显微外科教学课件

显微外科显微外科 显微外科显微外科 第一节第一节 概述概述 概念概念显微外科（显微外科（Microsurgery）：）：是利用光学放大，即在手术显微镜和手术放大镜下使是利用光学放大，即在手术显微镜和手术放大镜下使用用显微显微器材，对器材，对细小组织细小组织进行精细手术的进行精细手术的学科学科 是指在光学放大设备（手术显微镜和手术放大镜是指在光学放大设备（手术显微镜和手术放大镜)下，下，应用精细的手术器械和材料，进行操作的一项外科应用精细的手术器械和材料，进行操作的一项外科技术技术第一节第一节 概述概述 概念概念第一节第一节 概述概述 概念概念显微外科（显微外科（Microsurgery）：）：是利用是利用光学放大设备光学放大设备（手术显微镜和手术放大（手术显微镜和手术放大镜），镜），使用使用精细的手术器械精细的手术器械和和材料材料，进行精细手，进行精细手术的术的学科学科。第一节第一节 概述概述 概念概念 v 独立学科三个基本要素：独立学科三个基本要素：v（1）特定的研究对象（领域）特定的研究对象（领域）v（2）特有的理论体系（知识体系）特有的理论体系（知识体系）v（3）方法论（学科知识的生产方式）方法论（学科知识的生产方式）v显微外科的显微外科的内涵内涵v（1）显微外科技术显微外科技术：利用光学放大设备利用光学放大设备（手术（手术显微镜和手术放大镜）和精细的手术器材，进行显微镜和手术放大镜）和精细的手术器材，进行外科手术的技术。外科手术的技术。v（2）显微外科学显微外科学：研究显微外科技术及其应用的：研究显微外科技术及其应用的独立学科，它以创伤再植、功能重建、修复再造独立学科，它以创伤再植、功能重建、修复再造等为主要研究领域等为主要研究领域显微外科的内涵显微外科的内涵优点（优点（advantages）显微镜下可以非常清楚的看到以往肉眼看不见或显微镜下可以非常清楚的看到以往肉眼看不见或看不清楚的细小血管、神经及其他组织结构看不清楚的细小血管、神经及其他组织结构 手术的的精准度手术的的精准度 手术的质量手术的质量 手术安全性手术安全性 正常组织的损伤正常组织的损伤 过去不可能处理的情况过去不可能处理的情况 可能可能 原来非常复杂的手术原来非常复杂的手术 相对简单相对简单优点（优点（advantages）（1）孕育期（）孕育期（20世纪世纪60年代以前）年代以前）（2）创始期（）创始期（20世纪世纪60年代）年代）（3）起步期（）起步期（20世纪世纪70年代）年代）（4）发展期（）发展期（20世纪世纪80年代）年代）（5）拓展期（）拓展期（20世纪世纪90年代及以后）年代及以后）显微外科发展史显微外科发展史（1）孕育期（）孕育期（20世纪世纪60年代以前）显微外科发展史年代以前）显微外科发展史孕育期（孕育期（20世纪世纪60年代以前）年代以前）1902年年 大血管吻合成功大血管吻合成功 1921年年 Nylen（瑞典）（瑞典）首次使用手术显微镜行内耳手术首次使用手术显微镜行内耳手术 （扩大视野，镜下操作）（扩大视野，镜下操作）1950年年 Perritt（美国）（美国）显微镜下缝合角膜（镜下缝合）显微镜下缝合角膜（镜下缝合）孕育期（孕育期（20世纪世纪60年代以前）年代以前）创始期（创始期（20世纪世纪60年代）年代）1960年年 Jacobson，镜下缝合小血管（，镜下缝合小血管（1.6-3.2mm）实验取得成功，开创了小血管吻合的新纪元实验取得成功，开创了小血管吻合的新纪元1963.1 陈中伟（中国），陈中伟（中国），前臂断肢再植成功前臂断肢再植成功 1963年年9月月 在在20届国际外科学会议上报道届国际外科学会议上报道 1963年年10月月 公开发表论文（首次报道断肢再植公开发表论文（首次报道断肢再植 成功），断肢再植之父。成功），断肢再植之父。1962.5 Malt（美国），上臂断肢再植成功（美国），上臂断肢再植成功 1964年，公开发表论文。年，公开发表论文。创始期（创始期（20世纪世纪60年代）年代）1966年年 杨东岳（中国），杨东岳（中国），第二足趾移植再造拇指第二足趾移植再造拇指 （首例足趾移植再造手指）（首例足趾移植再造手指）1968年年 Cobbett，首次报道足趾移植再造手指，首次报道足趾移植再造手指 （踇趾再造拇指）（踇趾再造拇指）显微外科教学课件显微外科教学课件v起步期起步期v 游离皮瓣游离皮瓣v发展期发展期v拓展期拓展期起步期起步期中国学者对显微外科的贡献中国学者对显微外科的贡献v陈中伟陈中伟 首次报道断肢再植成功临床病例首次报道断肢再植成功临床病例v杨东岳杨东岳 首例第二足趾移植再造拇指首例第二足趾移植再造拇指v杨果凡杨果凡 前臂皮瓣移植（中国皮瓣）前臂皮瓣移植（中国皮瓣）v宋业光宋业光v徐达传徐达传v顾玉东顾玉东 膈神经、健侧膈神经、健侧C7神经转位治疗臂丛根性撕脱伤神经转位治疗臂丛根性撕脱伤 股前外侧皮瓣（万能皮瓣）股前外侧皮瓣（万能皮瓣）中国学者对显微外科的贡献陈中伟中国学者对显微外科的贡献陈中伟 首次报道断肢再植成功临首次报道断肢再植成功临v显微外科手术应用原则显微外科手术应用原则v（1）先简后繁）先简后繁v（2）先带蒂（转位或移位）、后吻合血管（移植）先带蒂（转位或移位）、后吻合血管（移植）v（3）次要部位组织（供区）修复重要部位组织（受区）次要部位组织（供区）修复重要部位组织（受区）v（4）兼顾受区、供区的功能和外形）兼顾受区、供区的功能和外形显微外科手术应用原则显微外科手术应用原则第二节第二节 显微外科设备和器材显微外科设备和器材v（一）手术显微镜和手术放大镜（一）手术显微镜和手术放大镜v手术手术显微镜显微镜：v 眼科、耳鼻喉科、脑外科眼科、耳鼻喉科、脑外科v 手外科、整形外科、骨科手外科、整形外科、骨科v手术手术放大镜放大镜：v 术野小，头部需固定姿势，术野小，头部需固定姿势，v 常用于一般粗大血管、神经常用于一般粗大血管、神经v 一般不十分精细的显微手术操作一般不十分精细的显微手术操作手术显微镜不同手术显微镜不同第二节第二节 显微外科设备和器材（一）手术显微镜和手术放大镜手显微外科设备和器材（一）手术显微镜和手术放大镜手显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件v（二）手术显微器械（二）手术显微器械（二）手术显微器械（二）手术显微器械v（三）显微缝合针线三）显微缝合针线（三）显微缝合针线（三）显微缝合针线第三节第三节 显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术v（一）显微血管吻合（一）显微血管吻合（microvascular anastomosis）v显微外科最基本、最核心的技术显微外科最基本、最核心的技术v基本吻合方法基本吻合方法v 端端吻合（端端吻合（end-to-end anastomosis）v 端侧吻合（端侧吻合（end-to-side anastomosis）v其他吻合方法其他吻合方法v 机械吻合机械吻合第三节第三节 显微外科基本手术技术（一）显微血管吻合（显微外科基本手术技术（一）显微血管吻合（m端端吻合端端吻合端侧吻合端侧吻合端端吻合端侧吻合端端吻合端侧吻合Coupler显微血管吻合器显微血管吻合器Coupler显微血管吻合器显微血管吻合器v显微血管吻合的基本要求显微血管吻合的基本要求v （1）良好的血管显露）良好的血管显露v （2）无创技术：稳、准、轻、巧）无创技术：稳、准、轻、巧v （3）血管清创、冲洗扩张）血管清创、冲洗扩张v （4）口径相近、张力适宜）口径相近、张力适宜v （5）吻合口血管外膜修剪）吻合口血管外膜修剪v （6）吻合血管前近端应有喷射状出血）吻合血管前近端应有喷射状出血显微血管吻合的基本要求显微血管吻合的基本要求v显微血管吻合的方法显微血管吻合的方法v （1）针数：）针数：3mm血管血管 1014针针v 23mm血管血管 8 10针针v 12mm血管血管 6 8 针针v 1mm血管血管 4 6 针针v （2）边距与针距：）边距与针距：v 动脉动脉 边距边距2 血管壁厚度血管壁厚度 v 针距针距2 边距边距显微血管吻合的方法显微血管吻合的方法v（3）进针与出针：尽量与血管壁垂直）进针与出针：尽量与血管壁垂直v（4）打结：将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻，）打结：将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻，v 打打3个结个结v（5）缝合顺序：两定点）缝合顺序：两定点v 先下（先下（6点）后上（点）后上（12点）点）v 先上（先上（12点）后下（点）后下（6点）点）v（3）进针与出针：尽量与血管壁垂直）进针与出针：尽量与血管壁垂直v（6）术毕，松血管夹）术毕，松血管夹v 吻合口漏血不多：纱布轻压吻合口漏血不多：纱布轻压v 吻合口喷射状出血：补针吻合口喷射状出血：补针（6）术毕，松血管夹）术毕，松血管夹（二）显微神经缝合（二）显微神经缝合v神经吻合的基本要求神经吻合的基本要求v （1）术野的良好显露及止血）术野的良好显露及止血v （2）于正常的神经部位缝合：膨出的神经乳头）于正常的神经部位缝合：膨出的神经乳头v （3）尽量准确对合神经束）尽量准确对合神经束v （4）无张力缝合神经）无张力缝合神经v （5）选择适宜的神经缝合方法）选择适宜的神经缝合方法v （6）修复后神经有良好的血供）修复后神经有良好的血供（二）显微神经缝合神经吻合的基本要求（二）显微神经缝合神经吻合的基本要求 （二）显微神经缝合（二）显微神经缝合v常用方法常用方法v（1）神经外膜缝合（）神经外膜缝合（suture of epineurium）v（2）神经束膜缝合（）神经束膜缝合（suture of perineurium）v（3）神经外膜束膜联合缝合）神经外膜束膜联合缝合 （二）显微神经缝合（二）显微神经缝合常用方法常用方法v神经外膜缝合神经外膜缝合v 对位参照对位参照v 营养血管行径营养血管行径 v 神经系膜位置神经系膜位置v 神经断面的神经束分布、形态神经断面的神经束分布、形态v 打结打结 松紧度适宜松紧度适宜v 缝合针数缝合针数 神经乳头不外露为原则神经乳头不外露为原则神经外膜缝合神经外膜缝合 显微血管、神经吻合视频显微血管、神经吻合视频显微外科教学课件显微外科教学课件 第四节第四节 显微外科技术的临床应用显微外科技术的临床应用v、吻合小血管吻合小血管 、神经系统：、神经系统：周围神经、中枢神经（脑、脊髓）周围神经、中枢神经（脑、脊髓）、吻合淋巴管、吻合淋巴管 、吻合小管道：、吻合小管道：输卵管、输精管、鼻泪管、输尿管输卵管、输精管、鼻泪管、输尿管 、吻合血管的小器官移植：、吻合血管的小器官移植：睾丸、卵巢、异体移植（甲状腺等）睾丸、卵巢、异体移植（甲状腺等）第四节第四节 显微外科技术的临床应用、吻合小血管显微外科技术的临床应用、吻合小血管 显微外科已广泛应用于手术学科的各个专业显微外科已广泛应用于手术学科的各个专业骨科骨科 妇科妇科手外科手外科 泌尿外科泌尿外科整形外科整形外科 耳鼻喉科眼科耳鼻喉科眼科神经外科神经外科 眼科眼科口腔科口腔科 心胸外科心胸外科血管外科血管外科 显微外科已广泛应用于手术学科的各个专业显微外科已广泛应用于手术学科的各个专业（四）显微外科技术的临床应用（四）显微外科技术的临床应用眼眼 科科神经外科：颅内神经外科：颅内-颅外动脉搭桥、颅内肿瘤、脑血管颅外动脉搭桥、颅内肿瘤、脑血管 畸形畸形 心胸外科：冠脉搭桥心胸外科：冠脉搭桥妇妇 产产 科：输卵管不通、卵巢修复、卵巢移植科：输卵管不通、卵巢修复、卵巢移植 血管外科：股动脉、肱动脉修复血管外科：股动脉、肱动脉修复（四）显微外科技术的临床应用眼（四）显微外科技术的临床应用眼 科科v普外科：乳房再造、幼儿肝移植普外科：乳房再造、幼儿肝移植v耳鼻喉科：耳聋、电子耳蜗植入、吻合血管空肠耳鼻喉科：耳聋、电子耳蜗植入、吻合血管空肠 v 移植再造食管移植再造食管v泌尿外科：阴茎离断再植、睾丸移植泌尿外科：阴茎离断再植、睾丸移植普外科：乳房再造、幼儿肝移植普外科：乳房再造、幼儿肝移植吻合血管的空肠移植重建食道吻合血管的空肠移植重建食道吻合血管的空肠移植重建食道显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件阴茎完全离断再植阴茎完全离断再植阴茎完全离断再植阴茎完全离断再植v口腔科：组织瓣修复口腔颌面组织、面瘫口腔科：组织瓣修复口腔颌面组织、面瘫口腔科：组织瓣修复口腔颌面组织、面瘫口腔科：组织瓣修复口腔颌面组织、面瘫腓骨皮瓣腓骨皮瓣腓骨皮瓣腓骨皮瓣显微外科教学课件显微外科教学课件股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣前臂皮瓣前臂皮瓣前臂皮瓣前臂皮瓣显微外科教学课件显微外科教学课件v骨科、手外科、整形外科骨科、手外科、整形外科v （1）断肢（指）再植）断肢（指）再植v （2）足趾移植再造拇指、手指）足趾移植再造拇指、手指v （3）皮瓣、肌皮瓣移植术）皮瓣、肌皮瓣移植术v （4）功能性肌肉移植术）功能性肌肉移植术v （5）骨移植）骨移植v （6）吻合血管的关节移植）吻合血管的关节移植v （7）周围神经损伤修复、神经移植）周围神经损伤修复、神经移植骨科、手外科、整形外科骨科、手外科、整形外科断肢再植断肢再植断肢再植断肢再植显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件断掌再植断掌再植断掌再植断掌再植断指再植断指再植断指再植断指再植断指再植断指再植断指再植断指再植Great toe-to-thumb transfer（2）足趾移植再造拇指）足趾移植再造拇指Great toe-to-thumb transfer（2Great toe-to-thumb transferGreat toe-to-thumb transfer Great toe-to-thumb transfer Second toe-to-thumb transferSecond toe-to-thumb transfer显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件defect of thumb defect of thumb 36 months later36 months later显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件显微外科教学课件踇甲瓣移植重建拇指踇甲瓣移植重建拇指踇甲瓣移植重建拇指踇甲瓣移植重建拇指显微外科教学课件显微外科教学课件v（3）皮瓣、肌皮瓣移植术）皮瓣、肌皮瓣移植术（3）皮瓣、肌皮瓣移植术）皮瓣、肌皮瓣移植术股前外侧皮瓣移植术股前外侧皮瓣移植术股前外侧皮瓣移植术股前外侧皮瓣移植术股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣术后1个月股前外侧皮瓣术后股前外侧皮瓣术后1个月个月股前外侧穿支皮瓣股前外侧穿支皮瓣术后2周股前外侧穿支皮瓣术后股前外侧穿支皮瓣术后2周周肩胛肩胛-背阔肌嵌合皮瓣背阔肌嵌合皮瓣肩胛肩胛-背阔肌嵌合皮瓣背阔肌嵌合皮瓣左腿脐旁皮瓣左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌皮瓣（右腿背阔肌皮瓣（1）左腿脐旁皮瓣左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌皮瓣（右腿背阔肌皮瓣（1）左腿脐旁皮瓣左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌皮瓣（右腿背阔肌皮瓣（2）术后5个月左腿脐旁皮瓣左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌皮瓣（右腿背阔肌皮瓣（2）术后）术后5个月个月桥式交叉吻合血管背阔肌移植桥式交叉吻合血管背阔肌移植桥式交叉吻合血管背阔肌移植桥式交叉吻合血管背阔肌移植v（4）功）功 能能 性性 肌肌 肉肉 移移 植植 术术 （functioning muscle transplantation）v 吻合血管、神经的股薄肌移植重建吻合血管、神经的股薄肌移植重建v 全臂丛根性撕脱伤的患肢功能全臂丛根性撕脱伤的患肢功能（4）功）功 能能 性性 肌肌 肉肉 移移 植植 术术 屈肘、伸指、屈指功能重建（屈肘、伸指、屈指功能重建（Doi手术）：手术）：一期：带神经血管的股薄肌移植，副神一期：带神经血管的股薄肌移植，副神经作为供神经重建屈肘和伸指、伸拇；经作为供神经重建屈肘和伸指、伸拇；二期（二期（2个月后）：带神经血管的股薄肌个月后）：带神经血管的股薄肌移植，肋间神经为供神经重建屈指、屈拇功移植，肋间神经为供神经重建屈指、屈拇功能。能。屈肘、伸指、屈指功能重建（屈肘、伸指、屈指功能重建（Doi手术）：手术）：v男，男，20岁，左侧全臂丛根性撕脱伤，伤后岁，左侧全臂丛根性撕脱伤，伤后15个个月月术前左上肢功能情况男，男，20岁，左侧全臂丛根性撕脱伤，伤后岁，左侧全臂丛根性撕脱伤，伤后15个月术前左上肢功能个月术前左上肢功能v第一期手术右股薄肌移植（副神经右股薄肌移植（副神经股薄肌肌支）股薄肌肌支）重建屈肘、伸腕、伸指重建屈肘、伸腕、伸指膈神经膈神经肩胛上神经肩胛上神经 重建肩外展重建肩外展 第一期手术第一期手术显微外科教学课件显微外科教学课件v第二期手术v左股薄肌移植（肋间神经左股薄肌移植（肋间神经股薄肌肌支）股薄肌肌支）v 重建屈肘、屈指重建屈肘、屈指第二期手术第二期手术术后术后25个月功能个月功能术后术后25个月功能个月功能v（5）骨移植）骨移植v吻合血管的腓骨皮瓣移植吻合血管的腓骨皮瓣移植（5）骨移植）骨移植腓骨皮瓣腓骨皮瓣腓骨皮瓣腓骨皮瓣显微外科教学课件显微外科教学课件v（7）周围神经损伤修复、神经）周围神经损伤修复、神经移植移植v臂丛神经根性撕脱伤的治疗臂丛神经根性撕脱伤的治疗（7）周围神经损伤修复、神经移植）周围神经损伤修复、神经移植v男，男，33岁，颈岁，颈5、6节节前伴节后损伤，伤后前伴节后损伤，伤后4个月手术个月手术Oberlin手术男，男，33岁，颈岁，颈5、6节前伴节后损伤，伤后节前伴节后损伤，伤后4个月手术个月手术Oberl 肱二头肌支肱二头肌支 尺神经尺神经 v术后术后3个月随访个月随访v术后两年随访vObline手术 屈肘功能恢复情况术后术后3个月随访术后两年随访个月随访术后两年随访Obline手术手术 屈肘功能恢复情屈肘功能恢复情 女，女，34岁，岁，C5-T1全臂丛根性撕脱伤全臂丛根性撕脱伤 女，女，34岁，岁，C5-T1全臂丛根性撕脱伤全臂丛根性撕脱伤 伤后伤后1个月行：个月行：膈膈N 神经移植神经移植 肌皮肌皮N副副N 肩胛上肩胛上N伤后伤后1个月行：个月行：伤后伤后3个月行：个月行：患侧尺患侧尺N 健侧健侧C7伤后伤后9个月行：个月行：转位尺转位尺N 患侧正中患侧正中N伤后伤后3个月行：个月行：术后术后2年随访，屈肘及年随访，屈肘及屈腕、屈指功能恢复情屈腕、屈指功能恢复情况况术后术后2年随访，屈肘及年随访，屈肘及第五节第五节 显微外科术后处理显微外科术后处理一般处理一般处理 室温保持室温保持25 禁烟禁烟 卧床卧床 保暖保暖 镇静、止痛镇静、止痛第五节第五节 显微外科术后处理一般处理显微外科术后处理一般处理 血管损伤的检查血管损伤的检查 正常正常 动脉危象动脉危象 静脉危象静脉危象颜色颜色 红润红润 苍白苍白 青紫青紫温度温度 温暖温暖 （凉）（凉）（凉）（凉）指腹丰满度指腹丰满度 丰满丰满 瘪陷瘪陷 肿胀肿胀毛细血管毛细血管 正常正常 缓慢或缓慢或 回流加快回流加快充盈试验充盈试验 针刺放血针刺放血 出血活跃出血活跃 无出血无出血 暗黑色血暗黑色血第五节第五节 显微外科术后处理显微外科术后处理 血管损伤血管损伤v术后术后“三抗治疗三抗治疗”v （1）抗痉挛：保暖、禁烟、补充血容）抗痉挛：保暖、禁烟、补充血容量、解痉药物（罂粟碱）、手术探查量、解痉药物（罂粟碱）、手术探查v （2）抗感染：抗生素）抗感染：抗生素v （3）抗血栓：低分子右旋糖苷、低分）抗血栓：低分子右旋糖苷、低分子肝素（速避凝）子肝素（速避凝）第五节第五节 显微外科术后处理显微外科术后处理术后术后“三抗治疗三抗治疗”第五节第五节 显微外科术后处理显微外科术后处理 Thank You!