外科感染课件

第三军医大学第三临床医学院外科学第三军医大学第三临床医学院外科学第三军医大学第三临床医学院外科学第三军医大学第三临床医学院外科学与野战外科学教研室与野战外科学教研室与野战外科学教研室与野战外科学教研室 宗兆文宗兆文外科感染外科感染Surgical Infection病病 史史 简简 介介 ScenarioF，25 y。地震伤致左胫腓骨。地震伤致左胫腓骨开放性骨折，伤口给与包扎开放性骨折，伤口给与包扎后于伤后后于伤后4天转运到我院。天转运到我院。入院后拆开伤口，呈恶臭味，入院后拆开伤口，呈恶臭味，分泌物多。创面如下图。分泌物多。创面如下图。请问：疑心什么感染？如何请问：疑心什么感染？如何证实？下一步如何处理？证实？下一步如何处理？教教 学学 内内 容容pp掌握掌握掌握掌握pp外科感染定义、主要致病菌和处理原那么。外科感染定义、主要致病菌和处理原那么。外科感染定义、主要致病菌和处理原那么。外科感染定义、主要致病菌和处理原那么。pp疖、痈等浅表感染的致病菌临床表现和治疗原那么。疖、痈等浅表感染的致病菌临床表现和治疗原那么。疖、痈等浅表感染的致病菌临床表现和治疗原那么。疖、痈等浅表感染的致病菌临床表现和治疗原那么。自学自学自学自学pp手部常见感染的病因、致病菌、临床表现和诊治。手部常见感染的病因、致病菌、临床表现和诊治。手部常见感染的病因、致病菌、临床表现和诊治。手部常见感染的病因、致病菌、临床表现和诊治。pp全身外科感染的致病菌、临床表现和诊治。全身外科感染的致病菌、临床表现和诊治。全身外科感染的致病菌、临床表现和诊治。全身外科感染的致病菌、临床表现和诊治。pp脓毒症的临床诊断标准。脓毒症的临床诊断标准。脓毒症的临床诊断标准。脓毒症的临床诊断标准。pp破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。破伤风和气性坏疽的临床表现、诊断和防治。pp抗生素使用原那么局部内容自习。抗生素使用原那么局部内容自习。抗生素使用原那么局部内容自习。抗生素使用原那么局部内容自习。pp了解了解了解了解pp人体易感染的因素。人体易感染的因素。人体易感染的因素。人体易感染的因素。pp疖、痈等浅表感染的定义。自学疖、痈等浅表感染的定义。自学疖、痈等浅表感染的定义。自学疖、痈等浅表感染的定义。自学pp全身外科感染的发生机制。全身外科感染的发生机制。全身外科感染的发生机制。全身外科感染的发生机制。01概概 论论 Introduction第一局部第一局部一、定一、定 义义 Definitionq感染感染 是指病原体入侵机体所引起的局部或全身是指病原体入侵机体所引起的局部或全身炎症反响，病原体主要有细菌、真菌等。炎症反响，病原体主要有细菌、真菌等。qInfection is the invasion of an organisms body tissue by disease-causing agents,their multiplication,and the reaction of host tissues to these organisms and the toxins they produce.一、定一、定 义义 Definitionq外科感染外科感染 一般指发生在组织损伤、空腔脏器梗一般指发生在组织损伤、空腔脏器梗阻和手术后的感染。包含阻和手术后的感染。包含2 2大类：非特异性感染和大类：非特异性感染和特异性感染。特异性感染。二、分二、分 类类 Classificationp非特异性感染非特异性感染(nonspecific infection)p特异性感染特异性感染(specific infection)q金黄葡萄球菌q乙型溶血性链球菌q大肠埃希菌q绿脓杆菌q疖、痈、急性阑尾炎q结核杆菌q破伤风杆菌q产气荚膜杆菌q真菌q独特的临床表现按病原菌分类按病原菌分类按病程长短分类按病程长短分类q急性感染急性感染 病程在病程在3 3周以内周以内q慢性感染慢性感染 病程超过病程超过2 2个月个月q亚急性感染亚急性感染 介于急性与慢性感染之间介于急性与慢性感染之间按感染发生条件分类按感染发生条件分类p条件性时机性感染条件性时机性感染 opportunistic infectionp二重感染二重感染(菌群失调菌群失调double infect/flora imbalance,dysbacteriosis p医院内感染医院内感染 nosocomial infection在人体局部或和全身抗感染能力降低的情况下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或时机性感染长时间使用化学药物或抗生素后，对药物敏感的细菌被消灭或减少，在原有感染灶或自身其它部位的不敏感细菌异常增殖，开展成明显的感染。在医院内致病微生物侵入人体所引起的感染，通常指在医院内发生的创伤后和烧伤后感染，以及呼吸系统和泌尿系统的感染。三、外科感染的形成因素三、外科感染的形成因素u人体易感染的因素人体易感染的因素p局部情况局部情况p全身性抗感染能力降低全身性抗感染能力降低q 皮肤或粘膜的病变或缺损:创伤、穿孔q 管道阻塞：阑尾粪石q 局部组织血流障碍或缺血：褥疮q 异物与坏死组织的存在q 留置导管q严重的创伤或休克q糖尿病、尿毒症、肝功能不良等慢性疾病q使用免疫抑制剂、多量肾上腺皮质激素、抗肿瘤等q营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等q高龄老人、婴幼儿、免疫缺陷病人艾滋病等q 1克组织内含致病菌数超过105时才引起感染q 有坏死组织、血肿和异物时，100个致病菌即可感染n粘附因子：利于入侵 革兰氏阴性菌的菌毛n荚膜或微荚膜：抗拒吞噬、利于繁殖n胞外酶 侵蚀组织细胞，使感染容易扩散n外毒素 在菌体内产生后释出或菌体崩解后游离。破坏细胞，损害肠粘膜，引起肌肉痉挛n内毒素 病菌细胞壁的脂多糖成分，可引起发热、白细胞增多或减少、休克等全身反响u病原体的致病因素病原体的致病因素p致病微生物的数量致病微生物的数量p致病微生物的毒力致病微生物的毒力病原体入侵病原体入侵红、肿、热、痛，功能障碍红、肿、热、痛，功能障碍局部引起急性炎症，或加重原有的损伤性炎症局部引起急性炎症，或加重原有的损伤性炎症病菌繁殖，产生多种酶和毒素病菌繁殖，产生多种酶和毒素激活巨噬细胞及补体、激肽系统，产激活巨噬细胞及补体、激肽系统，产生炎症介质和细胞因子释放生炎症介质和细胞因子释放局部充血，通透性增加，渗出局部充血，通透性增加，渗出活菌、死菌及细胞组织崩解产物、炎活菌、死菌及细胞组织崩解产物、炎症介质、细胞因子和病菌毒素等入血症介质、细胞因子和病菌毒素等入血体温增高、白细胞升高等体温增高、白细胞升高等病理病理四、外科感染的处理原那么四、外科感染的处理原那么q关键关键 q 恰当的外科干预恰当的外科干预+抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用q外科治疗的根本原那么外科治疗的根本原那么q 清创、去除感染灶、通畅引流清创、去除感染灶、通畅引流n任何一种抗菌药物都不能取代引流任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理。等外科处理。n抗菌药物在外科感染治疗中一般仅抗菌药物在外科感染治疗中一般仅起到辅助作用。起到辅助作用。02浅部组织的化脓性感染浅部组织的化脓性感染第二局部第二局部purulent infection of superficial tissue 一、疖一、疖(furuncle)指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症指单个毛囊及其周围组织的急性化脓性炎症致病菌致病菌 金黄色葡萄球菌，偶可见其它菌好发部位好发部位 颈项、头面部、背部、腋部和臀部临床表现临床表现p局部红、肿、热、痛的小硬结，范围不过局部红、肿、热、痛的小硬结，范围不过2cm直径直径p化脓后中心处呈黄白色的脓栓，有波动化脓后中心处呈黄白色的脓栓，有波动p继而破溃流脓，脓栓脱落、脓液流尽后消肿愈合继而破溃流脓，脓栓脱落、脓液流尽后消肿愈合p“危险三角区危险三角区 鼻、上唇及周围构成鼻、上唇及周围构成p疖病疖病 不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖2024/5/17大坪医院外科教研室17诊诊 断断p化验白细胞或血常规化验白细胞或血常规p对疖病还应检查血糖和尿糖对疖病还应检查血糖和尿糖p脓液或血的细菌培养及药物敏感试验脓液或血的细菌培养及药物敏感试验2024/5/17大坪医院外科教研室18治治 疗疗p早期可用物理治疗，鱼石脂软膏等外敷可使感染局限化早期可用物理治疗，鱼石脂软膏等外敷可使感染局限化p疖成熟后去除脓栓或切开引流疖成熟后去除脓栓或切开引流p全身反响较重时应使用青霉素、磺胺等抗生素全身反响较重时应使用青霉素、磺胺等抗生素p控制血糖控制血糖2024/5/17大坪医院外科教研室19二、痈二、痈(carbuncle)p邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染邻近多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染p致病菌致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌p好发部位好发部位 皮肤较厚的部位颈项部和背部皮肤较厚的部位颈项部和背部p糖尿病易发糖尿病易发p炎症常从毛囊底部开始，病变累及深层皮下结缔组织，浸炎症常从毛囊底部开始，病变累及深层皮下结缔组织，浸润范围大，自行破溃常较慢，全身影响严重润范围大，自行破溃常较慢，全身影响严重2024/5/17大坪医院外科教研室20临床表现临床表现p中、老年发病居多中、老年发病居多p红、肿、热、痛红、肿、热、痛p病变范围大，可见多个脓点病变范围大，可见多个脓点p全身反响重全身反响重p唇痈容易导致颅内化脓性海绵状静脉窦炎唇痈容易导致颅内化脓性海绵状静脉窦炎2024/5/17大坪医院外科教研室21诊诊 断断p血常规血常规p脓和血细菌培养、药物敏感试验脓和血细菌培养、药物敏感试验p除外无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症除外无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症2024/5/17大坪医院外科教研室22治治 疗疗p脓肿未形成时，可用脓肿未形成时，可用50%硫酸镁湿敷，或鱼石脂软膏硫酸镁湿敷，或鱼石脂软膏等外敷等外敷p应及时用抗生素应及时用抗生素p局部切开引流局部切开引流2024/5/17大坪医院外科教研室23三、急性蜂窝织炎三、急性蜂窝织炎(acute cellulitis)p皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性感染。皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌性感染。p致病菌致病菌 乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌和大肠杆菌等乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌和大肠杆菌等p病变特点病变特点 任何部位的皮肤均可感染，且病变不易局限，扩散任何部位的皮肤均可感染，且病变不易局限，扩散迅速，病变组织与正常组织无明显界线，全身中毒病症重迅速，病变组织与正常组织无明显界线，全身中毒病症重2024/5/17大坪医院外科教研室24临床表现及诊断临床表现及诊断p表浅部位表浅部位 红、肿、热、痛，炎症迅速向周围扩散，红、肿、热、痛，炎症迅速向周围扩散，红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限。红肿的皮肤与周围正常组织无明显的界限。p深部深部 红肿不明显，水肿和深部压痛，全身病症重红肿不明显，水肿和深部压痛，全身病症重p特殊类型特殊类型p新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽/硬皮病硬皮病p小儿颌下蜂窝织炎小儿颌下蜂窝织炎/急性咽峡炎急性咽峡炎p产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎/气性坏疽气性坏疽2024/5/17大坪医院外科教研室25治治 疗疗p抗生素抗生素 新青霉素类或头孢菌素类，甲硝唑新青霉素类或头孢菌素类，甲硝唑p患部制动、休息患部制动、休息p50硫酸镁或生理盐水湿敷硫酸镁或生理盐水湿敷p形成脓肿应即作切开引流术形成脓肿应即作切开引流术p对症处理对症处理 2024/5/17大坪医院外科教研室26四、丹毒四、丹毒 erysipelasp是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症急性非化脓性炎症p好发部位好发部位 下肢和面部，大多常先有病变远端皮肤或粘下肢和面部，大多常先有病变远端皮肤或粘膜的某种病损膜的某种病损p其扩散快，局部很少有组织坏死或化脓，但全身反响其扩散快，局部很少有组织坏死或化脓，但全身反响明显，易治愈但常有复发明显，易治愈但常有复发2024/5/17大坪医院外科教研室27临床表现及诊断临床表现及诊断p起病急，开始即可有畏寒、发热、起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。头痛、全身不适等。p好发于下肢，呈片状皮肤红疹，好发于下肢，呈片状皮肤红疹，微隆起，色鲜红、中间稍淡、界微隆起，色鲜红、中间稍淡、界限清楚。局部烧灼样疼痛。有的限清楚。局部烧灼样疼痛。有的可起水泡。区域淋巴结常肿大。可起水泡。区域淋巴结常肿大。p象皮肿象皮肿 下肢丹毒反复发作，淋巴下肢丹毒反复发作，淋巴管阻塞管阻塞2024/5/17大坪医院外科教研室28治治 疗疗p休息休息p抬高患肢抬高患肢p热敷或用热敷或用50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷p全身应用敏感抗生素全身应用敏感抗生素p丹毒传染性大，属接触性传染病，需床边隔离丹毒传染性大，属接触性传染病，需床边隔离p足癣患者应及时治愈足癣，以免复发足癣患者应及时治愈足癣，以免复发2024/5/17大坪医院外科教研室2903手部急性化脓性细菌感染手部急性化脓性细菌感染第三局部第三局部Acute purulent infection-Hands q常见有甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱常见有甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、掌深间隙感染和滑囊炎鞘炎、掌深间隙感染和滑囊炎q致病菌致病菌 金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌q多数由外伤后细菌入侵所致多数由外伤后细菌入侵所致一、甲沟炎一、甲沟炎(paronychia)q甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染甲沟及其周围组织的化脓性细菌感染q常因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深等引起常因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深等引起q致病菌致病菌 多为金黄葡萄球菌32q一侧甲沟皮下q红肿疼痛q可有波动感q蔓延至甲根或另一侧甲沟q深层蔓延而形成指头炎治治 疗疗q未化脓时鱼石脂软膏、百多邦外敷等，并口服未化脓时鱼石脂软膏、百多邦外敷等，并口服抗生素抗生素q成脓时切开引流；甲根处脓肿有时需要拔甲成脓时切开引流；甲根处脓肿有时需要拔甲甲沟炎切开指头炎切开线甲沟炎切开二、脓性指头炎二、脓性指头炎(felon)q手指末节掌面的皮下化脓性感染手指末节掌面的皮下化脓性感染q甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤损伤引起甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤损伤引起q致病菌致病菌 多为金黄葡萄球菌多为金黄葡萄球菌大坪医院外科教研室34临床表现和诊断临床表现和诊断初起针刺样痛，轻度肿胀初起针刺样痛，轻度肿胀继而有剧烈的跳痛继而有剧烈的跳痛神经末梢因受压麻痹，指头疼痛减轻神经末梢因受压麻痹，指头疼痛减轻皮色由红转白组织趋于坏死皮色由红转白组织趋于坏死应拍摄手指应拍摄手指X X线片线片治治 疗疗悬吊患肢减轻疼痛悬吊患肢减轻疼痛抗生素治疗抗生素治疗及时切开引流防止指骨感染或坏死及时切开引流防止指骨感染或坏死三、化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎三、化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 Purulent peritendinitis and synovitis相关解剖相关解剖屈指腱鞘炎常由局部刺伤继发感染所致，也屈指腱鞘炎常由局部刺伤继发感染所致，也可由深部间隙感染蔓延所致。可由深部间隙感染蔓延所致。致病菌致病菌 多为金黄色葡萄球菌多为金黄色葡萄球菌38q拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到拇指和小指的腱鞘炎可蔓延到桡侧、尺侧滑液囊，两滑液囊桡侧、尺侧滑液囊，两滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通，在腕部有时经一小孔互相沟通，感染可能互相传播感染可能互相传播q示指、中指与无名指的腱鞘感示指、中指与无名指的腱鞘感染常局限在各自的腱鞘内，但染常局限在各自的腱鞘内，但可扩散到手掌深部间隙可扩散到手掌深部间隙临床表现和诊断临床表现和诊断q2424小时后病症即很明显，全身病症重小时后病症即很明显，全身病症重q急性化脓性腱鞘炎急性化脓性腱鞘炎 q化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 q患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张q整个腱鞘压痛，各个指关节呈轻度弯曲q被动伸指引起中、重度疼痛q炎症蔓延导致掌深间隙感染或化脓性滑囊炎v桡侧滑液囊感染拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处v尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，伸直可引起剧烈疼痛。治治 疗疗q抗生素抗生素q休息、平置或抬高患侧前臂和手休息、平置或抬高患侧前臂和手q局部肿痛明显尽早切开引流局部肿痛明显尽早切开引流2024/5/17大坪医院外科教研室41食指掌侧腱鞘炎及鱼际间隙感染切开手指腱鞘炎及尺侧滑囊炎切开中指滑囊切开掌中隔将手掌筋膜间隙分为掌中间隙和鱼际间隙。掌中间隙位于掌掌中隔将手掌筋膜间隙分为掌中间隙和鱼际间隙。掌中间隙位于掌中间鞘尺侧半的深面，近端经腕管与前臂屈肌后间隙相通，中间鞘尺侧半的深面，近端经腕管与前臂屈肌后间隙相通，远侧端远侧端经第经第24蚓状肌达指蹼间隙，通手背。位于掌中间鞘桡侧半的深面，蚓状肌达指蹼间隙，通手背。位于掌中间鞘桡侧半的深面，在掌中隔、外侧肌间隔和拇收肌筋膜之间。在掌中隔、外侧肌间隔和拇收肌筋膜之间。近端为盲端，近端为盲端，远侧经远侧经第第1蚓状肌鞘通示指指背。蚓状肌鞘通示指指背。四、掌深间隙感染四、掌深间隙感染q手掌深间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面手掌深间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。与第三掌骨相连的纤维结的疏松组织间隙。与第三掌骨相连的纤维结构将此间隙分成鱼际间隙和掌中间隙。构将此间隙分成鱼际间隙和掌中间隙。q食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染食指腱鞘炎可蔓延至鱼际间隙感染q中指与无名指腱鞘感染可蔓延至掌中间隙中指与无名指腱鞘感染可蔓延至掌中间隙掌深间隙临床表现及诊断临床表现及诊断掌深间隙感染掌深间隙感染 全身病症重，继发近侧淋巴结肿大全身病症重，继发近侧淋巴结肿大掌中间隙感染掌中间隙感染 鱼际间隙感染鱼际间隙感染 q掌心凹陷仍在q大鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛q示指半屈q拇指外展略屈，活动受限不能对掌治治 疗疗大剂量抗生素静脉滴注大剂量抗生素静脉滴注无好转应及时切开引流无好转应及时切开引流掌深间隙感染切开04全身感染全身感染第四局部第四局部Systemic infection 一、定一、定 义义 definition脓毒症脓毒症Sepsis因病原菌因素引起的全身炎症反响，体因病原菌因素引起的全身炎症反响，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者。温、循环、呼吸、神志有明显改变者。Systemic infection by pathogenic microorganisms,especially bacteria,that have invaded the bloodstream,usually from a local source.Sepsis is characterized by fever,increased number of white blood cells,increased heart rate,and other signs of widespread infection.菌血症菌血症Bacteremia是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。Bacteremia(also bacteraemia)is one form of sepsis characterized by the presence of bacteria in the bloodstream.全身性炎症反响综合征全身性炎症反响综合征 Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS是机体内促炎是机体内促炎抗炎自稳失衡所致的、伴有免抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反响。疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反响。SIRS is aninflammatory state affecting the whole body,frequently a response of the immune system to infection,severe trauma,etc.在严重创伤或感染等根底上，具备以下两在严重创伤或感染等根底上，具备以下两项或两项以上诊断项或两项以上诊断SIRSSIRS：Temp 38 or 90次次/分分RR 20次次/分或分或PaCO2 12,000 或或 4,000SIRS、脓毒症、感染的关系、脓毒症、感染的关系脓毒症脓毒症Remember！It is an evolving concept.二、二、病病 因因致病菌数量多、毒力强和或机体抵抗力低下致病菌数量多、毒力强和或机体抵抗力低下常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染潜在的感染途径潜在的感染途径静脉导管感染静脉导管感染肠肠源源性性感感染染 肠肠道道是是人人体体中中最最大大的的“储储菌菌所所和和“内内毒毒素素库库。肠肠粘粘膜膜屏屏障障功功能能受受损损或或衰衰竭竭时时，肠肠内内致致病病菌菌和和内内毒毒素可经肠道移位致肠源性感染素可经肠道移位致肠源性感染三、常见致病菌三、常见致病菌q革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌G-G-q 大大肠肠埃埃希希氏氏菌菌、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、变变形形杆杆菌菌、克克雷雷伯伯菌菌、肠杆菌肠杆菌q 鲍曼不动杆菌时机菌鲍曼不动杆菌时机菌q 内毒素内毒素“三低现象低温、低白细胞、低血压三低现象低温、低白细胞、低血压q革兰染色阳性杆菌革兰染色阳性杆菌G+G+q 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌q无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌 普通培养基上无法检出普通培养基上无法检出 拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌 混合感染混合感染 易于形成脓肿，脓液有粪臭样恶臭易于形成脓肿，脓液有粪臭样恶臭q真菌真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌 条条件件性性感感染染：广广谱谱抗抗生生素素应应用用所所致致二二重重感感染染；免免疫疫功功能低下或应用免疫抑制剂；长期留置静脉导管能低下或应用免疫抑制剂；长期留置静脉导管不同医疗机构中常见的病原菌不同。不同医疗机构中常见的病原菌不同。四、临床表现四、临床表现骤骤起起寒寒战战，继继以以高高热热40404141，或或低低温温，起起病病急急，病病情情重重，开展迅速开展迅速头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹胀胀，面面色色苍苍白白或或潮潮红红、冷冷汗汗，神神志志冷冷淡或烦躁、谵妄和昏迷淡或烦躁、谵妄和昏迷心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难肝脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血瘀斑等肝脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血瘀斑等 实验室检查实验室检查白白细细胞胞计计数数明明显显增增高高，(20(2030)10930)109以以上上，或或降降低、左移、幼稚型增多，毒性颗粒低、左移、幼稚型增多，毒性颗粒酸中毒、氮质血症、溶血、尿蛋白等酸中毒、氮质血症、溶血、尿蛋白等寒战发热时血培养阳性率高寒战发热时血培养阳性率高五、诊断五、诊断q原发感染灶原发感染灶q典型脓毒症临床表现典型脓毒症临床表现q血和脓液细菌培养血和脓液细菌培养q屡屡次次血血液液细细菌菌培培养养阴阴性性者者，应应考考虑虑厌厌氧氧菌菌或或真菌性脓毒症真菌性脓毒症六、治六、治 疗疗p原发感染灶处理原发感染灶处理p抗菌药物应用抗菌药物应用p支持疗法支持疗法p对症治疗对症治疗q引流q切除感染灶q拨出静脉导管q支纤镜吸痰q不等结果，经验性使用q联合应用广谱、新型抗生素q根据药敏结果针对性应用q联合应用抗真菌药物q补充血容量q输注新鲜血q静脉用丙种球蛋白q控制高血糖q控制高热q纠正电解质紊乱q维持酸碱平衡七、典型病例七、典型病例HistoryMale,19 years old.Pain,deformation and movement limitation of left arm，waist,pelvis for 27 days after a traffic accident.Main diagnosis1.Old fracture of pelvis(Tile C type)2.Old fracture of left acetabulum3.Incomplete mechamic ileus体温：体温：38.2心率：心率：89次次/分分白细胞：白细胞：12,000 血压血压99/55mmHg考虑有无并发症？考虑有无并发症？体温：体温：38.2心率：心率：95次次/分分白细胞：白细胞：22,000 血压血压89/55mmHg少尿，肌酐尿素氮升高少尿，肌酐尿素氮升高发生了什么？发生了什么？05有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染第五局部第五局部Spore-forming anaerobic bacterial infection一、破伤风一、破伤风 Tetanus u定义定义 由破伤风杆菌自伤口侵入人体产生外由破伤风杆菌自伤口侵入人体产生外毒素引起人体的肌肉抽搐为特征的一种特异性毒素引起人体的肌肉抽搐为特征的一种特异性感染。感染。u致病菌致病菌 破伤风梭菌破伤风梭菌 u破伤风梭菌繁殖迅速。破伤风梭菌繁殖迅速。u主要致病因素为细菌产生的主要致病因素为细菌产生的痉挛毒素痉挛毒素。u痉痉挛挛毒毒素素抑抑制制脊脊髓髓前前角角灰灰质质或或脑脑干干的的运运动动神神经经突突触触释释放放抑抑制制性性传传递递介质，引起全身横纹肌的强直性收缩或阵发性痉挛发作介质，引起全身横纹肌的强直性收缩或阵发性痉挛发作。u还还可可阻阻断断脊脊髓髓对对交交感感神神经经的的抑抑制制，致致使使交交感感神神经经过过度度兴兴奋奋，引引起起血血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。压升高、心率增快、体温升高、自汗等。u菌体及外毒素在伤口局部并不引起明显的病理改变。菌体及外毒素在伤口局部并不引起明显的病理改变。病理生理病理生理uA A：创伤：创伤 (正常情况下不能侵入正常情况下不能侵入)uB B：细菌毒力，数量，机体抗抗力，伤口缺氧否。：细菌毒力，数量，机体抗抗力，伤口缺氧否。uC C：伤口深度，缺血，坏死物多少，引流。：伤口深度，缺血，坏死物多少，引流。uD D：混合感染。：混合感染。感染发生需要一定的条件条件感染发生需要一定的条件条件临床表现临床表现潜伏期潜伏期6-12日，平均日，平均7天天以肌肉抽搐为特征：从上到下。以肌肉抽搐为特征：从上到下。咀嚼肌咀嚼肌张口困难。牙关紧闭。张口困难。牙关紧闭。面肌面肌特有特有“苦笑面容。苦笑面容。颈肌颈肌颈项强直，头向后仰。颈项强直，头向后仰。背肌背肌腰前弓，头及足后屈。腰前弓，头及足后屈。呼吸膈肌呼吸膈肌呼吸困难，甚至窒息。呼吸困难，甚至窒息。少少数数病病人人仅仅出出现现受受伤伤部部位位肌肌肉肉持持续续性性强强直直；预预后后较好较好*任何轻微的外界刺激如光刺激，声震任何轻微的外界刺激如光刺激，声震动，饮水触碰病人等均能诱发作。动，饮水触碰病人等均能诱发作。痉挛发作持续时间数秒到数分不等，发痉挛发作持续时间数秒到数分不等，发作时，神清，表情痛苦，头频频后仰，作时，神清，表情痛苦，头频频后仰，四肢抽搐不止。发作的间隙期：疼痛四肢抽搐不止。发作的间隙期：疼痛减轻，但全身肌肉仍处于紧张状态。减轻，但全身肌肉仍处于紧张状态。一般病程一般病程3-4周，严重达周，严重达6周上。周上。恢复期病人有时可出现精神病症，如幻恢复期病人有时可出现精神病症，如幻听，谵语，躁动等，经过一段时间后听，谵语，躁动等，经过一段时间后消失。消失。预预 防防1.1.正正确确处处理理伤伤口口：及及时时彻彻底底清清创创。污污染染严严重重的的伤伤口口，要要将将一一切切坏坏死死及及无无活力的组织、异物去除，敞开引流活力的组织、异物去除，敞开引流2.2.免疫注射免疫注射(1)(1)自动免疫：注射类毒素使机体产生抗体而获得自动免疫自动免疫：注射类毒素使机体产生抗体而获得自动免疫 (2)(2)被动免疫法：被动免疫法：TAT 1500u TAT 1500u 儿童与成人相同，注射前皮试，有效期儿童与成人相同，注射前皮试，有效期1010天左右天左右人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白TIGTIG 250-500U 250-500U，有效期，有效期4-54-5周周治治 疗疗死亡率高，采取综合治疗措施死亡率高，采取综合治疗措施去除毒素来源去除毒素来源中和游离毒素中和游离毒素控制和解除痉挛控制和解除痉挛保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防治并发症防治并发症1.1.清创毒素来源清创毒素来源-局部伤口处理局部伤口处理 伤口内可能蓄积有多量的破伤风毒素伤口内可能蓄积有多量的破伤风毒素 用用H2O2H2O2洗，彻底去除。洗，彻底去除。清创后用清创后用H2O2H2O2纱条置入，经常换药。纱条置入，经常换药。2.2.中和游离毒素早期应用有效中和游离毒素早期应用有效 用用TAT1-6TAT1-6万万u u肌肉注射和参加肌肉注射和参加5%5%葡萄糖液体中静滴。葡萄糖液体中静滴。人人体体破破伤伤风风免免疫疫球球蛋蛋白白：可可完完全全代代替替TATTAT。一一般般只只需一次，剂量为需一次，剂量为300030006000u6000u，肌注。，肌注。3.3.镇静解痉镇静解痉住隔离室，安置于安静，光线柔和的病房。住隔离室，安置于安静，光线柔和的病房。减少刺激：包括走路，说话等。减少刺激：包括走路，说话等。各种操作要集中，在用镇静各种操作要集中，在用镇静3030分钟后进行。分钟后进行。据情交替使用镇静、解痉药物据情交替使用镇静、解痉药物4.4.防治并发症防治并发症抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，尽早气管切开。抽搐频繁、药物不易控制的严重病人，尽早气管切开。专人护理，床加护拦，防掉床。防止骨折和舌咬伤专人护理，床加护拦，防掉床。防止骨折和舌咬伤高压氧舱辅助治疗高压氧舱辅助治疗室内接触隔离制度要求室内接触隔离制度要求-器械器械 敷料防交叉感染。敷料防交叉感染。5.5.全身支持疗法全身支持疗法 充分营养；维持水电、酸、硷平衡充分营养；维持水电、酸、硷平衡6.6.抗生素应用抗生素应用 青霉素大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。青霉素大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。二、气性坏疽二、气性坏疽 Gas gangrene梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎，是厌氧菌感梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎，是厌氧菌感染的一种。染的一种。发病急剧，预后差发病急剧，预后差梭状芽孢杆菌：产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败梭状芽孢杆菌：产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等；人畜粪便和泥土中广泛存杆菌、溶组织杆菌等；人畜粪便和泥土中广泛存在在感染发生条件：创伤感染发生条件：创伤+缺氧环境缺氧环境临床表现临床表现q因创伤性质与细菌种类不同，潜伏期长短不一，短者数因创伤性质与细菌种类不同，潜伏期长短不一，短者数小时，长者小时，长者5 56 6天，一般为天，一般为1 14 4天。天。q全身病症全身病症 q神志改变神志改变q体温可高达体温可高达38-3938-39，脉搏，脉搏100-140100-140次次/分，细弱无力，分，细弱无力，节律不齐。节律不齐。q血压下降。血压下降。q晚期有严重贫血及脱水。晚期有严重贫血及脱水。q全身情况可在全身情况可在12241224小时内全面迅速恶化。小时内全面迅速恶化。q局部病症局部病症 q伤肢沉重、疼痛，持续加重。伤肢沉重、疼痛，持续加重。q肿胀迅速蔓延，每小时都可见肿胀迅速蔓延，每小时都可见加重。加重。q皮下可有积气，触诊可有捻发皮下可有积气，触诊可有捻发音。音。q伤口常有硫化氢恶臭味。伤口常有硫化氢恶臭味。q后期肢体高度肿胀，皮肤出现后期肢体高度肿胀，皮肤出现水疱。水疱。诊诊 断断q因病情开展迅速，所以重在早期诊断。早期诊断的依因病情开展迅速，所以重在早期诊断。早期诊断的依据主要是局部表现。据主要是局部表现。q伤口分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。伤口分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。qX X线检查可见软组织间积气。线检查可见软组织间积气。预预 防防对容易发生此类感染的创伤应高度警惕：开放性骨折合对容易发生此类感染的创伤应高度警惕：开放性骨折合并大腿、臀部广泛肌肉损伤并大腿、臀部广泛肌肉损伤挤压伤者挤压伤者有重要血管损伤或继发血管栓塞者有重要血管损伤或继发血管栓塞者止血带使用时间过长者止血带使用时间过长者石膏包扎过紧者石膏包扎过紧者预防尽早彻底清创：去除失活、缺血组织，去除异物，对深尽早彻底清创：去除失活、缺血组织，去除异物，对深而不规那么的伤口充分敞开引流而不规那么的伤口充分敞开引流对清创时较难判断组织是否坏死者，应敞开引流，密切对清创时较难判断组织是否坏死者，应敞开引流，密切观察，观察，24-3624-36小时后界限明显时再次清创小时后界限明显时再次清创疑心筋膜室综合征者，尽早筋膜切开减压；疑心筋膜室综合征者，尽早筋膜切开减压；疑心气性坏疽的伤口，可用过氧化氢或高锰酸钾等溶液疑心气性坏疽的伤口，可用过氧化氢或高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷冲洗、湿敷大剂量青霉素和甲硝唑大剂量青霉素和甲硝唑2024/5/17大坪医院外科教研室82治 疗急症清创：范围大，显露充分，尽量切除整块肌肉、整急症清创：范围大，显露充分，尽量切除整块肌肉、整个筋膜室肌肉或截肢，以挽救患者生命个筋膜室肌肉或截肢，以挽救患者生命应用抗生素：首选青霉素，每天超过应用抗生素：首选青霉素，每天超过10001000万万U U高压氧治疗：提高组织含氧量高压氧治疗：提高组织含氧量全身支持治疗全身支持治疗2024/5/17大坪医院外科教研室83病病 史史 简简 介介 ScenarioF，25 y。地震伤致左胫腓骨。地震伤致左胫腓骨开放性骨折，伤口给与包扎开放性骨折，伤口给与包扎后于伤后后于伤后4天转运到我院。天转运到我院。入院后拆开伤口，呈恶臭味，入院后拆开伤口，呈恶臭味，分泌物多。创面如下图。分泌物多。创面如下图。请问：疑心什么感染？如何请问：疑心什么感染？如何证实？下一步如何处理？证实？下一步如何处理？组织坏死严重，行开放性截组织坏死严重，行开放性截肢肢+皮肤牵拉。术后皮肤牵拉。术后18h出现出现高温、心率快、白细胞升高，高温、心率快、白细胞升高，血细菌培养阳性，血压血细菌培养阳性，血压89/55mmHg，考虑诊断是什，考虑诊断是什么？治疗措施？么？治疗措施？06抗生素的合理使用抗生素的合理使用第六局部第六局部Reasonable application of antibiotics一、抗菌药物的合理使用原那一、抗菌药物的合理使用原那么么自习但很重要自习但很重要二、特殊人群中抗菌药物的二、特殊人群中抗菌药物的使用使用自习自习预防用药指证预防用药指证1)针对特定病原菌入侵预防用药针对特定病原菌入侵预防用药2)针对特定时段预防用药针对特定时段预防用药3)大手术、重要脏器手术、异物植入手术、高危人群可作预防性用药大手术、重要脏器手术、异物植入手术、高危人群可作预防性用药4)污染手术应预防性用药。污染手术应预防性用药。预防用药禁忌预防用药禁忌1)原发病不缓解预防用药无效原发病不缓解预防用药无效2)病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、肿瘤和应用肾上腺皮质激素的衰竭、肿瘤和应用肾上腺皮质激素的患者不应预防用药。患者不应预防用药。3)清洁手术一般无需预防用药清洁手术一般无需预防用药预防用药方法预防用药方法1)手术前手术前0.52小时给药小时给药,覆盖至手术结束后覆盖至手术结束后4小时小时;一般为一般为24小时小时,个别延长至个别延长至48小时。假设手术时间超过小时。假设手术时间超过 4-6 h，那么应根据药物半衰期术中追加用药，那么应根据药物半衰期术中追加用药 1次。次。2)术前静脉给药应在麻醉诱导时给予；术前肌注给药应在术前术前静脉给药应在麻醉诱导时给予；术前肌注给药应在术前 2 h内给予。内给予。3)头孢唑林头孢唑林2g或头抱呋辛或头抱呋辛0.751.5g；污染手术，头孢唑林；污染手术，头孢唑林1g甲硝唑甲硝唑0.5g三、围手术期预防用药三、围手术期预防用药四、关于联合用药四、关于联合用药联合用药目的联合用药目的1发挥协同作用提高疗效发挥协同作用提高疗效2延缓或减少耐药菌株产生延缓或减少耐药菌株产生3扩大抗菌范围扩大抗菌范围4)减小毒副作用减小毒副作用联合用药指征联合用药指征1原菌未查明的严重感染原菌未查明的严重感染2需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染3单一药物不能控制的严重感染单一药物不能控制的严重感染4疗程长易耐药的特殊感染。疗程长易耐药的特殊感染。联合用药原那么联合用药原那么1提倡单用提倡单用2可以二联可以二联3防止三联防止三联4)严禁多联严禁多联联用方法联用方法I 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、单环内酰胺类内酰胺类II 静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类III 快速抑菌剂：快速抑菌剂：林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素IV 慢速抑菌剂：慢速抑菌剂：磺胺类磺胺类 I+II 协同作用协同作用 II+III 相加或协同相加或协同III+IV 相加相加 I+IV 影响不大影响不大I+III 拮抗作用拮抗作用禁止同类联用禁止同类联用禁止广谱联用禁止广谱联用内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序小结q外科感染定义和主要分类外科感染定义和主要分类q外科感染的治疗原那么外科感染的治疗原那么q疖、痈、蜂窝织炎、丹毒的临床表现和治疗原那么疖、痈、蜂窝织炎、丹毒的临床表现和治疗原那么q甲甲沟沟炎炎、指指头头炎炎、腱腱鞘鞘炎炎、滑滑囊囊炎炎和和掌掌深深间间隙隙感感染染的临床表现和治疗原那么的临床表现和治疗原那么q脓毒症、菌血症、脓毒症、菌血症、SIRSSIRS的病因和救治原那么的病因和救治原那么q破伤风、气性坏疽破伤风、气性坏疽复习思考题1.名词解释：名词解释：Infection；Sepsis。2.什么是条件性感染、二重感染？什么是条件性感染、二重感染？3.外科感染的预防措施和治疗原那么？外科感染的预防措施和治疗原那么？4.简述掌中间隙感染的临床特点和治疗措施。简述掌中间隙感染的临床特点和治疗措施。5.外科全身感染的临床表现、诊断标准和治疗原那么。外科全身感染的临床表现、诊断标准和治疗原那么。6.破伤风和气性坏疽的临床表现及治疗要点。破伤风和气性坏疽的临床表现及治疗要点。7.简述外科抗菌药物使用原那么和围手术期预防用抗生素使用原简述外科抗菌药物使用原那么和围手术期预防用抗生素使用原那么。那么。1.?外科学外科学?吴孟超，吴在德，吴肇汉主编，人民卫生出版吴孟超，吴在德，吴肇汉主编，人民卫生出版社，第社，第8版版2.?黄家驷外科学黄家驷外科学?吴孟超主编吴孟超主编 人民卫生出版社第人民卫生出版社第7版版3.：4.Questions?