从TOAST分型入手学习脑梗死课件

从TOAST分型入手学习脑梗死神经内三科从TOAST分型入手学习脑梗死1前言：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑卒中已经升为中国第一位死因。脑卒中年死亡人数逾200万，年增长速率达8.7%。全国存活的脑卒中患者有3/4患有不同程度的残疾。脑卒中给我国每年带来的社会经济负担达400亿元。缺血性卒中（脑梗死）占脑卒中的近70%。前言：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。2定义：脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指各种原因引起的局部脑组织血液供应障碍，是局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。定义：脑梗死（cerebral infarction）又称缺3从TOAST分型入手学习脑梗死课件4TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）是目前国际广泛使用的缺血性卒中病因分型。TOAST（trial of org 10172 in ac5TOAST分型演变历史TOAST分型演变历史6大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小小动脉脉闭塞塞其他病因其他病因病因不明病因不明经典TOAST临床表床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cm大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST7大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小小动脉脉闭塞塞其他病因其他病因病因不明病因不明TOAST-五型颅内内动脉脉颅外外动脉脉高危高危中危中危病因不明病因不明多个病因多个病因小小动脉脉闭塞塞其他病因其他病因南南伦敦改良敦改良TOAST-八型八型大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明TOAST-五8大大动脉粥脉粥样硬化硬化SSS-TOAST心源性心源性小小动脉脉闭塞塞其他病因其他病因病因不明病因不明肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能肯定肯定可能可能很可能很可能无确定病因无确定病因难分分类病因病因肯定肯定可能可能很可能很可能临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗死和多发微小梗死的意义不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状狭窄狭窄 50%或或50%但有易但有易损斑斑块直径50%系统性动脉粥样硬化包括：(1)与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2)动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3)动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系系统性性动脉脉粥粥样硬化硬化大动脉粥样硬化粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成韩国改良-TOAST特点心源性小动脉疾病其他病因病因不明大动10A-S-C-O分型要点充分考虑了多病因常混合存在的情况引入循证的诊断证据级别再把各种不同病因根据循证级别进行分级和罗列最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型（A动脉粥样硬化血栓性；S小血管病；C心源性；O其他）A-S-C-O分型要点充分考虑了多病因常混合存在的情况11病因的可能性1级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直接原因（但疾病存在）0级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级 病因的可能性1级：本次卒中肯定的病因12粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因A-S-C-O分型举例1举例：一个病人病灶同例：一个病人病灶同侧颈内内动脉狭窄脉狭窄70%，有弥，有弥漫白漫白质损害，有房害，有房颤，还有血小板有血小板计数数70万万A1S3C1O3A1-S3-C1-O3粥样硬化血栓形成心源性小血管病其他病因A-S-C-O分型举例13病人的A-S-C-O病因图A1-S3-C1-O3病人的A-S-C-O病因图A1-S3-C1-O314CISS中国缺血性卒中亚型CISS中国缺血性卒中亚型15CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿检查欠缺CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病16穿支穿支动脉疾病脉疾病颅内外大内外大动脉脉粥粥样硬化硬化主主动脉弓粥脉弓粥样硬化硬化心源性卒中心源性卒中穿支动脉疾病颅内外大动脉主动脉弓粥样心源性卒中17CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外CI18颅内外大内外大动脉脉AT颅内外大动脉AT19CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内20心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性心源性卒中诊断标准21二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO 二尖瓣狭窄、22CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病23纤维玻璃玻璃样变大大动脉粥脉粥样硬化硬化穿支粥穿支粥样硬化硬化穿支动脉区梗死的穿支动脉病理穿支动脉区梗死的穿支动脉病理纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支动脉区梗死的穿支动24纤维玻璃玻璃样变大大动脉粥脉粥样硬化硬化穿支粥穿支粥样硬化硬化因此，统称为穿支动脉疾病因此，统称为穿支动脉疾病临床操作上难以将两者区分还有可能是其他穿支病理纤维玻璃样变大动脉粥样硬化穿支粥样硬化因此，统称为穿支动脉疾25穿支穿支动脉疾病脉疾病穿支动脉疾病26分类到穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病分类到穿支动脉疾病27如果做了如果做了HR-MRI，有斑，有斑块，则分分类到大到大动脉粥脉粥样硬化硬化如果做了HR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化28CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病29其他病因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。其他病因诊断标准30CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿检查欠缺CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病31病因不确定背景：采用了韩版诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。病因不确定背景：采用了韩版32CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉CISS第三稿第三稿检查欠完整CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病33载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉脉粥粥样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中穿支穿支动脉孤立梗死脉孤立梗死载体体动脉粥脉粥样狭窄狭窄/斑斑块载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死34斑斑块延伸或延伸或血栓形成血栓形成机制：机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支斑块延伸或机制：35从TOAST分型入手学习脑梗死课件36动脉到脉到动脉脉栓塞栓塞载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉脉粥粥样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中多多发、皮、皮层或或区域性梗死区域性梗死MES（+）动脉到动脉载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层37动脉到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶动脉到动脉栓塞多发、皮层或区域性梗死灶38椎动脉狭窄椎动脉狭窄多发皮层梗死灶多发皮层梗死灶椎动脉狭窄多发皮层梗死灶39动脉到脉到动脉脉栓塞栓塞载体体动脉脉堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉脉粥粥样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降交界区梗死交界区梗死动脉到动脉载体动脉机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/交界区4050%KS Wong,Gao S,Annals of Neurology 2002;52:74-81 30例例MCA狭窄梗死狭窄梗死 16例交界区梗死例交界区梗死TCD-MES50%KS Wong,Gao S,Annals of N41交界区梗死往往伴随其他梗死类型交界区梗死往往伴随其他梗死类型42动脉到脉到动脉脉栓塞栓塞载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大大动脉脉粥粥样硬硬化化缺缺血血性性卒卒中中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制多多发、皮、皮层或或区域性梗死区域性梗死MES（+）交界区梗死交界区梗死穿支穿支动脉孤立梗死脉孤立梗死载体体动脉粥脉粥样狭窄狭窄/斑斑块动脉到动脉载体动脉斑块机制大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注/混43机制：混合机制机制：混合机制（动脉到脉到动脉栓塞脉栓塞+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）机制：混合机制44病因病因AT-颅内外大内外大动脉脉发病机制：混合机制病机制：混合机制（载体体动脉斑脉斑块堵塞穿支堵塞穿支+低灌注低灌注/栓子清除下降）栓子清除下降）病因AT-颅内外大动脉45治疗：1.内科综合治疗；2.降低颅内压、控制脑水肿；3.调控血压；4.改善脑血循环（溶栓治疗、降纤、抗血小板、扩容等）；5.神经保护治疗；6.外科治疗；7.介入治疗；8.康复治疗：1.内科综合治疗；46谢谢 谢谢 471、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。5月-245月-24Friday,May 17,20242、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。00:10:0700:10:0700:105/17/2024 12:10:07 AM3、越是没有本领的就越加自命不凡。5月-2400:10:0700:10May-2417-May-244、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。00:10:0700:10:0700:10Friday,May 17,20245、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。5月-245月-2400:10:0700:10:07May 17,20246、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。17五月202412:10:07上午00:10:075月-247、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。五月2412:10上午5月-2400:10May 17,20248、业余生活要有意义，不要越轨。2024/5/170:10:0700:10:0717 May 20249、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。12:10:07上午12:10上午00:10:075月-2410、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。5/17/2024 12:10:07 AM00:10:0717-5月-2411、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。5/17/2024 12:10 AM5/17/2024 12:10 AM5月-245月-2412、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。17-May-2417 May 20245月-2413、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Friday,May 17,202417-May-245月-2414、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。5月-2400:10:0717 May 202400:10谢谢大家谢谢大家1、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。8月-238月-248