一级综合医院感染管理评审标准课件

一级综合医院的评审标准（二）感染性疾病管理（20分）一级综合医院的评审标准1（一）医院感染管理（60分）医院感染管理工作都是在国务院、卫生部颁发的相关条例、法规、规范等文件精神的指导下进行。医院感染管理工作围绕（拟定实施方案组织实施检查反馈整改）循环开展。一级综合医院感染管理评审标准课件2一、国家（颁布）卫生部（下发）相关法律、法规、办法、规范1、医院感染诊断标准（2001年）2、职业病防治法（2002年）3、消毒管理办法（2002年）4、突发公共卫生事件应急条例（2003年）5、医疗废物管理条例（2003年）6、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003年）一、国家（颁布）卫生部（下发）相关法律、法规、办法、规范1、37、医疗机构医疗废物管理办法（2003年）8、医疗废物分类目录（2003年）9、中华人民共和国传染病防治法（2004年）10、中华人民共和国传染病防治法实施办法（2004年）11、医疗废物管理行政处罚办法（2004年）12、抗菌药物临床应用指导原则（2004年）一级综合医院感染管理评审标准课件413、内镜清洗消毒技术规范（2004年）14、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（2004年）15、二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责（2004年）16、医疗机构预检分诊管理办法（2005年）17、医疗机构口腔诊疗器械操作规范（2005年）18、血液透析器复用操作规范（2005年）一级综合医院感染管理评审标准课件519、艾滋病防治条例（2006年）20、医院感染管理办法（2006年）21、预防艾滋病母婴传播工作实施方案（2006年）22、群体性不明原因疾病应急处置方案（2007年）23、关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（2008年）24、关于规范医疗机构临床使用便携式血糖检测仪采血笔的通知（2008年）19、艾滋病防治条例（2006年）625、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009年）26、医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）27、医院消毒供应中心管理规范（2009年）28、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（2009年）29、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准（2009年）30、医务人员手卫生规范（2009年）25、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009年）731、医院隔离技术规范（2009年）32、医院感染监测规范（2009年）33、外科手术部位感染预防与控制技术指南（2010年）34、导管相关血流感染预防与控制技术指南（2010年）35、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（2010年）36、多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2011年）31、医院隔离技术规范（2009年）8二、对医院感染管理人员的要求100张床位以上的医院，须配备医院感染管理专职人员，100张床位以下医院，须配备医院感染管理专职人员或兼职人员。医院感染管理人员须具备医院感染管理相关知识，能够组织开展医院感染管理相关工作。对医院感染病例进行监测，并将监测结果汇总、评价反馈科室，并要求科室拟定整改措施并实施。二、对医院感染管理人员的要求100张床位以上的医院，须配备医9三、培 训医院感染专职人员必须经过培训，要有培训记录及内容。医院全体工作人员要接受医院感染管理相关法律法规及相关知识的培训，每年不少于一次，有培训资料、培训内容。对新上岗工作人员进行相关知识的培训。三、培 训医院感染专职人员必须经过培训，要有培训记录及10四、手卫生培训及执行情况医院感染管理人员组织全院工作人员对手卫生相关知识进行培训，有培训资料及内容。要求每位工作人员掌握手卫生基础知识、熟练掌握七步洗手法。随机抽查医务人员手卫生知识的掌握程度及执行情况。四、手卫生培训及执行情况医院感染管理人员组织全院工作人员对手11五、消毒、灭菌、隔离及环境处置根据卫生部相关法律法规，结合医院实际，制订医院消毒隔离制度及实施方案。医院感染管理人员根据医院感染管理的方案和措施对科室进行检查、反馈并要求相关科室整改。医院是否按相关规定对医疗器械进行必要的消毒、灭菌。五、消毒、灭菌、隔离及环境处置根据卫生部相关法律法规，结合医12六、重点部门与重点部位的感染管理对医院手术室、化验室、产房、供应室、治疗室等重点科室或重点部位按卫生学要求进行消毒处理。定期对重点部门及重点部位进行空气、物体表面、医务人员手卫生监测。对手术室、产房等科室使用后的手术器械进行清洗、消毒、灭菌，灭菌后手术器械符合要求。手术包按要求进行储藏，在有效期内使用。六、重点部门与重点部位的感染管理对医院手术室、化验室、产房、13七、医疗废物及污水的管理有健全的医疗废物管理制度。医疗废物产生后的管理与处置。预防职业暴露及职业防护用品的配置。医疗废物及污水管理有警示标识，处理符合相关部门规范、标准要求。工作人员按相关要求进行防护，能正确使用防护用品。七、医疗废物及污水的管理有健全的医疗废物管理制度。14（二）感染性疾病的管理（20分）有感染性疾病管理小组，健全传染病工作的相关规章制度，制订传染病暴发应急预案。严格执行传染病管理奖惩制度、消毒隔离制度，资料齐全。有专职人员负责传染病报告，报告制度健全，直报记录齐全，报告卡与登记内容吻合，法定传染病报告率达100%。制订传染病知识培训计划并组织培训，开展传染病防治法律法规、制度、诊疗、防知识的岗前培训。（二）感染性疾病的管理（20分）有感染性疾病管理小组，健全传15