医疗保险培训ppt课件

医 疗 保 险 培 训医疗保险培训 医疗保险险种和人员范围医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇 基本医疗保险就医程序基本医疗保险就医程序 医疗保险报销规定医疗保险报销规定目 录2 医疗保险险种和人员范围 基本医疗保险缴费情况 基本医疗保险 医疗保险险种和人员范围1 13 医疗保险险种和人员范围13医疗保险险种和人员范围商业保险（平安保险）商业保险（平安保险）补充医疗保险补充医疗保险基本医疗保险基本医疗保险职工、子女工、退休职工职工、子女工、退休职工有偿解除劳动合同有偿解除劳动合同职工、子女工、退休职工职工、子女工、退休职工家属、子女家属、子女职工、子女合同工职工、子女合同工有偿解除劳动合同有偿解除劳动合同4医疗保险险种和人员范围商业保险（平安保险）补充医疗保险基本医基本医疗保险缴费情况2 25基本医疗保险缴费情况25基本医疗保险缴费情况Diagram 2单位位缴费：上年工上年工资总额的的6.5%单位缴费：单位缴费：上年河上年河北省拨付退休金工北省拨付退休金工资总额的资总额的6.5%6.5%；个人不缴费个人不缴费 单位不缴费；单位不缴费；个人缴费：个人缴费：唐山市唐山市上年度职工平均工上年度职工平均工资的资的8.5%8.5%。Diagram 2在职职工在职职工退休人员退休人员有偿解除有偿解除劳动合同人员劳动合同人员个人缴费：个人缴费：上年工资总上年工资总额的额的2%2%6基本医疗保险缴费情况Diagram单位缴费：上年工资总额的6基本医疗保险缴费使用情况基本医疗保险个基本医疗保险个人账户划入比例人账户划入比例 4545周岁：划入比周岁：划入比例例3.5%3.5%退休人退休人员：划划入比例入比例4%4545周岁：划入比周岁：划入比例例3%3%基本基本医医疗个个人人帐户，主要用于，主要用于支付支付门诊医医疗费用和住院用和住院费用用中中个个人自人自负部分部分7基本医疗保险缴费使用情况基本医疗保险个人账户划入比例45周基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇3 38基本医疗保险待遇38基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇个个人人账户支付范支付范围 1.1.定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。定点医聊机构发生的符合规定的门诊医疗费。2.2.持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购买符合规定的药品费用；品费用；3.3.符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。符合规定的住院医疗费用中个人自付部分。统筹筹基金支付范基金支付范围主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院主要用来支付统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的住院费用和唐山市特殊疾病门诊费用。费用和唐山市特殊疾病门诊费用。参保人在统筹地区定点医疗机参保人在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用构发生的住院医疗费用,起付标准以下的费用由个人支付；起付标起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按比准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保人个人按比例支付。例支付。9基本医疗保险待遇个人账户支付范围 1.定点医聊机构发生的基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇门诊待遇待遇 参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个人自付参保人经唐山市鉴定为门诊特殊疾病的，个人自付 960960元后，在此元后，在此基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付基础上发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金支付 80%80%，参保人自付参保人自付20%20%。在一个参保年度内，特殊疾病门诊费用和住院医疗费。在一个参保年度内，特殊疾病门诊费用和住院医疗费用合并计算后基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为用合并计算后基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为4500045000元元统筹筹基金支付范基金支付范围 统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的统筹基金最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的四倍。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不四倍。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，由太平洋保险公司赔付。予支付，由太平洋保险公司赔付。起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心公布起付标准和最高支付限额由唐山市医保中心公布。10基本医疗保险待遇门诊待遇 参保人经唐山市鉴定为门诊特殊基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇住院待遇住院待遇 1.1.参保人员每次住院医疗费自费的起付标准按不同级别医参保人员每次住院医疗费自费的起付标准按不同级别医疗机构分别确定。参保人员在三级、二级、一级和未定级医疗疗机构分别确定。参保人员在三级、二级、一级和未定级医疗机构住院医疗费自费的起付标准分别为机构住院医疗费自费的起付标准分别为600600元、元、500500元、元、400400元。元。参保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上依次降低参保人员一年内多次住院的，在上述规定的基础上依次降低100100元。转往外地住院的每次起付标准为元。转往外地住院的每次起付标准为10001000元。元。2.2.在唐山市定点医院住院发生的医疗费用，医保范围内超在唐山市定点医院住院发生的医疗费用，医保范围内超出起付标准额以上部分，职工、解除劳动合同人员自付出起付标准额以上部分，职工、解除劳动合同人员自付15%15%，退休人员自付退休人员自付12%12%。3.3.在异地居住或外地转院发生的住院医疗费用先由个人垫在异地居住或外地转院发生的住院医疗费用先由个人垫付，报销时：医保范围内的医疗费用参保人先自付付，报销时：医保范围内的医疗费用参保人先自付2020，再自，再自付起付标准额付起付标准额(1000(1000元元),),余下部分职工、解除劳动合同人员自余下部分职工、解除劳动合同人员自付付15%15%，退休人员自付，退休人员自付12%12%。11基本医疗保险待遇住院待遇 1.参保人员每次住院医疗费自唐山市基本医疗保险待遇明细表序号项目门诊费用住院费用个个 人人账户内账户内特殊特殊疾病疾病114500045000元元4500045000元元以上以上1在职职工在职职工100%100%统筹基统筹基金支付金支付80%80%85%85%先由个人先由个人现金支付现金支付,治疗终结治疗终结后由参保后由参保人或其亲人或其亲属到太平属到太平洋保险办洋保险办理大额补理大额补充医疗保充医疗保险理赔险理赔.2退休职工退休职工100%100%88%88%3有偿解除劳有偿解除劳动合同人员动合同人员100%100%85%85%基本医疗保险待遇基本医疗保险待遇12唐山市基本医疗保险待遇明细表序号项目门诊费用住院费用个 人基本医疗就医程序基本医疗就医程序4 413基本医疗就医程序413 1 1、参保人凭本人基、参保人凭本人基本医疗保险本医疗保险ICIC卡、身份卡、身份证办理住院手续。证办理住院手续。2 2、办理住院手续后，、办理住院手续后，预交的押金包括起付标预交的押金包括起付标准额和根据病情预计需准额和根据病情预计需支付的医保范围内的自支付的医保范围内的自付部分的费用。付部分的费用。3 3、出院结算时，参、出院结算时，参保人与医院结清应由本保人与医院结清应由本人自付的费用，统筹金人自付的费用，统筹金支付部分费用由医保中支付部分费用由医保中心与定点医院结算。心与定点医院结算。参保人在定点医院住参保人在定点医院住院未持基本医疗保险院未持基本医疗保险ICIC卡、身份证住院，发生卡、身份证住院，发生的医疗费或在非基本医的医疗费或在非基本医疗保险定点医院一般情疗保险定点医院一般情况下住院发生的医疗费况下住院发生的医疗费用，医疗保险基金不予用，医疗保险基金不予报销。报销。基本医疗保险就医程序基本医疗保险就医程序14 1、参保人凭本人基本医疗保险IC卡、身份证办理住院手急诊住院急诊住院 参保人因急诊未持卡参保人因急诊未持卡住院的，可在住院的，可在2 2日内向所住日内向所住医院申请办理住院补录手续，医院申请办理住院补录手续，所发生的费用按规定报销；所发生的费用按规定报销；在非定点医院急诊住在非定点医院急诊住院发生的住院医疗费用，按院发生的住院医疗费用，按基本医疗保险有关规定办理基本医疗保险有关规定办理申报手续后申报手续后,其住院费用按其住院费用按唐山市有关规定报销。唐山市有关规定报销。基本医疗保险就医程序基本医疗保险就医程序 （3 3）参保人患急、危、）参保人患急、危、重病或慢性病急性发作在市重病或慢性病急性发作在市内非定点医院急诊住院的，内非定点医院急诊住院的，应在应在3 3日内通知公司社会保日内通知公司社会保险中心，公司社会保险中心险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理到唐山市医保中心为其办理急诊住院登记手续。未在规急诊住院登记手续。未在规定时间内通知公司社会保险定时间内通知公司社会保险中心并办理急诊住院登记手中心并办理急诊住院登记手续的，唐山市基本医疗保险续的，唐山市基本医疗保险不予报销其费用。不予报销其费用。15急诊住院 参保人因急诊未持卡住院的，可在2日内向所住基本医疗保险就医程序基本医疗保险就医程序基本医疗保险急诊范围：基本医疗保险急诊范围：1 1、突、突发高高热，体，体温温在在3939以上者；以上者；2 2、严重喘息，呼吸困重喘息，呼吸困难；3 3、各、各种种急性出血或有急性出血或有内内出血征象者；出血征象者；4 4、各、各种种急性炎症；急性炎症；5 5、高血、高血压脑病，病，脑血管意外；血管意外；6 6、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、急性心力衰竭、心肌梗塞、心律失常 7 7、急性泌尿道疾患、尿、急性泌尿道疾患、尿闭、血尿、急性、血尿、急性肾功能衰竭；功能衰竭；8 8、急腹症；、急腹症；9 9、昏迷；、昏迷；1010、休克；、休克；1111、癫痫发作；作；12 12、各、各种种急性外急性外伤、烧伤 1313、各、各种种急性中毒、各急性中毒、各种种意外意外 1414、各、各种种危象危象 1515、急、急产、难产、流、流产、产前及前及产后出血、子后出血、子痫 1616、急性、急性呕呕吐、腹吐、腹泻泻、严重重脱脱水水 1717、各、各种种急性皮炎急性皮炎 参参保保职工急工急诊住院住院发生的生的医医疗费用用报销办法、法、报销时间与异与异地居住地居住人人员相同相同。16基本医疗保险就医程序基本医疗保险急诊范围：1、突发高热医疗保险报销规定医疗保险报销规定5 517医疗保险报销规定517医疗保险报销规定医疗保险报销规定 在唐山市定点医院发生的门诊医疗费用，在唐山市定点医院发生的门诊医疗费用，基本医疗保险基本医疗保险ICIC卡内资金不予卡内资金不予(或不足或不足)支付部分，参保人需用现金支付。支付部分，参保人需用现金支付。门诊特殊疾病门诊特殊疾病 患者就医时先累积自付年度起付标准额患者就医时先累积自付年度起付标准额(每年度每年度960960元元)，超，超出起付标准额以上部分出起付标准额以上部分,个人自付个人自付2020，医疗保险统筹金支付，医疗保险统筹金支付80%80%。自付部分个人与定点医院结清，统筹金支付部分由医保中心与医自付部分个人与定点医院结清，统筹金支付部分由医保中心与医院结算。院结算。住院医疗费用中，由统筹金支付部分，由医院与市医保中住院医疗费用中，由统筹金支付部分，由医院与市医保中心结算，参保人只支付应由个人自负部分的医疗费用。心结算，参保人只支付应由个人自负部分的医疗费用。转院医疗费用报销转院医疗费用报销 参保人转院、异地急诊住院或唐山地区非定点医院急诊住院参保人转院、异地急诊住院或唐山地区非定点医院急诊住院发生的住院医疗费用，先由个人垫付，每月发生的住院医疗费用，先由个人垫付，每月8 8日前由二级单位将日前由二级单位将参保人符合唐山市基本医疗保险规定的报销资料报公司社会保险参保人符合唐山市基本医疗保险规定的报销资料报公司社会保险中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心，公司社会保险中心到唐山市医保中心为其办理审核、报销中心为其办理审核、报销手续。手续。18医疗保险报销规定 在唐山市定点医院发生的门诊医疗费医疗保险参保申报 1 1、申报时间：、申报时间：每月25日-30日 2 2、申报程序、申报程序:职工本人职工本人(提交相关资料提交相关资料)-)-用人单位用人单位(持相关资料申报持相关资料申报)-)-公司社会保险中心公司社会保险中心 医疗保险报销规定医疗保险报销规定19医疗保险参保申报 医疗保险报销规定19医疗保险减少申报医疗保险减少申报 1 1、申报时间：每季度末月、申报时间：每季度末月2525日日-30-30日日 2 2、申报程序：、申报程序：职工本人职工本人(提交相关资料提交相关资料)-)-用人单位用人单位(持相关资料申报持相关资料申报)-)-公司社会保险中心公司社会保险中心 医疗保险报销规定医疗保险报销规定说明：说明：1 1、减少类型为：、减少类型为：停保指：参保人员因市内工作调动、异停保指：参保人员因市内工作调动、异地上学、除名、辞退、辞职、地上学、除名、辞退、辞职、1010年以内年以内劳教、合同到期劳教、合同到期 注销指：参保人员市外转出、因出国定注销指：参保人员市外转出、因出国定居、死亡、居、死亡、1010年以上劳教、年以上劳教、2 2、注销人员持有、注销人员持有唐山市基本唐山市基本医疗保险异地居住人员就医证医疗保险异地居住人员就医证、唐唐山市基本医疗保险门诊特殊病专用证山市基本医疗保险门诊特殊病专用证，需将上述证件一并上交办理注销手续；需将上述证件一并上交办理注销手续；短期出国人员）按辞职类办理，需提供短期出国人员）按辞职类办理，需提供护照或出国的相关证明复印件停保护照或出国的相关证明复印件停保）20医疗保险减少申报医疗保险报销规定说明：1、减少类型为：基本医疗保险信息修改基本医疗保险信息修改 1 1、修改时间：、修改时间：一般信息修改申报时间为每月一般信息修改申报时间为每月15-2515-25日，如情况紧急随时申报。日，如情况紧急随时申报。2 2、信息修改内容：、信息修改内容：参保人本人的身份证号码、姓名、性别、在职退休情况等参保人本人的身份证号码、姓名、性别、在职退休情况等 3 3、修改程序：、修改程序：职工本人职工本人(提交相关资料提交相关资料)-)-用人单位用人单位(持相关资料申报持相关资料申报)-)-公司社会保险中心公司社会保险中心 医疗保险报销规定医疗保险报销规定21基本医疗保险信息修改医疗保险报销规定21医疗保险报销规定医疗保险报销规定22医疗保险报销规定22谢谢