACC/AHA（美国心脏病学会（美国心脏病学会/美国心美国心脏协会脏协会)STEMI及及PCI指南指南MODIFIED RecommendationI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病（CKDCKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇）剂（碘克沙醇）或除碘沙葡胺（或除碘沙葡胺（ioxaglateioxaglate）和碘海醇（）和碘海醇（iohexoliohexol）之外的低渗对比剂）之外的低渗对比剂J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;2205-2241.2009200920092009年年年年对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识 2010201020102010年中国年中国年中国年中国冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识中国对比剂专家共识委员会也得出相同结论 核心专家团(按汉语拼音排序)：蔡尚郎 陈纪言 陈绍良 崔伟 崔连群 杜志民 方唯一 高传玉 葛均波 郭丽君 韩雅玲何奔 胡大一 黄伟剑 李保 李浪 李悦 李继福 李为民 刘健 刘寅 刘惠亮 马依彤 庞文跃钱菊英 邱春光 孙英贤 万征 王炎 王建安 王效增 王海昌 杨志健 昊永建 徐标 徐岩 于渡 张明州 周旭晨 周玉杰 朱国英 朱建华含碘对比剂的绝对禁忌证含碘对比剂的绝对禁忌证有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用碘对比剂用碘对比剂严重碘过敏史严重碘过敏史为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外为什么欧乃派克和碘克酸被排除在外可能的原因是此两种低渗对比剂在NEPHRIC（2003）和RECOVER（2006）研究中都和等渗威视派克做了头对头比较，显示CIN的发生率较高，而此两篇文献等级都较高，在2个版本的指南中都引用到了。”2007版版 ACC/AHA ACS指南指南接受血管造影的CKD患者首选等滲对比剂(证据水平 A)以上说法的思路来自于上海某三甲医院，心脏介入主任（全国KOL），对此指南的理解，所以大家可以大胆使用 欧乃派克欧乃派克 350mgI/ml典比乐典比乐 370mgI/ml优维显优维显 370mgI/ml被暴露的碘被暴露的碘被暴露的侧链被暴露的侧链被暴露的碘被暴露的碘欧乃派克被业界认为是含碘对比剂的金标准欧乃派克被业界认为是含碘对比剂的金标准!1.被暴露的碘会引起不良反应的发生被暴露的碘会引起不良反应的发生2.被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生被暴露的侧链会增强亲脂性，导致与蛋白质、酶的结合，会引起不良反应的发生对比剂限量 重复注射（重复注射（重复注射（重复注射（727272100100100100ml)CINml)CINml)CINml)CIN发生率高发生率高发生率高发生率高 eGFReGFReGFReGFR很低很低很低很低 (30 mL/min)(30 mL/min)(30 mL/min)(30 mL/min)的患者中的患者中的患者中的患者中30mL30mL30mL30mL对比剂可以导致透析对比剂可以导致透析对比剂可以导致透析对比剂可以导致透析 对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控制在对比剂总量最好控制在300-400 ml300-400 ml300-400 ml300-400 ml以内，并充分的水化以内，并充分的水化以内，并充分的水化以内，并充分的水化患者体重患者体重(kg)X 5 ml 血清肌酐血清肌酐 (mg/dL)肾功能不全最大推荐对比剂用量肾功能不全最大推荐对比剂用量=CigarroaCigarroa公式公式 水化住院患者：术前12 h并持续至术后624 h静脉给予等渗晶体液(1.01.5 ml/kg/h)对非住院患者：术前3 12 h至造影后12 h心功能受损病人视病情而定口服水化保持尿量75125 mlh 透析可清除对比剂，但目前还没有临床证据证明预防性透析能减少CIN药物治疗药物治疗目前尚无证据表明药物预防目前尚无证据表明药物预防CIN的效果。的效果。应在术前至少应在术前至少24 h停用双胍类、非甾体类抗炎停用双胍类、非甾体类抗炎药，尽量不用袢利尿剂药，尽量不用袢利尿剂 n2010201020102010年年年年ESCESCESCESC最新最新最新最新PCIPCIPCIPCI指南将他汀作为预防指南将他汀作为预防指南将他汀作为预防指南将他汀作为预防CINCINCINCIN的的的的IAIAIAIA类类类类推荐推荐推荐推荐总结总结通用名通用名通用名通用名清晰度清晰度清晰度清晰度肾损害肾损害肾损害肾损害碘帕醇碘普罗胺碘海醇碘克酸碘克沙醇对比剂肾病（对比剂肾病（CINCIN）预防措施）预防措施（1 1）基础肾功能评估基础肾功能评估（2 2）对比剂选择对比剂选择（3 3）水化水化（4 4）控制对比剂剂量控制对比剂剂量（5 5）药物治疗药物治疗 Thank YouCINCIN的预防措施的预防措施11基础肾功能评估基础肾功能评估n n 是预测接受是预测接受是预测接受是预测接受PCIPCIPCIPCI的患者发生的患者发生的患者发生的患者发生CINCINCINCIN危险的重要方法危险的重要方法危险的重要方法危险的重要方法n n 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率或或或或肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率更能准确反映肾功能。推荐使用更能准确反映肾功能。推荐使用更能准确反映肾功能。推荐使用更能准确反映肾功能。推荐使用简化简化简化简化MDRDMDRDMDRDMDRD公式计算成人公式计算成人公式计算成人公式计算成人eGFReGFReGFReGFRn n 根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公根据我国慢性肾脏病人群的特征，我国肾脏病学者已将该公式进行调整，使之更适合我国人群：式进行调整，使之更适合我国人群：式进行调整，使之更适合我国人群：式进行调整，使之更适合我国人群：GFRGFRGFRGFR（ml/min/1.73mml/min/1.73mml/min/1.73mml/min/1.73m2 2 2 2 ）=175xScr(mg/dl)-1.154 x=175xScr(mg/dl)-1.154 x=175xScr(mg/dl)-1.154 x=175xScr(mg/dl)-1.154 x 年龄年龄年龄年龄 -0.23 x 0.79(-0.23 x 0.79(-0.23 x 0.79(-0.23 x 0.79(女性）女性）女性）女性）CINCIN的预防措施的预防措施11基础肾功能评估基础肾功能评估n CIN CIN CIN CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂之前均应计算剂之前均应计算剂之前均应计算剂之前均应计算eGFReGFReGFReGFR值值值值n 针对紧急情况，针对紧急情况，针对紧急情况，针对紧急情况，2009200920092009年年年年对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病中国专家共识提出，如使用碘对比剂行提出，如使用碘对比剂行提出，如使用碘对比剂行提出，如使用碘对比剂行PCIPCIPCIPCI的的的的获益大于等待的风获益大于等待的风获益大于等待的风获益大于等待的风险险险险，同意在未评估肾功能情况下进行操作，同意在未评估肾功能情况下进行操作，同意在未评估肾功能情况下进行操作，同意在未评估肾功能情况下进行操作应用对比剂患者的处理程序应用对比剂患者的处理程序n36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。西班牙n37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。拉罗什福科n38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。亚伯拉罕林肯n39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。美华纳n40、学而不思则罔，思而不学则殆。孔子xiexie!xiexie!谢谢！谢谢！