临床实践指南(循证医学)课件

公共卫生学院 刘军安临床实践指南临床实践指南循循 证证 医医 学学Clinical Practice Guidelines公共卫生学院 刘军安临床实践指南循 证 医 学Cli循证医学 临床实践指南临床实践指南 主要内容主要内容v概概 述述定义意义临床指南的评价标准v临床指南的制定方法和过程临床指南的制定方法和过程v临床指南的评价原则临床指南的评价原则v临床指南的应用临床指南的应用循证医学 临床实践指南 主要内容概 述2第一节第一节 概概 述述第一节 概 述循证医学 临床实践指南临床实践指南 定义定义v临床指南临床指南(Clinical Practice GuidelinesClinical Practice Guidelines，CPGs)CPGs)是以是以循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医循证医学为基础，由官方政府机构或学术组织撰写的医疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，疗文件。是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。v这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法，对提高这种将规范化医疗与个体化医疗相结合的做法，对提高医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质医疗质量有重要的推动作用，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。量和控制医疗费用的不断上涨。循证医学 临床实践指南 定义临床指南(Clinical P4v首先首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。指南的制订，是对检索得到的相关文献总结。指南的制订，是对检索得到的相关文献进行评估分级进行评估分级,然后依据不同级别文献的结论给然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临出适当的推荐意见。按照上述程序所制定的临床指南床指南,应当是对特定临床问题的最佳医疗实践应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结的总结,理应成为临床医生实际工作中的重要指理应成为临床医生实际工作中的重要指导。导。首先,临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结。指南的制订，5v第二、随着医学实践的不断深入第二、随着医学实践的不断深入,临床指南也在临床指南也在进行不断地更新。查阅临床指南网站进行不断地更新。查阅临床指南网站http:/www.guideline.govhttp:/www.guideline.gov可以发现可以发现,除除22122212个个临床指南外临床指南外,另有另有991991个临床指南因资料过时被个临床指南因资料过时被撤消撤消,1496,1496个临床指南被更新。个临床指南被更新。v由此可见由此可见,指南并非固定不变的。临床指南只有指南并非固定不变的。临床指南只有不断总结不断总结,进行不断更新进行不断更新,才能真正起到指导作才能真正起到指导作用。用。第二、随着医学实践的不断深入,临床指南也在进行不断地更新。查6v第三第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇。这种认识显然有失偏颇。可以理解的是可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床试并非所有问题均需要随机临床试验验(RCT)(RCT)证实。证实。vRCTRCT证实证实,采用盲法请牧师对收入采用盲法请牧师对收入冠心病冠心病监护室监护室的患者进行祈祷的患者进行祈祷,能够显著改善患者的临床预后。能够显著改善患者的临床预后。但是但是,即使在西方国家即使在西方国家,这种这种RCTRCT的结论也不会的结论也不会被任何一个临床指南所接受。被任何一个临床指南所接受。第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意7v第四第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如反。例如,拯救脓毒症行动指南拯救脓毒症行动指南(surviving(surviving sepsis campaign guideline)sepsis campaign guideline)建议建议,对于严重全对于严重全身性身性感染感染患者患者,应当将中心静脉压应当将中心静脉压(CVP)(CVP)维持在维持在8-12 mmHg8-12 mmHg。但是。但是,多项临床实验显示多项临床实验显示,CVP,CVP不能不能准确预测心室舒张末容积。因此准确预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的将所有患者的CVPCVP机械地维持在机械地维持在8-12 mmHg8-12 mmHg之间之间,无视患者的个无视患者的个体差异体差异,显然也是错误的。显然也是错误的。第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反。例如,拯救脓毒8v第五第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的所有费用的92%,92%,从而严重影响了该指南的公正性和权威从而严重影响了该指南的公正性和权威性。性。v此外此外,有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例,这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性。v与此相比与此相比,国内制订指南的过程存在更多的问题。例如国内制订指南的过程存在更多的问题。例如,相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进相关文献的检索、收录及级别评定均未按照国际惯例进行。行。第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制订过程中存9v第六、与制订临床指南相比第六、与制订临床指南相比,国内学术界在实施国内学术界在实施指南方面的投入严重不足。有证据表明指南方面的投入严重不足。有证据表明,绝大多绝大多数临床指南一经制定数临床指南一经制定,即处于闲置状态即处于闲置状态,在临床在临床上并未得到广泛应用。究其原因上并未得到广泛应用。究其原因,临床惰性是更临床惰性是更为普遍的原因。因此为普遍的原因。因此,如何影响临床行为如何影响临床行为,通过通过促进指南的实施促进指南的实施,达到制订指南的目的达到制订指南的目的,是指南是指南制订者面临的更大课题之一。制订者面临的更大课题之一。第六、与制订临床指南相比,国内学术界在实施指南方面的投入严重10循证医学 临床实践指南临床实践指南 v曾经使用过的临床指南同义词：曾经使用过的临床指南同义词：v方案（方案（protocolprotocol）v实践政策（实践政策（practice policypractice policy）v临床政策（临床政策（clinical policyclinical policy）v实践参数（实践参数（practice parameterpractice parameter）v规则标准（规则标准（algorithm standardalgorithm standard）v共识性声明（共识性声明（consensus statementconsensus statement）v临床路径（临床路径（clinical pathwayclinical pathway）循证医学 临床实践指南 曾经使用过的临床指南同义词：11循证医学 临床实践指南临床实践指南 v19851985年美国新英格兰医疗中心年美国新英格兰医疗中心(New England Medical(New England Medical Center)Center)率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的率先实施临床路径，并证实成功降低了高涨的医疗费用。医疗费用。v临床路径（临床路径（Clinical pathwayClinical pathway，CPCP）是指针对某一疾病）是指针对某一疾病（住院疾病）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是（住院疾病）建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。v相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。间性。循证医学 临床实践指南 1985年美国新英格兰医疗中心(N12循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 13循证医学 临床实践指南临床实践指南 v传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。能采用的不同治疗方案。v采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。后等等的可评估性。v事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段事实上，临床路径管理就是对某种疾病或某种治疗手段进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段进行的标准化管理，详尽描述了在每一个具体的时间段内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好内应该进行的医疗活动，可以看做是一个被预先设定好的的“患者照顾计划患者照顾计划”。临床路径可以。临床路径可以“强制性强制性”地要求地要求医生规范诊疗流程。医生规范诊疗流程。循证医学 临床实践指南 传统路径也即是每位医师的个人路径，14循证医学 临床实践指南临床实践指南 v“临床路径管理临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从20102010年起，年起，我国我国5050家医院进行家医院进行“临床路径管理临床路径管理”试点，试点，112112个病种有个病种有了了“标准流程图标准流程图”，可望实现，可望实现“同病同治同病同治”。循证医学 临床实践指南“临床路径管理”是指针对一个病种，15循证医学 临床实践指南临床实践指南 v预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种预先设计好的诊疗路径在实际执行中发生各种变化，称为变化，称为“变异变异”。由于误诊、漏诊以及诊。由于误诊、漏诊以及诊治过程中发生病情变化，患者的治疗结果与临治过程中发生病情变化，患者的治疗结果与临床路径的预结果产生巨大偏差，以致不能按路床路径的预结果产生巨大偏差，以致不能按路径继续诊治，就须退出路径。径继续诊治，就须退出路径。v医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期医生不能避免一个因肺炎入院的病人在住院期间突然出现胃疼。变异率只要控制在间突然出现胃疼。变异率只要控制在20%20%40%40%之间就是正常的。更何况有些变异是正性的。之间就是正常的。更何况有些变异是正性的。v比如，一个病人要进行胆囊切除术治疗，按照比如，一个病人要进行胆囊切除术治疗，按照路径设定，手术时间是病人入院后的第三天，路径设定，手术时间是病人入院后的第三天，但病人在门诊时已将所需的检查全部做完，那但病人在门诊时已将所需的检查全部做完，那么手术则可酌情提前。么手术则可酌情提前。循证医学 临床实践指南 预先设计好的诊疗路径在实际执行中发16循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 17循证医学 临床实践指南临床实践指南 v19901990年年,美国医学研究所美国医学研究所(IOM)(IOM)提出了临床实践提出了临床实践指南的定义指南的定义:v临床实践指南是系统开发的多组临床指导意见临床实践指南是系统开发的多组临床指导意见,帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当处理处理,选择、决策适宜的卫生保健服务。选择、决策适宜的卫生保健服务。v这个定义一直被许多国家学者所公认。这个定义一直被许多国家学者所公认。循证医学 临床实践指南 1990年,美国医学研究所(IOM18循证医学 临床实践指南临床实践指南 Clinical GuidelinesvClinical Practice Guidelines are Clinical Practice Guidelines are systematically developed statements systematically developed statements to help clinicians and patients to help clinicians and patients decisions about appropriate health decisions about appropriate health care for specific clincial care for specific clincial circumstances.circumstances.Field and Lohr(1990)Field and Lohr(1990)at the Institute of Medicine in the USA at the Institute of Medicine in the USA 循证医学 临床实践指南 Clinical Guidelin19循证医学 临床实践指南临床实践指南 临床实践指南的作用临床实践指南的作用v临床实践指南的临床实践指南的作用作用是针对具体临床问题，分是针对具体临床问题，分析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见以指导临床医生的医疗行为。以指导临床医生的医疗行为。指南是连接证据和临床实践桥梁 反映了当时最佳临床证据的现状循证医学 临床实践指南 临床实践指南的作用临床实践指南的作20循证医学 临床实践指南临床实践指南 为什么需要临床实践指南？为什么需要临床实践指南？1.1.临床实践的差异大临床实践的差异大 例如例如 美国：美国：四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍。在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8，而在另一个社区则高达70。心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部之间的差异达4倍。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？1.临床21循证医学 临床实践指南临床实践指南 为什么需要临床实践指南？为什么需要临床实践指南？循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？22循证医学 临床实践指南临床实践指南 为什么需要临床实践指南？为什么需要临床实践指南？临床实践的极大差异的合理性及使用这些治临床实践的极大差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性？疗措施的科学性？v临床实践指南临床实践指南缩小差异规范医疗行为使患者得到合理的医疗服务 循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？临床23循证医学 临床实践指南临床实践指南 为什么需要临床实践指南？为什么需要临床实践指南？2.2.医疗费用问题医疗费用问题v有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。求是全球面临的难题。中国，年增长率约21，超过GDP的增长率。v各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。根据科学证据根据科学证据(包括成本包括成本效益分析效益分析)制定一套规范化制定一套规范化的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效地使用有限的卫生资源具有重要意义。地使用有限的卫生资源具有重要意义。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？2.医疗24循证医学 临床实践指南临床实践指南 为什么需要临床实践指南？为什么需要临床实践指南？3.3.医疗措施的不当使用医疗措施的不当使用 滥用（overuse），约1/4至1/3的医疗措施是没有必要，人均8瓶 抗生素人均138克，我国人均年消费抗生素量约138克，这一数字是美国的10倍，排全球第一。误用（misuse）使用不足（underuse）抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。约1/2的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。副作用 耐药性 增加经济负担 我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中，抗生素约占30%40%，一直居所有药物的首位。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南？3.医疗25循证医学 临床实践指南临床实践指南 临床实践指南与其他证据的关系临床实践指南与其他证据的关系临 床床 决决 策策医生的经验病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由临床实践指南(桥梁)系统评价/Meta分析、HTA原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等）图17-1 从证据到临床决策图循证医学 临床实践指南 临床实践指南与其他证据的关系临 床26循证医学 临床实践指南临床实践指南 临床指南的重要意义临床指南的重要意义v可以提高医疗机构的医疗质量，给予经冶患者以最佳可以提高医疗机构的医疗质量，给予经冶患者以最佳的治疗和合理的冶疗。的治疗和合理的冶疗。v诊断和治疗建议以正式医疗文件传播，因此可以改变诊断和治疗建议以正式医疗文件传播，因此可以改变临床医生的医疗行为，减少医疗机构和临床医师间医临床医生的医疗行为，减少医疗机构和临床医师间医疗水平的差异。疗水平的差异。v可以减少医疗费用，临床指南的诊断治疗意见成本可以减少医疗费用，临床指南的诊断治疗意见成本效果分析都是最好的。效果分析都是最好的。v是很好的继续教育教材。是很好的继续教育教材。v作为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据。作为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据。v可作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的凭据。可作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的凭据。循证医学 临床实践指南 临床指南的重要意义可以提高医疗机构27循证医学 临床实践指南临床实践指南 Good clinical guidelines should be:vValidValid leading to the results expected leading to the results expected of them.of them.vReproducibleReproducible if using the same if using the same evidence,other guideline groups would evidence,other guideline groups would come to the same e to the same results.vCost-effectiveCost-effective reducing the reducing the inappropriate use of resources.inappropriate use of resources.vRepresentative/multidisciplinaryRepresentative/multidisciplinary by by involving key groups and their interests.involving key groups and their interests.vClinically applicableClinically applicable patient patient populations affected should be populations affected should be unambiguously defined.unambiguously defined.循证医学 临床实践指南 Good clinical gui28循证医学 临床实践指南临床实践指南 vFlexible Flexible by identifying the by identifying the expectations relating to recommendations expectations relating to recommendations as well as patient preferences.as well as patient preferences.vClearClear unambiguous language,which is unambiguous language,which is readily understood by clinicians and readily understood by clinicians and patients,should be used.patients,should be used.vReviewableReviewable the date and process of the date and process of review should be stated.review should be stated.vAmenable to clinical auditAmenable to clinical audit the the guidelines should be capable of guidelines should be capable of translation into explicit audit criteria.translation into explicit audit criteria.循证医学 临床实践指南 Flexible by ide29循证医学 临床实践指南临床实践指南 Guidelines on the webvhttp:/www.nice.org.ukhttp:/www.nice.org.ukvNational Institute for Clinical Excellence.National Institute for Clinical Excellence.vhttp:/www.guideline.govhttp:/www.guideline.govv中国临床指南文库（中国临床指南文库（CGCCGC）简介）简介 v中国临床指南文库中国临床指南文库(China Guideline Clearinghouse,(China Guideline Clearinghouse,CGC)CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社共同发起建设，旨在收录中国医学期刊近志社共同发起建设，旨在收录中国医学期刊近5 5年内发年内发表的临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大表的临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承担具体的技术工作。担具体的技术工作。循证医学 临床实践指南 Guidelines on the30第二节第二节 临床指南的制定法和过程临床指南的制定法和过程第二节 临床指南的制定法和过程循证医学 临床实践指南临床实践指南 步骤步骤1.1.成立工作组成立工作组 临床专家、临床科研工作人员、基础研究者、统计学家、临床流临床专家、临床科研工作人员、基础研究者、统计学家、临床流行病学家、临床外济学家及医学决策专家。理想的指南小组成员行病学家、临床外济学家及医学决策专家。理想的指南小组成员15-2015-20人。人。如：如：v编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（编制美国血液学会的原发性血小板性紫癜（ITPITP）临床指南工作组）临床指南工作组共共1515个成员，其中个成员，其中1313位是血液学家。位是血液学家。v来自：医学院校、来自：医学院校、ITPITP的科研机构、临床第一线的私人医师（儿科、的科研机构、临床第一线的私人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学家。成人内科）、流行病学和指南方法学家。v工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编制工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编制步骤以及文献检索的标准等。步骤以及文献检索的标准等。循证医学 临床实践指南 步骤1.成立工作组32循证医学 临床实践指南临床实践指南 2.2.收集文献和系统评价收集文献和系统评价 广泛收集文献，不要有遗漏。广泛收集文献，不要有遗漏。vITPITP临床指南：临床指南：从从MEDLINE(19661994MEDLINE(19661994年年)中，共收集到中，共收集到581581篇文章，篇文章，除了综述、信件及少于除了综述、信件及少于5 5例的病例报告，有些资料也可例的病例报告，有些资料也可由药厂提供，或直接和作者联系。由药厂提供，或直接和作者联系。v每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文献进行综合，对临床证据进行分类和分级献进行综合，对临床证据进行分类和分级(表表1-11-1)1-11-1)。循证医学 临床实践指南 2.收集文献和系统评价 广33循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 34循证医学 临床实践指南临床实践指南 3.3.征求专家意见征求专家意见v不是所有的临床问题均能获得设计很好的不是所有的临床问题均能获得设计很好的RCTRCT文章以文章以及由此得到的系统评价，因此指南的产生尚需借助于及由此得到的系统评价，因此指南的产生尚需借助于专家的意见。专家的意见。v例如例如ITPITP的临床指南所收集到的临床证据多数是的临床指南所收集到的临床证据多数是4 4类类和和5 5类类证据，并且有不少诊断问题缺乏有关文献，因此证据，并且有不少诊断问题缺乏有关文献，因此征求专家意见也非常重要。征求专家意见也非常重要。循证医学 临床实践指南 3.征求专家意见35循证医学 临床实践指南临床实践指南 v美国血液学会采用美国血液学会采用RANDRAND积分法，设计积分法，设计13001300个以上的临床个以上的临床问题组成问题组成4141页的调查表，由工作组专家单独完成，不进页的调查表，由工作组专家单独完成，不进行讨论，对行讨论，对ITPITP的诊断和治疗意见征求是否的诊断和治疗意见征求是否“应当给予应当给予”、“可给，也可不给可给，也可不给”、“不需要给予不需要给予”或或“不应当不应当给予给予”，由工作组专家打分。，由工作组专家打分。v从从1 19 9分，分，1 1分表示强烈不同意，分表示强烈不同意，9 9分表示强烈同意，中分表示强烈同意，中间分数表示同意或不同意的程度。间分数表示同意或不同意的程度。v平均积分：平均积分：13分表示该项诊断、治疗意见不合适、不需要，79分表示该项诊断、治疗意见是合适、必需的，3.016.99分表示不能肯定是否合适或需要。循证医学 临床实践指南 美国血液学会采用RAND积分法，设36循证医学 临床实践指南临床实践指南 v标准差表示专家内部意见一致性：标准差表示专家内部意见一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：如：v1.51.5，A A 表示对该项诊断治疗意见专家组成员一致同意认为不表示对该项诊断治疗意见专家组成员一致同意认为不需要和不合适；需要和不合适；v7.57.5，D D 表示该项诊断治疗意见总的看来是合适的、需要的，表示该项诊断治疗意见总的看来是合适的、需要的，但专家组成员之间意见的变异度较大。但专家组成员之间意见的变异度较大。循证医学 临床实践指南 标准差表示专家内部意见一致性：37循证医学 临床实践指南临床实践指南 v现举现举ITPITP临床指南为实例，图临床指南为实例，图1 111111 1示专家组成员的示专家组成员的平均积分认为儿童平均积分认为儿童ITPITP患者给予观察性治疗是合适的，患者给予观察性治疗是合适的，从图示说明儿童从图示说明儿童ITPITP患者的无出血倾向或仅有轻度紫糜，患者的无出血倾向或仅有轻度紫糜，血小板在血小板在30109/L30109/L以上，可以给予观察、不必要给予以上，可以给予观察、不必要给予肾上腺皮质激素治疗，这种治疗决策是合适的，因其平肾上腺皮质激素治疗，这种治疗决策是合适的，因其平均积分均超过均积分均超过8 8。v亦可由专家们无记名投票获得最佳治疗意见，如末成年亦可由专家们无记名投票获得最佳治疗意见，如末成年人人ITPITP患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应考虑切脾治疗，从图考虑切脾治疗，从图1-11-21-11-2示极大多数专家认为是示极大多数专家认为是4-64-6周，并且和血小板减少的严重度有关，血小颇数以周，并且和血小板减少的严重度有关，血小颇数以50l09/L50l09/L以上多数专家不主张切脾。以上多数专家不主张切脾。循证医学 临床实践指南 现举ITP临床指南为实例，图1138循证医学 临床实践指南临床实践指南 v专家组成员认为儿专家组成员认为儿童童ITPITP患者给予观察患者给予观察性治疗是合适的。性治疗是合适的。v从图示说明儿童从图示说明儿童ITPITP患者的无出血倾向患者的无出血倾向或仅有轻度紫糜，或仅有轻度紫糜，血小板在血小板在301030109 9/L/L以上，可以给予观以上，可以给予观察、不必要给予肾察、不必要给予肾上腺皮质激素治疗，上腺皮质激素治疗，这种治疗决策是合这种治疗决策是合适的，因其平均积适的，因其平均积分均超过分均超过8 8。循证医学 临床实践指南 专家组成员认为儿童ITP患者给予观39循证医学 临床实践指南临床实践指南 v由专家们无记名投票由专家们无记名投票获得最佳治疗意见获得最佳治疗意见v未成年人未成年人ITPITP患者内科患者内科治疗无效成为难治性治疗无效成为难治性病例，到底多久应考病例，到底多久应考虑切脾治疗，从图虑切脾治疗，从图1-1-11-211-2示极大多数专家示极大多数专家认为是认为是4-64-6周，并且和周，并且和血小板减少的严重度血小板减少的严重度有关，血小颇数以有关，血小颇数以50l050l09 9/L/L以上多数专以上多数专家不主张切脾。家不主张切脾。循证医学 临床实践指南 由专家们无记名投票获得最佳治疗意见40循证医学 临床实践指南临床实践指南 4.4.考虑所形成的诊断冶疗意见在考虑所形成的诊断冶疗意见在实施过程中的政策问题实施过程中的政策问题和和临床应用的实际问题临床应用的实际问题。v一项好的临床指南不但应具有科学性，同时还应具有实一项好的临床指南不但应具有科学性，同时还应具有实用性。用性。v需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会需要考虑政策、医疗保险政策、伦理问题、患者和社会的反应及接受能力、成本效益、各种医疗机构条件、的反应及接受能力、成本效益、各种医疗机构条件、患者依从性等。患者依从性等。循证医学 临床实践指南 4.考虑所形成的诊断冶疗意见在实41循证医学 临床实践指南临床实践指南 5.5.将形成的临床指南草稿向全国有关专家及有关机构征将形成的临床指南草稿向全国有关专家及有关机构征求意见，最后由工作组集体讨论，形成临床指南，并报求意见，最后由工作组集体讨论，形成临床指南，并报请有关学会批准。请有关学会批准。6.6.将形成的正式文件印成各种版本，可以全文发表，包将形成的正式文件印成各种版本，可以全文发表，包活详细的证据来源及评价，这是学术性的；也可以以摘活详细的证据来源及评价，这是学术性的；也可以以摘要形式发表结论性建议，有助于临床医师执行用；还可要形式发表结论性建议，有助于临床医师执行用；还可印成通俗小册于供患者选用推荐意见；印成通俗小册于供患者选用推荐意见；7.7.临床指南正式文件形成后，还需要定期修订，根据每临床指南正式文件形成后，还需要定期修订，根据每年出现的新文献和新证据来不断完善原定的版本。年出现的新文献和新证据来不断完善原定的版本。循证医学 临床实践指南 5.将形成的临床指南草稿向全国有42循证医学 临床实践指南临床实践指南 Potential barriers to developing good clinical guidelinesv（缺乏跨学科性和代表性）（缺乏跨学科性和代表性）The guideline has not been The guideline has not been developed by a fully multidisciplinary group that is developed by a fully multidisciplinary group that is representative of those who will be using it,with the representative of those who will be using it,with the result that there is a lack of ownership.result that there is a lack of ownership.v（建议不正确）（建议不正确）Recommendations that do not take due Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal,account of the evidence can result in suboptimal,ineffective or harmful practice.ineffective or harmful practice.v（证据不足、误解）（证据不足、误解）There is often insufficient,There is often insufficient,misleading or misinterpreted scientific evidence about misleading or misinterpreted scientific evidence about what to recommend.what to recommend.v（开发人员缺乏时间、资源和技能）（开发人员缺乏时间、资源和技能）Guideline development Guideline development groups often lack the time,resources and skills to groups often lack the time,resources and skills to gather and scrutinize evidence in detail.gather and scrutinize evidence in detail.vValue judgements made by a guideline group may be the Value judgements made by a guideline group may be the wrong choice for individual patients.wrong choice for individual patients.循证医学 临床实践指南 Potential barrier43循证医学 临床实践指南临床实践指南 v（推荐建议受到片面观点和经验影响）（推荐建议受到片面观点和经验影响）Recommendations are influenced by the opinions,Recommendations are influenced by the opinions,clinical experience and composition of the clinical experience and composition of the guideline group(ie,if it is not truly guideline group(ie,if it is not truly multidisciplinary or representative).multidisciplinary or representative).v（仅考虑患者需要）（仅考虑患者需要）Patients needs may not be Patients needs may not be the only priority in making recommendations;the only priority in making recommendations;those of doctors,risk managers or politicians those of doctors,risk managers or politicians may also be involved.may also be involved.v（指南间存在冲突）（指南间存在冲突）Conflicting guidelines from Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and different professional bodies can confuse and frustrate practitioners.frustrate practitioners.v（指南缺乏灵活性）（指南缺乏灵活性）Guidelines that are inflexible Guidelines that are inflexible can cause harm by leaving insufficient room for can cause harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to patients clinicians to tailor care to patients individual needs and personal circumstances.individual needs and personal circumstances.循证医学 临床实践指南（推荐建议受到片面观点和经验影响）44第三节第三节 临床指南的评价原则临床指南的评价原则第三节 临床指南的评价原则循证医学 临床实践指南临床实践指南 评价方法及步骤评价方法及步骤1.1.评价工作者的选取评价工作者的选取 选取应在熟悉临床指南大体框架和针对的地区、人群中选取应在熟悉临床指南大体框架和针对的地区、人群中进行。进行。2.2.评价工具评价工具 包括包括3 3个方面：临床指南发展的严格性，个方面：临床指南发展的严格性，发展过程中的环节和内容及指南的临床应用。发展过程中的环节和内容及指南的临床应用。3.3.报告报告 评价报告评价报告4 4个部分：个部分：第一部分 包括了临床指南的发展状况及指南实施的总结，尤其是要强调评价结果中的突出特征；第二部分 指评价者对指南的印象；第三部分 记录评价者对指南的具体评价和建议；第四部分 是对所提出问题的反馈主要集中在哪些方向。v英国英国StStGeorgesGeorges医院的健康保健中心与多个部门合医院的健康保健中心与多个部门合作开发的评价指南的工具作开发的评价指南的工具循证医学 临床实践指南 评价方法及步骤1.评价工作者的46循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 47循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 48循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 49循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 50循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 51循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 52v国内指南现状国内指南现状 v以中国知网以中国知网中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库、万方电子期刊或、万方电子期刊或中国科技期刊数据库（维普全文电子期刊）为资料库，中国科技期刊数据库（维普全文电子期刊）为资料库，检索了检索了2006-20102006-2010年间发表的临床指南年间发表的临床指南v截至截至20112011年年6 6月月1 1日，共有日，共有283283项指南符合研究标准。项指南符合研究标准。从指南版本看，超过从指南版本看，超过80%80%的指南并未声明其所属类型。的指南并未声明其所属类型。其中，属于讨论稿、草案、建议稿、试行版、更新版及其中，属于讨论稿、草案、建议稿、试行版、更新版及未说明版本类型者。未说明版本类型者。国内指南现状 53v从指南作者组成看，从指南作者组成看，262262（92.6%92.6%）篇由指南制）篇由指南制定小组完成，其中，定小组完成，其中，161161（56.95%56.95%）篇列出了指）篇列出了指南制定小组专家名单。在列出专家名单的指南南制定小组专家名单。在列出专家名单的指南中，专家小组人数最少为中，专家小组人数最少为5 5位，最多为位，最多为6060位。位。从指南制定机构看，专业学术机构、特别从指南制定机构看，专业学术机构、特别成立的指南制定小组、医疗机构、政府机构和成立的指南制定小组、医疗机构、政府机构和未说明发布机构者分别有未说明发布机构者分别有251251（88.7%88.7%）、）、4444（15.5%15.5%）、）、1212（4.3%4.3%）、）、1111（3.9%3.9%）和）和1111（3.9%3.9%）篇。）篇。从指南作者组成看，262（92.6%）篇由指南制定小组完成，54 从指南所涉及的疾病或症状看，指南共涉及从指南所涉及的疾病或症状看，指南共涉及2121种疾病分类，其中消化系统疾病最多（共种疾病分类，其中消化系统疾病最多（共7272篇）；所描述的症状或疾病涉及篇）；所描述的症状或疾病涉及2 2个或以上分类个或以上分类者有者有100100（35.3%35.3%）篇。）篇。从指南所列出的参考文献数目看，从指南所列出的参考文献数目看，117117（41.3%41.3%）篇指南未列出参考文献；在列出）篇指南未列出参考文献；在列出参考文献的指南中，数目最少的为参考文献的指南中，数目最少的为1 1篇、最多的篇、最多的为为192192篇。篇。从指南所涉及的疾病或症状看，指南共涉及21种疾病分55v国内指南质量评价现状：运用国内指南质量评价现状：运用AGREEAGREE系统统评估系统统评估20102010年的年的7575篇指南篇指南质量质量 v可评定为严谨规范、基本规范或不确定者分别有可评定为严谨规范、基本规范或不确定者分别有2 2（2.7%2.7%）、）、7 7（9.3%9.3%）和）和6666（88.0%88.0%）篇）篇 v在各评价部分中，大部分指南在在各评价部分中，大部分指南在“应用性（如何应用和实施）应用性（如何应用和实施）”以以及及“编撰独立性（独立于赞助单位并记载了小组成员的利益冲突）编撰独立性（独立于赞助单位并记载了小组成员的利益冲突）”两部分存在明显缺陷；两部分存在明显缺陷；v在各评价项目中，大部分指南未考虑到患者的观点和偏好、未介绍在各评价项目中，大部分指南未考虑到患者的观点和偏好、未介绍该指南是否已经试用或试行、无支持指南应用的工具、未考虑指南该指南是否已经试用或试行、无支持指南应用的工具、未考虑指南应用的费用问题。应用的费用问题。国内指南质量评价现状：运用AGREE系统统评估2010年的756第四节第四节 临床指南的应用临床指南的应用第四节 临床指南的应用循证医学 临床实践指南临床实践指南 v应用原则应用原则v是指导性文件，不是法规文件，推荐不强制，避免盲目是指导性文件，不是法规文件，推荐不强制，避免盲目教条应用指南教条应用指南v指南和临床实践存在差距，既要遵守，强调灵活性指南和临床实践存在差距，既要遵守，强调灵活性v相似性和匹配性（问题、人群对象、医疗条件、技术、相似性和匹配性（问题、人群对象、医疗条件、技术、患者经济）患者经济）v可行性（技术、经济、医疗报销）可行性（技术、经济、医疗报销）v患者和家属的价值观和意愿，尊重患者选择患者和家属的价值观和意愿，尊重患者选择v临床决策分析，综合考虑（预后、效果、副作用等）临床决策分析，综合考虑（预后、效果、副作用等）循证医学 临床实践指南 应用原则58循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 59循证医学 临床实践指南临床实践指南 循证医学 临床实践指南 60谢谢谢谢!谢谢!