心房颤动诊断治疗课件

心房颤动诊断治疗进展杭州市红会医院黄世恩心房颤动诊断治疗进展杭州市红会医院1一、心房颤动的定义n n房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。n n心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。一、心房颤动的定义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快2二、心房颤动的分类n n欧洲心血管病学会心律失常工作组（欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESCWGA-ESC）和北美）和北美起搏和电生理学会（起搏和电生理学会（NASPENASPE）联合组织了一个研究小组）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为建议采用临床分类方法，将房颤分为4 4种：种：n n初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史。初发房颤：包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史。n n阵发性房颤：指持续时间阵发性房颤：指持续时间 7d 7d 的房颤，一般的房颤，一般 48 h77天的房颤，一般不能自行复律，天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。药物复律的成功率较低，常需电复律。n n永久性房颤：复律失败或复律后永久性房颤：复律失败或复律后 24 h 24 h内又复发的房颤，可内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。于此类。二、心房颤动的分类欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-E3心房颤动的定义和分类n初发房颤：有症状的（首次发作）无症状的（首次发现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发 不需要预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重心房颤动的定义和分类初发房颤：有症状的（首次发作）4心房颤动的定义和分类n阵发性房颤：持续时间 7d（常 48h），能自行终止 反复发作 预防复发、控制心室率和必要时抗凝治疗心房颤动的定义和分类阵发性房颤：持续时间 7d（常 7d非自限性反复发作 控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治心房颤动的定义和分类持续性房颤：持续时间 7d非自限性6心房颤动的定义和分类n永久性房颤：不能终止的终止后又复发的，没有转复愿望的 持续永久性 控制心室率和必要的抗凝治疗心房颤动的定义和分类永久性房颤：不能终止的终止后又复发的7房颤的发作形式房颤的发作形式房颤的发作形式8三、流行病学现状三、流行病学现状n n在美国将近220万人患阵发性或持续性房颤n n随着年龄的增加发生率明显增加121086420房颤发生率（%）三、流行病学现状在美国将近220万人患阵发性或持续性房颤129n国内关于房颤的流行病学资料均较少，患病率为0.61%，其中房颤患病率在5059岁人群中为0.5%，而大于80岁组上升为7.5%。中国男性房颤总发生率约为0.9%，略高于女性的0.7%。国内关于房颤的流行病学资料均较少，患病率为0.61%，其中10四、房颤病因及诱因四、房颤病因及诱因n多种疾病和诱发因素可以导致房颤。孤立性房颤(特发性房颤）指年龄小于60岁，没有或找不到心肺疾病的证据，此类患没有血栓栓塞及死亡率较低，预后较好。非瓣膜性心脏病指风湿性心脏病、人工瓣膜置换或瓣膜修补的患者发生房颤。四、房颤病因及诱因多种疾病和诱发因素可以导致房颤。孤立性房颤11五、心房颤动的病理n n1.1.病理改变：病理改变：心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行心房肌纤维肥大、心房肌细胞退行性变性变性变性变，纤维化纤维化纤维化纤维化n n2.2.电生理异常：心肌纤维化可导致电传导各向异电生理异常：心肌纤维化可导致电传导各向异性增加，有助于局部传导阻滞或折返激动的形成，性增加，有助于局部传导阻滞或折返激动的形成，n n3.3.无病理变化的房颤：继发于全身性疾病，例如无病理变化的房颤：继发于全身性疾病，例如甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤，通常不伴甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤，通常不伴有病理学异常，或至多有非特异的散在心房组织有病理学异常，或至多有非特异的散在心房组织纤维化。孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学纤维化。孤立性房颤，心肌一般无异常的病理学改变，房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道改变，房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道的功能异常所致，或是由于目前尚不能识别的病的功能异常所致，或是由于目前尚不能识别的病理性变化。理性变化。五、心房颤动的病理1.病理改变：心房肌纤维肥大、心房肌细胞12六、六、房颤对心肌组织和血流动力学的影响n n房颤对血流动力学的影响主要有三个方面：心房泵血功能丧失心房泵血功能丧失、快速心室反应快速心室反应以及心心室律不规则室律不规则。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱，有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的心室率（130次/分）可致心动过速性心肌心动过速性心肌病病。持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发心房心肌病心房心肌病。六、房颤对心肌组织和血流动力学的影响房颤对血流动力学的影响主13房颤患者血栓形成的病理生理学n血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有关。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生率为5%/年，是普通人群的27倍。瓣膜病房颤患者栓塞率增加17倍。房颤患者血栓形成的病理生理学血栓的形成与房颤时心房丧失了节律14房颤与心力衰竭n心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤能使心功能恶化。房颤与心力衰竭心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤能使心功能恶15七、心房颤动的临床表现n n临床症状：房颤可有症状，也可无症状，即使对临床症状：房颤可有症状，也可无症状，即使对于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随于同一患者亦是如此。与心室率、心功能、伴随的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关。的疾病、持续时间以及患者的敏感性等因素有关。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状，部分房颤患者无任何症状晕和黑矇等症状，部分房颤患者无任何症状,偶偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功能不全的症状能不全的症状,可能继发于房颤时持续的快速心可能继发于房颤时持续的快速心室率。晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症，室率。晕厥并不常见，但却是一种严重的并发症，常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病等。七、心房颤动的临床表现临床症状：房颤可有症状，也可无症状，即16体格检查n体格检查时如果发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。体格检查体格检查时如果发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短17心电图表现n n1.1.房颤时心电图表现为房颤时心电图表现为P P 波消失，代之以大小、波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。形态及时限均不规则的颤动波。n n2.2.房颤时的房颤时的心室率心室率心室率心室率取决于房室结的电生理特性、取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影迷走神经和交感神经的张力水平，以及药物的影响等。响等。n n1 1）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室）如果房室传导正常，则伴有不规则的快速心室反应；反应；n n2)2)如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不如果合并房室阻滞，由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍同程度的传导障碍,可以出现长可以出现长RR RR 间期。间期。n n3)3)病人在清醒状态下频发病人在清醒状态下频发病人在清醒状态下频发病人在清醒状态下频发RRRR间期间期间期间期3.0s3.0s，同时，同时，同时，同时伴有与长伴有与长伴有与长伴有与长RRRR间期相关症状者，作为房颤治疗时间期相关症状者，作为房颤治疗时间期相关症状者，作为房颤治疗时间期相关症状者，作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征。减药、停药或植入心脏起搏器的指征。减药、停药或植入心脏起搏器的指征。减药、停药或植入心脏起搏器的指征。心电图表现1.房颤时心电图表现为P 波消失，代之以大小、形18心电图表现n n3.快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作，1)房颤终止时出现窦性停搏，而窦性心律期间窦房结功能无明显异常，运动后心率可增加到90100 次/min 以上，窦性停搏均出现在房颤发作终止后2)对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重的窦性心动过缓，使房颤发作后的窦性停搏加重。3)同一份心电图可既有心房扑动又有房颤。心电图表现3.快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作，119心电图表现n4.房颤时如果出现规则的RR 间期，常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR 间期不规则的宽QRS 波群，常提示存在束支阻滞。心电图表现4.房颤时如果出现规则的RR 间期，常提示房室阻20辅助检查n诊断房颤必须有心电图依据。n超声对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病、评价卒中的危险因素、预测房颤复律后的复发危险、指导房颤的复律有意义。n经食管超声对于评价心脏结构、发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图。辅助检查诊断房颤必须有心电图依据。21八、房颤的治疗八、房颤的治疗n1.房颤治疗目标包括：寻找和纠正诱因和病因，室率控制、预防血栓栓塞和恢复窦性节律（节律控制）。药物维持窦性心律和控制心室率在死亡率和生活质量方面无明显差异。八、房颤的治疗1.房颤治疗目标包括：寻找和纠正诱因和病因，室222、转律、转律n n转复房颤为窦性心律转复房颤为窦性心律转复房颤为窦性心律转复房颤为窦性心律n n最理想的治疗结果。消除症状、改善血流动最理想的治疗结果。消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。阵发性房颤和新近（重构。阵发性房颤和新近（24 h24 h内）发生的房颤，内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。持续时间愈长，多数能够自行转复为窦性心律。持续时间愈长，复律的机会愈小。复律的机会愈小。n n药物或电击都可实现复律。药物或电击都可实现复律。1)1)初发初发48 h48 h内的内的房颤多推荐应用药物复律，房颤多推荐应用药物复律，2 2）时间更长的则可以）时间更长的则可以采用电复律。采用电复律。3 3）对于房颤伴较快心室率、症对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，则应尽早或紧状重、血流动力学不稳定的患者，则应尽早或紧急电复律。急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。一般不予复律。2、转律转复房颤为窦性心律232、药物转律、药物转律n n静脉应用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺和胺静脉应用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺和胺碘酮（可达龙）可复律。胺碘酮复律的速度较慢，碘酮（可达龙）可复律。胺碘酮复律的速度较慢，对持续时间较短的房颤，对持续时间较短的房颤，IcIc类药物普罗帕酮（心类药物普罗帕酮（心律平）在律平）在2.5 h2.5 h复律的效益优于胺碘酮。而复律的效益优于胺碘酮。而洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄制剂对复律无效制剂对复律无效制剂对复律无效制剂对复律无效。目前最常用的复律的静脉药物。目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。静脉应用抗心是普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良或律失常药物时应行心电监护。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮。对房颤持续时间器质性心脏病，首选胺碘酮。对房颤持续时间48h48h或持续时间不明的患者，在或持续时间不明的患者，在复律前后均应常复律前后均应常复律前后均应常复律前后均应常规应用华法林规应用华法林规应用华法林规应用华法林抗凝治疗。抗凝治疗。2、药物转律静脉应用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺和胺碘酮（24胺碘酮在房颤中应用胺碘酮在房颤中应用n n胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者12001800mg/d12001800mg/d分次口服，院外患者分次口服，院外患者600800 600800 mg/dmg/d分次口服，直至总量分次口服，直至总量10g10g。静脉用量。静脉用量57mg/kg57mg/kg静脉注射，然后以静脉注射，然后以1.21.8g/d1.21.8g/d维持。维持。n n口服预防阵发性房颤或进行电复律的药物准备，口服预防阵发性房颤或进行电复律的药物准备，可以可以600mg/d600mg/d共共7 7天，天，400mg/d 400mg/d共共7 7天，必要时增天，必要时增加剂量或延长用药时间。口服维持剂量一般为加剂量或延长用药时间。口服维持剂量一般为200mg/d200mg/d，可以调整，可以调整100mg/d100mg/d或或200mg/d200mg/d每周服每周服5 5天。天。胺碘酮在房颤中应用胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1225转律新药物转律新药物Dronedaronen n胺碘酮改良药物n n不含碘：n n肺毒性和甲状腺毒性显著下降肺毒性和甲状腺毒性显著下降n n但22.6出现胃肠道反应n n有效性和安全性资料不足n n已暂缓向欧洲药审委提出新药申请转律新药物Dronedarone26药物转律药物转律n n对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。顿服普罗帕酮律失常药物进行复律。顿服普罗帕酮450mg（体重（体重 70 kg），可使70%80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。药物转律对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复27体外直流电复律n n体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学紊乱患者的一线治疗。起始能量以150 200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量。n n电复律必须用同步。体外直流电复律体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复28体外直流电复律的的禁忌证 洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、失代偿的心力衰竭。以及未满意控制的甲状腺功能亢进、严重的窦缓等。体外直流电复律的禁忌证 洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性29电复律与药物联合应用n n对于反复发作的持续性房颤，约25%的患者电复律不能成功，或仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另25%的患者复律成功后2周内复发。n n若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律，必要时考虑心内电复律。胺碘酮可提高电复律的成功率，复律后房颤复发的比例也降低。电复律与药物联合应用对于反复发作的持续性房颤，约25%的患者30植入型心房除颤器n n发放低能量（6 J）电击，设计目的是尽早有效地终止房颤，恢复窦性心律，尽可能减少患者的不适感觉。n n创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预防复发，故不推荐常规使用。植入型心房除颤器发放低能量（6 J）电击，设计目的是尽早有31射频消融射频消融n n现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议：现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议：现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议：现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议：对于年龄对于年龄对于年龄对于年龄7575岁、无或轻度器质心脏疾患、左心岁、无或轻度器质心脏疾患、左心岁、无或轻度器质心脏疾患、左心岁、无或轻度器质心脏疾患、左心房内经房内经房内经房内经55mm55mm的反复发作的阵发性房颤患者，在的反复发作的阵发性房颤患者，在的反复发作的阵发性房颤患者，在的反复发作的阵发性房颤患者，在有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手有经验的电生理中心，可以考虑作为一线治疗手段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的段；对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消持续性或永久性房颤患者，也应积极开展导管消融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗融治疗的临床研究，以进一步探讨其方法学和疗效。目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融、心效。目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融、心效。目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融、心效。目前房颤的导管消融包括环肺静脉消融、心房碎裂电位消融房碎裂电位消融房碎裂电位消融房碎裂电位消融、自主神经节消融等。自主神经节消融等。自主神经节消融等。自主神经节消融等。射频消融现阶段我国房颤指南中房颤导管消融治疗的建议：对于年龄323、控制心室率、控制心室率n n心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，提高生活质量。能，提高生活质量。n n在以下情况可作为一线治疗：在以下情况可作为一线治疗：n n无转复窦性心律指证的持续性房颤；无转复窦性心律指证的持续性房颤；n n如果转复为窦性心律后，也很难维持窦性如果转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；心律；n n抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；险大于房颤本身的风险；n n心脏器质性疾病，如左心房内径大于心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 55 mmmm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。性节律。3、控制心室率心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，33控制心室率的优点和缺点n n优点是：大部分患者控制心室率能显著减轻症状；与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标；相对减少了抗心律失常药物的副作用。n n控制心室率的缺点是：由于心室率不规则，不少患者仍有症状；达不到窦性心律的血流动力学效果；控制心室率的药物有时可致严重心动过缓；房颤持续存在，仍需抗凝治疗。控制心室率的优点和缺点优点是：大部分患者控制心室率能显著减34室率控制目标室率控制目标n n心室率控制的标准心室率控制的标准n n心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制的标准是静息时心室率6080 次/min，而运动时90115 次/min。室率控制目标心室率控制的标准35n n一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括这些药物包括这些药物包括这些药物包括-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。在受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。在受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。在受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物。在心力衰竭未得到控制的患者，心力衰竭未得到控制的患者，心力衰竭未得到控制的患者，心力衰竭未得到控制的患者，-受体阻滞剂要慎受体阻滞剂要慎受体阻滞剂要慎受体阻滞剂要慎用。钙拮抗剂中维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓用。钙拮抗剂中维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓用。钙拮抗剂中维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓用。钙拮抗剂中维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓（合心爽）是常用的一线药物，急症情况下静脉（合心爽）是常用的一线药物，急症情况下静脉（合心爽）是常用的一线药物，急症情况下静脉（合心爽）是常用的一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速。对有心力衰竭的房颤患者不主张注射疗效迅速。对有心力衰竭的房颤患者不主张注射疗效迅速。对有心力衰竭的房颤患者不主张注射疗效迅速。对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。应用钙拮抗剂。应用钙拮抗剂。应用钙拮抗剂。一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓36n n洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类控制运动时的心室率无效。由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患经张力实现，可在伴有心力衰竭的房颤患者首选。合并有预激综合征的房颤患者，者首选。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂。应受体阻滞剂。应立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮（心律平）、普鲁定者，可采用普罗帕酮（心律平）、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射。卡因胺或胺碘酮静脉注射。洋地黄对控制静息时的心室率有效，但对控制运动时的心室率无效。37常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法n n药物负荷量起效时间维持量 注意事项n n静脉制剂:n n1、美托洛尔：255mg,2分钟内静脉注射,可应用3次。起效时间5min。n n注意事项：Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞n n2、地尔硫卓：025mg/kg,3分钟内静脉注射，起效时间27min，维持量 515mg/h。注意事项：Bp,心力衰竭,传导阻滞常用的控制室率药物用法药物负荷量起效时间维持量 注意事项38常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法n n3、维拉帕米：0075015mg/kg,510分钟内静脉注射，起效时间35min。注意事项：Bp,心力衰竭,传导阻滞n n4、艾司洛尔：05mg/kg,1分钟内静脉注射,5分钟后可重复。起效时间5min。维持量 50vg/(kgmin)。注意事项：Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞n n5、胺碘酮：150mg,10分钟以上静脉注射，起效时间5min，维持量051mg/min静脉滴注。注意事项：Bp,窦性心动过缓常用的控制室率药物用法3、维拉帕米：0075015mg39常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法n6、毛花苷丙(西地兰)：04mg缓慢静脉注射，起效时间4050min。洋地黄中毒,HR,传导阻滞n7、普罗帕酮：12mg/kg,静脉注射，起效时间5分钟。注意事项：Bp,HR,哮喘,心力衰竭,传导阻滞。常用的控制室率药物用法6、毛花苷丙(西地兰)：04mg缓慢40常用的控制室率药物用法常用的控制室率药物用法n n口服药物口服药物:n n1 1、美托洛尔、美托洛尔 25100mg,25100mg,每日每日2 2次，起效时间次，起效时间46h46h。n n2 2、地尔硫卓、地尔硫卓 3060mg,3060mg,每日每日3434次，起效时间次，起效时间24h24h。n n3 3、普罗帕酮、普罗帕酮 100200mg,100200mg,每日每日3434次，起效时间次，起效时间6090min6090min。n n4 4、胺碘酮、胺碘酮 02,02,每日每日3 3次次,服用服用1 1星期；星期；02,02,每日每日2 2次次,服用服用1 1星期；星期；02,02,每日每日1 1次次,长期。维持量长期。维持量0102,0102,每日每日1 1次。次。n n注意事项：肺脏毒性反应、甲状腺功能异常注意事项：肺脏毒性反应、甲状腺功能异常,肝脏毒性肝脏毒性,中中枢神经症状枢神经症状,皮肤脱色皮肤脱色,对光过敏对光过敏,角膜脂褐质沉着等角膜脂褐质沉着等n n5 5、维拉帕米、维拉帕米 80160mg,80160mg,每日每日3 3次，起效时间次，起效时间12h12h。n n6 6、地高辛、地高辛 0125025mg,0125025mg,每日每日1 1次次12h12h。常用的控制室率药物用法口服药物:414、房颤抗凝治疗、房颤抗凝治疗-危险分层危险分层4、房颤抗凝治疗-危险分层42抗凝治疗建议抗凝治疗建议抗凝治疗建议43抗凝治疗抗凝治疗n n孤立性孤立性AF AF n n可不治疗或可不治疗或ASAASAn n阵发性、持续性或永久性阵发性、持续性或永久性AFAFn n无危险者：无危险者：ASAASAn n有低危因素或有抗凝禁忌：有低危因素或有抗凝禁忌：ASAASAn n中危因素中危因素11项：项：ASA/ASA/华法林华法林n n中危因素中危因素1 1项或具高危因素：华法林项或具高危因素：华法林n nASAASA应用有所放宽应用有所放宽n n华法林选择则更谨慎华法林选择则更谨慎抗凝治疗孤立性AF 44n n抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物n n目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。开始前的抗凝治疗。n n关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确关于抗凝药物的选用，临床上公认华法林疗效确切，但需要定期监测切，但需要定期监测pt-INRpt-INR。n n抗凝强度及目标值抗凝强度及目标值抗凝强度及目标值抗凝强度及目标值n n华法林抗凝治疗强度为华法林抗凝治疗强度为INR 2.0INR 2.0 3.03.0时，可以有效预防时，可以有效预防脑卒中事件，但并不明显增加脑出血的风险。如脑卒中事件，但并不明显增加脑出血的风险。如INRINR低于低于2.02.0，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显，则出血并发症少，但预防血栓形成的作用显著减弱；著减弱；INR INR高于高于4.04.0，血栓形成减少，但出血并发症，血栓形成减少，但出血并发症显著增多。显著增多。抗凝药物45抗凝方法及规律抗凝方法及规律n n对阵发性或持续性房颤，当房颤持续时间在对阵发性或持续性房颤，当房颤持续时间在48h 48h 以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明以内，复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或或48h48h，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始，临床可有两种抗凝方案。一种是先开始华法林抗凝治疗，使华法林抗凝治疗，使pt-INRpt-INR达到达到2.02.0 3.03.0三个星期三个星期后复律。另一种是行经食管超声心动图检查，且后复律。另一种是行经食管超声心动图检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律。复律。n n复律后肝素和华法林合用，直到复律后肝素和华法林合用，直到INR2.0INR2.0停用肝素，停用肝素，继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患继续应用华法林。在转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，均需再行抗凝者仍然有全身性血栓栓塞的可能，均需再行抗凝治疗至少治疗至少4 4周。周。抗凝方法及规律对阵发性或持续性房颤，当房颤持续时间在48h 46抗凝治疗的监测和随访n n低危患者采用阿司匹林低危患者采用阿司匹林8080 325 mg/d325 mg/d治疗。治疗。n n华法林始用剂量华法林始用剂量2.52.5 3 mg/d3 mg/d，2 24 d 4 d 起效，起效，5 57 7 d d 达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测达治疗高峰。因此，在开始治疗时应隔天监测INRINR，直到，直到INRINR连续连续2 2次在目标范围内，然后每周次在目标范围内，然后每周监测监测2 2次，共次，共1 12 2周。稳定后，每月复查周。稳定后，每月复查2 2次。华次。华法林剂量根据法林剂量根据pt-pt-INRINR调整，如果调整，如果pt-INRpt-INR低于低于1.51.5，则增加华法林的剂量，如高于则增加华法林的剂量，如高于3.0,3.0,则减少华法林的则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d0.625mg/d（1/41/4片）以内，剂量调整后需重新监片）以内，剂量调整后需重新监测测INRINR。抗凝治疗的监测和随访低危患者采用阿司匹林80325 mg/47新型抗凝药物新型抗凝药物n nExanta(Ximelagatran)：第一个口服直接抗凝药，不需监测INR，较华法林似乎有更较华法林似乎有更佳的抗凝效果，较华法林更方便，佳的抗凝效果，较华法林更方便，安全性安全性？n n口服制剂：n n直接直接a a因子抑制剂因子抑制剂RivaroxabaRivaroxaba，已进入，已进入IIII期期临床，不需监测临床，不需监测INRINR，预防髋关节术后深静脉，预防髋关节术后深静脉血栓与依诺肝素同样安全有效。血栓与依诺肝素同样安全有效。ApixabanApixaban。n ndabigatran etexilatedabigatran etexilate（直接凝血酶抑制剂）（直接凝血酶抑制剂）新型抗凝药物Exanta(Ximelagatran)：第一48抗栓新药抗栓新药n n静脉制剂：n nREG1REG1抗凝系统抗凝系统n na a因子抑制剂因子抑制剂RB006RB006n n解毒剂解毒剂RB007RB007n n可用于院外短期可用于院外短期抗栓新药静脉制剂：49左心耳封堵术及封堵术n n对于有血栓栓塞高危因素而又不能应用华法林进行长期抗凝治疗的患者，左心耳闭合或封堵术，可能是一项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法。左心耳封堵术及封堵术对于有血栓栓塞高危因素而又不能应用华法林50起搏器治疗尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤”功能有效。对无心动过缓而不需要常规植入起搏器的病人来说，目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。起搏器治疗尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤”功能有效。对51外科治疗外科治疗n nCox所创立的迷宫(Maze)手术已经成为外科根治房颤的金标准。将心房隔离成多块，将心房隔离成多块，消除房颤维持条件。消除房颤维持条件。外科治疗Cox所创立的迷宫(Maze)手术已经成为外科根治房52 谢 谢心房颤动诊断治疗课件53