下肢深静脉血栓诊治的最新策略课件

PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT下肢深静脉血栓诊治的下肢深静脉血栓诊治的最新策略最新策略2024/5/18下肢深静脉血栓诊治的最新策略下肢深静脉血栓诊治的最新策略2023/7/23下肢深静脉血栓1PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT一、一、急性急性VTE的抗凝治疗的抗凝治疗 下肢深静脉血栓诊治的最新策略一、急性VTE的抗凝治疗 下肢深静脉血栓诊治的最新策略2PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT一、急性一、急性VTE的的抗凝抗凝治疗治疗 抗凝药抗凝药抗凝药抗凝药的发展历的发展历的发展历的发展历程程程程下肢深静脉血栓诊治的最新策略一、急性VTE的抗凝治疗 抗凝药的发展历程下肢深静脉血栓诊3PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT按作用靶点分按作用靶点分按作用靶点分按作用靶点分类类已用于已用于已用于已用于临临床的床的床的床的药药物物物物国内上市国内上市国内上市国内上市药药物物物物因子抑因子抑制制剂间接接因子抑制因子抑制剂（伴（伴因子抑制作用）因子抑制作用）普通肝素普通肝素低低分分子子肝肝素素（贝米米肝肝素素、舍舍托托肝肝素素、达达肝肝素素、依依诺肝肝素素、那那屈屈肝肝素素、帕帕萘肝肝素素、瑞瑞维肝肝素素、亭扎肝素）亭扎肝素）多多聚聚糖糖类（磺磺达达肝肝癸癸钠、依依达达肝素）肝素）类肝素（达那肝素、舒洛地特）肝素（达那肝素、舒洛地特）法法安安明明（达达肝肝素素）、克克赛（依依诺肝肝素素）、速速碧碧林林（那那屈屈肝肝素素）、安安卓卓（磺磺达达肝肝癸癸钠）、伟素素（舒洛地特）（舒洛地特）直接直接因子抑制因子抑制剂沙班沙班类（利伐沙班、阿（利伐沙班、阿哌沙班、沙班、依杜沙班、奥米沙班）依杜沙班、奥米沙班）拜瑞妥（利伐沙班）拜瑞妥（利伐沙班）维生生素素K拮拮抗抗剂（抑抑制制、因因子子作用）作用）香豆素香豆素类（醋硝香豆素、苯丙（醋硝香豆素、苯丙羟基香豆素、基香豆素、华法林、双香豆法林、双香豆素、双香豆乙素、双香豆乙酯）新抗凝（醋硝香豆素）、新抗凝（醋硝香豆素）、华法林、双香豆素法林、双香豆素直接凝血直接凝血酶酶抑制抑制剂水水蛭蛭素素类（水水蛭蛭素素-比比伐伐卢定定、重重组水水蛭蛭素素-来来匹匹卢定定、地地西西卢定）定）非水蛭素非水蛭素类（阿加曲班、达比（阿加曲班、达比加群加群酯）达达贝/诺保保思思泰泰（阿阿加加曲班）曲班）一、急性一、急性VTE的的抗凝抗凝治疗治疗 抗凝药的抗凝药的抗凝药的抗凝药的分类分类分类分类下肢深静脉血栓诊治的最新策略按作用靶点分类已用于临床的药物国内上市药物因子抑制剂间接4PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT药药物物物物给药给药方式方式方式方式半衰期半衰期半衰期半衰期清除方式清除方式清除方式清除方式肝素肝素静脉注射30分钟肝脏代谢，肾脏清除类肝素肝素静脉注射或口服10-25小时肝、肾低分子肝素低分子肝素 皮下注射200-300分钟肾磺达肝癸磺达肝癸钠 皮下注射17小时肾依达肝素依达肝素皮下注射80102小时肾VKAVKA口服小于42小时（个体差异大）肝比伐比伐卢定定静脉注射25分钟75%蛋白水解，25%肝阿加曲班阿加曲班静脉注射45分钟肝达比加群达比加群酯 口服14-17小时肾利伐沙班利伐沙班口服9小时肝、肾一、急性一、急性VTE的的抗凝抗凝治疗治疗 不同抗凝药的不同抗凝药的不同抗凝药的不同抗凝药的半衰期及清除半衰期及清除半衰期及清除半衰期及清除方式方式方式方式 抗凝药的主要作用靶点有：抗凝药的主要作用靶点有：抗凝药的主要作用靶点有：抗凝药的主要作用靶点有：因子、维生素因子、维生素因子、维生素因子、维生素K K依赖依赖依赖依赖的凝血因（的凝血因（的凝血因（的凝血因（、因子）、因子）、因子）、因子）、因子（即凝血酶）因子（即凝血酶）因子（即凝血酶）因子（即凝血酶）以及其他因子。由于以及其他因子。由于以及其他因子。由于以及其他因子。由于因子和凝血酶均是最后共同通因子和凝血酶均是最后共同通因子和凝血酶均是最后共同通因子和凝血酶均是最后共同通路的关键因子，因此直接路的关键因子，因此直接路的关键因子，因此直接路的关键因子，因此直接因子抑制剂和直接凝血酶因子抑制剂和直接凝血酶因子抑制剂和直接凝血酶因子抑制剂和直接凝血酶抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。抑制剂比传统抗凝药更高效，也更具有市场潜力。最新（最新（最新（最新（20112011年）年）年）年）国际指南推荐的国际指南推荐的国际指南推荐的国际指南推荐的VTEVTEVTEVTE早期早期早期早期抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物（没有（没有（没有（没有肝素诱发的血小板减少症肝素诱发的血小板减少症HITHIT)肝素（肝素（UFH）低分子肝素（低分子肝素（LMWH)磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（fondaparinux）57天天下肢深静脉血栓诊治的最新策略药物给药方式半衰期清除方式肝素静脉注射30分钟肝脏代谢，肾脏5PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT二、急性二、急性VTE与血栓与血栓消除消除 下肢深静脉血栓诊治的最新策略二、急性VTE与血栓消除 下肢深静脉血栓诊治的最新策略6PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT二、急性二、急性VTE的血栓消除的血栓消除 抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓抗凝疗法不能有效的消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着会反复刺激血管壁并导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对血栓的机化、再通等病理生理变化过程会带来许多对人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的人体不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后的肢体近端肢体近端肢体近端肢体近端DVTDVT病人中约病人中约病人中约病人中约33-79%33-79%会发生静脉血栓后综合征会发生静脉血栓后综合征会发生静脉血栓后综合征会发生静脉血栓后综合征(PostThromboticSyndromePTS)(PostThromboticSyndromePTS)，33%33%病人会发生静脉病人会发生静脉病人会发生静脉病人会发生静脉瓣膜返流，瓣膜返流，瓣膜返流，瓣膜返流，23%23%病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能病人会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（不良（不良（不良（ChronicVenousInsufficiencyCVIChronicVenousInsufficiencyCVI）。）。）。）。CollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.ReductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofCollinsR,ScrimgeourA,YusufS,PetoR.Reductioninfatalpulmonaryembolismandvenousthrombosisbyperioperativeadministrationofsubcutaneousheparin:overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopaedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:116273.subcutaneousheparin:overviewofresultsofrandomizedtrialsingeneral,orthopaedic,andurologicsurgery.NEnglJMed1988;318:116273.MasudaEM,KesslerDM,KistnerRL,EklofB,SatoDT.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysisofthrombianddevelopmentofreflux.JMasudaEM,KesslerDM,KistnerRL,EklofB,SatoDT.Thenaturalhistoryofcalfveinthrombosis:lysisofthrombianddevelopmentofreflux.JVascSurg1998;28:6774.VascSurg1998;28:6774.下肢深静脉血栓诊治的最新策略二、急性VTE的血栓消除Collins R,Scrim7PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT8 8个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝个随机研究表明：适当而有效的溶栓与单纯抗凝相比，血栓消除率为相比，血栓消除率为相比，血栓消除率为相比，血栓消除率为63%vs22%63%vs22%，高出，高出，高出，高出3 3倍。倍。倍。倍。一组一组一组一组250250例例例例DVTDVT（年轻人）治疗后（年轻人）治疗后（年轻人）治疗后（年轻人）治疗后7 7天的静脉造影结天的静脉造影结天的静脉造影结天的静脉造影结果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为果：溶栓与单纯抗凝相比静脉开通率为80%-17%80%-17%。Hirsh J,Lensing A.Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis.Hirsh J,Lensing A.Thrombolytic therapy for deep vein thrombosis.Int Angiol.1996;5:S22S25Int Angiol.1996;5:S22S25.Schweizer J,Kirch W,Koch R,et al.Short-and long-term results after thrombolytic treatment of deep vein Schweizer J,Kirch W,Koch R,et al.Short-and long-term results after thrombolytic treatment of deep vein thrombosis.thrombosis.J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol.2000;36:13361343.2000;36:13361343.二、急性二、急性VTE的消除血栓的消除血栓下肢深静脉血栓诊治的最新策略Hirsh J,Lensing A.Thrombolyt8PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT J Vasc Surg 2012;55:1463-73J Vasc Surg 2012;55:1463-73下肢深静脉血栓诊治的最新策略J Vasc Surg 2012;55:1463-73下肢深9PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 抗凝加血栓消除已成为当今治疗急抗凝加血栓消除已成为当今治疗急抗凝加血栓消除已成为当今治疗急抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性性性性DVTDVT的最新策略，并被众多国际的最新策略，并被众多国际的最新策略，并被众多国际的最新策略，并被众多国际学者接受学者接受学者接受学者接受 目前血栓的消除方法有多种，如：目前血栓的消除方法有多种，如：目前血栓的消除方法有多种，如：目前血栓的消除方法有多种，如：全身药物溶栓、机械碎栓、手术取全身药物溶栓、机械碎栓、手术取全身药物溶栓、机械碎栓、手术取全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等栓和导管抽吸血栓等栓和导管抽吸血栓等栓和导管抽吸血栓等,而通过介入方而通过介入方而通过介入方而通过介入方法将多孔特制溶栓导管植入血栓部法将多孔特制溶栓导管植入血栓部法将多孔特制溶栓导管植入血栓部法将多孔特制溶栓导管植入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。位进行局部溶栓最被推崇。位进行局部溶栓最被推崇。位进行局部溶栓最被推崇。Keith T.Chan.et al.Common Iliac Vein Stenosis and Risk of Symptomatic Pulmonary Embolism:An Inverse Correlation.J Vasc Interv Radiol 2011;22:133141二、急性二、急性VTE的血栓消除的血栓消除下肢深静脉血栓诊治的最新策略Keith T.Chan.et al.Common Il10PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTDVT-DVT-治疗治疗治疗治疗消除血栓消除血栓消除血栓消除血栓下肢深静脉血栓诊治的最新策略DVT-治疗下肢深静脉血栓诊治的最新策略11PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT三、腔静脉滤器的临床应用三、腔静脉滤器的临床应用 下肢深静脉血栓诊治的最新策略三、腔静脉滤器的临床应用 下肢深静脉血栓诊治的最新策略12PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 三、腔静脉滤器的临床应用三、腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（急性肢体深静脉血栓（急性肢体深静脉血栓（急性肢体深静脉血栓（DVTDVT）形成后对人体可能）形成后对人体可能）形成后对人体可能）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：造成的危害主要有两大并发症：造成的危害主要有两大并发症：造成的危害主要有两大并发症：血栓脱落导血栓脱落导血栓脱落导血栓脱落导致肺动脉栓塞致肺动脉栓塞致肺动脉栓塞致肺动脉栓塞(PE)(PE)。,血栓形成后综合症血栓形成后综合症血栓形成后综合症血栓形成后综合症（PTSPTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。发生的密切关系。发生的密切关系。发生的密切关系。WilliamWilliam报道报道报道报道46-60%46-60%肺动脉栓肺动脉栓肺动脉栓肺动脉栓塞与塞与塞与塞与DVTDVT有关。有关。有关。有关。WilliamWilliam，Simon.Current status of pulmonary Thromboembolic diseaseSimon.Current status of pulmonary Thromboembolic disease：PathophysiologyPathophysiology，diagnosisidiagnosisi，prevention and treatment.Ame-H-J 1992,103:239-259.prevention and treatment.Ame-H-J 1992,103:239-259.下肢深静脉血栓诊治的最新策略 三、腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后13PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是被拒绝？是被拒绝？早在九十年代中期，作者的研究就表明：早在九十年代中期，作者的研究就表明：早在九十年代中期，作者的研究就表明：早在九十年代中期，作者的研究就表明：DVTDVT病病病病人中人中人中人中45%45%可以发生肺动脉栓塞可以发生肺动脉栓塞可以发生肺动脉栓塞可以发生肺动脉栓塞,但多数无症状，致但多数无症状，致但多数无症状，致但多数无症状，致死性死性死性死性PEPE仅为仅为仅为仅为4%4%，并由此提出了无症状型、有症，并由此提出了无症状型、有症，并由此提出了无症状型、有症，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时我们还提出了提出了提出了提出了PEPE的主动预防与被动预防概念。的主动预防与被动预防概念。的主动预防与被动预防概念。的主动预防与被动预防概念。张张张张福先福先福先福先.肢体静脉血栓形成与肺肢体静脉血栓形成与肺肢体静脉血栓形成与肺肢体静脉血栓形成与肺动动动动脉栓塞的关系探脉栓塞的关系探脉栓塞的关系探脉栓塞的关系探讨讨讨讨。中。中。中。中华华华华呼吸和呼吸和呼吸和呼吸和结结结结核核核核杂杂杂杂志志志志20002000、9 9（2323）：）：）：）：531-533531-533。下肢深静脉血栓诊治的最新策略 三、腔静脉滤器的临床应用是被推荐呢？还是被拒绝？张福先.肢14PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT Lancet Lancet 2012;379:1835462012;379:183546PulmonaryembolismisthethirdmostcommonPulmonaryembolismisthethirdmostcommoncauseofdeathfromcardiovasculardiseaseaftercauseofdeathfromcardiovasculardiseaseafterheartattackandstroke.heartattackandstroke.下肢深静脉血栓诊治的最新策略Lancet 2012;379:183546Pulmo15PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTVTE的植入指征的植入指征 J Vasc Surg 2008;47:157-65J Vasc Surg 2008;47:157-65下肢深静脉血栓诊治的最新策略VTE的植入指征J Vasc Surg 2008;47:1516PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT J Vasc Surg 2008;47:157-65J Vasc Surg 2008;47:157-65IndicationsforIVCfilterplacement下肢深静脉血栓诊治的最新策略J Vasc Surg 2008;47:157-65Indi17PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT J Vasc Interv Radiol 2008;19:393399J Vasc Interv Radiol 2008;19:393399IndicationsforIVCfilterplacement下肢深静脉血栓诊治的最新策略J Vasc Interv Radiol 2008;19:18PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT在没有在没有在没有在没有 DVT or PE DVT or PE病人，但有抗凝禁忌症病例中，应病人，但有抗凝禁忌症病例中，应病人，但有抗凝禁忌症病例中，应病人，但有抗凝禁忌症病例中，应用腔静脉滤器被称为预防性滤器用腔静脉滤器被称为预防性滤器用腔静脉滤器被称为预防性滤器用腔静脉滤器被称为预防性滤器在明确诊断在明确诊断在明确诊断在明确诊断 VTE VTE 或或或或 PE or DVT PE or DVT 病人而不能耐受抗凝病人而不能耐受抗凝病人而不能耐受抗凝病人而不能耐受抗凝的病例中，腔静脉滤器应用被称为的病例中，腔静脉滤器应用被称为的病例中，腔静脉滤器应用被称为的病例中，腔静脉滤器应用被称为治疗性滤器治疗性滤器 Sae Hee,Benjamin R.Reynolds,Deidra H.Nicholas,et al.Institutional Sae Hee,Benjamin R.Reynolds,Deidra H.Nicholas,et al.Institutional protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate.Surgery protocol improves retrievable inferior vena cava filter recovery rate.Surgery 2009;146:809-816.2009;146:809-816.下肢深静脉血栓诊治的最新策略在没有 DVT or PE病人，但有抗凝禁忌症病例中，应用腔19PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 绝对指征绝对指征绝对指征绝对指征 VTEVTE抗凝禁忌症抗凝禁忌症抗凝禁忌症抗凝禁忌症 VTE-VTE-抗凝并发症抗凝并发症抗凝并发症抗凝并发症 再发再发再发再发PEPE抗凝抗凝抗凝抗凝 VTEVTE无法进行抗凝无法进行抗凝无法进行抗凝无法进行抗凝相对指征抗凝可能发生不良并发症漂浮的血栓肾细胞癌累及肾静脉溶栓或取栓手术心肺功能不良 VTEVTE肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 VTE-VTE-烧伤烧伤烧伤烧伤 VTE-VTE-怀孕怀孕怀孕怀孕预防指征 VTEVTE外科大手术外科大手术外科大手术外科大手术 VTE-VTE-创伤创伤创伤创伤 VTE-VTE-高风险的医疗活动高风险的医疗活动高风险的医疗活动高风险的医疗活动禁忌症 慢性慢性慢性慢性IVCIVC闭塞闭塞闭塞闭塞 IVCIVC解剖异常解剖异常解剖异常解剖异常 IVC IVC 受压受压受压受压 IVCIVC无入路无入路无入路无入路 IVCIVC无滤器释放部位无滤器释放部位无滤器释放部位无滤器释放部位下肢深静脉血栓诊治的最新策略绝对指征相对指征预防指征禁忌症下肢深静脉血栓诊治的最新策略20PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT Chest 2012;141;7S-47SChest 2012;141;7S-47S下肢深静脉血栓诊治的最新策略Chest 2012;141;7S-47S下肢深静脉血栓诊治21PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT下肢深静脉血栓诊治的最新策略下肢深静脉血栓诊治的最新策略22PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT1.1.1.1.成年病人患有急性成年病人患有急性成年病人患有急性成年病人患有急性acute proximal DVT(or acute PE)acute proximal DVT(or acute PE)伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受伴有抗凝禁忌症和急性出血并发症应该接受 IVC IVC filter filter (Class I;Level B).(Class I;Level B).20082008年年年年ACCP(Grade 1C).ACCP(Grade 1C).2.IVC IVC 后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续后当抗凝禁忌症与出血并发症消除后抗凝将被继续 (Class I;Level B).Class I;Level B).3.3.3.3.应用应用应用应用retrievable IVC filtersretrievable IVC filters需要认真评估取出的时间窗需要认真评估取出的时间窗需要认真评估取出的时间窗需要认真评估取出的时间窗 Class I;Level C.Class I;Level C.4 4.在抗凝的同时，在抗凝的同时，在抗凝的同时，在抗凝的同时，recurrent PE recurrent PE，IVC filter IVC filter 应用是合理应用是合理应用是合理应用是合理的的的的 Class IIa;Level C Class IIa;Level C 20082008年年年年ACCP(Grade 1C).ACCP(Grade 1C).下肢深静脉血栓诊治的最新策略成年病人患有急性acute proximal DVT(or23PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT TheAmericanJournalofMedicine2012TheAmericanJournalofMedicine2012；5 5（125125）,429-430.,429-430.下肢深静脉血栓诊治的最新策略The American Journal of Medici24PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT19791979年年20062006年，年，5050的地区的地区在美国在美国IVCIVC的临床应用被广泛增加的临床应用被广泛增加20062006年应用年应用9200092000 The American Journal of Medicine(2011)124,655-661The American Journal of Medicine(2011)124,655-661下肢深静脉血栓诊治的最新策略1979年2006年，50的地区2006年应用92000T25PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT J Vasc Interv Radiol 2008;19:393399J Vasc Interv Radiol 2008;19:393399永久滤器与临时滤器永久滤器与临时滤器下肢深静脉血栓诊治的最新策略J Vasc Interv Radiol 2008;19:26PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT四、四、在治疗急性在治疗急性VTEVTE的同时，要重的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理视髂股静脉压迫综合征的同期处理 下肢深静脉血栓诊治的最新策略四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处27PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT髂股静脉压迫综合征（髂股静脉压迫综合征（Iliac vein Iliac vein compression syndrome-IVCS)compression syndrome-IVCS)泛指为在泛指为在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。引发的一系列临床症状。May-ThurnerMay-Thurner综合征（美国）综合征（美国）CockettCockett综合征综合征 （欧洲）（欧洲）下肢深静脉血栓诊治的最新策略概 念髂股静脉压迫综合征（Iliac vein comp28PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT四、在治疗急性四、在治疗急性VTEVTE的同时，要重视髂股静脉的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期处理压迫综合征的同期处理 现代观念认为：现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期起的第五腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，应血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。窄与闭塞。下肢深静脉血栓诊治的最新策略四、在治疗急性VTE的同时，要重视髂股静脉压迫综合征的同期29PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT下肢深静脉血栓诊治的最新策略下肢深静脉血栓诊治的最新策略30PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT病例病例病例病例 一一一一 女性、女性、女性、女性、73 73岁、病史岁、病史岁、病史岁、病史3 3天天天天下肢深静脉血栓诊治的最新策略病例 一女性、73岁、病史3天下肢深静脉血栓诊治的最新策略31PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTRecommendations for Percutaneous Recommendations for Percutaneous Transluminal Venous Angioplasty and StentingTransluminal Venous Angioplasty and Stenting1.1.CDT,PCDT,or surgical venous thrombectomy CDT,PCDT,or surgical venous thrombectomy后对于后对于后对于后对于有狭窄病变，有狭窄病变，有狭窄病变，有狭窄病变，StentStent应用是合理的应用是合理的应用是合理的应用是合理的 (Class IIa;Level C).(Class IIa;Level C).2.2.对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用对于髂股闭塞病变，单纯行腔内血管成型而不应用 stenting stenting (Class IIa;Level C).(Class IIa;Level C).3.3.应用应用应用应用 iliac vein stents to reduce iliac vein stents to reduce治疗及治疗及治疗及治疗及 PTS PTS symptoms symptoms 和和和和venous ulcers venous ulcers (Class IIa;Level C).(Class IIa;Level C).4.4.支架植入后抗凝将继续支架植入后抗凝将继续支架植入后抗凝将继续支架植入后抗凝将继续 (Class IIa;Level C).(Class IIa;Level C).5 5.支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板支架植入后对于有高血栓发生危险的病人，抗血小板结合抗凝是可以考虑的结合抗凝是可以考虑的结合抗凝是可以考虑的结合抗凝是可以考虑的 (Class IIb;Level C).(Class IIb;Level C).下肢深静脉血栓诊治的最新策略Recommendations for Percutaneo32PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT五五五五、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的VTEVTE病病病病人我们将如何进行抗凝治疗？人我们将如何进行抗凝治疗？人我们将如何进行抗凝治疗？人我们将如何进行抗凝治疗？下肢深静脉血栓诊治的最新策略五、对于渡过急性期后的VTE病人我们将如何进行抗凝治疗？下33PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 五五、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的VTEVTE病人，病人，我们将如何进行抗凝治疗？我们将如何进行抗凝治疗？关于关于关于关于VTEVTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续持续持续持续3-63-6个月，而国际上更有多种观点发表，如个月，而国际上更有多种观点发表，如个月，而国际上更有多种观点发表，如个月，而国际上更有多种观点发表，如;2;2年、年、年、年、3 3年、年、年、年、8 8年等。但无论如何，所有泛指的硬年等。但无论如何，所有泛指的硬年等。但无论如何，所有泛指的硬年等。但无论如何，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致导致导致导致VTEVTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来的高复发率，而长期的抗凝不但会带来的高复发率，而长期的抗凝不但会带来的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗相关并发症发生，同时也给病人造成一定的医疗负担与麻烦。负担与麻烦。负担与麻烦。负担与麻烦。下肢深静脉血栓诊治的最新策略 五、对于渡过急性期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗34PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 五五、对于急性期后的、对于急性期后的VTEVTE病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？一组一组一组一组227227例病人的国际随机研究表明：例病人的国际随机研究表明：例病人的国际随机研究表明：例病人的国际随机研究表明：VKAVKA应用应用应用应用6 6个月的病人与长期个月的病人与长期个月的病人与长期个月的病人与长期VKAVKA应用相比，应用相比，应用相比，应用相比，4 4年随访提年随访提年随访提年随访提示：再发示：再发示：再发示：再发VTEVTE为为为为20.7%vs 2.6%,20.7%vs 2.6%,出血发生率为出血发生率为出血发生率为出血发生率为2.7%vs 8.6%2.7%vs 8.6%。何为理想而有效何为理想而有效何为理想而有效何为理想而有效的抗凝期限呢？的抗凝期限呢？的抗凝期限呢？的抗凝期限呢？Andrea T.East,Thomas W.Wakefield,et al.What is the Optimal Duration of Andrea T.East,Thomas W.Wakefield,et al.What is the Optimal Duration of Treatment for DVT?An Update on Evidence-Based Medicine of Treatment for Treatment for DVT?An Update on Evidence-Based Medicine of Treatment for DVT.Semin Vasc Surg 2010,23:182-191.DVT.Semin Vasc Surg 2010,23:182-191.下肢深静脉血栓诊治的最新策略 五、对于急性期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗？一35PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 五五、对于急性期后的、对于急性期后的VTEVTE病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？现代观点认为：在急性现代观点认为：在急性现代观点认为：在急性现代观点认为：在急性VTEVTE治疗的同时治疗的同时治疗的同时治疗的同时,确定其发确定其发确定其发确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确生原因尤为重要。而在那些可以明确生原因尤为重要。而在那些可以明确生原因尤为重要。而在那些可以明确VTEVTE发生原发生原发生原发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素因中，能分为可消除因素和不可消除因素因中，能分为可消除因素和不可消除因素因中，能分为可消除因素和不可消除因素可消除因素中有：可消除因素中有：可消除因素中有：可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、外伤、手术、制动、长途旅游、外伤、手术、制动、长途旅游、外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。口服避孕药物等。口服避孕药物等。口服避孕药物等。不可消除因素中有：不可消除因素中有：不可消除因素中有：不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、先天性高凝、抗凝血酶障碍、先天性高凝、抗凝血酶障碍、先天性高凝、抗凝血酶障碍、C C与与与与S S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。等。等。等。特发因素特发因素特发因素特发因素:不知原因不知原因不知原因不知原因下肢深静脉血栓诊治的最新策略 五、对于急性期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗？现36PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 五五、对于渡过期后的、对于渡过期后的VTEVTE病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？下肢深静脉血栓诊治的最新策略 五、对于渡过期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗？当37PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 五五五五、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的、对于渡过急性期后的VTEVTEVTEVTE病人，我们病人，我们病人，我们病人，我们将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？将如何进行抗凝治疗？下肢深静脉血栓诊治的最新策略 五、对于渡过急性期后的VTE病人，我们将如何进行抗凝治疗38PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT VTE与外科手术与外科手术 DavidB.Marmor,GenoJ.Merli,DavidJ.Whellan,etal.RelationshipofInferiorVenaCavaDavidB.Marmor,GenoJ.Merli,DavidJ.Whellan,etal.RelationshipofInferiorVenaCavaFilterUsageinPost-SurgicalPatientsbyVariousSurgicalandMedicalSubspecialists.AmJFilterUsageinPost-SurgicalPatientsbyVariousSurgicalandMedicalSubspecialists.AmJCardiol2008;102:226230Cardiol2008;102:2262306下肢深静脉血栓诊治的最新策略 VTE与外科手术美国费城医疗中心一年中外科手术中出现的39PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTn n相应的出血、血小板减少症等并发症被相应的出血、血小板减少症等并发症被顾及和担心？顾及和担心？n n如何选择抗凝药物如何选择抗凝药物和和把握把握应用时间？应用时间？针对创伤病人针对创伤病人VTE的主动预防的主动预防n n在血液动力稳定后在血液动力稳定后24h，早期应用抗凝药物，早期应用抗凝药物是安全、有效的，其出血并发症发生率（约是安全、有效的，其出血并发症发生率（约在在5%以内）是可以接受范围内。以内）是可以接受范围内。n n抗凝期限应该维持在抗凝期限应该维持在-造成造成VTE的原因消除的原因消除为止（为止（3周、周、6周、周、3个月等）个月等）n n药物选择应该以安全、有效、方便为主药物选择应该以安全、有效、方便为主 （LMWH LMWH、因子直接抑制剂和凝血酶直接因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂抑制剂-因子抑制剂）因子抑制剂）下肢深静脉血栓诊治的最新策略相应的出血、血小板减少症等并发症被顾及和担心？针对创伤病人40PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT 7 VTE与儿童与儿童 Guy Young.New anticoagulants in children:A review of recent studies Guy Young.New anticoagulants in children:A review of recent studies and a look to the future.Thrombosis Research 2011;and a look to the future.Thrombosis Research 2011;127:7074.127:7074.下肢深静脉血栓诊治的最新策略 7 VTE与儿童Guy Young.New antico41PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT Thrombosis Research,2011:127;7074Thrombosis Research,2011:127;7074儿童儿童VTE有增加趋势，特别是中心静脉导有增加趋势，特别是中心静脉导管的广泛应用管的广泛应用下肢深静脉血栓诊治的最新策略Thrombosis Research,2011:12742PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTuHeparinHeparin：1 1、难于监测和控制。、难于监测和控制。2 2、个体差、个体差异，疗效不同。异，疗效不同。3 3、HIT.HIT.uLMWH：1、HIT。2、长期应用、长期应用骨质疏骨质疏松松uVitamin K antagonists：1、难于监测和难于监测和控制控制。2、受食物影响难于达标。、受食物影响难于达标。3、年龄、年龄与剂量。与剂量。4、难于应用。、难于应用。下肢深静脉血栓诊治的最新策略Heparin：1、难于监测和控制。2、个体差异，疗效不同。43PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT1 1、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而小儿自身的凝血系统是缺乏的。而小儿自身的凝血系统是缺乏的。而小儿自身的凝血系统是缺乏的。而小儿自身的凝血系统是缺乏的。2 2、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝、有效的抗凝作用，低出血的并发症（与肝素相比）素相比）素相比）素相比）3 3、可以预测的药力动力学、可以预测的药力动力学、可以预测的药力动力学、可以预测的药力动力学4 4、对游离状态及结合状态的、对游离状态及结合状态的、对游离状态及结合状态的、对游离状态及结合状态的XaXa因子均有效，因子均有效，因子均有效，因子均有效，因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而因此对凝血部位和循环血液都发生作用，而Heparin Heparin、LMWHLMWH仅对循环血液发生作用仅对循环血液发生作用仅对循环血液发生作用仅对循环血液发生作用5 5、不会发生、不会发生、不会发生、不会发生HITHIT。6 6、不受食物影响，而、不受食物影响，而、不受食物影响，而、不受食物影响，而Vitamin K antagonistsVitamin K antagonists是受食物影响的。是受食物影响的。是受食物影响的。是受食物影响的。下肢深静脉血栓诊治的最新策略1、单点靶位作用，不消耗自体的凝血系统，而小儿自身的凝血系统44PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPTu肿瘤病人发生肿瘤病人发生肿瘤病人发生肿瘤病人发生VTE VTE VTE VTE 是正常人的倍，高危险性主是正常人的倍，高危险性主是正常人的倍，高危险性主是正常人的倍，高危险性主要来源于针对肿瘤的治疗，如：化疗、激素疗法要来源于针对肿瘤的治疗，如：化疗、激素疗法要来源于针对肿瘤的治疗，如：化疗、激素疗法要来源于针对肿瘤的治疗，如：化疗、激素疗法、血管栓塞疗法以及肿瘤自身的特殊代谢等约、血管栓塞疗法以及肿瘤自身的特殊代谢等约、血管栓塞疗法以及肿瘤自身的特殊代谢等约、血管栓塞疗法以及肿瘤自身的特殊代谢等约有有有有20%20%20%20%的病人同时伴有的病人同时伴有的病人同时伴有的病人同时伴有VTE VTE VTE VTE，而，而，而，而15%15%15%15%的肿瘤病人在的肿瘤病人在的肿瘤病人在的肿瘤病人在治疗期间会发生治疗期间会发生治疗期间会发生治疗期间会发生VTE.VTE.VTE.VTE.GeertsWH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism.American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th edition).Chest 2008;133(suppl):381S453S.Agnelli G,Bolis G,Capussotti L,et al.A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cance surgery:Ann Surg 2006;243:8995.VTE与肿瘤与肿瘤8下肢深静脉血栓诊治的最新策略肿瘤病人发生VTE 是正常人的倍，高危险性主要来源于针对肿45PPTPPT文档演模板文档演模板 Office Office PPTPPT VTE与肿瘤与肿瘤渡过急性渡过急性渡过急性渡过急性VTEVTE期的肿瘤病人期的肿瘤病人期的肿瘤病人期的肿瘤病人,recurrent VTE是无肿瘤病人的是无肿瘤病人的是无肿瘤病人的是无肿瘤病人的2 2倍以上倍以上倍以上倍以上.因此因此因此因此长期的抗凝是必要的长期的抗凝是必要的长期的抗凝是必要的长期的抗凝是必要的200200例病人应用例病人应用例病人应用例病人应用LMWH LMWH 与与与与VKA VKA 一年随访比较，一年随访比较，一年随访比较，一年随访比较，recurrent VTE recurrent VTE 是是是是6%6%versus 16%versus 16%出血并发症无区别出血并发症无区别出血并发症无区别出血并发症无区别,长期应用长期应用长期应用长期应用LMWH LMWH 被推荐被推荐被推荐被推荐n nHansson PO,Sorbo J,Eriksson H.Recurrent venous thromboembolism after Hansson PO,Sorbo J,Eriksson H.Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis:incidence and risk factors.Arch Int Med 2000;160(6):769deep vein thrombosis:incidence and risk factors.Arch Int Med 2000;160(6):76974.74.n nHullRD,PineoGF,BrantRF,MahAF,BurkeN,DearR,etal.Long-termlowmolecular-HullRD,PineoGF,BrantRF,MahAF,BurkeN,DearR,etal.Long-termlowmolecular-weightheparinversususualcareinproximal-veint