风湿病学总论课件

风湿病学总论1风湿病学总论1风湿病的概念风湿病的分类和主要病种风湿病的临床特点及诊断风湿病的治疗原则和方法内容2内容2风湿病的概念33风湿性疾病的湿性疾病的认识可追溯到可追溯到2400年以前。几千年以前。几千年来，年来，风湿性疾病一直危害着人湿性疾病一直危害着人类的健康。的健康。在近在近2000年的年的时间里，里，“风湿病湿病”只是一个模糊只是一个模糊的概念的概念4风湿性疾病的认识可追溯到2400年以前。几千4公元前公元前3世世纪的的希波克拉底全集希波克拉底全集中就出中就出现“风湿湿（rheuma）”。风湿湿“（rheuma）”一一词源于古希腊源于古希腊语，意，意为流流动,同西方同西方Catarrhos(卡他卡他尔，即炎症，含，即炎症，含疼痛的意思疼痛的意思)当当时的医学家提出引起疼痛的体液的医学家提出引起疼痛的体液论学学说，包，包括血括血液、粘液、粘 液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种液、黄胆汁、黑胆汁，其中任何一种失失调或异常或异常流流动，都会都会导致疾病，引起疼痛致疾病，引起疼痛 一直到（一直到（1558-1616年）巴黎内科医年）巴黎内科医师Duillaume Baillou。提出了提出了“风湿病湿病”概念。概念。认为是一种系是一种系统性肌肉骨骼性肌肉骨骼综合合 征。征。55 1942年，病理学家年，病理学家Klemperper认为系系统性性红斑狼斑狼疮和硬和硬皮病，是全身胶原系皮病，是全身胶原系统遭受遭受损害的害的结果提出了果提出了“胶原病胶原病”的概念。的概念。1952年，年，Ehrich认为风湿病的病湿病的病变并不局限于胶原并不局限于胶原组织，建建议更名更名为“结缔组织病病”。近近60年，分子生物学的快速年，分子生物学的快速进展，展，类风湿因子、抗核湿因子、抗核抗体等自身抗体的抗体等自身抗体的检出，以及出，以及泼尼松及其它免疫抑制尼松及其它免疫抑制剂应用于用于临床治床治疗，故又提出了，故又提出了自身免疫病自身免疫病的概念的概念。人人们逐逐渐认识到到风湿病湿病为一全身性疾病一全身性疾病.66然而然而结缔组织病并不能包含病并不能包含“风湿湿病病”的全部，所以当今的全部，所以当今临床学家多主床学家多主张使用使用“风湿病湿病”这一名称。一名称。7然而结缔组织病并不能包含“风湿7风湿风湿：关节及其周围软组织的不明原：关节及其周围软组织的不明原因的慢性疼痛因的慢性疼痛风湿性疾病风湿性疾病：包括结缔组织病，及各：包括结缔组织病，及各种病因引起影响骨、关节及周围软组织，如肌种病因引起影响骨、关节及周围软组织，如肌肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。肉、肌腱、滑囊、筋膜、神经等的一组疾病。88免疫性免疫性感染性感染性代代谢性性内分泌性内分泌性退行性退行性地理地理环境性境性遗传性性肿瘤性等瘤性等病因：9病因：9风湿病的分类和主要病种1010111116岁以上人群RA约0.32-0.36%AS约0.25%SLE约0.07%pSS约0.3%50岁以上人群OA达50%以上常见风湿病的患病情况常见风湿病的患病情况12常见风湿病的患病情况12风湿病的临床特点及诊断13131 1.属自身免疫病，曾称胶原病，又称结缔组织病。属自身免疫病，曾称胶原病，又称结缔组织病。自身免疫性自身免疫性是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指是结缔组织病的发病基础。自身免疫性是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。（1 1）病原体的感染）病原体的感染，诱发自身免疫反应。诱发自身免疫反应。病原体通过相同的氨基酸序列引起交叉反应而引自身免疫反应。病原体通过相同的氨基酸序列引起交叉反应而引自身免疫反应。（2 2）许多常见的风湿病，均有不同程度的遗传倾向性，基因的易感性）许多常见的风湿病，均有不同程度的遗传倾向性，基因的易感性（3 3）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。）隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。（5 5）其他，如超抗原等。）其他，如超抗原等。风湿性疾病特点风湿性疾病特点141.属自身免疫病，曾称胶原病，又称结缔组织病。风湿性疾病特点2以血管和以血管和结缔组织慢性炎症慢性炎症的病理改的病理改变为基基础。风湿病的病理基础：炎症反应风湿病的病理基础：炎症反应除痛除痛风性关性关节炎是因尿酸炎是因尿酸盐结晶所晶所导致外，致外，其余的大部分是因免疫反其余的大部分是因免疫反应引起。表引起。表现为：淋巴淋巴细胞、巨噬胞、巨噬细胞、胞、浆细胞浸胞浸润和聚集。和聚集。血管病血管病变是是风湿病常湿病常见的共同病理改的共同病理改变，管壁炎症管壁炎症细胞侵胞侵润为主，造成血管壁的增主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄，局部厚、管腔狭窄，局部组织器官缺血功能受器官缺血功能受损。弥漫性弥漫性结缔组织病的广泛病的广泛损害和害和临床表床表现于此有关。于此有关。15153病病变累及累及多个系多个系统，包括肌肉、骨骼系，包括肌肉、骨骼系统。4对糖皮糖皮质激素的治激素的治疗有一定反有一定反应。5.疾病多疾病多为慢性病程慢性病程，逐，逐渐累及多个器官和累及多个器官和系系统，同一疾病，不同患者的，同一疾病，不同患者的临床表床表现和和预后后差异甚大。差异甚大。因此因此强调早期早期诊断，合理治断，合理治疗”以以改善改善预后后1616风湿病可以分为：风湿病可以分为：1.关节损害为主的关节病：关节损害为主的关节病：包括包括RA、OA等，等，2.不限于关节的多脏器损害的系统性疾病：不限于关节的多脏器损害的系统性疾病：包括包括SLE、血管炎病、血管炎病、pSS等。等。风湿病的湿病的临床表床表现17风湿病可以分为：风湿病的临床表现17详细询问病史：病史：关关节病：病：起病方式起病方式受累部位、数目受累部位、数目疼痛的性疼痛的性质与程与程度度功能状况及其演功能状况及其演变关关节以外的系以外的系统受累情况：必不可少受累情况：必不可少18详细询问病史：18伴随表现伴随表现晨僵晨僵家族史家族史演变演变(影响因素、预后）影响因素、预后）非关节原因非关节原因辅助检查辅助检查 蝶形红斑-红斑狼疮银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病 蝶形红斑-红斑狼疮）银屑疹-银屑病关节炎眶周水肿或眼睑发红-皮肌炎皮肤绷紧变硬-硬皮病昼隐夜现的充血疹-成人Still病19伴随表现蝶形红斑-红斑狼疮蝶形红斑-红斑狼疮）体格体格检查：常常规内科体格内科体格检查肌肉、关肌肉、关节、脊柱的、脊柱的检测：1.肌力肌力2.关关节肿胀及及压痛部位、程度、畸形痛部位、程度、畸形 3.关关节脊柱功能，晨僵等。脊柱功能，晨僵等。20体格检查：20 0级：级：无疼痛。无疼痛。I级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰睡眠无干扰。级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛物，：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛物，睡眠受干扰。睡眠受干扰。级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受扰可伴自主神经紊乱或睡眠受扰可伴自主神经紊乱或被动体位。被动体位。根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法法)21根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)21 0级：级：无疼痛。无疼痛。级：级：压迫时病人诉疼痛。压迫时病人诉疼痛。级：级：压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回压迫时病人不仅诉疼痛，而且有畏惧表情或缩回该关节。该关节。级：病人拒绝医生作压痛检查级：病人拒绝医生作压痛检查。压痛分级标准压痛分级标准220级：无疼痛。压痛分级标准 0级：级：关节无肿胀。关节无肿胀。级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。级：关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部。级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相级：关节肿胀比较明显，肿胀处与骨突出部相平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。平，因此，关节周围的软组织凹陷消失。级：关节高度肿胀级：关节高度肿胀,肿胀处已高于附近的骨突出肿胀处已高于附近的骨突出部分。部分。关节肿胀分级标准关节肿胀分级标准23关节肿胀分级标准23 0级：关节活动正常。级：关节活动正常。级：关节活动受限级：关节活动受限1/5。级：关节活动受限级：关节活动受限2/5。级：关节活动受限级：关节活动受限3/5。级：关节活动受限级：关节活动受限4/5或强直固定。或强直固定。关关节活活动障碍分障碍分级标准准240级：关节活动正常。关节活 级：完全：完全胜任每天的任何活任每天的任何活动。级：能从事正常活：能从事正常活动，但有关，但有关节活活 动受限及疼痛。受限及疼痛。级：只能自理生活或从事极少数：只能自理生活或从事极少数职业性性活活动。级：卧床不起或坐：卧床不起或坐轮椅，不能自理生活。椅，不能自理生活。整体功能分整体功能分级标准（准（ARA）25整体功能分级标准（ARA）25 0级：无晨僵。：无晨僵。级：晨僵：晨僵时间在在1小小时以内。以内。级：晨僵：晨僵时间12小小时。级：晨僵：晨僵时间大于大于2小小时。晨僵分晨僵分级标准准26晨僵分级标准26 0 级:完全完全瘫痪，最，最严重的一种，不能做何重的一种，不能做何简单的的动作。作。1 级:完全完全瘫痪，肢体运，肢体运动时，有，有轻微的肌肉收微的肌肉收缩，但，但肢体不能移肢体不能移动。2 级：肢体能在床上平行移：肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。，但不能抬离床面。3 级：肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。：肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。4 级：肢体能做肢体能做对抗外界阻力的运抗外界阻力的运动。5 级：肌力正常，行：肌力正常，行动自如。自如。将肌肉萎将肌肉萎缩患者的肌力分患者的肌力分为6级：270级:完全瘫痪，最严重的一种，不能做何简单的动常常见弥漫性弥漫性结缔组织病的特异性病的特异性临床表床表现此征由此征由Gottron首先描述。被认为是首先描述。被认为是DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。28常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现此征由Gottron首SLE29SLE29狼疮发30狼疮发30光过敏31光过敏31猖獗龋齿32猖獗龋齿32干燥干燥综合征合征33干燥综合征33Wegener肉芽肉芽肿（鞍鼻）34Wegener肉芽肿（鞍鼻）34硬皮病（硬皮病（面具面具样面容：口唇面容：口唇变薄、鼻端薄、鼻端变尖、口周放射尖、口周放射性沟性沟纹）35硬皮病（面具样面容：口唇变薄、鼻端变尖、口周放射性沟纹）35硬皮病指端缺血硬皮病指端缺血溃疡36硬皮病指端缺血溃疡363737皮肌炎（皮肌炎（颈部部V型充血）型充血）38皮肌炎（颈部V型充血）38皮肌炎（皮肌炎（向阳性紫向阳性紫红斑：眶周水斑：眶周水肿伴暗紫伴暗紫红色皮疹）色皮疹）39皮肌炎（向阳性紫红斑：眶周水肿伴暗紫红色皮疹）39白塞病外阴白塞病外阴溃疡40白塞病外阴溃疡40类风湿关湿关节炎炎41类风湿关节炎41痛痛风石石痛风石42痛风石痛风石4243434444常规检测：对风湿病的确诊很有帮助。常规检测：对风湿病的确诊很有帮助。血常规血常规尿常规尿常规肝肾功能等肝肾功能等如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝变化、蛋白尿都可能与弥漫性结缔组织病有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。肾功能又可为用药后可能出现的损害和比较打下基础。实验室室检查（一）（一）45常规检测：对风湿病的确诊很有帮助。实验室检查（一）45特殊特殊检查：1.1.自身抗体及自身抗体及补体体检测：对风湿病的湿病的诊断和断和鉴别诊断，尤其断，尤其是弥漫性是弥漫性结结缔组织病的早期病的早期诊断是至断是至为重要的。重要的。2.2.关关节液液检查3.3.病理活病理活检实验室室检查（二）（二）46特殊检查：实验室检查（二）464747抗核抗体谱及其在风湿性疾病中的阳性率48抗核抗体谱及其在风湿性疾病中的阳性率42.关节腔穿刺（滑液检查）关节腔穿刺（滑液检查）3.病理活检：病理活检：关节镜（滑膜活检）关节镜（滑膜活检）肾活检肾活检 唇腺活检唇腺活检 皮肤、肌肉、血管、皮下结节等活检皮肤、肌肉、血管、皮下结节等活检 492.关节腔穿刺（滑液检查）49影像学影像学检查：X线平片平片 CT MRI等。等。各种关各种关节脊柱病的脊柱病的诊断、断、鉴别诊断、疾病断、疾病严重性分期、重性分期、药物物疗效的判断等。效的判断等。5050类风湿关节炎骨侵蚀51类风湿关节炎骨侵蚀51强直性脊柱炎52强直性脊柱炎525353银屑病关屑病关节炎炎“笔帽笔帽样”改改变54银屑病关节炎“笔帽样”改变54骨关骨关节病病55骨关节病55痛痛风56痛风56风湿病的治疗原则和方法5757原则：1.消除病因及诱因2.解除或缓解症状，提高生活质量3.调节免疫，保护关节及重要脏器功能4.早诊断、早治疗，合理用药，检测并控制药物不良反应58原则：581.药物治疗a.非甾体类抗炎药（NSAIDS）b.糖皮质激素c.改善病情慢反应药物（DMARD）d.生物制剂e.中药59592.外科治疗3.物理治疗4.心理治疗5.其它辅助治疗6060（一）非甾体抗炎一）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugsnonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDNSAID）：）：临床床应用广泛用广泛 改善改善风湿病的各湿病的各类关关节肿痛痛 不能控制原不能控制原发病的病情病的病情进展展 NSAID NSAID历经百余年百余年发展后，展后，现已有数十种化学已有数十种化学结构不同的制构不同的制剂。、。、类NSAIDNSAID的的镇痛抗炎机制相同，即抑制痛抗炎机制相同，即抑制组织细胞胞产生生环氧氧酶（COXCOX），减少由），减少由COXCOX介介导产生的炎症介生的炎症介质-前列腺素。前列腺素。2020世世纪9090年代年代COXCOX被被发现有两种同工有两种同工酶，即，即COX-1COX-1和和COX-2COX-2。COX-1COX-1主要表达于主要表达于胃粘膜，胃粘膜，COX-2COX-2产生的前列腺素主要生的前列腺素主要见于炎症部位，于炎症部位，导致致该组织的的炎症性反炎症性反应，兼有抑制，兼有抑制COX-1COX-1和和COX-2COX-2的作用服的作用服NSAIDNSAID者者临床胃床胃肠道道不良反不良反应达达30%30%60%60%，有的甚至出，有的甚至出现溃疡、出血、穿孔、出血、穿孔。肾的的COX-COX-1 1受抑后出受抑后出现浮浮肿、电解解质紊乱、血紊乱、血压升高，升高，严重者出重者出现可逆性可逆性肾功能不全。功能不全。2020世世纪末相末相继合成多种不同程度的合成多种不同程度的选择性抑制性抑制COX-2COX-2的的NSAIDNSAID，如美洛昔康、塞来昔布、，如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等。非昔布等。选择性性COX-2COX-2抑制抑制剂的的疗效与效与传统NSAIDNSAID（布洛芬、双（布洛芬、双氯酚酸、酚酸、萘普生等）相似，普生等）相似，对肾的的不良反不良反应与与传统NSAIDNSAID相似，但减少了胃相似，但减少了胃肠道反道反应。因高度。因高度选择性性COX-2COX-2抑制抑制剂如如罗非昔布、塞来昔布、伐地昔布等。非昔布、塞来昔布、伐地昔布等。61（一）非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-in6262（二）糖皮（二）糖皮质激素（激素（简称激素）称激素）许多多结缔组织病的一病的一线药物物 但非根治但非根治药物。物。强而快速的抗炎作用。而快速的抗炎作用。激素的制激素的制剂众多：众多：半衰期短半衰期短:可的松、可的松、氢化可的松化可的松 半衰期中度半衰期中度:泼尼松、尼松、泼尼松尼松龙、甲、甲泼尼尼龙等等 半衰期半衰期长:地塞米松等。地塞米松等。除地塞米松外，其余糖皮除地塞米松外，其余糖皮质激素通激素通过胎胎盘时可被可被灭活。活。激素激素虽是一个是一个强劲的抗炎的抗炎药，在，在CTDCTD中中应用广泛，但有用广泛，但有较多的不良反多的不良反应，尤其，尤其对长期服用者。不良反期服用者。不良反应有有感染、感染、高血高血压、糖尿病、骨、糖尿病、骨质疏松、撤疏松、撤药反跳、股骨反跳、股骨头无菌性坏无菌性坏死、肥胖、精神死、肥胖、精神兴奋、消化性、消化性溃疡等，等，临床床应用用时须掌握掌握适适应证和和药物物剂量，同量，同时监测其不良反其不良反应。63（二）糖皮质激素（简称激素）63（三）改（三）改变病情抗病情抗风湿湿药（disease modifying disease modifying antirheumatic drugantirheumatic drug，DMARDDMARD）：）：1.1.是指可以防止和延是指可以防止和延缓RARA关关节骨骨结构破坏的构破坏的药 物，是一物，是一组有不同化学有不同化学结构的构的药物或生物制物或生物制 剂，其特点是，其特点是起效慢，停起效慢，停药后作用的消失亦后作用的消失亦 慢，故曾被称慢，故曾被称为慢作用抗慢作用抗风湿湿药。2.2.这组药物借其抑制淋巴物借其抑制淋巴细胞作用（抗胞作用（抗疟药例外）例外）而达到而达到缓解解RARA或其他或其他CTDCTD的病情，但不能消除低的病情，但不能消除低 度的免疫炎症反度的免疫炎症反应，因此非根治，因此非根治药物。物。3.3.除原有的除原有的DMARDDMARD外，近年来上市的生物制外，近年来上市的生物制剂如如TNF-TNF-和和IL-1IL-1拮抗拮抗剂，生物制，生物制剂有特异性有特异性“靶靶”拮抗作用，拮抗作用，可以阻断免疫反可以阻断免疫反应中某个中某个环节而起效。而起效。应用生物制用生物制剂的的顾虑是：是：价格昂价格昂贵，难以普遍以普遍应用用64（三）改变病情抗风湿药（diseasemodifying治治疗风湿病的常用生物制湿病的常用生物制剂：65治疗风湿病的常用生物制剂：65共同努力，团结合作！共同努力，团结合作！66共同努力，团结合作！66