急腹症的诊断与处理课件

急腹症2017年6月急腹症1急腹症 腹部疾病起病急起病急变化多变化多进展快进展快常危及常危及生命生命需要紧需要紧急处理急处理病情重病情重诊断、鉴别诊断、处理时机和方法诊断、鉴别诊断、处理时机和方法急腹症 腹部疾病起病急变化多进展快常危及生命需要紧急处理病情2病因器官穿孔穿孔梗阻梗阻炎症炎症出血出血破裂破裂炎症炎症主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂肠系膜血栓肠系膜血栓肠绞窄肠绞窄空腔脏器空腔脏器实质性脏器实质性脏器血管血管病因器官穿孔破裂主动脉瘤破裂空腔脏器实质性脏器血管3二、鉴别诊断二、鉴别诊断三、三、处理原则处理原则一、如何一、如何诊断诊断二、鉴别诊断三、处理原则一、如何诊断4一、诊断-询问病史腹痛消化道症状一、诊断-询问病史腹痛56腹痛的分类内脏性疼痛壁层腹膜痛牵涉痛6腹痛的分类内脏性疼痛67内脏性疼痛 特点：定位通常不十分明确 性质：对切割、电灼、针刺等不敏感；对过度牵拉、膨胀、痉挛收缩、缺血缺氧等可引起强烈疼痛。疼痛常表现为隐痛、胀痛、绞痛等。7内脏性疼痛 特点：定位通常不十分明确 性78壁层腹膜痛特点：定位清晰而准确性质：对炎症、切割、电灼、化学刺激等因素敏感，感觉强烈，疼痛发生于病变部位。8壁层腹膜痛特点：定位清晰而准确性质：对炎症、切割、电灼、化89牵涉痛腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的疼痛。例如：急性胆囊炎可引起右肩胛下角处疼痛；膈肌受炎症刺激引起肩痛；心肌梗死引起左上臂和前臂内侧的疼痛。9牵涉痛腹腔脏器的疼痛有时候可以引起远离器官解剖位置的部位的910原因：由体表皮肤与内脏传导疼痛的神经共同落在同一脊髓神经节段。交感与脊髓神经共同参与引起的疼痛。10 原因：由体表皮肤与内脏传导疼痛的神经共同落在同一10放射性痛v急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩；v急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾及输尿管结石可向同侧会阴；v右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。放射性痛11一、诊断-询问病史 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。一、诊断-询问病史 （1）起病情况：包括发病的诱因、起病的12诱因胆囊炎常发生于油腻饮食后胰腺炎常与过度饮食或过量饮酒有关胃十二指肠溃疡穿孔在饮食后多见剧烈活动后突然腹痛常考虑肠扭转驱虫不当为胆道蛔虫病的诱因诱因胆囊炎常发生于油腻饮食后13开始时轻，逐渐加重突然发生，迅速恶化腹痛发生的缓急开始时轻，逐渐加重突然发生，迅速恶化多为炎症性病变实质脏器破14一、诊断-询问病史（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：=转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。一、诊断-询问病史 （2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先15一、诊断-询问病史 （3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：时间上可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。一、诊断-询问病史 （3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性1617腹痛的性质钝痛是壁层腹膜受刺激所表现出来的腹痛。其特点是病人能讲述疼痛的部位，定位较准确。疼痛剧烈时采取侧卧屈膝体位。例如：急性腹膜炎。胀痛是脏层腹膜受牵拉、扩张所表现出来的腹痛。其特点是不能很准确指明腹痛部位。例如：麻痹性肠梗阻，肝脏肿瘤等。绞痛是空腔脏器痉挛所表现出来的腹痛。其特点是不能准确说出疼痛的部位，往往难以忍受。例如：胆总管结石引起的胆绞痛，机械性肠梗阻，输尿管结石的肾绞痛等。17腹痛的性质钝痛 是壁层腹膜受刺激所表现出来的腹痛。17三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛 其它特点其它特点 疼痛部位疼痛部位类类 别别三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生18一、诊断-询问病史（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。一、诊断-询问病史（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应1920隐痛常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能集中精神工作。例如：慢性溃疡病、慢性阑尾炎。中等度疼痛不能忍受，不能坚持工作，能够和医生检查配合。例如：急性阑尾炎、细菌性腹膜炎。剧痛疼痛难忍，不能控制自己，可表现为大汗、呻吟，甚至休克。例如：绞窄性肠梗阻、化学性腹膜炎。20隐痛 常能忍受，能够完成日常轻微工作，因疼痛不能20消化道症状(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。果酱样血便是小儿肠套叠的特征。大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。消化道症状21 其他伴随症状绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。其他伴随症状22二、诊断-体格检查全身检查：应对病人的一般情况作全面了解营养状态：肿瘤晚期、结核、肝脓肿.Hippocrates面容（病危面容）：表情痛苦、面色灰暗、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷、两颧突出、鼻尖峭立。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等体位固定、坐卧不宁黄疸二、诊断-体格检查23二、诊断-体格检查腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行（1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。（2）扪诊：嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位，有无腹膜刺激征，包块。（3）叩诊：注意鼓响、肝浊音界、移动性浊音。二、诊断-体格检查24二、诊断-体格检查（4）听诊肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表现气过水声或金属音则为肠梗阻肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直肠指检二、诊断-体格检查（4）听诊251、血液学检查2、尿液、粪便检查3、腹腔穿刺液检查三、诊断-辅助检查1、血液学检查三、诊断-辅助检查26 vX线检查v造影检查vCT扫描v超声检查三、诊断-辅助检查 X线检查三、诊断-辅助检查27 透视：观察膈和胃肠道的运动，常胸腹联合透视平片：平片简单方便快捷为首选,但应多种体位摄影，原则是观察肠道内气体分布及空气液平面，以仰卧及站立前后位为主。X线 透视：观察膈和胃肠道的运动，常胸腹联合透视X线28 立位卧位X线 立位卧位X线29X线X线30 造影检查空气：主要用于回盲肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌所致梗阻及肠套叠和乙状结肠扭转的空气灌肠整复。碘剂：上消化道出血、穿孔及肠梗阻等钡剂：钡餐主要用于先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻及结肠扭转等 造影检查空气：主要用于回盲肠套叠、乙状结肠31 造影检查 造影检查32 CT扫描在显示实质性器官挫、裂伤，包膜下血肿及器官周围出血，腹腔积液，脓肿，腹膜后间隙炎症、外伤、出血，以及腹主动脉瘤破裂，肠套叠，腹内疝等所致机械性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面有优势，诊断价值高。CT扫描在显示实质性器官挫、裂伤，包膜下血肿及器官周围出血33 CT扫描肝脏肠道 CT扫描肝脏肠道34 超声检查 超声检查35三、三、处理原则处理原则一、如何诊断一、如何诊断二、二、鉴别诊断鉴别诊断三、处理原则一、如何诊断二、鉴别诊断3637一、判断是外科急腹症还是内科急腹症37一、判断是外科急腹症还是内科急腹症37鉴别诊断内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。鉴别诊断内科急腹症的特点38外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。鉴别诊断外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。鉴3940（二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因40（二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出40鉴别诊断 急性炎症性疾病共同特点(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。鉴别诊断 急性炎症性疾病共同特点41鉴别诊断急性穿孔性疾病(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物鉴别诊断急性穿孔性疾病42鉴别诊断急性梗阻性疾病(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：l如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。l胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。鉴别诊断急性梗阻性疾病43鉴别诊断腹腔内出血疾病(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。鉴别诊断腹腔内出血疾病 4445三、最后是估计或确定发病的部位 和（或）器官及病情严重程度45三、最后是估计或确定发病的部位 45急腹症的诊断原则和要求“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程“三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）急腹症的诊断原则和要求 “稳、准46一、一、如何诊断如何诊断二、二、鉴别诊断鉴别诊断三、三、处理原则处理原则一、如何诊断二、鉴别诊断三、处理原则47处理原则诊断不明时的处理严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。处理原则诊断不明时的处理48诊断不明时的处理四禁禁食、禁用止痛药、禁服泻药、禁止灌肠处理原则诊断不明时的处理处理原则49(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者处理原则 非手术治疗指征：(1)症状及体征已稳定或好转者处理原则 50 剖腹探查指征疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。非手术治疗病情无好转处理原则 剖腹探查指征处理原则51Thank You!52