温病学ppt课件-风温总结

温病学教研室风风 温温风温1温病学教研室【学习目的与要求】风温是冬春季常见的急性外感热病，是新感温病的风温是冬春季常见的急性外感热病，是新感温病的代表和重点病种之一，极具代表性。代表和重点病种之一，极具代表性。熟悉风温的含义及初起证候特点。熟悉风温的含义及初起证候特点。熟悉风温的病因病机及传变规律。熟悉风温的病因病机及传变规律。掌握风温各证候类型的辨证论治，重点掌握邪在肺掌握风温各证候类型的辨证论治，重点掌握邪在肺卫、邪热壅肺、邪陷心包、肺胃阴伤等代表性证型卫、邪热壅肺、邪陷心包、肺胃阴伤等代表性证型的辨证论治。的辨证论治。【学习目的与要求】风温是冬春季常见的急性外感热病，是新感温病2温病学教研室一、概述(一)风温的涵义病因风热病邪内涵初起证候肺卫表热证季节多冬春外延：急性外感热病（新感温病）卫受邪郁：发热，微卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴恶寒，口微渴肺气失宣：咳嗽肺气失宣：咳嗽一、概述卫受邪郁：发热，微恶寒，口微渴3温病学教研室(二)临床特点v1、初起以肺卫为病变中心。v2、可有逆传心包。v3、后期以肺胃阴伤为主。v4、多发生于冬春季节。(二)临床特点4温病学教研室（三三）风温的源流）风温的源流1、风温之名，首见于伤寒论：、风温之名，首见于伤寒论：“太太阳阳病病，发发热热而而渴渴，不不恶恶寒寒者者为为温温病病。若若发发汗汗已已，身身灼灼热热者者，名名为为风风温温。风风温温之之为为病病，脉脉阴阴阳阳俱俱浮浮，自自汗汗出出，身身重重，多多眠眠睡睡，鼻鼻息息必必鼾鼾，语言难出。语言难出。”（三）风温的源流5温病学教研室2、唐代至清初、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。多把伏气温病认作风温。庞庞安安时时：“病病人人素素伤伤于于风风，因因复复伤伤于于热热，风风热热相相搏搏，则则发发风风温温，四四肢肢不不收收，头头痛痛身身热热，常常自自汗汗出出不不解解。治治法法在在少少阴阴厥阴，不可发汗，汗出则谵语。厥阴，不可发汗，汗出则谵语。”2、唐代至清初：多把伏气温病认作风温。6温病学教研室3、首首先先把把风风温温作作为为春春季季的的新新感感温温病病立立论的是论的是叶天士。叶天士。“风风温温者者，春春月月受受风风，其其气气已已温温。经经谓谓春春气气病病在在头头，治治在在上上焦焦，肺肺位位最最高高，邪邪必必先先伤伤。此此手手太太阴阴气气分分先先病病，失失治治则则入入手手厥厥阴阴心心包包络络，血血分分亦亦伤伤。盖盖足足经经顺顺传传，如如太太阳阳传传阳阳明明，人人皆皆知知之之；肺肺病病失失治治，逆逆传传心心包包络络，幼幼科科多多不不知知者者。”3、首先把风温作为春季的新感温病立论的是叶天士。7温病学教研室v“俗医见身热咳喘俗医见身热咳喘，不知肺病在上之旨，不知肺病在上之旨，妄投妄投荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、荆、防、柴、葛，加入枳、朴、杏、苏、卜子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌苏、卜子、楂、麦、广皮之属，辄云解肌消食。消食。有见痰喘便用有见痰喘便用大黄礞石滚痰丸，大大黄礞石滚痰丸，大便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里便数行，上热愈结。幼稚谷少胃薄，表里苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降苦辛化燥，胃汁已伤，复用大黄大苦沉降丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救丸药，致脾胃阳和伤极，陡变惊痫，莫救者多矣。者多矣。”“俗医见身热咳喘，不知肺病在上之旨，妄投荆、防、柴、葛，加入8温病学教研室4、陈平伯撰风温专著外感温病篇陈平伯撰风温专著外感温病篇 “风风温温为为病病，春春月月与与冬冬季季居居多多，或或恶恶风风或或不不恶恶风风，必必身身热热，咳咳嗽嗽，烦烦渴渴，此此风风温证之提纲也。温证之提纲也。”4、陈平伯撰风温专著外感温病篇9温病学教研室(四)与现代疾病的关系：西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼西医学中的流行性感冒、冬春季节上呼吸道感染、急性支气管炎吸道感染、急性支气管炎、支气管肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎大叶性肺炎、病毒性肺炎、麻疹合并肺炎、麻疹合并肺炎等病，可参考风温等病，可参考风温病病辨证论治。辨证论治。(四)与现代疾病的关系：10温病学教研室二、病因病理(一)病因风热病邪v春季：叶天士：叶天士：“春月受风，其气已温。”吴吴鞠鞠通通：“风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。”二、病因病理11温病学教研室v冬季：冬季：吴吴坤坤安安：“凡凡天天时时晴晴燥燥，温温风风过过暖暖，感其气者，即是风温之邪感其气者，即是风温之邪。”v风风温温在在春春季季和和冬冬季季均均可可发发生生。陈陈平平伯伯说说，“春春月月风风邪邪用用事事，冬冬初初气气暖暖多多风，故风温之病多见于此风，故风温之病多见于此。”冬季：12温病学教研室（二）发病：外因：风热病邪素禀不足内因：正气不足，卫外不固起居不慎房劳太过等（二）发病：13温病学教研室(三三)病理特点：病理特点：v1、风风热热病病邪邪多多从从口口鼻鼻而而入入，首首犯犯手手太太阴阴肺肺经经，并并以以肺肺卫卫为病变中心：为病变中心：风热病邪(三)病理特点：风热病邪14温病学教研室v“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情状，不外手三阴（即肺经）为病薮，头胀汗出，身热咳嗽，必然并见，当与辛凉轻剂，清解为先，大忌辛温消散，劫烁清津”“风为天之阳气，温乃化热之邪，两阳薰灼，先伤上焦，种种变幻情15温病学教研室外则卫受邪郁发热，微恶风寒内则肺气失宣咳嗽，咽痛素问素问：“伤于风者上先受之伤于风者上先受之”素问：“伤于风者上先受之”16温病学教研室2、肺卫之邪不解，其传变有二：v一是顺传于胃（气分）：呈现气分阳明热炽、邪热壅肺、热结肠腑等病理变化；v二是逆传心包：导致机窍闭塞，出现以神志异常为主症的病机变化。严重者，可出现内闭外脱的危象。3、风温后期，多呈现肺胃阴伤的病理变化。2、肺卫之邪不解，其传变有二：17温病学教研室Q：如何理解“顺传于胃”？v陈平伯：陈平伯：“但风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫但风邪属阳，阳邪从阳，必伤卫气，人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是气，人身之中，肺主卫，又胃为卫之本，是以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受以风温外薄，肺胃内应，风温内袭，肺胃受病，其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无病，其温邪之内外有异形，而肺胃之专司无二致，故恶风为或有之证，而热渴咳嗽，为二致，故恶风为或有之证，而热渴咳嗽，为必有之证也。必有之证也。”Q：如何理解“顺传于胃”？陈平伯：“但风邪属阳，阳邪从阳，必18温病学教研室风热病邪肺肺卫气邪热渐解肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡逆传口鼻邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利顺传风温病理示意图风温病理示意图逆传口鼻邪热壅肺顺传风温病理示意图19温病学教研室三、诊断要点(一)发病季节冬春(二)临床特点l、初起为肺卫表证。少数患者可出现逆传心包。2、继则出现肺、胃、大肠的气分证候，如肺热壅盛、阳明热盛、肠热下利等。3、后期多呈现肺胃阴伤之候。三、诊断要点20温病学教研室v(三)应与以下疾病相鉴别v1、与春温：v2、与感冒：v3、与肺痈：(三)应与以下疾病相鉴别21温病学教研室1、与春温鉴别v共同点：二者均发生在春季。共同点：二者均发生在春季。风温风温春温春温病因病因风热病邪风热病邪温热病邪温热病邪发病发病邪犯肺卫邪犯肺卫热自里发热自里发初起证候初起证候发热、微恶风寒、咳嗽、发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌边尖红、苔薄口微渴、舌边尖红、苔薄白欠润、脉浮数等肺卫表白欠润、脉浮数等肺卫表热证热证身灼热、烦渴、苔黄，甚身灼热、烦渴、苔黄，甚则神昏、痉厥、斑疹等里则神昏、痉厥、斑疹等里热证热证病情重，变化快病情重，变化快初起病变部位初起病变部位肺卫肺卫气分或营分气分或营分后期后期易出现肺胃阴伤易出现肺胃阴伤易出现肝肾阴伤易出现肝肾阴伤1、与春温鉴别共同点：二者均发生在春季。风温春温病因风热病邪22温病学教研室2、与风热感冒鉴别：v共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都在肺卫，表现为表热证。v鉴别点：风热感冒风热感冒病情多轻浅，初起以发热较轻、微恶风、头痛、鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽、咽痛等肺卫失宣、清窍不利症状为主，病程短，一般不发生传变。风温风温初起清窍不利的症状可能不明显，而热势较甚，且很快就可传入气分，出现肺热壅盛，热盛阳明等症状。2、与风热感冒鉴别：共同点：病因都是风热病邪，初起病变部位都23温病学教研室四、辨证论治(一)治疗通则及注意事项（1）治疗通则：1、初起：邪袭肺卫辛散凉泄，透邪外达；2、邪气顺传气分：阳明热盛 辛寒清气，达热外出邪热壅肺 清热宣肺平喘肠腑热结 泻热通腑四、辨证论治阳明热盛辛寒清气，达热外出24温病学教研室v3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。v4、后期热退而肺胃阴伤者，宜甘寒滋养肺胃之阴。3、肺卫之邪逆传心包，以清心开窍为急务。25温病学教研室（2）注意事项：v1、初起大忌辛温消散，劫夺阴津。临临证证指指南南医医案案风风温温邵邵新新甫甫按按：“风风为为天天之之阳阳气气，温温乃乃化化热热之之邪邪，两两阳阳薰薰灼灼，先先伤伤上上焦焦，种种种种变变幻幻情情状状，不不外外手手三三阴阴为为病病数数，头头胀胀汗汗出出，身身热热咳咳嗽嗽，必必然然并并见见，当当与与辛辛凉凉轻轻剂剂，清清解解为为先先，大大忌忌辛辛温温消消散散，劫劫烁烁清清津津，大大忌忌辛辛温温消消散散，劫劫灼灼阴阴津津。”v2、初起不可过用寒凉，以免凉遏冰伏。（2）注意事项：26温病学教研室（二）分型论治（二）分型论治1、邪袭肺卫、邪袭肺卫1症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，头痛，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。发热，微恶风寒，口微渴咳嗽邪郁卫表肺气失宣2分析：（二）分型论治1症状：发热，微恶风寒，无汗或少汗，咳嗽，27温病学教研室邪郁卫表肺气失宣3治疗：辛散凉泄为主宣肺止咳为主银翘散桑菊饮叶叶天天士士：“在在表表初初用用辛辛凉凉轻轻剂剂。挟挟风风则则加加入入薄薄荷荷、牛牛蒡蒡之之属属，挟挟湿湿加加芦芦根根、滑滑石石之之流流。或或透透风风于于热热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”“在卫汗之可也”华岫云：“辛凉开肺便是汗剂，非如伤寒之用麻桂辛温也。”邪郁卫表肺气失宣3治疗：辛散凉泄为主宣肺止咳为主银翘散桑28温病学教研室v（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风寒，头痛，口微渴等，用银翘散。v（2）若风热病邪侵袭肺卫，以肺气失宣为主，证见咳嗽为主，选桑菊饮。（1）若风热犯肺，以卫气受郁，开合失司为主，证见发热，微恶风29温病学教研室银翘散方解风风热热病病邪邪卫受邪郁卫受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗凉泄：银花、连翘、竹叶凉泄：银花、连翘、竹叶肺失宣降肺失宣降宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳：桔梗、牛蒡子、甘草风热伤津风热伤津清热生津：鲜芦根清热生津：鲜芦根透风于热外，透风于热外，邪从表解邪从表解银翘散方解风卫受邪郁辛散：薄荷、淡豆豉、荆芥穗凉泄：银花、连30温病学教研室桑菊饮方解风热病邪风热病邪肺肺卫受邪郁卫受邪郁肺气失宣肺气失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草宣肺止咳：桔梗、杏仁、甘草风热伤津风热伤津生津止渴：芦根生津止渴：芦根辛散：薄荷辛散：薄荷凉泄：桑叶、菊花、连翘凉泄：桑叶、菊花、连翘桑菊饮方解风热病邪肺卫受邪郁肺气失宣宣肺止咳：桔梗、杏仁、31温病学教研室4注意事项：（1）银翘散与桑菊饮区别：1）透表力量不等：银翘散解表散邪之力较强，“辛凉平剂”；桑菊饮以轻清凉泄为主，“辛凉轻剂”。2）适应证有所侧重：银翘散风热犯肺，以卫气受郁为主；桑菊饮风热犯肺，以肺气失宣为主。偏于表热较重4注意事项：（1）银翘散与桑菊饮区别：偏于表热较重32温病学教研室（2）慎用辛温发汗：（3）避免过用寒凉：（2）慎用辛温发汗：33温病学教研室附：银翘散的加减应用v表证重者，可酌情加入麻黄、防风，增强表散之力v咳嗽，加杏仁v咽喉痛，望诊：a、若见咽喉红肿，扁桃体红肿化脓，则为风温夹毒，治疗要清热解毒利咽，加玄参、马勃、射干何廉臣：“此证凡用清凉，需防冰伏，必佐活血疏畅，恐闭其气血也”，加桃仁、赤芍。b、若病人感觉咽喉粗糙、干燥，疼痛不明显，望诊见咽后壁淋巴滤泡较多，提示病毒感染，加板蓝根。附：银翘散的加减应用表证重者，可酌情加入麻黄、防风，增强表散34温病学教研室v兼胸膈痞满、痞闷、呕吐，为风温夹湿，加藿香、郁金。v发热较甚而小便短少，用甘苦合化阴气法，银翘散加黄芩、知母、玄参、麦冬v祛热痰，加瓜壳、贝母讨论：白痰是寒痰，黄痰是热痰，对吗？兼胸膈痞满、痞闷、呕吐，为风温夹湿，加藿香、郁金。讨论：白痰35温病学教研室v何西池（何梦瑶）云：辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。以外感言之，伤风咳嗽，痰随嗽出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，多致困顿。盖火盛壅逼，频咳频出，停留不久，故未至于黄稠耳？迨火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠。缘火不上壅，痰得久留，受其煎炼使然耳。故黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火气反急而盛也。此皆当用辛凉解散，而不宜于温热者，推之内伤亦然。孰谓稀白之痰，必属于寒哉？总须临证细审，更参以脉，自可见也。何西池（何梦瑶）云：36温病学教研室陈小华，女，27岁，汉族，已婚，服务员。暂住青羊小区67号，无药物过敏史。2005年7月13日就诊。流涕，咽痛1天。1天前受凉后流清涕，打喷嚏，现咽痛，鼻塞，无恶风，头痛，无身痛，二便正常。既往史：无特殊。体格检查：舌淡红苔白厚腻，脉弦细。4病案举例：辨证：风热夹湿犯卫治疗：辛凉解表，兼除湿。银翘散加减：荆芥穗12g薄荷（后下）10g银花15g连翘15g大力15g桔梗15g射干15g藿香15g郁金15g豆卷18g冬瓜子20g甘草3g3剂二诊：2005年7月16日。流涕、喷嚏、鼻塞、头痛消失，现干咳，咽中有痰难咯，右胁不适，舌淡红，苔微黄厚，脉弦。辨证：表解湿去，肺气失宣。治疗：宣肺利咽炙麻黄8g杏仁15g瓜壳15g大力子15g射干15g玄参18g枳壳15g山慈菇12g前胡15g刺蒺藜15g甘草6g连翘18g3剂陈小华，女，27岁，汉族，已婚，服务员。暂住青羊小区67号，37温病学教研室2、邪热壅肺、邪热壅肺证候身热，汗出，咳喘，胸闷胸痛，烦渴，舌红，苔黄，脉数。分析及要点身热、烦渴、苔黄咳喘、胸闷胸痛病机邪入气分，肺热壅盛，肺气闭郁治疗及方药宣肺泄热麻杏石甘汤(伤寒论)气分里热炽盛肺气闭郁2、邪热壅肺气分里热炽盛肺气闭郁38温病学教研室麻杏石甘汤方解邪热壅肺邪热壅肺邪入气分邪入气分气热炽盛气热炽盛清泄气热：生石膏清泄气热：生石膏邪热壅肺邪热壅肺肺气壅阻肺气壅阻宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草宣肺平喘：麻黄、杏仁、甘草麻杏石甘汤方解邪热壅肺邪入气分气热炽盛清泄气热：生石膏邪热39温病学教研室注意事项注意麻黄和石膏剂量：1）一般石膏为麻黄的510倍，麻黄剂量在10克以下。2）根据具体病情，可适当变化：A、若身热汗出而喘，石膏与麻黄比例可加大，控制麻黄用量，并适当伍以养胃之品；B、若身无汗大热而喘，麻黄与石膏剂量可适当加大。注意事项注意麻黄和石膏剂量：40温病学教研室附：麻杏石甘汤的加减应用v若肺热重，痰多，加清肺（黄芩、银花）+祛痰（瓜壳、贝母祛热痰）v若痰瘀阻肺，出现胸痛、咳铁锈色痰或血痰，+排痰祛瘀（桃仁、薏仁、冬瓜仁）v若出现脓痰（黄浊），此为肺热化火成毒，+清热解毒，银、翘、栀、鱼腥草、蒲公英与千金苇茎汤的排脓作用合用，效果更好。v金囚木旺，引起动风，治疗重在清肺热，麻杏石甘汤-麻黄+葶苈子泻肺+钩藤、菊花凉肝熄风。v若肺热，痰涎多，潮热、便秘，此为痰热壅肺，腑气不通，用麻杏石甘汤-麻黄+全瓜蒌+生大黄，即蒌杏石甘汤+大黄=宣白承气汤。附：麻杏石甘汤的加减应用若肺热重，痰多，加清肺（黄芩、银花41温病学教研室病案举例：袁某，男，50岁，门诊号：590801961年10月9日初诊。自诉：发热怕风，汗出胸闷，轻咳有痰，纳少，大便不畅。检查：体温38.5，舌红，苔白腻，脉浮数。听诊：呼吸音粗糙。血象：白细胞6800，中性60，淋巴30，伊红2胸透，右下肺炎。辨证：风温袭肺，治当辛凉宣泄，清肺平喘。处方：麻黄4.5克、生石膏30克、杏仁9克、甘草3克、桑叶9克、葛根6克、黄芩4.5克、黄连3克，服二贴。11日复诊，体温降至37.3，诸恙均减。继服前方二帖10月16日胸透心肺正常(上海中医药杂志，1963，(2)：4)。病案举例：42温病学教研室3、痰热结胸、痰热结胸证候身热面赤，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，便秘，苔黄滑，脉洪滑。分析及辨证要点身热，渴饮，苔黄，脉洪气分热盛胸脘痞闷，按之疼痛，苔滑痰热内结胸脘病机胸膈痰热互结治疗及方药清热化痰开结，小陷胸加枳实汤（温病条辨）曹炳章：曹炳章：“扼要处全在得水则呕、胸痛数句。扼要处全在得水则呕、胸痛数句。”3、痰热结胸曹炳章：“扼要处全在得水则呕、胸痛数句。”43温病学教研室小陷胸加枳实汤方解痰热结胸痰热结胸痰热互结痰热互结痰痰热热开结开结枳实、瓜蒌枳实、瓜蒌化痰化痰半夏、瓜蒌半夏、瓜蒌辛开辛开清热清热黄连黄连苦降苦降分分分分解解解解痰痰痰痰热热热热小陷胸加枳实汤方解痰热结胸痰热互结痰热开结枳实、瓜蒌辛开清44温病学教研室注意本证的鉴别：vA.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。鉴别点：无黄燥苔vB.大便秘结，胸下疼痛，易与阳明腑实证混淆。鉴别点：无腹部症状、无神昏谵语vC.部位在胸膈，要与热郁胸膈鉴别。热郁胸膈发热不甚，心烦懊恼，无胸痛vD.部位在胸膈，要与热灼胸膈鉴别。热灼胸膈发热较甚，胸膈灼热如焚。注意本证的鉴别：A.身热面赤，渴欲凉饮，易与阳明经证混淆。45温病学教研室v姚某某，男，29岁，汉，未婚，药物过敏史：无。就诊时间：2005年9月5日。v反复咳嗽1+年，伴胸部胀痛20天。1年余前开始出现不明原因咳嗽，后反复不愈，20天来，干咳，痰少而粘，咳嗽时伴胸隐痛，胸胀。经多方治疗效不佳。咽干，口干不欲饮，偶咽痒，疲倦。v个人史：近10年吸烟史。既往史：无特殊。v体格检查：唇绀，咽充血，有粘痰附着。舌暗，苔白满布微厚，脉弦数。v辅助检查：2005年8月29日华西医院胸片显示：1.双肺纹理增多，双下肺感染征。2.右肺中叶邻近胸膜增厚，粘连。8月29日华西医院CT：双肺纹理增多，双下肺感染，右肺中叶邻近胸膜增厚粘连。8月30日中医附院查：血RT（一）。病案举例：姚某某，男，29岁，汉，未婚，药物过敏史：无。就诊时间：2046温病学教研室v辨证：痰热胶结，瘀阻肺络。v治法：开泄痰热，化瘀通络。v处方：小陷胸加枳实汤加减 全瓜萎15g 法半夏15g 黄连15g 枳实15g 橘络10g 桃仁15g 丹参18g 桂枝10g 蝉蜕10g 僵蚕8g 山慈菇12g 射干15g 玄参18g 甘草3g 厚朴12g 制南星8g（先煎30分钟）5剂辨证：痰热胶结，瘀阻肺络。47温病学教研室v二诊：2005年9月12日。现已无明显咳喘，但晨起咽痒则咳数声，胸痛好转。觉胸闷，自觉呼吸不畅，右上腹痒，眠差，性急，疲倦。查：咽充血有痰粘，舌苔白厚腻，脉弦数。辅助检查：9月5日中医附院查结核抗体（-）。v辨证：痰热减轻，肝经不疏，心神不宁。v治法：解郁化痰宁神。v处方：越鞠丸加味 制香附15g 苍 术15g 炒栀子15g 神 曲15g 川芎15g 炙远志15g 石菖蒲15g 酸枣仁50g 射干15g 山慈菇12g 刺蒺藜18g 侧柏叶20g 甘草3g 瓜壳15g 5剂二诊：2005年9月12日。现已无明显咳喘，但晨起咽痒则咳数48温病学教研室4、肺热腑实、肺热腑实证候潮热便秘，痰涎壅盛，喘促不宁，苔黄腻或黄滑，脉滑，脉右寸实大。辨证要点痰热阻肺，肺失肃降：痰喘阳明腑实热结：病机肺经痰热壅阻，肠腑热结不通。4、肺热腑实49温病学教研室v治法及方药宣肺化痰，泄热攻下宣白承气汤(温病条辨)v如吴鞠通所说：“其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”=蒌杏石甘汤+大黄治法及方药宣肺化痰，泄热攻下宣白承气汤(温50温病学教研室v注意事项（1）与痰热结胸证的区别：主要在于病位不同：本证在肺和大肠，而后证在胸。（2）与邪热壅肺证的区别：相同点均为肺气分病变。不同点：后证以肺热为主，故麻杏石甘汤重在清泄肺热；而本证侧重于肺之痰热，在于化痰清热，并伴有肠腑热结，需攻下腑实。注意事项51温病学教研室宣白承气汤方解痰热阻肺痰热阻肺腑有热结腑有热结痰痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮热热里热里热腑实腑实攻下：生大黄攻下：生大黄泄热（两清肺胃）：生石膏泄热（两清肺胃）：生石膏宣白承气汤方解痰热阻肺腑有热结痰宣肺化痰：杏仁粉、瓜蒌皮52温病学教研室宣白承气汤与麻杏石甘汤的异同宣白承气汤与麻杏石甘汤的异同v同：同：两方所治证候两方所治证候均为肺经气分均为肺经气分病变。病变。v异：异：宣白承气汤，重在涤除痰热宣白承气汤，重在涤除痰热；麻杏石甘汤，重在宣肺达邪。麻杏石甘汤，重在宣肺达邪。宣白承气汤与麻杏石甘汤的异同同：两方所治证候均为肺经气分病变53温病学教研室5、肺热发疹、肺热发疹v证候身热，咳嗽，胸闷，肌肤发疹，疹点红润，苔薄白，舌质红，脉数。v辨证要点肺热证候：肺热波及营血：v病机肺经气分邪热，波及营分，窜扰血络5、肺热发疹54温病学教研室v治疗及方药宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方v注意事项应注意防风、升麻、柴胡、麻黄、三春柳等解表之剂慎用。治疗及方药宣肺泄热，凉营透疹55温病学教研室u吴鞠通说：吴鞠通说：“若一派辛温刚燥，气受其灾，若一派辛温刚燥，气受其灾，而移热于血，岂非自造斑疹乎而移热于血，岂非自造斑疹乎？时医每以疹？时医每以疹已发出，便称放心，不知邪热炽甚之时，正已发出，便称放心，不知邪热炽甚之时，正当谨慎，一有疏忽，为害不浅。当谨慎，一有疏忽，为害不浅。”吴鞠通说：“若一派辛温刚燥，气受其灾，56温病学教研室v石寿棠：石寿棠：“若误用升麻、柴胡、葛根、羌活、若误用升麻、柴胡、葛根、羌活、白芷、当归、西河柳诸品，白芷、当归、西河柳诸品，直升阳明少阳，直升阳明少阳，使热血上循清道则衄，过升则下竭上厥。使热血上循清道则衄，过升则下竭上厥。肺肺为华盖，受热毒蒸浮则呛咳，心位正阳，受为华盖，受热毒蒸浮则呛咳，心位正阳，受升提之蒸迫则昏痉。另外，升提之蒸迫则昏痉。另外，在疹子将出未出在疹子将出未出之际，不可用大寒之剂之际，不可用大寒之剂，以冰凝其肺气，邪，以冰凝其肺气，邪之外达之机，必返归于心，而致神昏瞀乱。之外达之机，必返归于心，而致神昏瞀乱。同时，同时，也不可妄用滋补，以资助邪气，也不可妄用滋补，以资助邪气，壅遏壅遏气机，使邪无出路而内攻。气机，使邪无出路而内攻。”石寿棠：“若误用升麻、柴胡、葛根、羌活、白芷、当归、西河柳诸57温病学教研室6、肺热移肠、肺热移肠v证候身热，咳嗽，下利，大便稀溏臭秽，色黄如糜，肛门灼热，舌苔黄，脉数。v辨证要点肺胃邪热下迫肠道肺热v病机肺胃邪热下迫大肠之肠热下利。v治法及方药苦寒坚阴，清热止利葛根黄芩黄连汤（伤寒论）6、肺热移肠58温病学教研室邵步青说该方：邵步青说该方：清上则喘定，清下则下利止。清上则喘定，清下则下利止。葛葛根根芩芩连连汤汤：肺热咳嗽肺热咳嗽葛、芩、甘草葛、芩、甘草清肺止咳清肺止咳清上咳止清上咳止肠热下利肠热下利黄芩、黄连黄芩、黄连清肠止利清肠止利清下利止清下利止邵步青说该方：清上则喘定，清下则下利止。葛根芩连汤：肺热咳嗽59温病学教研室v肺热移肠证，肺热移肠证，无腹部硬满疼痛无腹部硬满疼痛，故与热结肠腑之热，故与热结肠腑之热结旁流不同。结旁流不同。v陈平伯：陈平伯：大肠与胃相连属，与肺相表里，大肠与胃相连属，与肺相表里，温邪内逼，温邪内逼，下注大肠则下利下注大肠则下利，治之者宜清泄温邪，不必专于治治之者宜清泄温邪，不必专于治利。按利。按伤寒论伤寒论：“下利谵语者，有燥矢也，宜下利谵语者，有燥矢也，宜大承气汤大承气汤”，是实热内结，逼液下趋，必有舌燥苔，是实热内结，逼液下趋，必有舌燥苔黄刺，及腹满痛证兼见，故可下以逐热。若温邪下黄刺，及腹满痛证兼见，故可下以逐热。若温邪下利，是风热内迫，虽有谵语一证，利，是风热内迫，虽有谵语一证，仍是无形之热，仍是无形之热，蕴蓄于中，而非实满之邪，盘结于内，故用葛根之蕴蓄于中，而非实满之邪，盘结于内，故用葛根之升提，不任硝、黄之下逐也。升提，不任硝、黄之下逐也。肺热移肠证，无腹部硬满疼痛，故与热结肠腑之热结旁流不同。60温病学教研室肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利v王孟英：王孟英：“温为阳邪，火必克金，故先犯肺，温为阳邪，火必克金，故先犯肺，火性炎上，难得下行，若肺气肃降有权，移火性炎上，难得下行，若肺气肃降有权，移其邪由腑出，正是病之去路。温热病之大便其邪由腑出，正是病之去路。温热病之大便不闭，为易治者，以脏热移腑，邪有下行之不闭，为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。路，所谓腑气通则脏气安也。”（温热经纬温热经纬陈平伯外感温病篇陈平伯外感温病篇雄按）雄按）肺热移肠下利，为邪有出路，不可收涩止利王孟英：“温为阳邪，火61温病学教研室加减：v肺热较甚，可加银花、桑叶、桔梗等清肺宣肺热较甚，可加银花、桑叶、桔梗等清肺宣气气v腹痛较甚，可加白芍止痛腹痛较甚，可加白芍止痛v下利赤白脓血相兼者，可加白头翁汤清热解下利赤白脓血相兼者，可加白头翁汤清热解毒，凉血止利毒，凉血止利v兼呕恶者，可加藿香、姜竹茹化湿和胃止呕兼呕恶者，可加藿香、姜竹茹化湿和胃止呕加减：肺热较甚，可加银花、桑叶、桔梗等清肺宣气62温病学教研室7、阳明热盛、阳明热盛v证候壮热汗多，面赤心烦，渴喜凉饮，苔黄而燥，脉洪大有力。v辨证要点胃经气分热炽：胃阴耗伤：v病机胃经热盛，津液耗伤。7、阳明热盛63温病学教研室v治法及方药治法及方药 辛寒清气，甘寒救阴辛寒清气，甘寒救阴 白虎汤白虎汤v何何秀秀山山：“胃胃为为十十二二经经之之海海，邪邪热热传传入入胃胃经经，外外而而肌肌腠腠，内内而而肝肝胆胆，上上则则心心肺肺，下下则则小小肠肠膀膀胱胱，无无不不受受其其蒸蒸灼灼散散漫漫之之浮浮热热，未未曾曾结结实实，邪邪既既离离表表，不不可可再再汗汗，邪邪未未入入腑腑，不不可可早早下下，故以白虎汤辛凉泄热，甘寒救阴。故以白虎汤辛凉泄热，甘寒救阴。”张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）张锡纯：石膏为阴中阳药（寒泄中寓辛透）治法及方药辛寒清气，甘寒救阴张锡纯：石膏为阴中64温病学教研室关于白虎汤v“白虎本为达热出表白虎本为达热出表”v“非非虎虎啸啸风风生生，金金飚飚退退热热，而而又又能能保保津津者者不可不可”v“白白虎虎剽剽悍悍，邪邪重重非非其其力力不不举举，用用之之得得当当，原原有有立立竿竿见见影影之之妙妙，若若用用之之不不当当，祸祸不不旋旋踵踵”关于白虎汤“白虎本为达热出表”65温病学教研室v吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：v即：即：1 1）脉浮弦而细者，不可与也。）脉浮弦而细者，不可与也。2 2）脉沉者，不可与也。）脉沉者，不可与也。3 3）不渴者，不可与也。）不渴者，不可与也。4 4）汗不出者，不可与也。）汗不出者，不可与也。v实际运用中，应把握两点：实际运用中，应把握两点：1）表邪未解者，一般慎用；）表邪未解者，一般慎用；2）里热未盛，病非阳明实热者禁用）里热未盛，病非阳明实热者禁用。吴鞠通关于白虎汤的四条禁忌：66温病学教研室8、阳明热结、阳明热结v证候日哺潮热，时有谵语，大便秘结，或便下稀水，腹满硬痛，舌苔黄燥或焦黄、灰黄而燥，脉沉实。v辨证要点肠道热结，传导失职v病机肠腑热结。v治疗及方药软坚攻下泄热调胃承气汤8、阳明热结67温病学教研室注意注意本证本证“热结旁流热结旁流”与肠热下利区别：与肠热下利区别：v1）病病机机不不同同：本证为燥屎内结，而肠热下利为热移大肠；v2）伴伴随随症症状状不不同同：热结旁流者，伴腹胀硬痛，纯利稀水；肠热下利不伴腹胀满硬痛，仅下黄色稀便而非稀水；v3）治治法法不不同同：本证为攻下腑实，肠热下利为苦寒清热止利。注意本证“热结旁流”与肠热下利区别：68温病学教研室关于调胃承气汤v该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下热结，故无须枳、朴行气宽满。v邵登瀛四时病机：“调胃承气汤以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上乘，其义用甘草制芒硝，甘胜咸也，芒硝制大黄，咸胜苦也。去枳实者，热邪结胃劫津，恐辛燥重劫胃津也。徐洄溪称：芒硝善解结热之邪，大承气用之解已结之热邪，此方（调胃承气）用之，以解将结之热邪，其能调胃则全赖甘草也。”关于调胃承气汤该治法不以攻逐燥粪为目的，而重在泻下热结，故无69温病学教研室9、热陷心包、热陷心包v证候身热，神昏谵语，甚或昏愦不语，言謇，肢厥，舌质红绛。v辨证要点热闭机窍，神志异常：营热蒸腾：v病机热陷心营，包络机窍阻闭。v治疗及方药清心开窍清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹辨证着眼点：辨证着眼点：昏谵、舌绛、舌蹇昏谵、舌绛、舌蹇9、热陷心包辨证着眼点：70温病学教研室清宫汤v玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬犀角、连心麦冬v方中方中犀角、玄参犀角、玄参清心解毒养阴为清心解毒养阴为君君；连翘、竹叶卷心连翘、竹叶卷心以清心热为以清心热为臣臣；莲子心、连心麦冬莲子心、连心麦冬补养心肾之阴，共为补养心肾之阴，共为佐使佐使药。药。清宫汤玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角、连心麦冬71温病学教研室清宫汤v“宫宫”乃心之宫城，即心包。乃心之宫城，即心包。v用药特点用药特点：犀角取尖，余皆用心，意取同类：犀角取尖，余皆用心，意取同类相投，相投，心能入心，心能入心，即以清心包之热，补肾中即以清心包之热，补肾中之水，且以解毒辟秽。之水，且以解毒辟秽。v与清营汤相比，与清营汤相比，本方重在清心包之热，兼以本方重在清心包之热，兼以养阴辟秽解毒，养阴辟秽解毒，清营汤重在清营中之热，兼清营汤重在清营中之热，兼以透热转气，以透热转气，故所治各有不同。故所治各有不同。清宫汤“宫”乃心之宫城，即心包。72温病学教研室“三宝三宝”的区别：的区别：v1 1）寒凉程度不同：）寒凉程度不同：安宫牛黄丸性最凉，紫雪次之，至宝又次。v2 2）开窍之力不等：）开窍之力不等：安宫牛黄丸、至宝丹开窍苏神之力较强，紫雪丹开窍之力弱；v3 3）适应证有所侧重：）适应证有所侧重：热热闭闭心心包包而而热热邪邪极极盛盛安安宫宫牛牛黄黄丸丸长长于于清清热热兼兼解解毒；毒；热闭心包兼热盛动风者热闭心包兼热盛动风者紫雪丹紫雪丹兼息风兼息风；痰闭甚秽浊重而热邪不甚者痰闭甚秽浊重而热邪不甚者至宝丹至宝丹长于辟秽长于辟秽。“三宝”的区别：73温病学教研室10、内闭外脱、内闭外脱v内闭外脱：指邪热内闭心包，兼气阴外脱或阳气外脱。证候身热，神志昏愦不语，倦卧，或兼汗多气短，脉细无力；或兼面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝。辨证要点热闭心包证：气阴两脱证：阳气败脱证：10、内闭外脱74温病学教研室病机热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。治疗及方药1）热闭心包与气阴欲脱并见宜清心开窍，益气敛阴，用生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。2）热闭心包与阳气暴脱并见宜清心开窍，回阳救逆，用参附汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。3）由热闭心包而导致单纯阳气暴脱参附汤回阳救逆为急务。病机热闭心包兼气阴两脱或阳气暴脱证。75温病学教研室v内闭与外脱鉴别表病机发生先后神志体温舌象治则内闭热闭包络，机窍阻闭内闭出现在先昏谵，热逼则神乱胸腹灼热，四肢厥冷，为热闭于内，阳气不布所致绛 开窍外脱阴阳失于维系，阴阳离决由内闭导致外脱沉昏不语，心神散佚肢体皆厥淡 固脱内闭与外脱鉴别表病机发生先后神志体温舌象治则内闭热闭包络，76温病学教研室11、余热未净，肺胃阴伤、余热未净，肺胃阴伤证候低热不退或不发热，口干舌燥，身倦乏力，或干咳，或痰少而粘，或干呕食少，舌苔薄而干，脉细数。辨证要点余邪未净：肺胃阴伤：病机风温恢复期，肺胃阴伤，余邪未尽或余热已退。11、余热未净，肺胃阴伤77温病学教研室治疗及方药清解余热，滋养肺胃沙参麦冬汤（温病条辨）甘寒滋养肺胃沙参、麦冬、玉竹、花粉肺胃阴伤余邪未净肺胃阴伤甘淡实脾和胃扁豆、甘草余邪未净轻清余邪冬桑叶养 阴不碍运脾甘淡实脾生津治疗及方药清解余热，滋养肺胃养阴不碍运脾甘淡实78温病学教研室风热病邪肺肺卫气余邪未尽肺胃阴伤胃肠痊愈心包（营血）内闭外脱死亡逆传口鼻邪热壅肺痰热结胸痰热阻肺，腑有热结肺热发疹阳明热盛热结肠腑肠热下利顺传总结：总结：逆传口鼻邪热壅肺顺传总结：79