巴塞罗那分期讲义课件

巴塞罗那分期巴塞罗那分期巴塞罗那分期前言前言n肿肿瘤的分期是瘤的分期是肿肿瘤的重要特征之一瘤的重要特征之一,对对每一每一个患者个患者进进行行彻彻底地分期底地分期,有助于有助于对对患者的患者的预预后后进进行行预测预测、治、治疗疗方式的方式的选择选择及在不同及在不同单单位之位之间进间进行行资资料交流和比料交流和比较较,它它还还能在前瞻性的、随机能在前瞻性的、随机对对照的照的临临床床试验试验中将患者分中将患者分组组来来评评估某种治估某种治疗疗方方式的作用。式的作用。许许多多肿肿瘤都有良好的、被广泛接受瘤都有良好的、被广泛接受的分期方法的分期方法,但是但是对对于原于原发发性肝癌来性肝癌来说说,情况却情况却较为较为复复杂杂。这这是由于原是由于原发发性肝癌患者的性肝癌患者的预预后不后不仅仅仅仅与与肿肿瘤有关瘤有关,还还与肝与肝脏脏的功能状的功能状态态有关。有关。前言肿瘤的分期是肿瘤的重要特征之一,对每一个患者进行彻底2前言前言n 创创立一个分期系立一个分期系统统是是为为了了评评估病人的估病人的预预后和后和选择选择正确的治正确的治疗疗方法。另外方法。另外,分期系分期系统统也是一个比也是一个比较较不同治不同治疗试验疗试验的重要工具。的重要工具。恶恶性性肿肿瘤分期是瘤分期是选择选择和改善治和改善治疗疗方法的基方法的基础础。一个好的分期系。一个好的分期系统统必必须须具具备备以下条件以下条件:简单简单,应应用方便用方便;可重复性好可重复性好;应应当提供可靠的疾病当提供可靠的疾病自然病史的信息自然病史的信息;应应根据不同的治根据不同的治疗组疗组分分类类。但是迄。但是迄今今为为止止,在来自世界各地的不同的分期系在来自世界各地的不同的分期系统统中中,没有一个没有一个被一致被一致认为认为是最完善的。是最完善的。n 大部分被提出的多大部分被提出的多维维系系统统是根据病人病情是根据病人病情严严重程重程度度计计算的算的积积分方法分方法,(如如Okuda、TNM、CS、Clip、BCLC),在在这这些提出的系些提出的系统统中中,巴塞巴塞罗罗那那临临床肝癌床肝癌 (Barcelona Clinic L iver Cancer,BCLC)系系统统是唯一的是唯一的分期与治分期与治疗疗指征相指征相联联系的方法。系的方法。前言 创立一个分期系统是为了评估病人的预后和3肝癌的肝癌的Okuda分期分期n 1985 1985年年OkudaOkuda等分析了等分析了连续连续850850例例HCCHCC的治的治疗疗及及预预后后(尽管尽管仅仅有有157157例接受了外科手例接受了外科手术术治治疗疗),),提出提出这这个个为为人熟知并仍然广泛人熟知并仍然广泛应应用的分期用的分期系系统统。OkudaOkuda分期是以分期是以肿肿瘤大小、腹水有无、瘤大小、腹水有无、血清白蛋白与胆血清白蛋白与胆红红素高低四素高低四项项分分为为三期三期,从从19851985年一直沿用至今，年一直沿用至今，为为最早使用的分期方法最早使用的分期方法之一。它第一个包括了之一。它第一个包括了肿肿瘤和肝功能因子，但瘤和肝功能因子，但对肿对肿瘤的大小估瘤的大小估计较计较主主观观并忽略了其他一些重并忽略了其他一些重要的要的肿肿瘤因子，比如瘤因子，比如肿肿瘤是瘤是单单病灶的病灶的还还是多病是多病灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，灶的，抑或弥漫性的，是否有血管侵犯，这这些些与与预预后都密切相关。后都密切相关。肝癌的Okuda分期 1985年Okuda等分析了连续4肝癌的肝癌的Okuda分期分期项目项目Score01肿瘤大小全肝50%腹水无有白蛋白(g/dl)33胆红素(mg/dl)3:0分:1-2分:3-4分肝癌的Okuda分期项目Score01肿瘤大小5肝癌的肝癌的Okuda分期分期肝癌的Okuda分期6肝癌的肝癌的Okuda分期分期n优优点点:第一个第一个结结合了肝功能指合了肝功能指标标和和肿肿瘤大小的分瘤大小的分期系期系统统,所提所提议议的三期与全部病人的的三期与全部病人的预预后相关。后相关。n缺点缺点:n其建立在回其建立在回顾顾性分析晚期病人上。性分析晚期病人上。n重要的重要的肿肿瘤指瘤指标标,如血管侵犯如血管侵犯,是是单发单发病病变还变还是多灶病是多灶病变变,有无肝外有无肝外转转移等未予考移等未予考虑虑,肿肿瘤大小的定瘤大小的定义义有些武断。有些武断。n总总胆胆红红素素3 mg/dl 的的标标准准过过高。高。肝癌的Okuda分期优点:7肝癌的肝癌的TNM分期分期nUICCUICC于于19871987年提出了肝癌的年提出了肝癌的TNMTNM分期分期,并并随着肝癌随着肝癌诊诊断及治断及治疗疗技技术术的的发发展展进进行了行了多次修改。近年的研究表明第多次修改。近年的研究表明第5 5版肝癌版肝癌TNMTNM分期分期对预对预后判断不力后判断不力,而且参数而且参数较较多多,不便使用。因此不便使用。因此,UICC,UICC于于20022002年又制定了年又制定了第第6 6版肝癌版肝癌TNMTNM分期分期标标准，并建准，并建议议推广推广应应用。用。肝癌的TNM分期UICC于1987年提出了肝癌的TNM分期,8肝癌的肝癌的TNM分期分期nT分分级标级标准准:nTX：原：原发肿发肿瘤不能瘤不能测测定定 nT0：无原：无原发肿发肿瘤的瘤的证证据据 nT1:孤立孤立肿肿瘤没有血管受侵瘤没有血管受侵 nT2:孤立孤立肿肿瘤瘤,有血管受侵或多有血管受侵或多发肿发肿瘤直径瘤直径5cm或或肿肿瘤侵及瘤侵及门门静脉的主要分支或肝静脉静脉的主要分支或肝静脉 nT4:肿肿瘤侵及周瘤侵及周围组织围组织,other than 胆囊或胆囊或脏脏器穿孔器穿孔?nN分分级标级标准：准：nNx:区域内淋巴区域内淋巴结结不能不能测测定定 nN0：无淋巴：无淋巴结转结转移移 nN1：区域淋巴：区域淋巴结转结转移移 nM分分级标级标准：准：nMx:远处转远处转移不能移不能测测定定 nM0：无：无远处转远处转移移 nM1：有：有远处转远处转移移 肝癌的TNM分期T分级标准:9肝癌的肝癌的TNM分期分期nTNM分期分期标标准：准：n0期期 Tis N0 M0 nI期期 T1 N0 M0 nII期期 T2 N0 M0 nIIIA期期 T3 N0 M0nIIIB期期 T4 N0 M0nIIIC期期 anyT N1 M0 nIV期期 anyT anyN M1 肝癌的TNM分期TNM分期标准：10巴塞罗那分期讲义课件11巴塞罗那分期讲义课件12肝癌的肝癌的TNM分期分期n优点：点：n 是是对于欲行手于欲行手术或或OLT患者最好的患者最好的评估方法。估方法。n缺点：缺点：n 仅仅仅仅注意了注意了肿肿瘤的特征而忽略了肝功能和瘤的特征而忽略了肝功能和储备储备。n 它主要依它主要依赖赖于于组织组织病理学病理学检查检查,限制了它在不适限制了它在不适合做手合做手术术病人中的病人中的应应用用,而而这这些病人可以通些病人可以通过现过现代非侵代非侵入性的入性的诊诊断技断技术术分分类类。n 对对早期行手早期行手术术或或OLT的患者的患者还还是缺乏是缺乏预预后作用。后作用。肝癌的TNM分期优点：13肝癌的肝癌的CS分期分期n我国于我国于1977年全国肝癌防治研究年全国肝癌防治研究协作会作会议上制定了一个上制定了一个期肝癌期肝癌临床分期方案，床分期方案，沿用多年。中国抗癌沿用多年。中国抗癌协会全国肝癌会全国肝癌专业委委员会会1999年提出了新的肝癌分期年提出了新的肝癌分期标准，准，此系此系统综合了合了TNM分期和分期和Child-Pugh分分级，简称中国分期称中国分期(CS)，认为大致可与大致可与1977年年标准及国准及国际TNM分期相分期相对应。2001年在此基年在此基础上修改后建上修改后建议全国各肝全国各肝癌治癌治疗中心推广使用。中心推广使用。肝癌的CS分期我国于1977年全国肝癌防治研究协作会议上制定14肝癌的肝癌的CS分期分期na 单个个肿瘤最大直径瘤最大直径3cm,无癌栓、腹腔淋巴无癌栓、腹腔淋巴结及及远处转移移;肝肝功能分功能分级Child A。nb 单个或两个个或两个肿瘤最大直径之和瘤最大直径之和5cm,在半肝在半肝,无癌栓、腹腔淋无癌栓、腹腔淋巴巴结及及远处转移移;肝功能分肝功能分级Child A。na 单个或两个个或两个肿瘤最大直径之和瘤最大直径之和10cm,在半肝或两个在半肝或两个肿瘤最瘤最大直径之和大直径之和5cm,在左、右两半肝在左、右两半肝,无癌栓、腹腔淋巴无癌栓、腹腔淋巴结及及远处转移移;肝功能分肝功能分级Child A。nb 单个或两个个或两个肿瘤最大直径之和瘤最大直径之和 10cm,在半肝或两个在半肝或两个肿瘤最瘤最大直径之和大直径之和 5cm,在左、右两半肝在左、右两半肝,或多个或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴瘤无癌栓、腹腔淋巴结及及远处转移移;肝功能分肝功能分级Child A。n肿瘤情况不瘤情况不论,有有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或或)肝功能分肝功能分级Child B。na 肿瘤情况不瘤情况不论,有有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或或远处转移之一移之一;肝功能分肝功能分级Child A 或或B。nb 肿瘤情况不瘤情况不论,癌栓、癌栓、转移情况不移情况不论;肝功能分肝功能分级Child C。肝癌的CS分期a 单个肿瘤最大直径3cm,无癌栓、腹15巴塞罗那分期讲义课件16n优点：点：n 将肝功能情况引入分期概念中将肝功能情况引入分期概念中n缺点：缺点：n 主要依主要依赖赖于于组织组织病理学病理学检查检查,限制限制了它在不适合做手了它在不适合做手术术病人中的病人中的应应用用n 预预后作用不后作用不强强优点：17肝癌的肝癌的Clip分期分期nClip(意大利意大利肿肿瘤瘤计计划划)评评分法包括分法包括Child-Pugh 分期、分期、肿肿瘤形瘤形态态、血清、血清AFP和和门门脉癌栓脉癌栓这这四个四个参数参数,这这些被些被认为认为是独立的是独立的负预负预后因子提高了其后因子提高了其预测预测能力能力,专专家再根据分数划成家再根据分数划成7个期，个期，积积分分0为为早期早期,13为为中期中期,46为为晚期。在后来的前瞻晚期。在后来的前瞻性研究中性研究中,作者和其他研究机构作者和其他研究机构证证明有效，且与明有效，且与Okuda和和TNM分期相比分期相比,有有较较好的好的预预后能力，后能力，亚亚洲洲组报组报道其生存率的差异比原作者的道其生存率的差异比原作者的报报道更道更明明显显,保保证证了有效性的外延。了有效性的外延。肝癌的Clip分期Clip(意大利肿瘤计划)评分法包括Chi18肝癌的肝癌的Clip分期分期特征特征Score012Child-Pugh分类ABC肿瘤形态学Unimodular+50%Multinodular+50%Massive or 50%甲胎蛋白ng/dl400400-门静脉栓塞无有-肝癌的Clip分期特征Score012Child-Pugh分19巴塞罗那分期讲义课件20肝癌的肝癌的Clip分期分期n优优点：点：n有有较较好的好的预预后能力后能力n缺点：缺点：n没有没有针对肿针对肿瘤分期提供适当的治瘤分期提供适当的治疗疗方法方法,因此不用于因此不用于为为每个患者每个患者选择选择适当的适当的治治疗疗。肝癌的Clip分期优点：21肝癌的肝癌的BCLC分期分期nBCLC 是由巴塞是由巴塞罗罗那那组组通通过过几个几个队队列研列研究和随机究和随机对对照研究所建立起来的照研究所建立起来的,它不是它不是一个根据分数来分期的系一个根据分数来分期的系统统,而是由几个而是由几个研究所得出的独立研究所得出的独立预预后因子后因子组组成的一个成的一个分期系分期系统统,综综合了合了PS评评分、分、肿肿瘤数目及侵瘤数目及侵犯、犯、Okuda分期和分期和Child-Pugh分期。分期。BCLC不不单单只是肝癌的分期，更提供了不只是肝癌的分期，更提供了不同同时时期的治期的治疗选择疗选择，被提，被提议议是最好的治是最好的治疗疗指南指南,特特别别是是对对于可以行根治性治于可以行根治性治疗疗的的早期患者早期患者.肝癌的BCLC分期BCLC 是由巴塞罗那组通过几个队列研究和22PS评分评分体力状况级别正常活动0症状轻，生活自在，能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%2肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理3病重卧床不起4死亡5PS评分体力状况级别正常活动0症状轻，生活自在，能从事轻体力23肝癌的肝癌的BCLC分期分期BCLC stagePerformance scaleTumour statusLiver function statusTumour stage Okuda stageStageA:early Hcc0A10SingleNo portal hypertension and normal bilirubinA20Singleportal hypertension and normal bilirubinA30Singleportal hypertension and abnormal bilirubinA403 tumours 3cm-Child-Pugh A-B肝癌的BCLC分期BCLC stagePerformance24StageB:intermediate HCC0Large multinodular-Child-Pugh A-BStageC:advanced HCC1-2*Vascular invasion or extrahepatic spread-Child-Pugh A-BStageD:end stage HCC3-4AnyChild-Pugh C肝癌的肝癌的BCLC分期分期StageA and B:all criteria should be fulfilled.StageC:at least one criterion;*Performance scale:1-2 or vascular invasion/extrahepatic spread.StageD:at least one criterion;PST3-4 or Okuda stage/Child-Pugh C.StageB:intermediate HCC0Large 25巴塞罗那分期讲义课件26巴塞罗那分期讲义课件27肝癌的肝癌的BCLC分期分期n这这个分期系个分期系统统弥弥补补了以前分期系了以前分期系统仅统仅适用于适用于晚期晚期HCC病人而缺乏早期病人而缺乏早期HCC病人的不足。病人的不足。根据根据BCLC分期系分期系统统,肿肿瘤被分瘤被分为为4期期,提提议议每期每期肿肿瘤采取不同的治瘤采取不同的治疗疗策略。策略。A期适合根治期适合根治(手手术术切除、肝移植和介入治切除、肝移植和介入治疗疗,如乙醇注入、射如乙醇注入、射频频消消融和融和经动经动脉化脉化疗疗栓塞等栓塞等);B期和期和C期期应应限定在限定在姑息治姑息治疗疗或或试试用二期用二期临临床研究或随机床研究或随机临临床床试验试验背景下的新背景下的新疗疗法法;D期期,由于无由于无论论如何治如何治疗疗,病人病人的的预预后都极差后都极差,所以所以仅应该仅应该接受改善症状的治接受改善症状的治疗疗。肝癌的BCLC分期这个分期系统弥补了以前分期系统仅适用于晚28巴塞罗那分期讲义课件29肝癌的肝癌的BCLC分期分期nThe Barcelona-Clnic Liver Cancer(BCLC)staging system was constructed on the basis of the results obtained in the setting of several cohort studies and RCTs by the Barcelona group.This proposal is not a scoring system as it derives from the identification of independent prognostic factors in the setting of several studies,conforming a staging classification.This classification uses variables related to tumor stage,liver functional status,physical status,and cancer-related symptoms,and links the four stages described with a treatment algorithm.肝癌的BCLC分期The Barcelona-Clnic 30肝癌的肝癌的BCLC分期分期nIn brief,patients at stage 0 with very early HCC are optimal candidates for resection.Patients at stage A with early HCC are candidates for radical therapies(resection,liver transplantation or percutaneous treatments).Patients at stage B with intermediate HCC may benefit from chemoembolization.Patients at stage C with advanced HCC may receive new agents in the setting of RCT,and patients at stage D with end-stage disease will receive symptomatic treatment.肝癌的BCLC分期In brief,patients at31肝癌的肝癌的BCLC分期分期nIt has been suggested that this classification is best suited for treatment guidance,and particularly to select early stage patients who could benefit from curative therapies.In that sense,it has recently been validated as the best staging system in a cohort of patients with early HCC.肝癌的BCLC分期It has been suggested32肝癌的肝癌的BCLC分期分期n优点：点：n 这个分期系个分期系统弥弥补了以前分期系了以前分期系统仅适用于晚适用于晚期期HCC病人而缺乏早期病人而缺乏早期HCC病人的不足。病人的不足。n 该分期系分期系统是根据疾病的范是根据疾病的范围和病人的和病人的预后将后将其分其分为不同的治不同的治疗组;另外另外还加入了病人的体力状加入了病人的体力状态测试,能能够反映反映肿瘤相关症状瘤相关症状,从而有助于生存的从而有助于生存的预报。n 被推荐的治被推荐的治疗流程流程图使得医生很容易使得医生很容易选择病人病人的治的治疗手段。手段。n缺点：缺点：n 目前它目前它还还没有后没有后续续的相关研究来支持此种分的相关研究来支持此种分类类。肝癌的BCLC分期优点：33巴塞罗那分期讲义课件34总结总结n总总之之,Okuda分期、分期、BCLC分期、分期、CL IP分分期等适用于内科不适合手期等适用于内科不适合手术术治治疗疗的的进进展展期病人期病人,以病理分析以病理分析结结果果为为基基础础的的TNM分分期及期及CS分期更适用于外科病人。由于分期更适用于外科病人。由于HCC病人病病人病变变程度的不同和程度的不同和仅仅少数病例少数病例适合外科手适合外科手术术,上述两种分期方法都是需上述两种分期方法都是需要的。要的。总结总之,Okuda分期、BCLC分期、CL IP分期等适用35总结总结n2002年美国肝胆胰年美国肝胆胰协协会会(the American Hepato-Pancreato-Biliary Association)和美国癌症和美国癌症联联合会合会(AJCC)主主张应张应用用CL IP分期系分期系统对统对内科病人分期内科病人分期,因因为经过为经过有有效效验证认为该验证认为该系系统统适用于大部分病人适用于大部分病人,并并且其数据也容易收集且其数据也容易收集;而而对对于可以手于可以手术术切切除的病人除的病人,AJCC/U ICC分期系分期系统统(TNM分期第分期第6版版)最适合最适合,因因为该为该系系统统是建立在是建立在标标准的准的TNM分期基分期基础础之上且亦之上且亦经过经过有效有效验证验证,可用于手可用于手术术和移植后的和移植后的评评价。价。总结2002年美国肝胆胰协会(the American H36总结总结n为准确判断患者准确判断患者预后，理想的分期系后，理想的分期系统应考考虑到到肿瘤分期、肝功能瘤分期、肝功能储备及全身及全身状况。当估状况。当估计预期寿命期寿命时应该考考虑到治到治疗的影响。目前，唯一能的影响。目前，唯一能满足上述要求足上述要求的分期方法是巴塞的分期方法是巴塞罗那那临床肝癌分床肝癌分级（BCLC）方案。）方案。总结为准确判断患者预后，理想的分期系统应考虑到肿瘤分期、肝功37肝癌分期的新进展肝癌分期的新进展nErica Villa.等提出来的分子等提出来的分子评分系分系统（molecular scoring system），他），他们根根据患者的野生型和据患者的野生型和变异型的雌激素来异型的雌激素来评估估预后并与后并与Okuda，法国分期，法国分期，BCLC和和CLIP 相比相比较，认为新的方法有新的方法有优势，但，但该方法需方法需较好的好的实验室条件，因此室条件，因此临床床应用有困用有困难。肝癌分期的新进展Erica Villa.等提出来的分子评分系38肝癌分期的新进展肝癌分期的新进展nKatsuhisa Omagari等人提出的等人提出的SLiDe score，他他们对们对177例肝癌患者做了研究，例肝癌患者做了研究，发现发现血清血清 des-carboxy prothrombin(DCP)有有预预后指示后指示作用。研究者作用。研究者们经们经多因素分析得出肝多因素分析得出肝损损害、害、肿肿瘤形瘤形态态学和学和DCP 是独立是独立预预后因子，从而制定出后因子，从而制定出一个新的一个新的评评分系分系统统，比，比CLIP和和the Japan Integrated Staging(JIS)scoring systems(简简称称LCSGJ)有有较较好的好的预测预测能力，然而能力，然而DCP的的测测定定不是在世界各地都可以常不是在世界各地都可以常规规做，因此做，因此还还需在其需在其他人群中做他人群中做进进一步的研究。一步的研究。肝癌分期的新进展Katsuhisa Omagari等人提出的39结束语结束语n目前目前对肝癌的手肝癌的手术治治疗已到了已到了“无禁区无禁区”的地的地步步,但是但是术后后5 年生存率仍不令人年生存率仍不令人满意。原位肝意。原位肝移植、移植、PEI(经皮酒精注射皮酒精注射)、微波治、微波治疗、激光、激光治治疗、冷、冷冻治治疗、TACE(经动脉化脉化疗栓塞栓塞)及及各种姑息治各种姑息治疗方法相方法相继应用于用于临床。但是要能床。但是要能真正真正评价各种治价各种治疗措施的作用措施的作用,必必须进行行严格的、格的、设计良好的、前瞻性的良好的、前瞻性的临床床对照照试验。这就需就需要一个广泛接受的、良好的分期方法。要一个广泛接受的、良好的分期方法。“工欲工欲善其事善其事,必先利其器必先利其器”,现在在应到了到了对所有的分所有的分期方法期方法进行多中心的、前瞻性的行多中心的、前瞻性的临床床评估的估的时期。尽管此工作很复期。尽管此工作很复杂,但是要想在肝癌治但是要想在肝癌治疗上上进行真正的突破行真正的突破,这也也许是必不可少的基石。是必不可少的基石。结束语目前对肝癌的手术治疗已到了“无禁区”的地步,但是术后540谢谢41