发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识课件

发热伴肺部阴影伴肺部阴影鉴别诊断断专家共家共识发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识1 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科主要内容主要内容感染性或非感染性病变的鉴别感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思2 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科区分感染性或非感染性肺部病变区分感染性或非感染性肺部病变区分感染性或非感染性肺部病变区分感染性或非感染性肺部病变病史采集、体格检查病史采集、体格检查降钙素原（降钙素原（降钙素原（降钙素原（PCT PCT PCT PCT）外周血白细胞（外周血白细胞（外周血白细胞（外周血白细胞（WBCWBCWBCWBC）C-C-C-C-反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（反应蛋白（CRPCRPCRPCRP）感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.不典型不典型区分感染性或非感染性肺部病变区分感染性或非感染性肺部病变病史3 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物-外周血白细胞外周血白细胞在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和在常规显微镜下检测嗜中性粒细胞杆状核和（或或）幼稚细胞的比例，对鉴别感染幼稚细胞的比例，对鉴别感染或或非感染非感染疾疾病病，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，特别是观察抗感染治疗效果仍有重要意义，但白血病等恶性肿瘤除外。但白血病等恶性肿瘤除外。共识认为共识认为共识认为共识认为病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时，WBC可正常、轻度升高或降低可正常、轻度升高或降低WBC10109/L多多为细菌感染为细菌感染但但严重感染时严重感染时WBC可明显降低可明显降低发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.感染相关指标和标志物-外周血白细胞在常规显微镜下检测嗜中性粒4 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物-C C反应蛋白反应蛋白CRP可作为可作为鉴别依据鉴别依据CRP可作为肺炎的诊断参考可作为肺炎的诊断参考肺炎时肺炎时CRPCRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考诊断参考 CRP阙值有所差别阙值有所差别不同研究不同研究建议的建议的诊断肺炎的诊断肺炎的CRPCRP阈值有阈值有所所差别，差别，一般认为一般认为CRPCRP升高升高超过正常值上限的超过正常值上限的3 3倍可作为肺炎的诊断标准之一倍可作为肺炎的诊断标准之一注意鉴别注意鉴别CRPCRP在在某某些非感染性病变些非感染性病变也也可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病肿瘤性疾病及及腹腔手术后等，应注意鉴别腹腔手术后等，应注意鉴别发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.感染相关指标和标志物-C反应蛋白CRP可作为CRP可作为肺炎5 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科感染相关指标和标志物感染相关指标和标志物降钙素原降钙素原PCTPCTPCT水平水平水平水平水平水平0.1g/L0.1g/L0.1g/L时时时时时时认为认为认为认为认为认为没有细菌感染没有细菌感染没有细菌感染没有细菌感染没有细菌感染没有细菌感染的可能的可能的可能的可能的可能的可能PCTPCTPCT在在在在在在0.25-0.5g/L0.25-0.5g/L0.25-0.5g/L时时时时时时存在存在存在存在存在存在细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染的可能的可能的可能的可能的可能的可能PCTPCTPCT水平水平水平水平水平水平0.5g/L0.5g/L0.5g/L时时时时时时细菌感染的可能性细菌感染的可能性细菌感染的可能性细菌感染的可能性细菌感染的可能性细菌感染的可能性增增增增增增大大大大大大动态监测动态监测PCTPCT水平变化水平变化，还可以还可以作为作为评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程的参的参考指标之一。感染状态下考指标之一。感染状态下 ，PCT2-4PCT2-4小时开始升高，小时开始升高，8-24H8-24H可达高峰。感染控制每天可达高峰。感染控制每天可下降一半可下降一半以PCTPCT水平指导抗菌药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗菌药物的暴露率 PCTPCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高。自身免疫、过敏和病毒感染PCT不升高。PCT发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.感染相关指标和标志物降钙素原PCT水平0.1 g/L6 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科主要内容感染性或非感染性病变的鉴别感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思7 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科肺外感染引起的肺炎肺外感染引起的肺炎原发的肺炎及累及其他部位原发的肺炎及累及其他部位Content 01对于肺炎患者，尤其是重症患者，对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的应通过详细的了解热型、症状、了解热型、症状、体体检检、影像学影像学、血培养血培养(重视重视)等检查等检查确定有否并发其他部位的感染确定有否并发其他部位的感染：胸腔积液胸腔积液菌血症或脓毒症菌血症或脓毒症脑膜炎脑膜炎因因肺外感染累及肺外感染累及肺肺血行播散性肺炎、肺脓肿血行播散性肺炎、肺脓肿肺部邻肺部邻近器官或部位的感染也可波近器官或部位的感染也可波及肺部及肺部还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、还需注意隐匿部位感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。中耳、肠道憩室等导致肺炎的可能。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.一一.发热伴发热伴肺部感染性肺部感染性疾病的临床诊断思路疾病的临床诊断思路肺外感染引起的肺炎原发的肺炎及累及其他部位Content 08 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科二、肺炎严重程度的评价二、肺炎严重程度的评价指南建议使用指南建议使用CURB-65评分作为判断评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准患者是否需要住院治疗的标准中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.评分系统特点CURB-65CURB-65评分评分简洁、敏感性高、易于临床操作简洁、敏感性高、易于临床操作CRB-65CRB-65评分评分适用于不方便进行生化检测的医疗机构适用于不方便进行生化检测的医疗机构PSIPSI评分评分判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高评分复杂评分复杂CURXOCURXO评分评分用于预测急诊重症用于预测急诊重症CAPCAP的简单评分方法的简单评分方法SMART-COPSMART-COP评分评分大于大于3 3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性二、肺炎严重程度的评价指南建议使用CURB-65评分作为判断9 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科C-意识障碍意识障碍U-尿素氮尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率呼吸频率 30/minB-血压血压(收缩压收缩压90mmHg或舒张压或舒张压60mm Hg)年龄年龄 65周岁周岁评分评分=0-1评分评分=2评分评分=3-5门诊治疗门诊治疗门诊治疗或住院治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗住院治疗应用应用CURB-65CURB-65评分系统：评分系统：评估评估CAPCAP病情严重程度，选择治疗场所病情严重程度，选择治疗场所但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的确诊的CAP患者患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.低危低危中危中危高危高危C-意识障碍评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗10 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科三、评估可能的病原体三、评估可能的病原体依据依据依据依据流行病学资料流行病学资料特定的病原感染危特定的病原感染危险因素险因素影像学特征影像学特征临床特点临床特点1.2.3.4.推测可能的病原体推测可能的病原体发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.三、评估可能的病原体 依据流行病学资料特定的病原感染危险因素11 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科1.根据流行病学资料根据流行病学资料疾病疾病病原体病原体CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌球菌、大肠杆菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌HAP鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌肺脓肿肺脓肿厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌病毒肺炎病毒肺炎呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒、人偏肺病毒、腺病毒、冠状病毒、鼻病毒、流感病毒发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.肺部感染常见的病原体肺部感染常见的病原体注：注：CAP：社区获得性肺炎；：社区获得性肺炎；HAP：医院获：医院获得性肺炎得性肺炎1.根据流行病学资料疾病病原体CAP肺炎支原体、肺炎链球菌、12 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.2.特定的病原感染危险因素特定的病原感染危险因素危险因素危险因素易感病原体易感病原体酗酒酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、结核分枝杆菌菌慢阻肺和（或）吸烟慢阻肺和（或）吸烟流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体肺炎衣原体居住养老院居住养老院肺炎链球菌、肠杆菌肺炎链球菌、肠杆菌科科、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体肺炎衣原体流感流行季节流感流行季节流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌流感病毒、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有吸入因素有吸入因素肠杆菌肠杆菌科科、口腔厌氧菌、口腔厌氧菌结构性肺病结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌接触鸟类、家禽接触鸟类、家禽鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌鹦鹉热衣原体、禽流感病毒、新生隐球菌2 2周内有旅馆或游轮留宿史周内有旅馆或游轮留宿史军团菌军团菌毒品使用史毒品使用史金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭昏迷、头部创伤、糖尿病、肾衰竭金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌入住入住ICUICU、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚、先期应用抗生素、粒细胞缺乏症、晚期艾滋病期艾滋病铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌应用糖皮质激素应用糖皮质激素铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌铜绿假单胞菌、军团菌、奴卡菌腹部手术腹部手术厌氧菌、肠杆菌科细菌厌氧菌、肠杆菌科细菌肺部感染危险因素与相应易感病原体肺部感染危险因素与相应易感病原体发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,213 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科3.肺部感染影像学特征 仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变:1.双肺多发或弥漫性渗出或弥漫网状病灶，磨玻璃影，边缘模糊，多见于病毒感染2.吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野3.病变累及上肺叶且为双侧时，以肺结核分枝杆菌相对多见4.同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.3.肺部感染影像学特征 仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定14 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科 右上叶大叶性肺炎右上叶大叶性肺炎右上肺大叶性肺炎右上肺大叶性肺炎右下肺癌右下肺癌巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 右上叶大叶性肺炎右上肺大叶性肺炎右下肺癌巨细15 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科4 病原体检测欧美及我国社区获得性肺炎指南建议欧美及我国社区获得性肺炎指南建议：在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，应留取胸腔积液标本做病原学等检查。有创性病原诊断技术仅选择性地适用于以下患者：1.经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；2.怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；3.免疫抑制宿主罹患肺炎经抗菌药物治疗无效时；4.需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.4 病原体检测欧美及我国社区获得性肺炎指南建议：发热伴肺部16 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科血清学检查目前常用的方法血清学检查目前常用的方法血清学检查血清学检查方法方法血清肺炎支原体、衣原体、血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体嗜肺军团菌抗体急性期和恢复期急性期和恢复期IgGIgG有有4 4倍或以上倍或以上变化可以诊断。单份血清IgM增高可供参考，但阳性率低血清病毒抗体血清病毒抗体原发感染的依据为：双份血清比较，特异性IgG由阴性转为阳性；病毒特异性IgM抗体的出现急性期与恢复期双份血清中特异性IgG抗体呈4倍以上变化-干扰素释放试验干扰素释放试验T-SPOTT-SPOT我国临床常用的是结核感染我国临床常用的是结核感染T T细胞斑点技术检测，细胞斑点技术检测，结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态影响，对病因鉴别有帮助影响，对病因鉴别有帮助不足之处在于无法区分活动性和潜伏性不足之处在于无法区分活动性和潜伏性MTBMTB感染，因此其阴性结果对排除感染，因此其阴性结果对排除MTBMTB感染意义更感染意义更大大1,3-1,3-D-D-葡聚糖葡聚糖（G G试验）试验）对对诊断侵袭性真菌感染有参考价值诊断侵袭性真菌感染有参考价值阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆G G试验试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义可发生可发生假阳性假阳性的的情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血制品、使用情况，如血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血制品、使用内酰胺内酰胺类抗菌药物及检验标本处理欠佳等。接合菌和隐球菌类抗菌药物及检验标本处理欠佳等。接合菌和隐球菌感染感染G G试验试验阴性阴性半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GMGM）主要用于曲霉感染主要用于曲霉感染（曲霉菌细胞壁成分半乳糖残基）（曲霉菌细胞壁成分半乳糖残基）的辅助诊断，用的辅助诊断，用支气管支气管肺泡灌洗液肺泡灌洗液（BALFBALF）行）行GMGM检测，与血清相比敏感检测，与血清相比敏感度度可从可从38%38%提高到提高到92%92%，提示对肺曲霉病患者，提示对肺曲霉病患者BALFBALF可可作为作为GMGM检测的首选标本检测的首选标本发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.血清学检查目前常用的方法血清学检查方法血清肺炎支原体、衣原体17 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科抗原检测抗原检测抗原抗原检测方法检测方法尿肺炎链球菌抗原阳性率77%88%，有助于肺炎病原学诊断，但假阳性率也较高尿军团菌抗原尿军团菌抗原目前临床测定的是嗜肺军团菌血清目前临床测定的是嗜肺军团菌血清1 1型尿抗原型尿抗原建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原，其敏感其敏感度度和特异和特异度度分别为分别为74%74%和和99%99%隐球菌隐球菌荚膜多糖荚膜多糖抗原抗原肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率40%40%，但假阳性率低，特异度高，但假阳性率低，特异度高，BALFBALF和胸腔积液阳和胸腔积液阳性率较血清高性率较血清高病毒抗原住院肺炎患者20%40%病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和实验室检查结果综合评价，约20%细菌性CAP同时感染病毒发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.抗原检测抗原检测方法尿肺炎链球菌抗原阳性率77%88%，有18 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科5.不同病原体导致肺部感染的临床特点疾病疾病临床特点临床特点细菌性肺炎细菌性肺炎起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重（提示病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数病毒和细菌重叠感染）；血白细胞计数151510109 9/L/L或或6 610109 9/L/L，杆状核升高；影像学有呈节段性，杆状核升高；影像学有呈节段性高密度影或肺叶实变；血清高密度影或肺叶实变；血清PCTPCT0.25 g/L0.25 g/L支原体或支原体或衣原体肺炎衣原体肺炎年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 5天天以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清高，血清PCTPCT0.1 g/L0.1 g/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见军团菌病军团菌病临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、相对缓脉，临床和影像表现与其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力。可突发高热、相对缓脉，畏寒。白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠及磷血症。血清畏寒。白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠及磷血症。血清PCTPCT0.25 g/L 0.25 g/L 尿军团菌抗原阳性尿军团菌抗原阳性病毒性肺炎病毒性肺炎有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCTPCT0.1 g/L0.1 g/L肺结核肺结核咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2 2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。无上述支持细菌无上述支持细菌性肺炎的临床特点，性肺炎的临床特点，胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度胸部影像学多在肺尖后段、背段和后基底段呈多态性阴影。白细胞正常或轻度升高，升高，ESRESR增快，血清增快，血清PCTPCT不高不高发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.5.不同病原体导致肺部感染的临床特点疾病临床特点细菌性肺炎起19 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科主要内容感染性或非感染性病变的鉴别感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维肺部非感染性疾病的临床诊断思维主要内容感染性或非感染性病变的鉴别肺部感染性疾病的临床诊断思20 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科肺部非感染性疾病的临床诊断思路肺部非感染性疾病的临床诊断思路建议进行胸部建议进行胸部CTCT检查检查胸部胸部X线平片能提供的鉴别诊断线平片能提供的鉴别诊断信息有限信息有限结结合实验室检查结果明确诊断合实验室检查结果明确诊断发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、继发结缔组织疾病肺间质病变、血管炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、继发结缔组织疾病肺间质病变、肺栓塞、肺栓塞、肺癌、血液系统疾病、等肺癌、血液系统疾病、等发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.先根据胸部先根据胸部CTCT（HRCTHRCT）影像学特点）影像学特点进行分类鉴别进行分类鉴别肺部非感染性疾病的临床诊断思路胸部X线平片能提供的鉴别诊断信21 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科发热伴发热伴非感染性肺部阴影非感染性肺部阴影的分类的分类以肺实质（或气腔）病变为主的疾病隐源性机化性肺炎其他以血管病变为主的疾病肺栓塞 肺梗死其他以间质病变为主的疾病结缔组织病相关间质性肺炎其他根据肺组织病根据肺组织病变解剖部位变解剖部位发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.发热伴非感染性肺部阴影的分类以肺实质（或气腔）病变为主的疾病22 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科以气腔（或肺实质）病变为主的疾病隐源性机化性肺炎（COP）胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征还可表现为磨玻璃影及“反晕征”（RversedHalosign）CT动态观察可发现病灶呈游走性患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”抗炎治疗无效，糖皮质激素治疗有效发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.以气腔（或肺实质）病变为主的疾病隐源性机化性肺炎（CO23 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科其他以气腔/肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病疾病主要临床特征主要临床特征影像学（影像学（CT）表现）表现急性嗜酸性粒细胞性急性嗜酸性粒细胞性肺炎肺炎*呼呼吸吸困困难难，发发热热，严严重重时时可可发发生生急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭；BALFBALF中中嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞水平升高水平升高磨磨玻玻璃璃影影（GGOGGO）最最常常见见，以以支支气气管管血血管管束束为为中中心心分分布布，常常见见小小叶叶间间隔隔增增厚厚，可可有有双双侧侧少少到到中中等等量量胸胸腔腔积液，约半数患者可见实变影积液，约半数患者可见实变影慢性嗜酸性粒细胞性慢性嗜酸性粒细胞性肺炎肺炎*呼呼吸吸困困难难，咳咳嗽嗽，发发热热，常常伴伴哮哮喘喘；BALFBALF中嗜酸性粒细胞水平升高中嗜酸性粒细胞水平升高非非节节段段性性实实变变影影和和磨磨玻玻璃璃影影，以以实实变变影影为为主主，双双侧侧性性更更常常见见，外外周周分分布布为为主主，上上肺肺比比下下肺肺常常见见；病病变变吸收后可残留胸膜下条状及带状影吸收后可残留胸膜下条状及带状影肺腺癌肺腺癌咳咳嗽嗽、咯咯血血、呼呼吸吸困困难难或或喘喘鸣鸣，血血癌胚抗原增高癌胚抗原增高斑斑片片状状实实变变或或腺腺泡泡结结节节、局局限限磨磨玻玻璃璃影影、部部分分实实性性磨玻璃结节，大叶实变影磨玻璃结节，大叶实变影呼吸性细支气管炎伴呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（间质性肺病（RB-RB-ILDILD）重度吸烟者；轻度呼吸困难；咳嗽重度吸烟者；轻度呼吸困难；咳嗽上上肺肺为为主主，小小叶叶中中央央磨磨玻玻璃璃结结节节和和磨磨玻玻璃璃影影；伴伴有有小小叶叶中中心心型型肺肺气气肿肿、支支气气管管壁壁增增厚厚及及双双下下肺肺胸胸膜膜下下网格状影网格状影发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.注：注：*常伴有发热症状常伴有发热症状其他以气腔/肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病主要24 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科以血管病变为主的疾病肺栓塞肺栓塞肺栓塞诊断思路诊断思路血清血清D-二聚体检测、深静脉血管超声二聚体检测、深静脉血管超声是否发现深静脉血栓形成及核素肺通是否发现深静脉血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用用患者可有呼吸困难、胸痛和咯患者可有呼吸困难、胸痛和咯血血“三联征三联征”，也可有发热，也可有发热(52,5%)，严重者有晕厥、休，严重者有晕厥、休克等克等CTPA可见肺动脉内充盈缺损、远可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盘状肺不张，中心楔形高密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等消失等CTPA是确诊肺栓塞的重要手段是确诊肺栓塞的重要手段典型典型病理生理改变病理生理改变为为三高三低三高三低（低血压、低氧血症、低碳酸血（低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧动脉血氧分压差高、分压差高、PH值高）值高）发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.以血管病变为主的疾病肺栓塞肺栓塞诊断思25 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科其他以血管病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病疾病主要临床特征主要临床特征影像学（影像学（CT）表现）表现多发性大动脉炎多发性大动脉炎*多多见见于于年年轻轻妇妇女女；主主动动脉脉及及分分支支动动脉脉炎炎；视视网网膜膜病病；颈颈动动脉脉、肾肾动动脉脉、锁锁骨骨下下动动脉狭窄；肺血管炎脉狭窄；肺血管炎急性期表现为急性期表现为CTCT平扫纵膈大血管壁增厚、密度增高，平扫纵膈大血管壁增厚、密度增高，增强扫描管壁强化，后期表现为大血管狭窄、闭塞或增强扫描管壁强化，后期表现为大血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成动脉瘤形成肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎（GPAGPA）*抗抗中中性性粒粒细细胞胞胞胞浆浆抗抗体体（c-ANCAc-ANCA）相相关关，鼻窦炎，肾小球肾炎，肺血管炎鼻窦炎，肾小球肾炎，肺血管炎多发结节或肿块影，空洞常见于大结节，磨玻璃影提多发结节或肿块影，空洞常见于大结节，磨玻璃影提示为出血、可出现晕影或反晕征，累积气道时可出现示为出血、可出现晕影或反晕征，累积气道时可出现声门下气管狭窄，胸腔积液和纵膈淋巴结肿大少见声门下气管狭窄，胸腔积液和纵膈淋巴结肿大少见嗜酸性肉芽肿性多嗜酸性肉芽肿性多血管炎血管炎*P-ANCAP-ANCA阳阳性性，肺肺嗜嗜酸酸细细胞胞增增多多症症，哮哮喘喘，多发性神经病变，肺血管炎，肺泡出血多发性神经病变，肺血管炎，肺泡出血磨玻璃影和实变影，以外周分布为主，呈一过性或游磨玻璃影和实变影，以外周分布为主，呈一过性或游走性，结节或肿块影少见，支气管壁增厚，心影可增走性，结节或肿块影少见，支气管壁增厚，心影可增大大显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎抗抗中中性性粒粒细细胞胞胞胞浆浆抗抗体体相相关关，快快速速进进展展，肾小球肾炎，肺血管炎，肺泡出血肾小球肾炎，肺血管炎，肺泡出血双侧磨玻璃影，双侧磨玻璃影，肺门外周分布为主，常伴实变影；血肺门外周分布为主，常伴实变影；血管支气管束增粗，小叶间隔增厚，胸腔积液少见管支气管束增粗，小叶间隔增厚，胸腔积液少见贝赫切特病贝赫切特病Behcet disBehcet dis青青年年多多见见，口口腔腔和和生生殖殖器器溃溃疡疡，葡葡萄萄膜膜炎炎，静静脉脉血血栓栓，肺肺血血管管炎炎 针针刺刺反反应应阳阳性性纺锤状或囊状肺动脉假性动脉瘤，磨玻璃影提示肺出纺锤状或囊状肺动脉假性动脉瘤，磨玻璃影提示肺出血，实变影与机化性肺炎有关，胸膜下梗死灶和马赛血，实变影与机化性肺炎有关，胸膜下梗死灶和马赛克灌注征，胸腔积液，溃疡型气管狭窄，纵隔淋巴结克灌注征，胸腔积液，溃疡型气管狭窄，纵隔淋巴结肿大肿大发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.注：注：*常伴有发热症状常伴有发热症状其他以血管病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病主要临床特征26 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科以间质病变为主的疾病以间质病变为主的疾病结缔组织疾病结缔组织疾病相关间质性肺相关间质性肺病病CTD-ILD血清抗核抗体谱及补体水平的检血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义测对诊断有较大意义患者患者常有反复发热、皮疹、关节常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现痛、口腔溃疡、脱发等表现CT表现为以胸膜下和双下肺为主、表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则条索影，可伴有局部小及不规则条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变但少见蜂窝肺改变肺组织病理改变为非特异性间质肺组织病理改变为非特异性间质性肺炎性肺炎发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.诊断思路诊断思路以间质病变为主的疾病结缔组织疾病相关间质性肺病CTD-I27 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科其他以间质病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病疾病主要临床特征主要临床特征影像学（影像学（CT）表现）表现特发性肺纤维化特发性肺纤维化*原因不明快速进展的呼吸困难和原因不明快速进展的呼吸困难和咳嗽，糖皮质激素治疗常无效咳嗽，糖皮质激素治疗常无效病变以双肺基底部及外周分布为主病变以双肺基底部及外周分布为主,网状影及明确蜂窝网状影及明确蜂窝肺改变，可伴牵拉性支气管扩张和结构变形，肺容积减肺改变，可伴牵拉性支气管扩张和结构变形，肺容积减少，磨玻璃影少见少，磨玻璃影少见非特异性间质性肺非特异性间质性肺炎（炎（NSIPNSIP）*进行性呼吸困难，咳嗽，糖皮质进行性呼吸困难，咳嗽，糖皮质激素治疗有效激素治疗有效病变以双下肺胸膜下分布为主；富细胞性病变以双下肺胸膜下分布为主；富细胞性NSIPNSIP表现为双表现为双侧磨玻璃影，细网格状改变；纤维亚型表现为网格状改侧磨玻璃影，细网格状改变；纤维亚型表现为网格状改变，牵拉性支气管扩张；晚期表现为结构变形，粗网格变，牵拉性支气管扩张；晚期表现为结构变形，粗网格状改变，蜂窝肺少见状改变，蜂窝肺少见发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.注：注：*常伴有发热症状常伴有发热症状急性间质性肺炎急性间质性肺炎*突发病；病初多有上感症状，发热，突发病；病初多有上感症状，发热，进行性呼吸困难；咳嗽，糖皮质激进行性呼吸困难；咳嗽，糖皮质激素可能有效素可能有效1 1弥漫性磨玻璃影，以双下肺外周分布为主，弥漫性磨玻璃影，以双下肺外周分布为主，2 2牵张性牵张性支扩，支扩，3 3，实变影，实变影，4.4.小叶间隔增厚，小叶间隔增厚，5 5，双肺底网格，双肺底网格状阴影，蜂窝影等状阴影，蜂窝影等其他以间质病变为主的疾病临床特征和影像学表现疾病主要临床特征28 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.注：注：CRP：C反应蛋白反应蛋白PCT：降钙素原：降钙素原ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体：抗中性粒细胞胞质抗体感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程发热伴肺部阴影鉴别诊断29 湘雅医院湘雅医院 呼吸内科呼吸内科发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识课件30谢谢大家！谢谢大家！31