胃癌诊治规范课件

胃癌诊治规范解放军八一医院何泽明胃癌诊治规范解放军八一医院1 11 诊断标准诊断标准1.1 症状1.2 体征 1.3 实验室检查1.4 纤维胃镜检查及活检1.5 X线检查1.6 其他项目检查1.7 病理诊断1 诊断标准1.1 症状2 21.1 症状早期胃癌多无明显症状，随着病情发展，可逐渐出早期胃癌多无明显症状，随着病情发展，可逐渐出现非特异性的酷似胃炎或胃溃疡的症状。现非特异性的酷似胃炎或胃溃疡的症状。常见症状有：疼痛，早期以上腹部不适或以心窝部常见症状有：疼痛，早期以上腹部不适或以心窝部隐痛最多，随着肿痛侵犯范围扩大侵及邻近脏器，隐痛最多，随着肿痛侵犯范围扩大侵及邻近脏器，可表现为持续剧烈的腰背部放射性疼痛。原因不明可表现为持续剧烈的腰背部放射性疼痛。原因不明的食欲减退，上腹部饱胀、泛酸、嗳气、呕吐、消的食欲减退，上腹部饱胀、泛酸、嗳气、呕吐、消瘦、乏力等。呕血、黑便或大便潜血阳性。瘦、乏力等。呕血、黑便或大便潜血阳性。如病变位于贲门部，可发生吞咽困难，如病变位于如病变位于贲门部，可发生吞咽困难，如病变位于幽门部可出现幽门梗阻症状，表现为上腹部饱胀，幽门部可出现幽门梗阻症状，表现为上腹部饱胀，呕吐恶臭之宿食。呕吐恶臭之宿食。原有长期慢性胃病史，近期症状加重，或症状有明原有长期慢性胃病史，近期症状加重，或症状有明显变化者。显变化者。晚期患者可有腹部包块，腹水或远处转移出现的一晚期患者可有腹部包块，腹水或远处转移出现的一系列相关症状等。系列相关症状等。1.1 症状早期胃癌多无明显症状，随着病情发展，可逐渐出现3 31.2 体征 早期胃癌体检无阳性体征发现，遇有以下体征时应做胃镜及影像学检查：上腹部压痛，饱满、紧张或肌抵抗感。腹部触及包块、锁骨上窝淋巴结肿大。直肠肛门指检触及直肠前窝肿块。1.2 体征 早期胃癌体检无阳性体征发现，遇有以下体征时应4 41.3 实验室检查血常规、尿常规、大便常规及潜血试验，肝、肾功能；血清肿瘤相关标志物检查：CEA、CA50、CA19-9、CA72-4、CA24-2等。1.3 实验室检查血常规、尿常规、大便常规及潜血试验，肝、5 51.4 纤维胃镜检查及活检纤维胃镜对胃癌的诊断具有重要意义，可以发现早期胃癌，对良、恶性肿痛的鉴别，判断胃癌的类型和病灶浸润的范围有重要作用。胃镜下可活检做病理诊断，尤其是微小癌，早期胃癌，依赖活检的诊断率可以达90以上。1.4 纤维胃镜检查及活检纤维胃镜对胃癌的诊断具有重要意义6 61.5 X线检查X线检查是诊断胃癌的重要方法，对可疑病例必须尽早检查，气钡双重对比造影法检查可发现早期胃癌。1.5 X线检查X线检查是诊断胃癌的重要方法，对可疑病例必7 71.6 其他项目检查CT及B超检查可显示胃癌累及胃壁，显示胃壁增厚、胃腔内或腔外的软组织肿块，以及显示邻近脏器浸润情况。1.6 其他项目检查CT及B超检查可显示胃癌累及胃壁，显示8 81.7 病理诊断 1.7.1 胃癌的大体分型早期胃癌：胃癌仅侵犯粘膜、粘膜下层、不论癌灶面积大小或有无淋巴结转移者列为早期胃癌。虽然对早期癌有淋巴结转移者有所争议，认为不妥，但至今仍沿用这一分期。早期胃癌中面积最大直径5.110mm者称小胃癌；5mm以下者为微小胃癌；“一点癌”是指内窥镜活检确诊为胃癌，手术切除标本全部连续切片未发现癌。1.7 病理诊断 1.7.1 胃癌的大体分型早期胃癌：胃癌9 9早期胃癌分型隆起型（隆起型（型）：癌灶显著隆起凸向胃腔，呈息型）：癌灶显著隆起凸向胃腔，呈息肉状，高度超过肉状，高度超过0.5cm0.5cm。浅表型（浅表型（型）：癌灶浅表，无明显隆起或凹陷，型）：癌灶浅表，无明显隆起或凹陷，本型又分三个类型：本型又分三个类型：a a型：浅表隆起高度在型：浅表隆起高度在0.5cm0.5cm以下。以下。b b型：浅表平坦型。型：浅表平坦型。c c型：浅表凹陷型，凹陷不超过型：浅表凹陷型，凹陷不超过0.5cm0.5cm。凹陷型（凹陷型（型）：又称溃疡型，凹陷在型）：又称溃疡型，凹陷在0.5cm0.5cm以上。以上。混合型：有以上两种形态并存。混合型：有以上两种形态并存。早期胃癌分型隆起型（型）：癌灶显著隆起凸向胃腔，呈息肉状1010进展期胃癌进展期胃癌：又称中晚期胃癌。指组织浸润达肌层或浆膜层。一般将浸及肌层称中期，浸及浆膜称晚期。进展期胃癌进展期胃癌：又称中晚期胃癌。指组织浸润达肌层或浆膜1111进展期胃癌大体分型国际上广泛采用国际上广泛采用BorrmannBorrmann分类法：分类法：Borrmann Borrmann型：息肉样癌，肿瘤呈结节息肉状，型：息肉样癌，肿瘤呈结节息肉状，表面可有较浅溃疡。表面可有较浅溃疡。Borrmann Borrmann型：局部溃疡型，溃疡较深边缘隆型：局部溃疡型，溃疡较深边缘隆起，肿瘤较局限，周围浸润不明显。起，肿瘤较局限，周围浸润不明显。Borrmann Borrmann型：溃疡浸润型，溃疡底盘较大，型：溃疡浸润型，溃疡底盘较大，边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不边缘不清楚，周围及深部浸润明显，切面界限不清。清。Borrmannn Borrmannn型：弥漫浸润型，癌组织在胃壁型：弥漫浸润型，癌组织在胃壁内弥漫浸润生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱壁消内弥漫浸润生长，浸润部胃壁增厚变硬，皱壁消失，粘膜变平，有时伴有浅溃疡，若累及全胃则失，粘膜变平，有时伴有浅溃疡，若累及全胃则形成革袋样胃。形成革袋样胃。进展期胃癌大体分型国际上广泛采用Borrmann分类法：1212特殊类型：表浅扩散型：肿瘤范围较大，但主要在粘膜或粘表浅扩散型：肿瘤范围较大，但主要在粘膜或粘膜下层浸润，仅小范围浸至肌层或更深。膜下层浸润，仅小范围浸至肌层或更深。多发癌：需具备多发癌：需具备3 3个条件：个条件：各病灶都是癌；各病灶都是癌；各病灶之间有非癌粘膜间隔；各病灶之间有非癌粘膜间隔；副癌灶不是由副癌灶不是由主癌灶浸润漫延而来。主癌灶浸润漫延而来。残胃癌：由于胃的良性或恶性疾病行部分胃残胃癌：由于胃的良性或恶性疾病行部分胃切除术后，在胃的残端发生的癌。良性疾病术后切除术后，在胃的残端发生的癌。良性疾病术后5 5年以上，胃癌术后年以上，胃癌术后1010年以上发生的癌列入残胃癌。年以上发生的癌列入残胃癌。特殊类型：表浅扩散型：肿瘤范围较大，但主要在粘膜或粘膜下层13131.7.2 组织分型普通类型：乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，低分化腺癌。特殊类型：腺鳞癌，鳞状细胞癌，类癌，小细胞癌，绒毛上皮癌，产生甲胎蛋白癌，未分化癌。1.7.2 组织分型普通类型：乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺14142 临床分期（临床分期（TNM分期）分期）T 原发肿瘤TX TX 不能对原发肿瘤作出估价不能对原发肿瘤作出估价T0 T0 未见原发肿瘤未见原发肿瘤Tis Tis 原位癌原位癌T1 T1 肿瘤浸润至粘膜固有层或粘膜下层。肿瘤浸润至粘膜固有层或粘膜下层。T2 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层。肿瘤浸润至肌层或浆膜下层。T3 T3 肿瘤穿透浆膜层。肿瘤穿透浆膜层。T4 T4 肿瘤浸及邻近组织或器官。肿瘤浸及邻近组织或器官。2 临床分期（TNM分期）T 原发肿瘤1515N 区域淋巴结N0 无淋巴结转移N1 转移局限于沿大、小弯距原发灶3cm以内的淋巴结。N2 淋巴结转移超过原发灶3cm以外包括胃左、腹腔、脾及肝总动脉淋巴结。N3 淋巴结转移已达主动脉旁，肝十二指肠韧带及其他腹内淋巴结。NX 淋巴结转移情况无法判定。N 区域淋巴结N0 无淋巴结转移1616M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移M 远处转移M0 无远处转移1717期别分组O期：TisN0M0期A：T1N0M0 B：T1N1M0期：T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0期A：T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 B：T3N2M0，T4N1M0期：T4N2M0，T14N02M1期别分组O期：TisN0M018183 胃癌的内科治疗胃癌的内科治疗胃癌治疗首选手术切除。胃癌治疗首选手术切除。早期胃癌且不伴有任何转移灶者单纯手术治疗可获早期胃癌且不伴有任何转移灶者单纯手术治疗可获痊愈。痊愈。有淋巴结转移的早期癌及进展期胃癌，内科治疗占有淋巴结转移的早期癌及进展期胃癌，内科治疗占有重要地位。有重要地位。晚期胃癌（不能手术，姑息手术及术后复发转移者）晚期胃癌（不能手术，姑息手术及术后复发转移者）内科治疗则居主导地位。内科治疗则居主导地位。晚期胃癌以化疗为主的综合治疗，目前虽然近期有晚期胃癌以化疗为主的综合治疗，目前虽然近期有效率有所提高，但有效缓解期延长不满意，生活质效率有所提高，但有效缓解期延长不满意，生活质量改善不理想，生存期延长不明显。量改善不理想，生存期延长不明显。胃癌术后辅助化疗可以提高胃癌术后辅助化疗可以提高5 5年生存率。年生存率。内科治疗包括化学治疗、生物治疗、中药治疗、支内科治疗包括化学治疗、生物治疗、中药治疗、支持疗法等。持疗法等。3 胃癌的内科治疗胃癌治疗首选手术切除。19193.1 化学治疗的目的术前化疗（新辅助化疗）：估计手术切除局部癌灶有困难者，采用术前短程化疗，目的是使癌灶局限，以利于手术彻底切除；抑制癌细胞的生物活性，防止或减少术中播散；消灭亚临床转移灶，减低术后复发率。3.1 化学治疗的目的术前化疗（新辅助化疗）：估计手术切除2020术中化疗：当手术中发现肿瘤已浸润至浆膜外或肉眼可判定有淋巴结转移，腹膜播散种植以及估计有残存癌灶时，术中化疗目的是消灭残存癌灶。术中化疗：当手术中发现肿瘤已浸润至浆膜外或肉眼可判定有淋巴结2121术后化疗（辅助化疗）：进展期胃癌根治切除术后，均应辅助化疗，手术不能发现的亚临床癌灶，是术后复发的根源，辅助化疗的目的是防止复发和转移，提高治愈率。早期胃癌根治术后原则上不做辅助化疗，如有以下情况应酌情化疗：病理类型恶性度高；有脉管癌栓或淋巴结转移；浅表广泛型早期胃癌面积大于5cm2；多发癌灶；青年胃癌患者（40岁以下）。术后化疗（辅助化疗）：进展期胃癌根治切除术后，均应辅助化疗，2222晚期胃癌化疗：对不能手术、姑息手术及术后复发的晚期患者，以化疗为主的药物治疗目的是控制原发与转移灶，争取消除病灶，缓解症状，改善生活质量，延长生存期。晚期胃癌化疗：对不能手术、姑息手术及术后复发的晚期患者，以化23233.2 联合化疗方案EAP方案：ADM20mg/m2 iv d1，7 VP-16100mg/m2 VD d4，5，6CDDP40mg/m2 VD d2，8 水化 每4周重复 3.2 联合化疗方案EAP方案：2424ELF方案：CF 200mg/m2/divd1-55-FU500mg/m2/dVDd1-5 vp-1660mg/m2疗程 VDd1-5 每3周重复ELF方案：2525LV/FP方案：CF 200mg/m2/d ivd1-55-FU500mg/m2/d civ 12hd1-5 CDDP60mg/m2/疗程 VDd1-5 每3周重复LV/FP方案：2626LV5Fu20XA方案：OXA100mg/m2 VD 2hd1CF 200 mg/m2 VD 2h d1、25-FU400mg/m2 IV bolusd1、25-FU600mg/m2 Civ 22h d2 每2周重复LV5Fu20XA方案：2727ECF方案：EPI50mg/m2 ivd1CDDP60mg/m2/疗程 iv d1-55-FU500mg/m2/d VD d1-5 每4周重复ECF方案：2828HELF方案：HCPT6mg/m2/d VDd1-5VP-1660mg/m2/d VDd1-3CF 200mg/m2/d ivd1-5 5-Fu 500mg/m2/d VDd1-5 每3-4周重复HELF方案：2929HLFP方案：HCPT6mg/m2/d VD4hd1-5CF 200mg/m2 VDd1-55Fu500mg/m2/dVDd1-5CDDP60mg/m2/疗程 VDd1-5 每3-4周重复HLFP方案：3030TF方案：PCT60mg/m2 VD 3h d1，8，155-Fu500mg/m2/d VDd1-5 每4周重复TF方案：3131TP方案：PCT60mg/m2 VD 3hd1，8，15CDDP60mg/m2/疗程 VD d1-5 每3周重复TP方案：3232DF方案：DCT75mg/m2 VDd15-Fu200mg/m2CivX14d 每3周重复DF方案：3333TC方案：DCT25mg/m2 d1，8，15CDDP60mg/m2/疗程 VDd1-5 每3周重复TC方案：3434TCF方案：PCT60mg/m2 VD 3h d1，8，15 CDDP60mg/m2/疗程 VD d1-5 5-Fu500mg/m2VD d1-5 每3-4周重复TCF方案：3535Irip方案：CPT-11 60mg/m2 VD d1、15CDDP30mg/m2 VDd1，15 每4周重复Irip方案：36363.3 单药常用方案：FT207(喃氟啶)100150mg/次 每日3次口服，每周服5天，停2天，总量40g。UFT(优福定)23片/次 每日3次口服，服3周，停1周，总量30g。CAPE(希罗达)1657mg/m2/d 服3周停1周或服2周停1周。3.3 单药常用方案：37373.4 化疗方案的选择与疗程3.4.1单一用药只用于早期需化疗患者，或不能承受联合化疗的年老体弱者。3.4 化疗方案的选择与疗程3.4.1单一用药只用于早期38383.4.2术后辅助化疗，经治医生提供23种不同档次的联合化疗方案，供患者选择，一般情况下一种方案即可，连用6个周期。若病理恶性程度高，分期较晚的病例，单纯选用一种方案并非上策，可适当加强化疗。3.4.2术后辅助化疗，经治医生提供23种不同档次的联合39393.4.3对晚期胃癌，首选化疗方案治疗失败后不能重复原方案，换用补救治疗（Salvage treatment）时应另选二线药物联合应用。3.4.3对晚期胃癌，首选化疗方案治疗失败后不能重复原方案40403.5关于胃癌并发症的处理3.5.13.5.1癌性腹水的处理：晚期胃癌腹膜种植转移，癌性腹水的处理：晚期胃癌腹膜种植转移，产生腹水，腹腔注入抗癌药局部浓度大于血浆浓产生腹水，腹腔注入抗癌药局部浓度大于血浆浓度，达度，达2020倍以上，因之全身反应轻，局部抗癌作倍以上，因之全身反应轻，局部抗癌作用强，可於手术时保留插管或腹腔穿刺注药，常用强，可於手术时保留插管或腹腔穿刺注药，常用药物有用药物有CDDP100150mgCDDP100150mg（最大量不超过（最大量不超过200mg200mg），），HCPT2030mgHCPT2030mg，5-Fu 5-Fu 10002000mg10002000mg。可以。可以2323种联合用药，控制腹水种联合用药，控制腹水还可采用生物反应调节剂，如香菇多糖，白介素还可采用生物反应调节剂，如香菇多糖，白介素等，每周一次同时配合利尿应用。等，每周一次同时配合利尿应用。3.5关于胃癌并发症的处理3.5.1癌性腹水的处理：晚41413.5.2胃癌肝脏转移的处理：胃癌易肝转移。治疗上根据病人全身状况，可在全身静脉联合化疗的同时结合肝动脉导管栓塞化疗（TACE）或交替进行。对孤立的转移灶亦可手术摘除，局部注射无水乙醇或光子刀等治疗。3.5.2胃癌肝脏转移的处理：胃癌易肝转移。治疗上根据病人42423.6胃癌综合治疗后的随访胃癌术后辅助化疗结束后，2年内每隔34月应全面复查一次，包括体检，检测肿瘤相关标志物（CEA，CA19-9，CA72-4等），X胸片、B超等。5年内每半年应全面复查一次。3.6胃癌综合治疗后的随访胃癌术后辅助化疗结束后，2年内4343谢谢谢谢4444