后循环缺血课件

上海市徐汇区中心医院后循环缺血116病区后循环缺血上海市徐汇区中心医院 后循环缺血(PCI)l概念：后循环（概念：后循环（posterior cerebral circulationposterior cerebral circulation）又称椎基底动）又称椎基底动脉系统，由脉系统，由椎动脉椎动脉、基底动脉和、基底动脉和大脑后动脉大脑后动脉组成，主要供血给脑干、组成，主要供血给脑干、小脑小脑、丘脑丘脑、海马、海马、枕叶枕叶、部分颞叶及脊髓。后循环缺血、部分颞叶及脊髓。后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCIposterior circulation ischemia,PCI）是常见的）是常见的缺血性脑血管缺血性脑血管病病，约占缺血性卒中的，约占缺血性卒中的20%20%。l过去由于诊断方法和临床资料的缺乏，人们对过去由于诊断方法和临床资料的缺乏，人们对PCIPCI的认识不十分清的认识不十分清楚，甚至错误地称之为楚，甚至错误地称之为“椎基底动脉供血不足（椎基底动脉供血不足（VBIVBI）”。后循环缺血(PCI)概念：后循环（posterior c上海市徐汇区中心医院概念演变l5050年代：年代：颈动脉供血不足、脑供血不足、椎基底动脉供血不足。颈动脉供血不足、脑供血不足、椎基底动脉供血不足。l7070年代：年代：明确颈动脉供血不足只有明确颈动脉供血不足只有TIATIA和梗死两种类型。颈动脉供血不足概念不再和梗死两种类型。颈动脉供血不足概念不再使用。使用。l9090年代：年代：美国卒中分类中已将椎基底动脉供血不足等同于后循环美国卒中分类中已将椎基底动脉供血不足等同于后循环TIATIA。国际疾病分。国际疾病分类中也不再使用椎基底动脉供血不足类中也不再使用椎基底动脉供血不足l20002000年：年：CaplanCaplan建议统称后循环缺血。建议统称后循环缺血。概念演变50年代：上海市徐汇区中心医院后循环缺血定义lPCIPCI就是指就是指后循环的后循环的TIATIA和脑梗死。和脑梗死。鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWIDWI）发现约半数的后循环）发现约半数的后循环TIATIA有明确的有明确的梗死改变且梗死改变且TIATIA与脑梗死的界限越来越模糊。与脑梗死的界限越来越模糊。因此用因此用PCIPCI涵盖后循环的涵盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于临床操作。与脑梗死，有利于临床操作。后循环缺血定义PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。上海市徐汇区中心医院后循环缺血的病因及发病机制l病因：病因：动脉硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。动脉硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。l发病机制：发病机制：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注，血栓形成及动脉源性栓塞大动脉狭窄和闭塞引起低灌注，血栓形成及动脉源性栓塞栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%40%，栓子主要来源于心脏、，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基地动脉。主动脉和椎基地动脉。穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。后循环缺血的病因及发病机制病因：上海市徐汇区中心医院 后循环缺血的危险因素lPCIPCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似，除无法干预的年龄、性别、的危险因素与颈动脉系统缺血相似，除无法干预的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史外，主要是生活方式（吸烟、饮酒）和种族、遗传背景、家族史外，主要是生活方式（吸烟、饮酒）和多种血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和周多种血管危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病和周围血管病等。围血管病等。后循环缺血的危险因素PCI的危险因素与颈动脉系统缺血相似，上海市徐汇区中心医院l（1 1）动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是PCIPCI最常见的血管病理表现，动脉粥样硬化好发于最常见的血管病理表现，动脉粥样硬化好发于椎动脉椎动脉起始段和颅内段。起始段和颅内段。l（2 2）栓塞是栓塞是PCIPCI的最常见发病机制，约占的最常见发病机制，约占4040。栓子主要来源于心脏，。栓子主要来源于心脏，主动脉弓主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。基底动脉远端。l（3 3）穿支穿支小动脉病变，有脂质透明病、微小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤动脉瘤和小动脉起始部的粥和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。lPCIPCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛偏头痛、动脉瘤、锁骨下、动脉瘤、锁骨下盗血盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，颈或外伤，巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。后循环缺血的发病机制（1）动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，动脉粥样硬上海市徐汇区中心医院后循环缺血的临床表现1.1.常见症状：头晕常见症状：头晕/眩晕，肢体眩晕，肢体/头面部麻木，肢体无力，头痛、呕吐、头面部麻木，肢体无力，头痛、呕吐、复视，短暂意识丧失，视觉障碍，行走不稳。复视，短暂意识丧失，视觉障碍，行走不稳。2.2.常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态/肢体共济失调、肢体共济失调、构音构音/吞咽障碍、视野缺损、声嘶、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、HomerHomer综合征等。综合征等。3.3.特征表现：出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。特征表现：出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。后循环缺血的临床表现1.常见症状：头晕/眩晕，肢体/头面部麻上海市徐汇区中心医院后循环缺血的评估和诊断l详细的病史，体格检查和神经系统检查详细的病史，体格检查和神经系统检查l神经影像学检查（神经影像学检查（MRIMRI）l血管检查（血管检查（DSADSA、CTACTA、MRAMRA），），TCDTCD等等（注：颈椎的有关（注：颈椎的有关影像学影像学检查不是诊断检查不是诊断PCIPCI的首选或重要检查的首选或重要检查 ，因为，因为颈颈椎骨质增生椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因不是后循环缺血的主要原因 ）后循环缺血的评估和诊断详细的病史，体格检查和神经系统检查上海市徐汇区中心医院后循环缺血的治疗l急性期治疗：急性期治疗：对后循环缺血的急性处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开对后循环缺血的急性处置与前循环缺血性卒中相同。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。对起病展卒中单元的组织化治疗模式。对起病3h3h内的合适患者可以开展重组内的合适患者可以开展重组组织性纤溶酶原激活组织性纤溶酶原激活(rt-PA(rt-PA）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗。对所有不适合溶栓治疗。对所有不适合溶栓治疗且无禁忌症者，应予以阿司匹林且无禁忌症者，应予以阿司匹林100-300mg/d100-300mg/d治疗。其他治疗措施可以治疗。其他治疗措施可以参考国内外相关的治疗指南。参考国内外相关的治疗指南。后循环缺血的治疗急性期治疗：上海市徐汇区中心医院 后循环缺血的治疗l降纤治疗：降纤治疗：很多研究显示急性期血浆纤维蛋白原和血液粘度增高，很多研究显示急性期血浆纤维蛋白原和血液粘度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用。对不适合溶栓的患者可选用降纤治疗。血栓形成作用。对不适合溶栓的患者可选用降纤治疗。常用的有巴曲酶、降纤酶。如：纤溶酶常用的有巴曲酶、降纤酶。如：纤溶酶100-200U/100-200U/天，天，7-147-14天一个疗程。天一个疗程。后循环缺血的治疗降纤治疗：上海市徐汇区中心医院后循环缺血的治疗l抗血小板聚集药物：抗血小板药物的选择以单药治疗为主。抗血小板聚集药物：抗血小板药物的选择以单药治疗为主。l阿司匹林：是通过抑制环氧化酶而抑制血小板聚集。剂量：阿司匹林：是通过抑制环氧化酶而抑制血小板聚集。剂量：50-300mg,50-300mg,每日一次。每日一次。l氯吡格雷：是氯吡格雷：是ADPADP诱导血小板聚集的抑制剂。剂量：诱导血小板聚集的抑制剂。剂量：75mg75mg，每，每日一次。日一次。后循环缺血的治疗抗血小板聚集药物：抗血小板药物的选择以单药治上海市徐汇区中心医院 后循环缺血的治疗l抗凝治疗：抗凝治疗：华法林：华法林：6-12mg6-12mg，每日一次，口服，每日一次，口服，3-53-5天后改为天后改为2-6mg2-6mg维持，维持，监测凝血酶原时间（监测凝血酶原时间（PTPT）为正常值的）为正常值的1.51.5倍或倍或INRINR为为2.0-3.02.0-3.0。低分子肝素：必要时皮下注射。低分子肝素：必要时皮下注射。后循环缺血的治疗抗凝治疗：上海市徐汇区中心医院 后循环缺血的治疗l钙拮抗剂：能阻止细胞内钙超载，防止血钙拮抗剂：能阻止细胞内钙超载，防止血 管痉挛，增加血流量，管痉挛，增加血流量，改善微循环。改善微循环。尼莫地平：尼莫地平：20-40mg20-40mg，每日，每日3 3次。次。西比灵：西比灵：5-10mg5-10mg，每日一次。，每日一次。桂哌奇特：同时具有腺苷、桂哌奇特：同时具有腺苷、cAMPcAMP增效和弱钙离子阻滞的双重血管增效和弱钙离子阻滞的双重血管扩张机制。剂量：扩张机制。剂量：160-320mg/160-320mg/天。天。后循环缺血的治疗钙拮抗剂：能阻止细胞内钙超载，防止血 上海市徐汇区中心医院后循环缺血的治疗l改善微循环：改善微循环：法舒地尔：法舒地尔：30mg30mg，BidBid或或TidTid。前列地尔：前列地尔：10-20Ug/10-20Ug/天。天。长春西丁：长春西丁：20-30mg/20-30mg/天。天。l中医中药：中医中药：舒血宁舒血宁:20ml/:20ml/天，天，7-147-14天一个疗程。天一个疗程。丹参注射液：丹参注射液：20ml/20ml/天，天，7-147-14天一个疗程。天一个疗程。丹参酮：丹参酮：60mg/60mg/天，天，7-147-14天一个疗程。天一个疗程。丹参多酚酸盐：丹参多酚酸盐：0.2/0.2/天，天，7-147-14天一个疗程。天一个疗程。后循环缺血的治疗改善微循环：上海市徐汇区中心医院后循环缺血的预防：l参考国内外相关的治疗指南控制各种血管性危险因素。诊断明确参考国内外相关的治疗指南控制各种血管性危险因素。诊断明确者应进行抗栓治疗，单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防者应进行抗栓治疗，单用或联合使用抗血小板制剂有重要的预防作用。应探索血管成形支架术的疗效。作用。应探索血管成形支架术的疗效。后循环缺血的预防：参考国内外相关的治疗指南控制各种血管性危险上海市徐汇区中心医院后循环缺血的护理l安全指导：发作时卧床休息，注意枕头不宜过高（以安全指导：发作时卧床休息，注意枕头不宜过高（以15-2015-20为宜）为宜）仰头或头部转动时应缓慢，动作轻柔，幅度不宜太大。仰头或头部转动时应缓慢，动作轻柔，幅度不宜太大。l运动指导：做到劳逸结合运动指导：做到劳逸结合l用药护理：遵医嘱正确服药用药护理：遵医嘱正确服药l病情观察：注意发作持续时间、间隔时间和伴随症状等病情观察：注意发作持续时间、间隔时间和伴随症状等后循环缺血的护理安全指导：发作时卧床休息，注意枕头不宜过高（上海市徐汇区中心医院后循环缺血的健康指导l疾病知识指导：预防为主，改变不健康的生活方式。定时体检，积极治疗疾病知识指导：预防为主，改变不健康的生活方式。定时体检，积极治疗相关疾病。相关疾病。l饮食指导：避免危险因素饮食指导：避免危险因素l保持心态平衡：稳定情绪保持心态平衡：稳定情绪后循环缺血的健康指导疾病知识指导：预防为主，改变不健康的生活上海市徐汇区中心医院后循环缺血的几个重要认识l后循环缺血包括后循环的后循环缺血包括后循环的TIATIA和脑梗死和脑梗死l后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因l头晕头晕 /眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕/眩晕的常见病因却并不眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。是后循环缺血。l后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。后循环缺血的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。后循环缺血的几个重要认识后循环缺血包括后循环的TIA和脑梗死上海市徐汇区中心医院 谢谢 谢谢