发热待查诊断思路课件

发热待待查诊断思路断思路 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 翁心华翁心华发热待查诊断思路复旦大学附属华山医院翁心华1提纲发热待查的定义及变迁发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点 提纲发热待查的定义及变迁2什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？什么是发热待查？较长时间的发热病人？3经典发热待查的定义 发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温4国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500106/L,体温大于38.3超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的国内，经典的国内，经典的国内，经典的FUOFUO定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的定义仍是最为适用的国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.5FUO病因构成FUO病因构成6提纲发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点 提纲发热待查的定义及变迁7病例1患者，男性，14岁主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于 2011年11月入院2009.9-2010.7：诊 断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎治 疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术先后2次左侧下颌骨病灶刮除术术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收间断抗生素与地塞米松治疗间断抗生素与地塞米松治疗治症状能暂时好转。治症状能暂时好转。病例1患者，男性，14岁间断抗生素与地塞米松治疗8图1.2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。图1.2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内92010.7-2011.102010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定术术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM3d）。发热无好转2010.7-2011.102010年7月底患者在无明显诱因10发热待查诊断思路课件11发热待查诊断思路课件12诊治经过发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎”组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片最终诊断诊治经过发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在13C经经VLB 8mg d1+甲强龙甲强龙40mg d1-8化疗化疗后于后于2012年年7月拆除外固定月拆除外固定C14目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬15困困难和挑和挑战克服专科医生的习惯性思维勇于挑战自己，敢于挑战他人当病理等检查结果不符合自己的临床判断时 敢于坚持自己，善于整合各专科意见困难和挑战克服专科医生的习惯性思维16提纲发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点 提纲发热待查的定义及变迁17正确的正确的诊断思路来源于断思路来源于.详细、正确病史询问和分析详细、正确病史询问和分析详尽的体格检查以及随访观察详尽的体格检查以及随访观察必要的辅助检查及结合临床的判断必要的辅助检查及结合临床的判断严密的逻辑分析和不断的总结严密的逻辑分析和不断的总结正确的诊断思路来源于.详细、正确病史询问和分析18详细采集病史的重要性是否发热是否发热是否发热是否发热热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度病史线病史线病史线病史线索索索索？伴随症伴随症伴随症伴随症状状状状详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索？伴19表表1 1 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触20体格体格检查常是常是诊断的关断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征 体格检查常是诊断的关键应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、21颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病颞动脉肿大结膜瘀点口腔溃疡/面部皮疹出血点片状出血脾肿大前22SBE的结膜瘀点SBE的结膜瘀点23Jane-way损害Jane-way损害24Oslers结节Oslers结节25实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值30%的发热待查病人以此明确病因既要重视又不盲从，应结合临床分析判断 实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义26骨髓活骨髓活检报告告实体瘤（包括体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯性淋巴瘤）骨髓侵犯右耳前淋巴结活检右耳前淋巴结活检淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。同一病人两个部位的病理结果同一病人两个部位的病理结果骨髓活检报告实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯右耳前淋巴结27提纲发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点 提纲发热待查的定义及变迁28感染性疾病结核病核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。表现极其复杂多样，发热可能是唯一的临床表现正确评价结核菌素试验、T-SPOT等检查感染性疾病结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因29结核性脑脓肿粟粒性肺结核淋巴结结核皮肤结核结核性脑脓肿粟粒性肺结核淋巴结结核皮肤结核30感染性疾病伤寒和副寒和副伤寒寒国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的常见原因。临床表现不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹已很少见诊断应依靠病原学检查，肥达反应仅作参考感染性疾病伤寒和副伤寒31感染性疾病感染性心内膜炎感染性心内膜炎IE的临床特点有所变化误诊率高无基础心脏疾病的患者日益多见典型的临床体征如欧氏结节、Janeway结节、Roth点、心脏杂音常不明显血培养阴性也愈来愈多 反复细致的心脏超声检查、仔细寻找皮肤瘀点等体征有助于明确诊断感染性疾病感染性心内膜炎IE的临床特点有所变化误诊率32感染性疾病局灶感染局灶感染腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。胆道感染：胆道感染：胆道感染：胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓可无黄疸、右上腹痛等典型症状慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。感染性疾病局灶感染腹腔内感染或其他部位脓肿33感染性疾病感染性疾病败血症败血症败血症败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病的机会性感染 非结核分支杆菌、真菌、特殊肿瘤本身所引起的长期发热 消瘦、淋巴结肿大感染性疾病败血症34感染性疾病感染性疾病低毒力病原体感染低毒力病原体感染肺部奴卡菌感染肺部奴卡菌感染肺部奴卡菌感染肺部奴卡菌感染无绿藻感染无绿藻感染无绿藻感染无绿藻感染隐球菌软组织脓肿隐球菌软组织脓肿隐球菌软组织脓肿隐球菌软组织脓肿感染性疾病低毒力病原体感染肺部奴卡菌感染无绿藻感染隐球菌35肿瘤淋巴瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，可长达34年结外表现多样，缺乏特征性临床表现PET-CT、基因重排？病理是唯一确诊依据引起发热待查最常见的肿瘤性疾病引起发热待查最常见的肿瘤性疾病引起发热待查最常见的肿瘤性疾病引起发热待查最常见的肿瘤性疾病肿瘤淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占163036淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤37肿瘤瘤实体肿瘤实体肿瘤肾上腺、肾脏、肾上腺、肾脏、肝癌、胰腺癌、结肠癌中枢、骨骼转移性肿瘤中枢、骨骼转移性肿瘤肿瘤的皮肤、肌肉等非特异性表现肿瘤的皮肤、肌肉等非特异性表现MDS、前白血病、前白血病关于关于“恶性组织细胞增多症恶性组织细胞增多症”、“组织细胞增多症组织细胞增多症X”肿瘤实体肿瘤38结缔组织疾病疾病成人成人STILL病病典型表现：发热（100%）、咽痛（84%）关节炎（80%）、皮疹（79%）排他性诊断败血症尤其是金葡菌败血症药物热淋巴瘤部分病人可出现肝功能衰竭结缔组织疾病成人STILL病典型表现：发热（100%）、39Still 病皮疹病皮疹Still病皮疹40结缔组织疾病-系系统性性红斑狼斑狼疮90以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹、自身抗体可阴性脏器损害的表现常造成诊断困难 肾脏、肝脏、中枢、心脏、消化系统结缔组织疾病-系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热41治疗前治疗前治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后治疗后SLE皮疹皮疹治疗前治疗后SLE皮疹42结缔组织疾病疾病巨巨细胞胞动脉炎脉炎老年患者中常见的病因（平均70岁）常见表现无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）确诊需依赖病理活检糖皮质激素治疗有效结缔组织疾病巨细胞动脉炎老年患者中常见的病因（平均70岁43结缔组织疾病疾病类风湿关节炎：约占类风湿关节炎：约占FUO病因中病因中6系统性血管炎系统性血管炎皮肌炎皮肌炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病(MCTD).结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中644药物物热热型多样可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、热型多样可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状缺乏明显的感染病灶缺乏明显的感染病灶 、中毒现象并不显著、中毒现象并不显著多有皮疹也有不伴药疹的单纯性药热多有皮疹也有不伴药疹的单纯性药热用药史复杂，很难确定具体药物用药史复杂，很难确定具体药物皮疹严重者，停药后热度可持续较长时间。皮疹严重者，停药后热度可持续较长时间。药物热热型多样可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结45 表表2 2 发热待查的最常见的原因发热待查的最常见的原因 类型类型典型典型颗粒细胞颗粒细胞缺乏缺乏老年患者老年患者HIVHIV住院病人住院病人儿童儿童定义定义发热超过发热超过3 3周周ANC500ANC500老年患者老年患者HIVHIV阳性患阳性患者者非感染性非感染性疾病入院疾病入院的住院病的住院病人人年龄小于年龄小于1818岁发热岁发热超过超过8 8天天检查时间检查时间住院或门住院或门诊随访诊随访1 1周周住院病人住院病人3 3天天同典型同典型住院住院3 3天或天或门诊门诊4 4周周3 3天天未定未定最常见的最常见的原因原因感染性疾感染性疾病、肿瘤病、肿瘤性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热真菌感染、真菌感染、肛周感染、肛周感染、细菌感染、细菌感染、药物热、药物热、基础疾病基础疾病肿瘤性疾肿瘤性疾病、感染病、感染性疾病、性疾病、结缔组织结缔组织疾病、药疾病、药物热物热感染性疾感染性疾病病(结核、结核、非结核分非结核分枝杆菌、枝杆菌、真菌真菌)、淋、淋巴瘤、药巴瘤、药物热物热感染性疾感染性疾病（细菌病（细菌和真菌）、和真菌）、药物热药物热感染性疾感染性疾病、结缔病、结缔组织疾病、组织疾病、肿瘤性疾肿瘤性疾病、药物病、药物热热表2发热待查的最常见的原因46 表表3 3 引起发热待查的疾病引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤、肾上腺肿瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、骨髓增值性疾病感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、深静脉留置管感染巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症表3引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性47提纲发热待查的定义及变迁 发热待查对感染病专科医生的挑战 发热待查的一般诊断思路 发热待查常见病因分析 发热待查处理中的注意点发热待查处理中的注意点 提纲发热待查的定义及变迁48FUOFUO应针对病因做出应针对病因做出相应的处理和治疗相应的处理和治疗但是在病因未明时但是在病因未明时合理的处理十分重要合理的处理十分重要 FUO应针对病因做出49糖皮糖皮质激素的运用激素的运用 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象日益严重一般情况50抗菌抗菌药物的使用物的使用 滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 抗菌药物的使用滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪51退退热剂的的应用用 退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降温措施 退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断52