血脂基础知识课件

1 LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.不稳定斑块破裂和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能失调“LDL-C 斑块 CV事件”链“LDL-C 斑块 CV事件”链 LDL-C:动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的启动因子之一启动因子之一 斑块斑块:一切心血管事件的根源一切心血管事件的根源LDL-C氧化氧化LDL-C斑块破裂斑块破裂2 n 血脂基础血脂基础n 高脂血症高脂血症n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化n 冠心病冠心病“LDL-C 斑块 CV事件”链3 血脂基础血脂基础“LDL-C 斑块 CV事件”链4学习要点学习要点了解血脂的了解血脂的组成及各成分的主要作用成及各成分的主要作用了解脂蛋白的分了解脂蛋白的分类和脂蛋白各成分的主要生理功能和脂蛋白各成分的主要生理功能了解脂蛋白的内源性和外源性代了解脂蛋白的内源性和外源性代谢的途径的途径5专业术语的缩写专业术语的缩写TC:TC:总胆固醇胆固醇LDL-C:LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇TG:TG:甘油三甘油三酯HDL-C:HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇CM:乳糜微粒乳糜微粒AS：动脉粥脉粥样硬化硬化6什么是脂质什么是脂质脂脂质：是指人体内的中性脂肪：是指人体内的中性脂肪(甘油三甘油三酯和胆固醇和胆固醇)和和类脂脂(磷脂、糖脂、固醇、磷脂、糖脂、固醇、类固醇固醇)的的总称。称。在在临床上，脂床上，脂质主要是指甘油三主要是指甘油三酯和胆固醇和胆固醇。7血脂定义血脂定义血脂：血脂：主要是指血主要是指血浆中的甘油三中的甘油三酯和胆固醇。和胆固醇。在在临床上所床上所测定的甘油三定的甘油三酯和和总胆固醇胆固醇(TC)是血是血浆中中所有所有脂蛋白中含有脂蛋白中含有的甘油三的甘油三酯和胆固醇之和胆固醇之总和。和。8血脂组成和生理功能血脂组成和生理功能甘油三甘油三酯生理功能：生理功能：供能和供能和储能能 参与机体物参与机体物质和能量代和能量代谢胆固醇胆固醇:在人体内在人体内,胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在形式存在生理功能生理功能:细胞膜胞膜结构成分构成分 合成合成类固醇激素固醇激素 合成胆汁酸合成胆汁酸9测试题测试题1.血脂主要是指血血脂主要是指血浆中的：中的：A,BA 甘油三甘油三酯B 胆固醇胆固醇C 类脂脂D 脂蛋白脂蛋白E 载脂蛋白脂蛋白10测试题测试题1.血脂在血液中存在的形式：血脂在血液中存在的形式：B,CA 游离的甘油三游离的甘油三酯B 游离的胆固醇游离的胆固醇C 脂蛋白脂蛋白D 载脂蛋白脂蛋白11载脂蛋白载脂蛋白定定义：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因：脂蛋白的蛋白部分是一种特殊蛋白，因与脂与脂质结合合担担负在血在血浆运运转脂脂类的功能，故称的功能，故称为载脂蛋白脂蛋白（apoprotein)生理功能生理功能与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的与脂质结合形成水溶性物质，成为转运脂类的载体载体参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应参与酶活动的调节参与酶活动的调节12脂蛋白的大小脂蛋白的大小0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度密度 (g/ml)(g/ml)直径直径 (nm)(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDL13脂蛋白的代谢脂蛋白的代谢脂蛋白脂蛋白代谢代谢外源性代谢外源性代谢内源性代谢内源性代谢饮食摄入的饮食摄入的胆固醇和甘油三胆固醇和甘油三酯酯在小肠中合成在小肠中合成CM及其代及其代谢过程谢过程由肝脏合成由肝脏合成VLDL,后者转变后者转变为为IDL和和LDL,LDL 被肝脏被肝脏或其它器官代谢的过程或其它器官代谢的过程HDL的代谢的代谢胆固醇逆转胆固醇逆转运运14脂蛋白的生理功能脂蛋白的生理功能LDL转运胆固醇转运胆固醇到肝外组织到肝外组织细胞细胞HDL将胆固醇从将胆固醇从周围组织转周围组织转运到肝脏运到肝脏CMCM将食物中的将食物中的TGTG和和胆固醇从小肠转胆固醇从小肠转运到肝脏运到肝脏VLDL转运内源性转运内源性TGTG到脂肪及到脂肪及肌肉组织肌肉组织15关注关注LDLLDLLDL是是首要首要的致的致AS因子因子,经过氧化或其他化学修饰后的经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有具有更强更强的致的致AS作用作用nLDLLDL亚型亚型:n血脂水平正常者，以大颗粒为主血脂水平正常者，以大颗粒为主;nTGTG升高时，以升高时，以sLDLsLDL为主；为主；nsLDL-sLDL-更强的致更强的致ASAS作用作用n颗粒小，易进入动脉壁；颗粒小，易进入动脉壁；n易被氧化修饰易被氧化修饰16关注关注LDLLDLLDLCMVLDLHDLLDL是首要的致是首要的致AS因子因子17 高脂血症高脂血症“LDL-C 斑块 CV事件”链18学习要点学习要点熟悉高脂血症的分型熟悉高脂血症的分型熟悉高脂血症的治熟悉高脂血症的治疗，包括非，包括非药物治物治疗和和药物治物治疗重点了解他汀重点了解他汀类、贝特特类、烟酸、烟酸类、胆酸螯合、胆酸螯合剂类的作用的作用机制和特点机制和特点19专业术语的缩写专业术语的缩写TC:TC:总胆固醇胆固醇LDL-C:LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇TG:TG:甘油三甘油三酯HDL-C:HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇极低密度脂蛋白胆固醇NCEP ATPIII：美国国家胆固醇教育：美国国家胆固醇教育计划划(NCEP)成人治成人治疗组第第3次次报告指南告指南20高脂血症定义高脂血症定义高脂血症高脂血症-TC升高、升高、LDL-C升高、升高、TG升高升高.-HDL-C低下低下脂脂质异常血症和高脂血症异常血症和高脂血症-内科学内科学 第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社21高脂血症诊断标准高脂血症诊断标准中国中国诊断断标准准(高脂血症高脂血症诊断断标准准1997)美国美国诊断断标准准(NCEP ATP III 2001)22中国诊断标准中国诊断标准(高脂血症诊断标准高脂血症诊断标准1997)1997)血脂血脂项目目(mg/dL)TC LDL-C HDL-C TG合适范合适范围200 40 150 200 40 150 240 160 200减减低低35 401997200624测试题测试题1.脂脂质异常血症包括（异常血症包括（A,B，C,D）A 总胆固醇胆固醇(TC)升高升高B 低密度脂蛋白低密度脂蛋白-胆固醇胆固醇(LDL-C)升高升高C 甘油三甘油三酯(TG)升高升高D 高密度脂蛋白高密度脂蛋白-胆固醇胆固醇(HDL-C)低下低下25病因分型病因分型原原发性高脂血症：性高脂血症：是指未找到系是指未找到系统性疾病引起的血脂异常，性疾病引起的血脂异常，往往是往往是由于由于遗传因素或后天因素或后天环境因素、生活方式不良所致境因素、生活方式不良所致，临床最床最为多多见继发性高脂血症性高脂血症：由于：由于全身系全身系统性疾病所引起性疾病所引起的血脂异常，的血脂异常，如糖尿病、甲状腺功能低下、如糖尿病、甲状腺功能低下、肾病病综合征等。合征等。26临床分型临床分型高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三高甘油三酯血症血症混合型高脂血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症27主要临床表现主要临床表现脂脂质在真皮内沉在真皮内沉积所引起的所引起的黄色瘤黄色瘤脂脂质在血管内皮沉在血管内皮沉积所引起的所引起的AS,产生生CHD和和周周围血管病血管病等等高甘油三高甘油三酯血症所引起血症所引起急性胰腺炎急性胰腺炎31测试题测试题1.影响脂蛋白代影响脂蛋白代谢的因素有那些？（的因素有那些？（A,E）A 饮食食B 肥胖肥胖C 运运动D 激素激素E 年年龄32血脂异常与心血管疾病的关系血脂异常与心血管疾病的关系血脂异常引起血脂异常引起AS导致重要器官的血液供致重要器官的血液供应障碍，最主要的障碍，最主要的表表现为冠心病冠心病（UA、AMI、猝死）和、猝死）和脑卒中卒中（缺血性卒中）（缺血性卒中）及及导致致肾疾病；疾病；大量的大量的临床研究都支持床研究都支持血脂异常血脂异常者者发生心血管疾病的生心血管疾病的危危险性明性明显；临床研究床研究证实，积极极防治血脂异常防治血脂异常可明可明显降低心血管疾病降低心血管疾病的的发病率和死亡率；病率和死亡率；33高脂血症治疗原则高脂血症治疗原则治治疗原原则-最最主要目的是主要目的是为防治冠心病防治冠心病-将降低将降低LDL-C作作为首要目首要目标-应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危有无心血管危险因素因素，结合血脂水平合血脂水平进行全面行全面评价，以价，以决定治决定治疗措施及血脂的目措施及血脂的目标水平水平-必必须坚持控制持控制饮食和改善生活方式食和改善生活方式-根据血脂异常的根据血脂异常的类型及其治型及其治疗需要达到目的需要达到目的选择合适的合适的调脂脂药物物-需要定期地需要定期地进行行调脂脂疗效和效和药物不良反物不良反应的的监测34测试题测试题1.高脂血症治高脂血症治疗最主要目的是什么？最主要目的是什么？-最最主要目的是主要目的是为防治冠心病防治冠心病2.高脂血症治高脂血症治疗首要目首要目标是什么？是什么？-首要目首要目标降低降低LDL-C35高脂血症治疗方法高脂血症治疗方法非非药物治物治疗药物治物治疗36非药物治疗非药物治疗-饮食控制饮食控制ATP中的治中的治疗性生活方式改性生活方式改变(TLC)治治疗具有下具有下列特点列特点:-少少饱和脂肪酸和脂肪酸摄入（入（总热量的量的7%）和胆固醇）和胆固醇摄入入(200mg/d)-减减轻体重体重-增加体力活增加体力活动37降脂药降脂药物的分类物的分类降脂药降脂药物物胆酸螯合剂类胆酸螯合剂类(树脂类树脂类)烟酸及其衍生物类烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类苯氧芳酸类(贝特类贝特类)HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀类他汀类)脂质抗氧化剂脂质抗氧化剂(普罗布考普罗布考)多烯脂肪酸类多烯脂肪酸类(鱼油类鱼油类)天然药物类天然药物类38降脂药降脂药物的分类物的分类-树脂类（树脂类（1 1）降脂机制：阻止胆酸或胆降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。促进胆固醇的降解。药药药药 物物物物 名名名名别名别名别名别名常常常常 规规规规 剂剂剂剂 量量量量考来烯胺(Cholestyramine)消胆胺4-5g次，1-6次d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。考来替泊(Cholestipol)降胆宁10-20g次，1-2次d地维烯胺(Divistyramine)612gd39树脂类降脂药物树脂类降脂药物-降脂机制降脂机制-内科学内科学 第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社肠道吸收胆肠道吸收胆酸或胆固醇酸或胆固醇粪便排出胆粪便排出胆酸或胆固醇酸或胆固醇胆固醇降解胆固醇降解树脂类药物树脂类药物血脂水平血脂水平40降脂药降脂药物的分类物的分类-烟酸类（烟酸类（2 2）药药药药 物物物物 名名名名别名别名别名别名常常常常 规规规规 剂剂剂剂 量量量量烟酸(Niacin)l-2g次，3次d。为减少服药反应，开始服药的37日内，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情渐增至1-2g次，3次d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪乐脂平0.25g次，3次d烟酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g0.6g次，3次d 降脂机制：抑制脂降脂机制：抑制脂肪组织中的脂肪分解，肪组织中的脂肪分解，减少肝脏中减少肝脏中VLDLVLDL合成合成和分泌，抑制肝胆固和分泌，抑制肝胆固醇合成。醇合成。41烟酸类降脂药物烟酸类降脂药物-降脂机制降脂机制烟酸类药物烟酸类药物脂肪组织的脂解脂肪组织的脂解肝脏合成和分泌肝脏合成和分泌VLDLVLDL肝胆固醇合成肝胆固醇合成血脂水平血脂水平42降脂药降脂药物的分类物的分类-贝特类（贝特类（3 3）降脂机制：增加脂蛋白脂酶，降脂机制：增加脂蛋白脂酶，促进促进TGTG的清除；减少肝的清除；减少肝VLDLVLDL合合成成/分泌，抑制胆固醇合成。分泌，抑制胆固醇合成。药 物 名别名常 规 剂 量氯贝特(Clofibrate)氯贝丁酯、安妥明、冠心平0.25-0.5g次，3次d苯扎贝特(Bezafibrate)必降脂、脂康平0.2g次，3次d非诺贝特(Fenofibrate)力平脂0.1g次，3次d益多酯(Etofylline Clofibrate)特调酯、洛尼特0.25g次，2-3次d吉非贝齐(Gemfibrozil)诺衡、康利脂、洁脂0.6g次，2次d，或上午服0.6g，下午服0.3g43贝特类降脂药物贝特类降脂药物-降脂机制降脂机制贝特类药物贝特类药物脂蛋白脂酶活性脂蛋白脂酶活性TG分解分解VLDL分解分解肝脏合成肝脏合成TG和和VLDL血脂水平血脂水平44降脂药降脂药物的分类物的分类-他汀类（他汀类（4 4）降脂机制：作用于肝脏胆固醇合成的限速酶，减少肝降脂机制：作用于肝脏胆固醇合成的限速酶，减少肝VLDLVLDL合成合成/分泌，分泌，抑制胆固醇合成，促进代谢分解。抑制胆固醇合成，促进代谢分解。药 物 名别名常 规 剂 量洛伐他汀(lovastatin)美降之、罗华宁、洛特、洛之特、血脂康10-80mg/d,每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固、美百乐镇10-40mg/d,每晚顿服。氟伐他汀(fluvastatin)来适可20-80mg/d,每晚顿服阿托伐他汀(atorvastatin)立普妥10-80mg/d,每日一次45他汀类降脂药物他汀类降脂药物-降脂机制降脂机制他汀类药物他汀类药物竞争性的抑制竞争性的抑制HMG-CoA的活性的活性胆固醇的合成胆固醇的合成LDL受体数量受体数量LDL-C清除清除脂蛋白合成脂蛋白合成LDL-C水平水平47测试题测试题1.按作用机理按作用机理调节血脂血脂药物的分哪几物的分哪几类？-共有七共有七类，包括：，包括：胆酸螯合胆酸螯合剂类(树脂脂类)、烟酸及其衍、烟酸及其衍生物生物类、苯氧芳酸、苯氧芳酸类(贝特特类)、HMG-CoA还原原酶抑制抑制剂(他汀他汀类)、脂、脂质抗氧化抗氧化剂(普普罗布考布考)、多、多烯脂肪酸脂肪酸类(鱼油油类)及天然及天然药物物类48 动脉粥样硬化“LDL-C 斑块 CV事件”链49学习要点学习要点了解什么是了解什么是动脉粥脉粥样硬化及硬化及动脉粥脉粥样硬化的流行病学特点、硬化的流行病学特点、病理特征和病理特征和发病机制病机制掌握掌握动脉粥脉粥样硬化的危硬化的危险因素，因素，临床表床表现和治和治疗方案方案50动脉粥样硬化的概念动脉粥样硬化的概念是一种与是一种与血脂异常及血管壁成分改血脂异常及血管壁成分改变有关的有关的动脉疾病。脉疾病。主要累及大型主要累及大型动脉（如主脉（如主动脉）和中型脉）和中型动脉（如冠状脉（如冠状动脉、脉、脑动脉等）脉等）沉默的无处不在的生命威胁者脑心脏腿51动脉粥样硬化的流行病学动脉粥样硬化的流行病学动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因随着我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要随着我国人民饮食习惯的改变，该病亦成为我国主要死亡原因死亡原因动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中动脉粥样硬化是始自儿童时期而持续进展，通常在中年或中老年表现出临床症状年或中老年表现出临床症状52动脉粥样硬化是始自儿童时期动脉粥样硬化是始自儿童时期0%20%40%60%80%100%35Donor Age(yr)22%47%70%Nissen S.Am J Cardiol.2001:87(suppl):15A-20A.Determined by coronary intravascular ultrasoundPrevalence of Atherosclerosis(%)53动脉粥样硬化的病变特征动脉粥样硬化的病变特征动脉内散在的脉内散在的斑斑块形成形成脂脂质是是粥粥样硬化斑硬化斑块的基本的基本组成成分成成分脂脂质及及结缔组织的含量决定的含量决定斑斑块的的稳定性定性临床上常有床上常有心、心、脑等缺血等缺血引起的症状引起的症状鉴别：主要由增生的平滑肌：主要由增生的平滑肌细胞及胞及结缔组织组成的内膜增成的内膜增厚，厚，严格的格的说不属于粥不属于粥样硬化斑硬化斑块，而是血管内膜，而是血管内膜对机机械械损伤的一种适的一种适应性反性反应55动脉粥样硬化动脉粥样硬化:一个多危险因素的疾病一个多危险因素的疾病血脂障碍高血压糖尿病动脉粥样硬化动脉粥样硬化久坐烟草肥胖56测试题测试题1、动脉粥脉粥样硬化硬化是一种与是一种与及及有有关的关的动脉疾病。脉疾病。2、动脉粥脉粥样硬化的特征包括：硬化的特征包括：A、血中脂血中脂质在在动脉内膜中沉脉内膜中沉积B、内膜灶性、内膜灶性纤维性增厚性增厚C、深部成分的坏死、崩解，形成粥、深部成分的坏死、崩解，形成粥样物物D、动脉脉变硬硬E、临床上常有心、床上常有心、脑等缺血引起的症状等缺血引起的症状血脂异常血脂异常血管壁成分改变血管壁成分改变57正常动脉壁的结构和功能正常动脉壁的结构和功能正常正常动脉壁由内膜、中膜和外膜脉壁由内膜、中膜和外膜组成成外膜外膜l 血管化作用l 神经支配中膜中膜l 血管紧张度内膜内膜内皮组织l 止血和凝血l 血管紧张度调节l 血管通透性的调节内皮组织内皮组织内皮组织附着分子58动脉粥样硬化斑块的形成进程动脉粥样硬化斑块的形成进程泡沫细胞脂质条纹期细胞外脂质池脂核动脉粥样硬化斑块在纤维中的植入复杂的动脉粥样硬化斑(斑块破裂,血栓形成，出血)l 细胞内脂质的蓄积l 脂核的生成周围脂核纤维化的发展l 斑块生长l 动脉粥样硬化l 斑块破裂无症状最终临床事件59动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程(期期)根据病理解剖可将粥根据病理解剖可将粥样硬化板硬化板块分分为六期六期第第期（初始病期（初始病变）：）：单核核细胞黏附胞黏附在内皮在内皮细胞表面并从胞表面并从血管腔面迁移到内膜血管腔面迁移到内膜60泡沫细胞的形成泡沫细胞的形成Schwartz CJ.The pathogenosis of atherosclerosis:an overview.Clinical Cardiol.14:1-16,1991.LDLECSESIELSES:SES:内内皮下间隙皮下间隙 IEL:IEL:内膜内皮层内膜内皮层 EC:EC:内皮细胞内皮细胞LDL ox LDLMC MAC FC61动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程(期期)根据病理解剖可将粥根据病理解剖可将粥样硬化板硬化板块分分为六期六期第第期（期（脂脂质条条纹期期）：主要是由含脂）：主要是由含脂质的的单核核细胞（胞（泡泡沫沫细胞胞）在内皮）在内皮细胞下聚集而成胞下聚集而成63动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程(期期)根据病理解剖可将粥根据病理解剖可将粥样硬化板硬化板块分分为六期六期第第期（粥期（粥样斑斑块前期）：在第二期病前期）：在第二期病变基基础上出上出现细胞胞外脂外脂质池池64动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程(期期)根据病理解剖可将粥根据病理解剖可将粥样硬化板硬化板块分分为六期六期第第期（粥期（粥样斑斑块期）：病期）：病变的两个特征是病的两个特征是病变处内皮内皮细胞下出胞下出现平滑肌平滑肌细胞及胞及细胞外脂胞外脂质池融合成脂核池融合成脂核65脂核构成脂核构成活性巨噬细胞累积脂质活性巨噬细胞累积脂质66动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程(期期)第第期（期（纤维斑斑块期）：在病期）：在病变处脂核表面有明脂核表面有明显结缔组织沉着形成沉着形成斑斑块的帽的帽。67纤维帽纤维帽脂质条纹进展脂质条纹进展为进一步的损为进一步的损伤：平滑肌细伤：平滑肌细胞迁移和增生胞迁移和增生和和结缔组织结缔组织成成为纤维帽覆盖为纤维帽覆盖脂质核心。脂质核心。68动脉粥样硬化斑块的进程动脉粥样硬化斑块的进程(期期)第第期（复期（复杂病病变期）：此期又分期）：此期又分为三个三个亚型。型。-a型病型病变斑斑块破裂或破裂或溃疡，主要由，主要由期和期和a型病型病变破破溃而形成而形成-b型病型病变壁内血壁内血肿，是由于粥，是由于粥样硬化斑硬化斑块中出血所致中出血所致-c型病型病变血栓形成血栓形成，多由于在，多由于在a型病型病变的基的基础上并上并发血栓形成血栓形成导致致管腔完全或不完全堵塞管腔完全或不完全堵塞69斑快破裂斑快破裂 从斑块到血栓形成的主要事件从斑块到血栓形成的主要事件70测试题测试题1、正常、正常动脉壁是由脉壁是由、三部分三部分组成成2、动脉粥脉粥样硬化的危硬化的危险因素有哪些因素有哪些?A、血脂异常、血脂异常 B、高血、高血压 C、吸烟、吸烟 D、糖尿病、糖尿病 E、体力活、体力活动减少减少 F、肥胖、肥胖 G、遗传因素因素 内膜内膜中膜中膜外膜外膜THANK YOUSUCCESS2024/5/1671可编辑72测试题测试题1、动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块的主要的主要结构是什麽？构是什麽？外外层：纤维帽；内部：脂帽；内部：脂质核心核心 73动脉粥样硬化的发病机制（一）动脉粥样硬化的发病机制（一）各种机制各种机制导致的致的血脂异常血脂异常（TC、TG、LDL、apo-B的的升高与升高与HDL的降低）是的降低）是动脉粥脉粥样硬化硬化发病的病的始始动性生物性生物化学化学变化化内皮内皮细胞的通透性升高胞的通透性升高是脂是脂质进入入动脉壁内皮下的最早脉壁内皮下的最早病理病理变化化 74动脉粥样硬化的发病机制（二）动脉粥样硬化的发病机制（二）进入内膜的脂蛋白入内膜的脂蛋白发生修生修饰，主要是，主要是氧化修氧化修饰，例如形成，例如形成ox-LDL。在在ox-LDL、单核核细胞胞趋化蛋白等因子的影响下，血液中的化蛋白等因子的影响下，血液中的单核核细胞胞进入内膜入内膜，经其表面受体的介其表面受体的介导，源源不断地，源源不断地摄取已取已进入内膜并已入内膜并已发生修生修饰的脂蛋白，如的脂蛋白，如ox-LDL等，等，形成形成单核核细胞源性泡沫胞源性泡沫细胞胞。同。同时，在血小板源性生，在血小板源性生长因子和因子和趋化因子化因子的作用下，的作用下，动脉中膜的脉中膜的平滑肌平滑肌细胞胞经内内弹力膜的窗孔力膜的窗孔进入内入内膜，并膜，并发生生增生增生、表型、表型转化、分泌化、分泌细胞因子和合成胞因子和合成细胞外基胞外基质；平滑肌；平滑肌细胞胞经其表面的其表面的LP受体介受体介导而吞噬脂而吞噬脂质，形成平，形成平滑肌源性泡沫滑肌源性泡沫细胞。上述胞。上述变化化导致致动脉内膜的脂脉内膜的脂纹及及纤维斑斑块的出的出现75动脉粥样硬化的发病机制（三）动脉粥样硬化的发病机制（三）修修饰的脂的脂质（如（如ox-LDL等）具有等）具有细胞毒作用胞毒作用，使泡沫，使泡沫细胞坏死、胞坏死、崩解，致使局部出崩解，致使局部出现脂脂质池和分解的脂池和分解的脂质产物（如游离胆固醇）物（如游离胆固醇）。这些物些物质与局部的与局部的载脂蛋白等共同形成脂蛋白等共同形成粥粥样物物，从而出，从而出现粥粥样斑斑块并并诱发局部炎症反局部炎症反应，压迫中膜使之萎迫中膜使之萎缩和促使外膜毛和促使外膜毛细血管增生、淋巴血管增生、淋巴细胞侵胞侵润及及纤维化化新近的新近的资料表明，由料表明，由氧自由基及氧自由基及ox-LDL等等诱导的的细胞凋亡，不胞凋亡，不仅涉及多种涉及多种细胞，如内皮胞，如内皮细胞、泡沫胞、泡沫细胞和平滑肌胞和平滑肌细胞，而且胞，而且发生于生于动脉粥脉粥样硬化的全硬化的全过程。例如，内皮程。例如，内皮细胞的凋亡促胞的凋亡促进脂脂质的透入；的透入；动脉粥脉粥样硬化的早期和中期，内膜中的平滑肌硬化的早期和中期，内膜中的平滑肌细胞胞的增殖超的增殖超过凋亡，凋亡，结果果导致平滑肌致平滑肌细胞数目的增加，胞数目的增加，促促进纤维帽形成与帽形成与发展展；而巨噬；而巨噬细胞的凋亡与粥胞的凋亡与粥样物的形成非常密切物的形成非常密切-病理学病理学第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社80测试题测试题血脂异常在血脂异常在动脉粥脉粥样硬化硬化发病机制中的角色是什麽？病机制中的角色是什麽？各各种种机机制制导致致的的血血脂脂异异常常（TC、TG、LDL、apo-B的的升升高高与与HDL的降低）是的降低）是动脉粥脉粥样硬化硬化发病的病的始始动性生物化学性生物化学变化化。81动脉粥样硬化斑块的特点动脉粥样硬化斑块的特点分类分类脂质核心脂质核心纤维帽纤维帽炎症炎症斑块偏心斑块偏心破裂破裂稳定性斑块稳定性斑块小小厚厚少少不偏心不偏心不易破裂不易破裂不稳定性斑块不稳定性斑块大大薄薄多多偏心偏心易于破裂易于破裂稳定性斑块稳定性斑块不稳定性斑块不稳定性斑块821、Glagov S,et al.N Engl J Med.1987;316:1371-1375.2、Hackett D.Eur Heart J.1988;9:1317-1323.Libby P.3、Lancet.1996;348:S4-S7.不稳定斑块不稳定斑块的破的破裂能够导致严重裂能够导致严重的并发症，包括的并发症，包括心梗、不稳定型心梗、不稳定型心绞痛、卒中和心绞痛、卒中和末梢循环障碍末梢循环障碍不稳定心绞痛不稳定心绞痛中风中风末梢循环障碍末梢循环障碍心肌梗死心肌梗死动脉粥样硬化斑块的并发症动脉粥样硬化斑块的并发症由于动脉粥样硬由于动脉粥样硬化斑块而出现的化斑块而出现的血管阻塞最终会血管阻塞最终会导致全身系统的导致全身系统的并发症并发症83稳定斑块稳定斑块能够产生能够产生全身系统的并发症全身系统的并发症归因于血管狭窄和归因于血管狭窄和阻塞，包括稳定性阻塞，包括稳定性心绞痛，中风，肾心绞痛，中风，肾功能不全，心梗以功能不全，心梗以及末梢局部缺血及末梢局部缺血Virmani R et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2000;20:1262-1275.Libby P.Circulation.1995;91:2844-2850.由于动脉粥样硬由于动脉粥样硬化斑块而出现的化斑块而出现的血管阻塞最终会血管阻塞最终会导致全身系统的导致全身系统的并发症并发症肾功能不全肾功能不全中风中风稳定性心绞痛稳定性心绞痛心肌梗死心肌梗死末梢循环障碍末梢循环障碍动脉粥样硬化斑块的并发症动脉粥样硬化斑块的并发症84测试题测试题1 1、动脉粥样硬化斑块分为、动脉粥样硬化斑块分为 、两类两类2 2、不稳定斑块的特点是：、不稳定斑块的特点是：A A、脂质核心大、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、不易于破裂、脂质核心大、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、不易于破裂B B、脂质核心小、纤维帽厚、炎症多、斑块偏心、不易于破裂、脂质核心小、纤维帽厚、炎症多、斑块偏心、不易于破裂C C、脂质核心大、纤维帽薄、炎症多、斑块偏心、易于破裂、脂质核心大、纤维帽薄、炎症多、斑块偏心、易于破裂D D、脂质核心小、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、易于破裂、脂质核心小、纤维帽厚、炎症少、斑块不偏心、易于破裂3 3、从斑块到血栓形成的主要事件是、从斑块到血栓形成的主要事件是 。稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块 斑块破裂斑块破裂 85动脉粥样硬化的临床表现动脉粥样硬化的临床表现根据粥根据粥样硬化斑硬化斑块的的进程可将粥程可将粥样硬化的硬化的临床床过程分程分为4期期无症状期或无症状期或隐匿期匿期缺血期缺血期坏死期坏死期纤维化期化期 -内科学内科学第五版第五版 人民卫生出版社人民卫生出版社86动脉粥样硬化的诊断动脉粥样硬化的诊断本病的本病的早期早期诊断相当困断相当困难引起管腔的狭窄甚至引起管腔的狭窄甚至闭塞或血栓的形成，从而塞或血栓的形成，从而导致靶器官致靶器官出出现明明显病病变时，诊断并不困断并不困难87动脉粥样硬化经常许多年未被发现动脉粥样硬化经常许多年未被发现管腔尺寸并没有显著性的变化管腔尺寸并没有显著性的变化 甚至伴有大脂质核心甚至伴有大脂质核心Strong JP,et al.JAMA.1999;281:727-735.Glagov S,et al.N Engl J Med.1987;316:1371-1375.中层中层内膜内膜中层中层内膜内膜管腔管腔管腔管腔管腔的大小并没管腔的大小并没有显著的改变有显著的改变适应脂质核心适应脂质核心血管壁的改变血管壁的改变88动脉粥样硬化动脉粥样硬化一般预防措施一般预防措施合理的膳食合理的膳食适当体力适当体力劳动或体育或体育锻炼 不吸烟、不多量喝酒不吸烟、不多量喝酒积极治极治疗与本病有关的一些疾病，高血与本病有关的一些疾病，高血压、肥胖症、高脂血、肥胖症、高脂血症、糖尿病等症、糖尿病等89动脉粥样硬化动脉粥样硬化的药物治疗的药物治疗扩张血管血管药物物调节血脂血脂药抗血小板抗血小板药物物溶血栓和抗凝溶血栓和抗凝药90手术治疗手术治疗包括包括对狭窄或狭窄或闭塞的血管，特塞的血管，特别是冠状是冠状动脉、脉、肾动脉和脉和四肢四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术，以恢，以恢复复动脉的供血。脉的供血。-用用带球囊或旋球囊或旋转刀片的心刀片的心导管管进行腔血管成形行腔血管成形术，可，可将突入将突入动脉管腔的粥脉管腔的粥样物物质压向向动脉壁或将之切下，吸脉壁或将之切下，吸出而使血管出而使血管畅通。通。-支架植入支架植入术也是治也是治疗狭窄性病狭窄性病变，并减少再狭窄的重，并减少再狭窄的重要方法。要方法。91测试题测试题1、动脉粥脉粥样硬化的治硬化的治疗药物包括：物包括：A、扩张血管血管药物物B、调节血脂血脂药C、抗血小板、抗血小板药物物D、溶血栓和抗凝、溶血栓和抗凝药E、收收缩血管血管药物物92测试题测试题1、动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块的并的并发症主要有哪些？症主要有哪些？由于由于动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块而出而出现的血管阻塞最的血管阻塞最终会会导致全身系致全身系统的并的并发症：症：稳定斑定斑块能能够产生全身系生全身系统的并的并发症症归因于血管狭窄和阻塞，因于血管狭窄和阻塞，包括包括稳定性心定性心绞痛，中痛，中风，肾功能不全，心梗以及末梢局功能不全，心梗以及末梢局部缺血。部缺血。不不稳定斑定斑块的破裂能的破裂能够导致致严重的并重的并发症，包括心梗、不症，包括心梗、不稳定型心定型心绞痛和末梢循痛和末梢循环障碍。障碍。93动脉粥样硬化总结动脉粥样硬化总结动脉粥脉粥样硬化硬化很早就会开始很早就会开始而且而且许多年不容易被多年不容易被发现大量的大量的危危险因素因素包括高脂血症，高血包括高脂血症，高血压，吸烟等能，吸烟等能显著增著增加心血管事件的危加心血管事件的危险影响斑影响斑块进程和程和稳定其斑定其斑块发展展的治的治疗在阻止心血管事件在阻止心血管事件的的发生中扮演着重要的角色生中扮演着重要的角色94冠心病“LDL-C 斑块 CV事件”链95学习要点学习要点了解冠心病的危了解冠心病的危险因素、因素、发病机理、病理生理学病机理、病理生理学变化及病化及病理解剖理解剖掌握心掌握心绞痛和心肌梗死的痛和心肌梗死的临床表床表现、诊断及治断及治疗了解急性冠脉了解急性冠脉综合征的分合征的分类、诊断和治断和治疗96专业医学术语的缩写专业医学术语的缩写CHD：冠心病：冠心病CVD：心血管疾病：心血管疾病AMI：急性心肌梗死：急性心肌梗死AP：心：心绞痛痛发作作UA：不：不稳定型心定型心绞痛痛ACS：急性冠脉：急性冠脉综合征合征97冠心病冠心病定义定义冠状冠状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病（病（coronary atherosclerotic heart disease）,简称冠状称冠状动脉性心脉性心脏病或冠心病病或冠心病（coronary heart disease,CHD）,有有时又被称又被称为冠状冠状动脉病（脉病（coronary artery disease,CAD）或缺血性心）或缺血性心脏病病（ischemic heart disease）。指由于）。指由于冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化使管腔狭窄或阻塞使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。病。为动脉粥脉粥样硬化硬化导致器官病致器官病变的的最常最常见类型型。984545454574747474岁人群年龄校正后的冠心病死亡率岁人群年龄校正后的冠心病死亡率岁人群年龄校正后的冠心病死亡率岁人群年龄校正后的冠心病死亡率 (1/100,000)(1/100,000)(1/100,000)(1/100,000)男性男性女性女性冠心病冠心病流行病学流行病学99中国冠心病死亡率变化趋势（中国冠心病死亡率变化趋势（中国冠心病死亡率变化趋势（中国冠心病死亡率变化趋势（35-7435-7435-7435-74岁，年龄校正后）岁，年龄校正后）岁，年龄校正后）岁，年龄校正后）城市-男性城市-女性农村-男性 农村-女性发病率/十万冠心病冠心病流行病学流行病学100冠心病冠心病危险因素危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病吸烟吸烟肥胖肥胖久坐久坐 脂代谢异常脂代谢异常冠心病冠心病101冠心病冠心病主要危险因素主要危险因素血脂异常血脂异常:脂脂质代代谢异常异常高血高血压：独立危：独立危险因素因素,冠心病人冠心病人60-70%患有高血患有高血压病病糖尿病：糖尿病：现已确已确认糖尿病是冠心病的等危病糖尿病是冠心病的等危病肥胖：中国正常成年人肥胖：中国正常成年人BMI 为21-24 年年龄：多：多发生在生在40岁以上的中、老年人。以上的中、老年人。50岁以上以上进展加展加快快性性别：男性：男性为多多见，男女之比，男女之比约为2：1103冠状动脉粥样硬化斑块的结构LumenFibrous capShoulderIntimaMediaElasticlaminInternalExternalLipidCore105冠状动脉粥样硬化的发病机理冠状动脉粥样硬化的发病机理106冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式斑斑块增大增大斑斑块的出血、破裂及的出血、破裂及溃疡冠状冠状动脉血栓形成脉血栓形成冠状冠状动脉脉痉挛107冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式斑斑块增大增大 -如果狭窄斑如果狭窄斑块很很稳定定，没有，没有继发改改变，由于病，由于病变进展展缓慢及慢及侧支循支循环的建立，的建立，一般不会造成致命的影响。一般不会造成致命的影响。-一些一些突突发的心的心脏事件均是在斑事件均是在斑块基基础上有上有继发改改变的的结果果。108冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式斑斑块的出血、破裂及的出血、破裂及溃疡-有些斑有些斑块尽管狭窄不重，但由于斑尽管狭窄不重，但由于斑块偏心、偏心、纤维帽薄、帽薄、含有脂含有脂质较多及坏死核心等，特多及坏死核心等，特别容易容易发生生继发改改变，如，如内膜下出内膜下出血血、斑斑块破裂破裂或或溃疡形成，及在此基形成，及在此基础上的血栓形成。上的血栓形成。-斑斑块内出血内出血主要主要发生于斑生于斑块基部机化的小血管，血液聚集于斑基部机化的小血管，血液聚集于斑块内，造成斑内，造成斑块狭窄或破裂。狭窄或破裂。-有有时即使没有出血也可出即使没有出血也可出现斑斑块自自发破裂破裂，破裂多，破裂多见于斑于斑块表表面薄弱面薄弱处或偏心斑或偏心斑块的基部与正常的基部与正常动脉交界脉交界处。-斑斑块裂裂伤后，易于在后，易于在损伤处继发血栓形成和血栓形成和溃疡形成形成109冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠脉粥样硬化造成心肌缺血的方式冠状冠状动脉脉痉挛-在斑在斑块破裂及血栓形成的基破裂及血栓形成的基础上常有短上常有短暂的血管的血管痉挛发生生-多由于多由于血管收血管收缩物物质过多及内皮受多及内皮受损后血管舒后血管舒张因子减少因子减少所所致致-严重的血管重的血管痉挛可造成心肌的明可造成心肌的明显缺血，甚至心肌梗死缺血，甚至心肌梗死110冠状动脉粥样硬化的分级冠状动脉粥样硬化的分级主要依其造成的主要依其造成的狭窄程度狭窄程度而定而定造成狭窄的主要病造成狭窄的主要病变不是脂不是脂纹，常常是，常常是纤维斑斑块、粥、粥样斑斑块、斑、斑块内出血及斑内出血及斑块继发的血栓形成的血栓形成狭窄程度在狭窄程度在25%以下以下为级，25-50%之之间为级，50-75%之之间为级，75%以上以上为级111冠心病冠心病冠状动脉粥样硬化的病理生理学冠状动脉粥样硬化的病理生理学冠状冠状动脉粥脉粥样硬化硬化发展到一定程度展到一定程度，将影响到心，将影响到心肌血供肌血供-当血管当血管轻度狭窄度狭窄时（50%-75%）时，对心肌的供血心肌的供血能力大减，心肌能力大减，心肌发生缺血生缺血112CHDCHD的一级与二级预防的一级与二级预防一一级预防防:临床上未床上未发现冠心病或其他部位冠心病或其他部位动脉粥脉粥样硬化性硬化性疾病者疾病者 二二级预防：已防：已发生冠心病或其他部位生冠心病或其他部位动脉粥脉粥样硬化性疾病硬化性疾病者者 113复习测验复习测验1.影响冠心病影响冠心病发病的主要危病的主要危险因素有哪些？因素有哪些？血脂紊乱，高血血脂紊乱，高血压，糖尿病，吸烟，糖尿病，吸烟，其他其他还包括年包括年龄，性，性别，冠心病家族史，肥胖和活，冠心病家族史，肥胖和活动少少的生活方式的生活方式 2.动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块的主要的主要结构是什麽？构是什麽？外外层：纤维帽；内部：脂帽；内部：脂质核心核心114复习测验复习测验3.冠状冠状动脉粥脉粥样硬化造成心肌缺血的方式有哪些？硬化造成心肌缺血的方式有哪些？斑斑块增大增大斑斑块的出血、破裂及的出血、破裂及溃疡冠状冠状动脉血栓形成脉血栓形成冠状冠状动脉脉痉挛4.什麽叫冠心病的一什麽叫冠心病的一级预防和二防和二级预防？防？一一级预防是指：防是指：临床上未床上未发现冠心病或其他部位冠心病或其他部位动脉粥脉粥样硬化性疾病者硬化性疾病者二二级预防是指：已防是指：已发生冠心病或其他部位生冠心病或其他部位动脉粥脉粥样硬化硬化性疾病者性疾病者115冠心病冠心病临床类型临床类型隐匿型或无症状性冠心病隐匿型或无症状性冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病猝死猝死116隐匿型冠心病隐匿型冠心病定义定义定定义：指解剖上有明指解剖上有明显冠状冠状动脉病脉病变，且有心肌缺血的客，且有心肌缺血的客观依据，但依据，但不伴有心不伴有心绞痛的症状痛的症状，是冠心病的重要，是冠心病的重要临床床类型型117隐匿型冠心病隐匿型冠心病临床表现临床表现多多为中年以上，无心肌缺血的症状中年以上，无心肌缺血的症状可有冠心病的易患因素，客可有冠心病的易患因素，客观检查时发现心肌缺血表心肌缺血表现可能突然可能突然转为心心绞痛或心肌梗死，也可能逐痛或心肌梗死，也可能逐渐演演变为心肌心肌纤维化出化出现心心脏增大，增大，发生心衰或心律失常，个生心衰或心律失常，个别病人可病人可出出现猝死猝死118隐匿型冠心病隐匿型冠心病诊断诊断主要依据静息、主要依据静息、动态或或负荷荷试验的心的心电图检查、放射性核、放射性核素心肌素心肌显像和超声心像和超声心动图发现有心肌缺血的改有心肌缺血的改变，而无其，而无其它原因解它原因解释，又伴有，又伴有动脉粥脉粥样硬化的易患因素。硬化的易患因素。进行冠状行冠状动脉造影脉造影检查可确立可确立诊断断心电图（心电图（ECGECG）运动负荷试验（运动负荷试验（TETTET）动态心电图（动态心电图（DCGDCG）心肌灌注显像（心肌灌注显像（ECTECT）冠状动脉造影冠状动脉造影119隐匿型冠心病隐匿型冠心病治疗治疗药物治物治疗-抗心肌缺血，解决心肌灌注供需矛盾抗心肌缺血，解决心肌灌注供需矛盾-抗凝治抗凝治疗，预防心肌缺血再防心肌缺血再扩展展-抗心律失常，抗心律失常，预防防SCD -稳定定动脉粥脉粥样斑斑块，改善内皮功能，改善内皮功能介入治介入治疗 -进行血运重建，改善心肌供血行血运重建，改善心肌供血实用内科学实用内科学.陈灏珠著陈灏珠著120心绞痛心绞痛定义定义心心绞痛是冠状痛是冠状动脉供血不足，心肌急脉供血不足，心肌急剧的、的、暂时的缺血与的缺血与缺氧所引起的缺氧所引起的临床床综合征。合征。其特点其特点为阵发性的前胸性的前胸压榨榨样疼痛感疼痛感觉，疼痛主要位于胸，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于生于劳动或情或情绪激激动时，持，持续数分数分钟，休息或服用硝酸，休息或服用硝酸酯制制剂后可后可缓解解121心绞痛心绞痛发病机制发病机制动脉粥脉粥样硬化使冠脉狭窄或部分分支硬化使冠脉狭窄或部分分支闭塞塞时，其，其扩张性减性减弱，血流量减少弱，血流量减少心肌的血液供心肌的血液供给如能如能满足心足心脏平平时的需要，的需要，则休息休息时可无可无症状症状在在劳累、激累、激动、左心衰等情况使、左心衰等情况使心心脏负荷突然增加荷突然增加时，或或冠状冠状动脉脉痉挛使血流量减少使血流量减少时，心肌血液供，心肌血液供给不足，遂引不足，遂引起心起心绞痛痛目前目前认为不不稳定性心定性心绞痛的痛的发病机制涉及病机制涉及斑斑块破裂、血小破裂、血小板聚集、血栓形成、冠脉板聚集、血栓形成、冠脉痉挛等等122心绞痛的分型心绞痛的分型稳定性心定性心绞痛痛不不稳定性心定性心绞痛痛-初初发劳累型心累型心绞痛痛 -劳累累恶化型心化型心绞痛痛 -自自发性心性心绞痛痛 -梗塞后心梗塞后心绞痛痛123心绞痛心绞痛治疗治疗一般治一般治疗-减少冠心病的危减少冠心病的危险因素，如戒烟、因素，如戒烟、调整整饮食食结构、减肥等构、减肥等 -治治疗可可诱发或加重心或加重心绞痛的伴痛的伴发疾病，如糖尿病、高血疾病，如糖尿病、高血压等等药物治物治疗-抗心肌缺血治抗心肌缺血治疗受体阻滞受体阻滞剂：阿替洛：阿替洛尔、美托洛美托洛尔等等钙离子拮抗离子拮抗剂：氨：氨氯地平、硝苯地平等地平、硝苯地平等硝酸硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛等：硝酸甘油、消心痛等中成中成药：丹参：丹参 -抗凝治抗凝治疗：阿司匹林、低分子肝素、：阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷等吡格雷等-调脂脂药物物124心绞痛心绞痛治疗治疗介入治介入治疗外科治外科治疗 -冠状冠状动脉脉-主主动脉旁路搭脉旁路搭桥术（CABG）125ACSACS的定义的定义定定义-系系不不稳定性斑定性斑块的破裂的破裂，引起，引起CA内血栓形成致内血栓形成致严重心肌缺血而重心肌缺血而产生的一生的一组严重重进展性的疾病展性的疾病谱ACS包括：包括：-不不稳定性心定性心绞痛痛(UA)-ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)-非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(NSTEMI)-心心脏性猝死性猝死(Sudden death)老年心脏病学老年心脏病学.王士雯著王士雯著126ACSACS的发病机制的发病机制斑块破裂斑块破裂血小板粘附、激活、聚集血小板粘附、激活、聚集血栓形成血栓形成急性血栓堵塞急性血栓堵塞心性猝死心性猝死非完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓NQMIUAQMI完全性堵塞性血栓完全性堵塞性血栓炎症细胞介导炎症细胞介导ACSACS的发生是不的发生是不稳定斑块所致稳定斑块所致老年心脏病学老年心脏病学.王士雯著王士雯著127ACSACS的治疗的治疗病因治病因治疗药物治物治疗冠状冠状动脉血运重建脉血运重建术128ACSACS的病因治疗的病因治疗病因治疗病因治疗戒烟戒烟降脂治疗降脂治疗降压治疗降压治疗治疗糖尿病治疗糖尿病129ACSACS的药物治疗的药物治疗ACSACS的药的药物治疗物治疗抗血栓抗血栓治疗治疗抗缺血抗缺血治疗治疗抗凝剂抗凝剂普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素溶栓剂溶栓剂链激酶链激酶尿激酶尿激酶抗血小抗血小板治疗板治疗环氧化酶环氧化酶抑制剂抑制剂ADPADP受体受体拮抗剂拮抗剂抵克立得抵克立得氯吡格雷氯吡格雷GPb/aGPb/a受体受体拮抗剂拮抗剂阿昔单抗阿昔单抗替罗非班替罗非班阿司匹林阿司匹林硝酸酯类硝酸酯类受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI类药物类药物他汀类药物他汀类药物美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔地尔硫卓地尔硫卓异搏定异搏定伊那普利伊那普利卡托普利卡托普利辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀硝酸甘油硝酸甘油 消心痛消心痛老年心脏病学老年心脏病学.王士雯著王士雯著130ACSACS的血运重建术的血运重建术ACSACS的血运重建的血运重建PTCAPTCA冠状动脉支架术冠状动脉支架术CABGCABGPTCA+PTCA+支架支架老年心脏病学老年心脏病学.王士雯著王士雯著131心肌梗死心肌梗死定义定义心肌梗死是由于冠状心肌梗死是由于冠状动脉脉闭塞、血流中断，使部分心肌因塞、血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而重的持久性缺血而发生局部坏死生局部坏死并可有心律失常、休克、心衰等并并可有心律失常、休克、心衰等并发症症132心肌梗死心肌梗死发病机制发病机制斑块破裂斑块破裂出血出血血栓形成血栓形成冠脉痉挛冠脉痉挛管腔闭塞管腔闭塞心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死出血出血休克休克心律失常心律失常心排血量心排血量情绪激动情绪激动体力活动体力活动左室负荷左室负荷饱餐饱餐血液粘稠血液粘稠133心肌梗死心肌梗死诊断诊断典型的典型的临床表床表现特征性的心特征性的心电图改改变实验室室检查发现：包括心肌：包括心肌酶谱、白、白细胞、血沉的胞、血沉的变化等化等放射性核素心肌灌注放射性核素心肌灌注检查冠状冠状动脉造影脉造影检查134心肌梗死心肌梗死治疗治疗缓解疼痛解疼痛-可可给予杜冷丁、予杜冷丁、吗啡等注射以啡等注射以缓解疼痛，或解疼痛，或给予硝酸甘油、消予硝酸甘油、消心痛等治心痛等治疗。再灌注治再灌注治疗-溶栓溶栓疗法：符合溶栓条件的病人，可法：符合溶栓条件的病人，可给予尿激予尿激酶、链激激酶、重、重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂、单链尿激尿激酶型型纤溶溶酶原激活原激活剂等行等行溶栓治溶栓治疗，以恢复心肌灌注、，以恢复心肌灌注、缩小心梗范小心梗范围。-经皮腔内冠脉成形皮腔内冠脉成形术（PTCA）：）：-冠脉支架置入（冠脉支架置入（ISI）-PTCA+ISI -冠状冠状动脉脉-主主动脉旁路搭脉旁路搭桥术（CABG）135心肌梗死心肌梗死治疗治疗其它治其它治疗-抗心律失常抗心律失常-控制休克控制休克-治治疗心衰心衰-改善心肌代改善心肌代谢-抗凝治抗凝治疗 -防止心室重构防止心室重构 -他汀他汀类药物物 136猝死猝死概述概述猝死指自然猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡生、出乎意料的突然死亡世界世界卫生生组织定定为发病后病后6小小时内死亡者内死亡者为猝死猝死心心脏病的猝死中病的猝死中一半以上一半以上为冠心病所引起冠心病所引起猝死型冠心病以冬季猝死型冠心病以冬季为好好发季季节，半数病人生前无症状半数病人生前无症状137猝死猝死发病机理发病机理目前目前认为，本型病人心，本型病人心脏骤停的机理是在停的机理是在动脉粥脉粥样硬化的硬化的基基础上上，发生冠状生冠状动脉脉痉挛、斑斑块破裂破裂或微循或微循环栓塞，引栓塞，引起心肌急性缺血，造成局部起心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，生理紊乱，导致致暂时的的严重重心律失常（特心律失常（特别是室是室颤）所致）所致138猝死猝死防治防治冠心病的一冠心病的一级预防，防，对有猝死危有猝死危险因素者因素者应积极防治极防治及及时防治不防治不稳定心定心绞痛以防止心梗和猝死痛以防止心梗和猝死药物防治物防治 -改善心肌供血改善心肌供血药物物 -控制心律失常控制心律失常药物物 -抗血小板抗血小板药物物心心脏起搏器的起搏器的应用用介入治介入治疗139CRP=C-reactive protein;LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J