心血管介入治疗护理讲解课件

心血管介入治疗护理心血管介入治疗护理常见介入治疗护理常见介入治疗介入治疗起搏器植入冠状动脉造影射频消融介入治疗起搏器植入起搏器植入术人工心脏起搏：是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。分类 临时起搏器 埋藏式起搏 单腔：AAI，VVI 双腔：DDD 特殊 ICD（埋藏式心律转复除颤器）CRT（心脏再同步化治疗），CRT-D起搏器植入术人工心脏起搏：是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，什么是起搏器什么是起搏器什么是起搏器起搏器其实由两部分组成：脉冲发生器：一个内含电路和长效电池，体积较小的钛壳；导线：一段绝缘电线什么是起搏器？起搏器其实由两部分组成：什么是起搏器？起搏器的特征起搏器的特征l 大小：如男式手表l 重量：20-80克l 外壳：钛金属l 控制：程控仪遥控 起搏器的特征 大小：如男式手表 起搏器类型非生理性起搏器 单腔VVI起搏生理性起搏器 心房起搏 DDD起搏 频率适应性起搏器 起搏器类型非生理性起搏器单腔起搏：一根导线安置在心房或心室单腔起搏：一根导线安置在心房或心室一根导线安置在心房一根导线安置在心室两个导线的双腔起搏系统一根导线安置在心房两个导线的双腔起搏系统北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏的心腔起搏的心腔II感知心腔感知心腔III 对感知对感知 的反应的反应IV 程控功能程控功能 频率适应频率适应V抗快速心率抗快速心率失常功能失常功能V:心室心室V:心室心室T:触发触发P:频率和频率和/或或 输出程控输出程控P:起搏起搏A:心房心房A:心房心房I:抑制抑制M:频率、输出、频率、输出、灵敏度、方式灵敏度、方式 等多项程控等多项程控S:电击电击（转复（转复/除颤）除颤）D:双腔双腔(A+V)D:双腔双腔(A+V)D:双重双重(T+I)C:通讯遥测通讯遥测D:双双(P+S)O:无无O:无无O:无无R:频率调整频率调整O:无无S:单腔单腔 (A 或或 V)S:单腔单腔 (A 或或 V)O:无无北美和英国起搏及心电生理学会代码 I起搏的心腔II感知心腔I锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌肺起搏器植入起搏器植入锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静1）永久起搏器植入适应症1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭、黑矇、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓-心动过速综合征者。3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。1）永久起搏器植入适应症1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞（2）临时起搏器植入适应症：1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药物过量等。2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）。3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。（2）临时起搏器植入适应症：1）可逆病因导致的有血流动力学障埋藏式起搏器的安置病人仰卧在造影台上，常规皮肤消毒后，穿刺针从锁骨下静脉区（锁骨中点下方紧贴锁骨刺入）插入静脉，然后经针头送入导引钢丝，退出针头。将一个带有塑料鞘的扩张管套上钢丝插入，退出扩张管。鞘留在静脉内。送入心室电极、心房电极，然后将鞘退出。起搏满意后固定电极导线，固定起搏器，缝合伤口。埋藏式起搏器的安置病人仰卧在造影台上，常规皮肤消毒后，穿刺针冠状动脉造影术冠状动脉造影术是将导管经主动脉依次选择性地送入左、右冠状动脉开口处，并注射造影剂，从而显示冠状动脉的走行和病变的一种心血管造影方法。是目前诊断冠心病最为可靠的方法。冠状动脉造影术是将导管经主动脉依次选择性地送入左、右冠状动脉左心室造影可定性判断有无心室壁运动异常，有无心室壁瘤形成，还可借左室造影计算左室收缩末期容量、左室舒张末期容量、每搏输出量、左室射血分数、心排血量和心排指数等，还可对室壁运动进行定量分析左心室造影可定性判断有无心室壁运动异常，有无心室壁瘤形成，还冠状动脉介入术冠状动脉介入术冠心病介入治疗冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指对冠心病患者的狭是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称冠状动脉介入术冠心病介入治疗(percutaneous c概概 念念PCI术包括两大步骤：术包括两大步骤：1.诊断性的冠状动脉造影术诊断性的冠状动脉造影术 2.冠脉内治疗术冠脉内治疗术PCI术发展经历三个阶段：术发展经历三个阶段：1.单纯的球囊扩张术单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.9 2.裸金属支架裸金属支架(BMS)置入术置入术,1988 3.药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)置入术置入术,2000概 念PCI术包括两大步骤：冠脉冠脉介入介入治疗治疗PTCA冠脉冠脉内支架内支架植入植入旋切术旋切术定向定向切除术切除术抽吸术抽吸术激光激光血管血管成形术成形术冠脉PTCA冠脉旋切术定向抽吸术激光冠心病介入治疗适应证冠心病介入治疗适应证1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、NSTEMI和和STEMI 2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌有存活心肌 3.稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态缺血发作频繁，或转成不稳定状态冠心病介入治疗适应证1.急性冠脉综合征-不稳定性心绞常用英语缩写CAG 冠状动脉造影检查术 PTCA 经皮冠状动脉腔内成形术Stent 冠状动脉腔内支架植入术PCI 冠状动脉介入治疗术LV 左心室造影常用英语缩写CAG 冠状动脉造影检查术 冠脉造影术的基本过程冠脉造影术的基本过程患者平卧导管床患者平卧导管床选择穿刺部位选择穿刺部位-桡动脉、股动脉桡动脉、股动脉常规消毒常规消毒成功穿刺血管成功穿刺血管0.035导引钢丝引导下，送入造影导管分导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术分别行选择性的冠状动脉造影术冠脉造影术的基本过程患者平卧导管床PCI术的基本过程术的基本过程0.035导引钢丝引导下，送入导引导管至导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入送入0.014PTCA导丝，调整导丝使其通过导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。变，而后置入与病变相匹配的支架。PCI术的基本过程0.035导引钢丝引导下，送入导引导管心血管介入治疗护理讲解课件心血管介入治疗护理讲解课件EPS心脏电生理检查心脏电生理检查 是利用心脏电刺激技术和记录心内电图明确心律失常的心病机制及其严重程度和实施射频消融手术前应进行的详细检查。EPS心脏电生理检查 是利用心脏电刺激技术和记录心内电心脏电生理检查适应证心脏电生理检查适应证u缓慢性心律失常u快速性心律失常u指导药物治疗u指导非药物治疗:RFCA ICD PM心脏电生理检查适应证缓慢性心律失常CSCSHisRVAHRA电生理检查的导管放置电生理检查的导管放置u冠状静脉窦电极（右颈内，锁骨下静脉）-左心激动顺序左心激动顺序u希氏束电极（股静脉）-间隔部激动顺序间隔部激动顺序uHalo或高右房电极（股静脉）-右心激动顺序右心激动顺序u心房或心室起搏电极（股静脉）-模拟激动顺序模拟激动顺序CSHisRVAHRA电生理检查的导管放置冠状静脉窦电极射频消融治疗快速心律失常 导管消融能源分类导管消融能源分类u直流电消融直流电消融-过去首选过去首选u化学消融化学消融-现在仅用于现在仅用于HCMu射频消融射频消融-目前首选目前首选u微波消融微波消融u激光消融激光消融 u冷凝消融冷凝消融u超声消融超声消融试验阶段试验阶段射频消融治疗快速心律失常 导管消融能源分类试验阶段 射频消融治疗快速心律失常适应症适应症室上速室上速（AVNRT、AVRT）房速（房速（AT）房扑（房扑（AF）房颤（房颤（Af）左室特发性室速（左室特发性室速（ILVT）器质性心脏病的室速器质性心脏病的室速不适当窦速不适当窦速 射频消融治疗快速心律失常适应症PFCA 射频消融术 u原理：原理：射频射频(RF)是一种在消融导管顶端和皮肤电极之是一种在消融导管顶端和皮肤电极之间产生的电能（频率间产生的电能（频率100-2000kHz），根据输出功率），根据输出功率和波形的不同，可以手术切割、止血、干燥组织和波形的不同，可以手术切割、止血、干燥组织u治疗心律失常治疗心律失常 射频电流（低频率）经过心肌表面因阻抗而产热能，射频电流（低频率）经过心肌表面因阻抗而产热能，超过超过50（理想（理想60-70），会导致热损伤（脱水、凝固），会导致热损伤（脱水、凝固性坏死），性坏死），60秒钟就产生永久性坏死秒钟就产生永久性坏死,以破坏心动过速以破坏心动过速病灶及折返途径，达到根治或控制心律失常发作病灶及折返途径，达到根治或控制心律失常发作u消融导管：消融导管：普通消融导管普通消融导管冷盐水灌注消融导管冷盐水灌注消融导管PFCA 射频消融术 术前护理术前护理介入评估单查询常规检查用物准备：皮试、备皮、解释、指术前护理比较 起搏器 冠脉造影 射频消融禁食一般：无须禁食 无须禁食 一般：无须禁食 ICD、CRTD需禁食6-8小时（注）房颤：8h药物停抗凝药物未长期服用抗凝药物者予大剂量冲击疗法一般射频术前暂停抗心律失常药阵发房颤术前4天开始皮下注射低分子肝素Bid，术前12 小时停用。持续性或慢性房颤患者，院外服用华发令入院后继续服用至术前4天停用，改用低分子肝素同上。备皮双侧锁骨上下及腋窝 双侧腹股沟、会阴部 观察足背动脉（手）双侧腹股沟、会阴部 双侧锁骨上下及腋窝 不需要禁食者：不可过饱，禁饮牛奶等胀气的食物，术日晨尽量能排便一次 术前护理比较 起搏器 冠脉造影 射频介入治疗术中监护介入治疗术中监护心理疏导心理疏导心电监护及血压监测心电监护及血压监测保证静脉输液通畅保证静脉输液通畅备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素品、肾上腺素、激素除颤器完好备用除颤器完好备用供氧系统供氧系统及时更换造影剂及时更换造影剂介入治疗术中监护心理疏导手术日排空膀胱确认无活动假牙无金属饰物通知医生开术后医嘱准备下一个手术病人确认皮试结果浅静脉留置针术前抗生素（糖尿病人BS一次）再次确认介入评估单是否完善确认皮试及术前用药有无签字携病历护送病人至导管室，与导管室护士交接班护送病人返回病房安置病人卧位测血压，肢体制动与责任护士交接术日晨测生命体征更换手术衣裤可服早餐药 介入手术日排空膀胱通知医生开术后医嘱确认皮试结果再次确认介入携病交接内容 起搏器 冠脉造影 射频消融起搏器种类切口情况起搏频率如更换是否更换导线造影结果（是否行PTCA Stent 术，支架个数及位置）造影剂使用量穿刺处情况术中情况尿量、输液量病人情况电生理是否诱发成功，种类消融是否成功穿刺处情况交接内容 起搏器 冠脉造影 术后护理起搏器植入安置卧位，指导肢体制动沙袋压迫6h测血压心电图心电监护遵医嘱用药观察切口及全身情况术后一天换药一周内安排胸片7d拆线，联系DCG根据起搏器类型指导卧床时间，VVI,单腔ICD 6h；DDD,AAI,CRT,双腔ICD 24h，更换起搏器不换电极或更换的是心室电极6h，心房电极24h 术后护理起搏器植入安置卧位，沙袋压迫6h心电图遵医嘱用药术术后护理冠脉造影（桡动脉）安置卧位观察伤口肢体制动做心电图指导宣教观察伤口予松宽胶布一圈伤口护理肢体制动3d4hstent根据医嘱皮下注射低分子肝素记尿量术后护理冠脉造影（桡动脉）安置卧位肢体制动观察伤口予松宽胶术后护理冠脉造影（股动脉）CAGPCI肢体制动做心电图指导宣教取沙袋取宽胶布卧床12h安置卧位观察伤口足背动脉术后即可拔除鞘管沙袋压迫4h左右可拔鞘沙袋压迫取沙袋取宽胶布制动12h卧床24h6h6h2h2h12h或根据医嘱皮下注射低分子肝素记尿量根据医嘱用药补液、消炎第2日晨伤口护理（注）活动指导术后护理冠脉造影（股动脉）CAG肢体制动取沙袋取宽胶布卧床术后护理-射频消融术安置卧位，指导肢体制动沙袋压迫6h测血压第2日晨伤口护理遵医嘱用药观察切口及全身情况心电图心电监护2h制动12h6h取宽胶布取沙袋活动指导术后护理-射频消融术安置卧位，沙袋压迫6h第2日晨遵医嘱用药房颤术后护理监测意识、心律、心率、血压心超检查：有无心包积液抗凝治疗：术后3天皮下注射低分子肝素，3天后服用华法令，抗凝治疗1个月，定期复查INR（每周），维持INR在2.03.0，注意有无出血倾向、皮肤淤斑、鼻衄及牙龈出血等情况术后冷流质饮食1天，2周内进温凉软食，避免进食过热、过硬的食物，以免损伤食管。（食管和左心房紧贴着以免造成食管左房漏)戒烟、酒、咖啡。房颤术后护理监测意识、心律、心率、血压术后宣教活动饮食：卧床期间禁食油腻、辛辣等难消化食物，避免产酸产气食物，如牛奶、豆制品、甜饮料等，预防低血压，手术后即可进食、饮水，绝对不可因怕在床上大小便而不饮水、不进食。用药 起搏 支架：拜阿司匹0.3（13月）后0.1终身服用；波利维75mg至少1年；他汀类（肝功能）终身服用 射频：拜阿司匹13月术后宣教活动 起搏常见术后症状及护理（1）腹胀。大部分病人术后都会出现。原因有卧床引起胃肠蠕动减慢，进食不易消化食物，手术消毒时受凉等，应给予腹部保暖、腹部热敷及腹部按摩，严重腹胀时，可用药物或肛管排气缓解症状。（2）腰痛。医院的病床较硬或床垫过软，卧床时间较长会出现腰痛，此外，年龄 较大的病人，多数合并骨质增生和腰椎病变。可定时做腰部按摩可以缓解腰痛症，必要时使用止痛剂、镇静剂。（3）失眠。介入术后失眠原因有精神紧张、长时间卧床身体不舒服、探视人员多等。可以通过自我精神调整、减少探视、保持环境安静解决，必要时可以使用镇静剂。（4）排尿困难。原因有术前未能很好的训练床上使用便器，以及术后要求绝对卧床引起。可采用诱导排尿的方法，必要时行导尿术。常见术后症状及护理（1）腹胀。大部分病人术后都会出现。原因有术后补液按医嘱补液，常规先输林格液，根据心功能情况调节输液速度，以促进造影剂排泄。如有维持泵针，注意安排维持大量。除输液外鼓励患者尽量饮水，以促进造影剂排泄，但不可勉强。术后补液按医嘱补液，常规先输林格液，根据心功能情况调节输液速拔鞘护理-血管迷走反射 床边监护，观察面色、心电监护、血压等情况。需要时局部用利多卡因麻醉，减轻疼痛刺激。相关因素：与疼痛、紧张、脱水等因素有关。表现为不同程度的胸闷、头晕、恶心、便意、面色苍白、出冷汗、血压心率下降等。出现血管迷走神经反射时，给予阿托品针0.51mg静脉注射、快速补液、暂停硝酸酯类药物、心理安慰等措施。拔鞘护理-血管迷走反射 床边监护，观察面色、心电监护、血术后并发症术后并发症术后并发症 安置人工心脏起搏器的并发症1）电极移位，起搏失效2）局部切口感染3)囊袋出血4)电极断裂5)胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动6)起搏器综合征7)血栓栓塞 安置人工心脏起搏器的并发症1）电极移位，起搏失效（一）、电极脱位多发生在术后48小时内,与过早下床、上肢活动等有关,应让患者平卧位休息。并嘱患者术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动，避免右侧卧位，防止牵拉起搏电极。1 个月内上肢不要过度外展或上举,注意保持大便通畅,避免排便用力引起电极脱位。此外,放便器和更换床单时均应注意患者体位,动作轻柔,以防发生电极脱位。术后加强对心律及心率的观察。（一）、电极脱位多发生在术后48小时内,与过早下床、上肢活动（二）局部切口感染多发生在术后24天。应采取的措施是:术前认真备皮,严格导管室空气消毒及皮肤消毒;术中严格无菌操作;术后保持局部皮肤清洁干燥,注意观察切口及时换药;术后3 天内监测体温、脉搏、呼吸、血压,常规使用抗生素3天。一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。（二）局部切口感染多发生在术后24天。应采取的措施是:（三）囊袋出血护理措施:配合医生完善各项辅助检查,特别是术前出、凝血时间的检查。提醒医生术前停用抗凝剂。术后皮囊部位予0.5kg 砂袋压迫46 小时,用砂袋压迫时要注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上,而不是在皮肤切口缝合处,以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出。注意压力应均匀,放置要稳固,防止滑脱。适当延长砂袋压迫时间。严格交接班。（三）囊袋出血护理措施:配合医生完善各项辅助检查,特别是（四）电极折断当导线折断，而有时断离有时接触时，可出现间歇性起搏，当电极完全断裂时，起搏完全失效。因此安装起搏器的病人勿进行剧烈的活动，特别是上臂过度运动。指导患者每年拍胸片一次，检查电极有无折断。如出现胸闷、眩晕、一过性视力模糊，应及时就医。（四）电极折断当导线折断，而有时断离有时接触时，可出现间歇性（五）胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动。常因心室扩大，室壁肌较薄，电极插入过深，电极靠近膈神经所致。局部肌肉跳动是因为起搏器外壳的无关电极刺激胸大肌所致。可通过起搏程控降低输出电压后症状消失，或重新改变电极位置而缓解症状。（五）胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动。常因心室扩大，室壁肌较薄，电（六）起搏器综合征。安置起搏器后，虽然起搏功能正常，但病人仍出现心悸、头胀、头晕、易疲劳、活动耐力下降，为起搏器综合症。通过调整起搏器工作状态、药物对症治疗，使症状缓解（六）起搏器综合征。安置起搏器后，虽然起搏功能正常，但病人（七）血栓栓塞通常发生在术后3天2周左右，患者出现同侧上肢肿胀明显、伴疼痛。处理上宜抬高患肢15-30，促进静脉回流并降低静脉压。密切观察患肢皮肤颜色、温度、水肿程度，禁止热敷、针灸、按摩，尽量减少病人搬动。予富营养、易消化、富维生素及纤维素食物，多饮水，预防便秘。遵医嘱予抗凝治疗。（七）血栓栓塞通常发生在术后3天2周左右，患者出现同侧上肢冠脉介入术后的并发症1）死亡。2）急性心肌梗死。3)脑血管并发症。4)心律失常。5)穿刺部位血管并发症。6)血管迷走反射。7)其他并发症。冠脉介入术后的并发症1）死亡。死亡是冠脉介入治疗最为严重的并发症，死亡是冠脉介入治疗最为严重的并发症，发生率约发生率约0.03%-0.08%。几十年来，由于。几十年来，由于在导管设计在导管设计(如软头导管损伤小如软头导管损伤小)、影像质、影像质量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，量和造影剂上的改进以及操作技术的成熟，死亡率不断降低，从死亡率不断降低，从60年代时的年代时的0.1%，降，降至至90年代的年代的0.08%、死、死 亡亡 死亡是冠脉介入治疗最为严重的并发症，发生率约0.03 死亡相关危险因素死亡相关危险因素 1.60岁老年人岁老年人 2.心功能不全：心功能心功能不全：心功能、级、级、LVEF30%3.左主干病变，死亡率危险最大，主要左主干病变，死亡率危险最大，主要是造影导管直接损伤的结果是造影导管直接损伤的结果 死亡相关危险因素 左主干病变致死亡的直接原因分析左主干病变致死亡的直接原因分析 1.造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性造影导管直接进入极易损伤，产生夹层或急性闭塞，导致心血管崩溃而死亡闭塞，导致心血管崩溃而死亡 2.在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，在左主干严重狭窄时，导管极易嵌顿阻断血流，注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心注入造影剂从冠脉内排空困难，很易进入广泛心肌缺血肌缺血低血压低血压更严重缺血更严重缺血心血管崩溃这一心血管崩溃这一恶性循环，引发死亡恶性循环，引发死亡 3.在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，在左主干极短或造影导管进入过深的情况下，也极易造成左冠前降支起始部的损伤或夹层，导也极易造成左冠前降支起始部的损伤或夹层，导致死亡或致死亡或AMI 左主干病变致死亡的直接原因分析防防 治治 措措 施施 及时发现左主干病变，避免导管损伤及时发现左主干病变，避免导管损伤或嵌顿，切忌使导管一次进入过深，避或嵌顿，切忌使导管一次进入过深，避免损伤左冠前降支起始部是预防的关键免损伤左冠前降支起始部是预防的关键 右冠脉造影时，也应特别注意避免压右冠脉造影时，也应特别注意避免压力嵌顿和造影剂注入过多，以免出现全力嵌顿和造影剂注入过多，以免出现全心心肌缺血而导致死亡心心肌缺血而导致死亡防 治 措 施 及时发现左主干病变，避免导管损伤、急性心肌梗死急性心肌梗死 1.心心肌肌梗梗死死是是冠冠脉脉介介入入治治疗疗少少见见而而严严重重的的并并发发症症。原原因因主主要要是是操操作作技技术术不不当当，导导管管直直接接损损伤伤左左主主干干和和左左冠冠前前降降支支近近端端至至夹夹层层，异异物物或或空空气气栓栓塞塞，还还与冠脉严重多支病变和临床不稳定有关与冠脉严重多支病变和临床不稳定有关 2.预预防防MI的的关关键键是是术术前前充充分分准准备备，稳稳定定病病情情，控控制制心心绞绞痛痛发发作作和和术术中中使使用用肝肝素素，注注意意细细致致操操作作，避避免免导导管管尖尖端端直直接接损损伤伤左左主主干干起起始始部部,并并避避免免冠脉栓塞和压力嵌顿等冠脉栓塞和压力嵌顿等、急性心肌梗死 1.心肌梗死是冠脉介入治疗少见而、脑血管并发症脑血管并发症 1.脑卒中脑卒中(Stroke)是冠脉介入治疗少见并发症，发是冠脉介入治疗少见并发症，发生率约为生率约为0.07%，主要是栓塞所致，主要是栓塞所致 2.栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内栓子来源于导管内、大动脉内和心腔内 3.40%-60%是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇是严重粥样硬化斑块的碎片、胆固醇 4.操作失误如气栓操作失误如气栓 5.引导钢丝和导管误进颈内动脉引导钢丝和导管误进颈内动脉 6.钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水浸钢丝在体内停留时间过长，钢丝未经肝素盐水浸泡或肝素水纱布擦过后再用直接相关泡或肝素水纱布擦过后再用直接相关、脑血管并发症 1.脑卒中(Stroke)是冠 当然，对于已接受积极抗凝、抗血小当然，对于已接受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，板甚至溶栓治疗的患者行冠脉造影时，也不除外自发性脑出血的可能性也不除外自发性脑出血的可能性 可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防可见，与导管检查有关的脑栓塞的预防关键是针对上述原因的操作轻柔和规范关键是针对上述原因的操作轻柔和规范 当然，对于已接受积极抗凝、抗血小板甚至溶栓治疗的患者、心律失常、心律失常 1.冠脉介入治疗过程中出现心律失常很冠脉介入治疗过程中出现心律失常很常见，多数呈一过性，不产生临床后果常见，多数呈一过性，不产生临床后果 2.有些有些(如如Af或或AF)会产生血流动力学异会产生血流动力学异常，需积极处理常，需积极处理 3.严重心律失常严重心律失常(如如Vf或心室停搏或心室停搏)可危可危及患者的生命，需紧急处理及患者的生命，需紧急处理、心律失常 1.冠脉介入治疗过程中出现心律失常很 心室颤动心室颤动(Vf):室颤是冠脉介入治疗中室颤是冠脉介入治疗中最严重的并发症之一，多数是在右冠造影最严重的并发症之一，多数是在右冠造影时发生，其原因时发生，其原因:1)压力嵌顿堵塞大冠脉压力嵌顿堵塞大冠脉或小分支的血流引起缺血；或小分支的血流引起缺血；2)推注造影剂推注造影剂时间过长，量过多；时间过长，量过多；3)右冠粗大或伴有严右冠粗大或伴有严重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于重病变使造影剂排出不畅，长时间淤滞于冠脉内；冠脉内；4)使用高渗离子造影剂使用高渗离子造影剂 心室颤动(Vf):室颤是冠脉介入治疗中最严重的并 避避免免压压力力嵌嵌顿顿和和造造影影剂剂一一次次注注入入过过多多即即能能预防预防Vf的发生的发生 一一旦旦发发现现造造影影剂剂已已推推注注过过多多、时时间间过过长长时时，应应立立即即嘱嘱患患者者用用力力咳咳嗽嗽，以以促促使使造造影影从从冠冠脉脉内排出，同时密切观察内排出，同时密切观察ECG的变化的变化 一旦出现一旦出现Vf，则应立即除颤，则应立即除颤 避免压力嵌顿和造影剂一次注入过多即能预防Vf的发生、穿刺部位血管并发症、穿刺部位血管并发症 1.类类型型：穿穿刺刺部部位位出出血血，腹腹膜膜后后出出血血或或血血肿肿、假假性性动动脉脉瘤瘤和和动动静静脉脉瘘瘘，动动脉脉夹夹层层，血血栓栓形成、急性肺动脉栓塞形成、急性肺动脉栓塞2.原原因因：多多由由于于穿穿刺刺部部位位过过高高或或过过低低、血血管管损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致损伤、过度抗凝和压迫止血不当所致、穿刺部位血管并发症 1.类型：穿刺部位出血，腹膜后出出 血血 或或 血血 肿肿 若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧带以上，动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿延至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量至腹膜后引起腹膜后血肿。此时一般出血量大，早期难以发现，往往等到有血压下降，大，早期难以发现，往往等到有血压下降，快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；快速补液后血压仍不能维持时，才引起怀疑；若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴若有贫血貌、血红蛋白或红血球压积降低伴穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，穿刺侧下腹部疼痛或压痛，则基本可确诊，腹部超声发现腹膜后有积血腹部超声发现腹膜后有积血出 血 或 血 肿 若穿刺位置过高，穿刺点在腹股沟韧 腹膜后出血的处理：腹膜后出血的处理：治治疗疗应应立立即即给给予予升升压压药药、扩扩容容和和输输血血，同同时时在在腹腹股股沟沟韧韧带带上上方方高高位位动动脉脉穿穿刺刺点点处处 压压迫迫止止血血。经经此此处处理理，大大多多数数患患者者的的出出血血均均能能得得以以控控制制，若若无无效效，则则应应立立即即请请外外科科行行动脉缝合止血。动脉缝合止血。腹膜后出血的处理：假假 性性 动动 脉脉 瘤瘤 如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤则可形成假性动脉瘤,收缩期血流从动脉收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴动脉内。体检时局部有搏动性肿块，伴血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数确诊价值。多在拔出鞘管后数小时至数天内形成天内形成 假 性 动 脉 瘤 如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉往往不断长大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理瘤一经诊断就应积极处理 先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈先用血管压迫器或手加压迫假性动脉瘤的瘤颈部部30-60min，然后加压包扎然后加压包扎24-48h，应确认，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，同时避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞，也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血 经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除经压迫处理无效时，请外科行假性动脉瘤切除和动脉修补术和动脉修补术 由于此瘤壁无动脉壁组织，故称为假性动脉瘤,往往不断长大动动-静静 脉脉 瘘瘘 穿穿刺刺部部位位出出血血也也可可进进入入临临近近静静脉脉穿穿刺刺点点，形形成成动动-静静脉脉瘘瘘。它它和和假假性性动动脉脉瘤瘤一一样样，多多在在拔拔管管后后数数小小时时至至数数天天内内出出现现，也也有有破破裂裂的的危危险险，常常需需要要外外科科修修补补，也也可可先先试试用用压压迫迫的的方方法法治治疗疗，效效果不确定果不确定 诊诊断断依依据据穿穿刺刺区区域域听听到到连连续续性性血血管管杂杂音音。动动-静静脉脉瘘瘘与与穿穿刺刺部部位位过过低低并并同同时时穿穿透透了了临临近近的的小小静静脉分支有关脉分支有关,其预防在于准确的穿刺技术其预防在于准确的穿刺技术动-静 脉 瘘 穿刺部位出血也可进入临近静脉穿刺点、血管迷走反射、血管迷走反射 发生率：发生率：3%-5%临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色临床表现：血压降低，心率进行性减慢、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；发生机制：穿刺血管时发生与疼痛和紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关，血容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、容量不足绝对不足（禁饮食、恶心呕吐、出汗、利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）利尿剂）和相对不足（扩血管药物的应用）、血管迷走反射 发生率：3%-5%紧急处理紧急处理心率减慢为主，阿托品心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注静注血压降低血压降低(90/60mmHg时并时并恢复到导管检查前为止恢复到导管检查前为止给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必给予快速补液，并抬高双下肢增加回心血，必要时需多巴胺维持静滴要时需多巴胺维持静滴预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严预后：一般为良性过程，但若处理不积极在严重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不重瓣膜病和冠心病患者，血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡可逆的严重后果，甚至死亡紧急处理心率减慢为主，阿托品0.5-1mg静注 预防主要针对病因和诱因预防主要针对病因和诱因(1)导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定镇静剂如安定10mg肌注肌注(2)穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激穿刺血管应充分局麻，无疼痛剌激(3)拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，拔管前注意血容量，必要时停用扩血管药物，并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护并注意局麻止痛，同时行心电、血压监护(4)拔管后拔管后1-2h内特别是内特别是10min内应密切观察心内应密切观察心率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现率、血压、面色、出汗与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射和处理血管迷走反射 预防主要针对病因和诱因、其它并发症、其它并发症 1.过敏反应过敏反应 冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生冠脉造影过程中所使用的药物均可能产生过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和过敏反应，包括局麻药、造影剂、肝素和鱼精蛋白。对局麻鱼精蛋白。对局麻(如普鲁卡因、利多卡因如普鲁卡因、利多卡因)的过敏反应很少见，有时实际上是紧张而的过敏反应很少见，有时实际上是紧张而产生的血管迷走反应产生的血管迷走反应、其它并发症 1.过敏反应 碘造影剂过敏约碘造影剂过敏约1%表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或表现为组胺释放反应如喷涕、麻疹、口唇或眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管眼险血管性水肿、气管痉挛或严重者因全身血管的扩张而出现过敏性休克的扩张而出现过敏性休克术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者术中使用非离子造影剂也能增加过敏体质患者的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反的安全性，它与离子造影剂发生严重交叉过敏反应的发生率也低于应的发生率也低于1%术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受术中一旦出现过敏反应，可给予激素和组胺受体拮抗剂治疗体拮抗剂治疗 碘造影剂过敏约1%2.低血压低血压 原因：原因：1）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中）低血容量：术前因禁食水入量不足、术中造影剂渗透性利尿和失血的结果造影剂渗透性利尿和失血的结果2)心输出量下降心输出量下降:与心肌缺血、瓣膜返流、与心肌缺血、瓣膜返流、心包压塞和心律失常有关心包压塞和心律失常有关3)血管过分扩张血管过分扩张:见于血管迷走反应、扩张见于血管迷走反应、扩张剂过量剂过量4)急性肺栓塞急性肺栓塞 2.低血压5)心包填塞心包填塞发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中发生率：冠脉造影术中少见，但冠脉介入治疗中不少见，占不少见，占0.5%-1%原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或原因：钢丝冠脉损伤、穿孔，球囊或支架过大或压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致压力过高，合并肌桥的病变置入支架所致表现：进行性低血压表现：进行性低血压(90/60mmHg)伴心动过速且伴心动过速且对扩容和升压药无反应对扩容和升压药无反应诊断：床旁超声检查发现心包积液诊断：床旁超声检查发现心包积液处理：一旦发现应立即行心包穿刺引流，或请外处理：一旦发现应立即行心包穿刺引流，或请外科行心包切开引流科行心包切开引流预防：操作轻柔和技术熟练，贵在早发现预防：操作轻柔和技术熟练，贵在早发现(术后术后低血压时都应想到此并发症低血压时都应想到此并发症)和及时处理和及时处理5)心包填塞 3.肾功能损害肾功能损害 常常见见的的潜潜在在的的严严重重并并发发症症。冠冠脉脉造造影影后后约约5%的患者有一过性的患者有一过性Cr升高升高 伴伴糖糖尿尿病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、血血容容量量不不足足、已已有有肾肾功功能能损损害害以以及及正正使使用用对对肾肾功功能能有有害害药药物的患者一过性肾功能损害者高达物的患者一过性肾功能损害者高达50%一一般般术术后后Cr即即开开始始升升高高，1-2d到到高高峰峰，约约一一周周回回到到基基础础水水平平，尿尿不不少少。真真正正发发展展到到明明显肾功能损害需要肾透析者不到显肾功能损害需要肾透析者不到 1%主要是造影剂的肾毒性作用所致主要是造影剂的肾毒性作用所致 3.肾功能损害 肾功能损害预防措施肾功能损害预防措施 (1)尽可能减少造影剂用量尽可能减少造影剂用量 (2)对对于于已已有有肾肾功功能能损损害害患患者者，控控制制造造影影剂剂用用量量，强强调调水水化化(输输液液或或口口服服)，使使严严重重肾肾功功能损害或衰竭的发生率可减少一半能损害或衰竭的发生率可减少一半 肾功能损害预防措施人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，心血管介入治疗护理讲解课件