肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件

肿瘤治疗相关呕吐防治指南肿瘤治疗相关呕吐防治指南肿瘤治疗相关呕吐防治指南肿瘤治疗相关呕吐防治指南肿瘤治疗相关呕吐防治指南1.1.概述概述概述概述多种抗肿瘤治疗，包括化疗、分子靶向药物治疗、止痛治疗、放疗、以及手术等，都可能引起患者恶心呕吐。1.概述中国抗癌协会常委、北京大学肿瘤医院主任医师王洁认为，对肿瘤治疗相关呕吐的预防和治疗非常重要，其重要性不亚于化疗方案本身。中国抗癌协会常委、北京大学肿瘤医院主任医师王洁认为，肿瘤治疗相关呕吐肿瘤治疗相关呕吐 定义定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐.包括包括 1)1)化疗相关恶心呕吐（化疗相关恶心呕吐（CINVCINV）2)2)放疗相关恶心呕吐（放疗相关恶心呕吐（RINVRINV）3)3)阿片类止痛药相关恶心呕吐阿片类止痛药相关恶心呕吐 4)4)肿瘤切除手术所致恶心呕吐（肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONVPONV）肿瘤治疗相关呕吐定义:伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐.恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的负面影响。恶心呕吐对病人的影响恶心呕吐对病人的影响恶心呕吐对病人的影响肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响v轻微轻微 ：不适感：不适感v严重严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血、体重减轻撕裂出血、体重减轻v治疗依从性降低治疗依从性降低v治疗贻误治疗贻误v中止有效治疗中止有效治疗肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响轻微：不适感恶心呕吐还可增加患者对治疗的恐惧感。因此，积极合理地预防和处理肿瘤治疗相关的呕吐，将为肿瘤的顺利进行提供保障。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件近年来，对于肿瘤治疗相关呕吐的机制研究和新药研究已有长足的进步，但仍然存在者许多不足。无论是化疗、放疗、阿片类药物或术后恶心呕吐，其确切机制目前仍不完全清楚，目前有关恶心呕吐病理生理机制大多来自化疗药物相关恶心呕吐的研究。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件2.2.化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐据研究：75%75%以上以上的化疗药物均会导致恶心、的化疗药物均会导致恶心、呕吐，而化疗带给患者的痛苦常常会呕吐，而化疗带给患者的痛苦常常会使他们对继续治疗望而却步，放弃了使他们对继续治疗望而却步，放弃了治疗的机会治疗的机会。2.化疗所致恶心呕吐2.12.1化疗所致恶心呕吐的病理生理化疗所致恶心呕吐的病理生理1）呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。2）化学药物刺激胃和近段小肠粘膜，释放神经递质，刺激肠壁上的迷走神经核内脏神经，传入到脑干，直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过CTZ启动呕吐中枢。3）来自中枢神经的直接刺激时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。2.1化疗所致恶心呕吐的病理生理 神经递质及其受体在呕吐形成中发神经递质及其受体在呕吐形成中发挥着重要作用。挥着重要作用。与化疗所致恶心呕吐（CINV）相关的神经递质有：5-HTP物质（激肽族）大麻素其他（多巴胺、乙酰胆碱、组胺）肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件2.22.2化疗所致恶心呕吐类型化疗所致恶心呕吐类型按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（CINVCINV）通常可以分为）通常可以分为5 5种类型：种类型：急性呕吐急性呕吐 化疗后化疗后24h24h内发生内发生 延迟性呕吐延迟性呕吐 化疗后化疗后24h or 24h or 更长时间更长时间 预期性呕吐预期性呕吐 曾有曾有CINVCINV经历、化疗前发生经历、化疗前发生 暴发性呕吐暴发性呕吐 预防处理后发生预防处理后发生 难治性呕吐难治性呕吐 CINVCINV预防解救失败预防解救失败2.2化疗所致恶心呕吐类型1.急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后56小时达高峰，但多在24小时内缓解。2.延迟性恶心呕吐：多在化疗24小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。3.预期性恶心呕吐：在前一次化疗时经历了难以控制的CINV之后，在下一次化疗开始之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。4.爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。5.难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和或解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件2.32.3抗肿瘤药物的催吐性分级抗肿瘤药物的催吐性分级致吐风险等级致吐风险等级患者呕吐发生风险患者呕吐发生风险HIGH (HIGH (高度致吐风险高度致吐风险)90%90%MODERATE (MODERATE (中度致吐风险中度致吐风险)30-90%30-90%LOW (LOW (轻度致吐风险轻度致吐风险)10-30%10-30%MINIMAL (MINIMAL (轻微致吐风险轻微致吐风险)10%250 mg/m 250 mg/m2 2阿霉素阿霉素 60mg/m60mg/m2 2表阿霉素表阿霉素 90mg/m90mg/m2 2氮烯咪胺（达卡巴嗪）氮烯咪胺（达卡巴嗪）异环磷酰胺异环磷酰胺 2 2g/mg/m2 2氮芥氮芥链脲霉素链脲霉素卡铂卡铂奥沙利铂奥沙利铂 阿霉素阿霉素60mg/m60mg/m2 2表阿霉素表阿霉素90mg/m90mg/m2 2环磷酰胺环磷酰胺1500 mg/m1500 mg/m2 2异环磷酰胺异环磷酰胺 200mg/m 200mg/m2 2氯法拉滨氯法拉滨白介素白介素-2 -2 1200-15001200-1500万万I IU/mU/m2 2干扰素干扰素10100000万万I IU/mU/m2 2三氧化二砷三氧化二砷苯达莫司汀苯达莫司汀放线菌素放线菌素D D 柔红霉素柔红霉素伊立替康伊立替康卡莫司汀卡莫司汀250 mg/m250 mg/m2 2伊达比星伊达比星 美法仑美法仑 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 250mg/m250mg/m2 2氨磷汀氨磷汀 300 mg/m 300 mg/m2 2静脉用抗肿瘤药物的催吐性分级静脉用抗肿瘤药物的催吐性分级HIGHMODERATEAC方案(阿霉素/表阿霉素+环磷酰LOW LOW(轻度轻度致吐风险致吐风险 静脉用药静脉用药)MINIMAL MINIMAL (轻微轻微致吐风险致吐风险 静脉用药静脉用药)紫杉醇紫杉醇多西他赛多西他赛 吉西他滨吉西他滨卡巴他塞卡巴他塞 塞替派塞替派托泊替康托泊替康培美曲塞培美曲塞喷司他丁喷司他丁普拉曲沙普拉曲沙VP-16VP-165-Fu5-Fu阿糖胞苷阿糖胞苷 (低剂量低剂量)100-200 mg/m)100-200 mg/m2 2甲氨蝶呤甲氨蝶呤 50505 5 10 百万百万U/mU/m2 2白介素白介素-2-2 12-15 12-15 百万百万U/m2U/m2西妥昔单抗西妥昔单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗利妥昔单抗利妥昔单抗帕尼单抗帕尼单抗阿仑珠单抗阿仑珠单抗贝伐单抗贝伐单抗长春碱长春碱长春新碱长春新碱长春瑞滨长春瑞滨甲氨蝶呤甲氨蝶呤50 mg/m50 mg/m2 2培门冬酶培门冬酶干扰素干扰素 5 5 百万百万U/mU/m2 2博来霉素博来霉素阿糖胞苷阿糖胞苷 100mg/m75mg/m75mg/m2 2/d/d环磷酰胺环磷酰胺100mg/m100mg/m2 2/d/d贝沙罗汀贝沙罗汀白消安白消安 4 mg/m4 mg/m2 2卡培他滨卡培他滨苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥环磷酰胺环磷酰胺 100mg/m100mg/m2 2/d/d吉非替尼吉非替尼伊马替尼伊马替尼索拉非尼索拉非尼舒尼替尼舒尼替尼拉帕替尼拉帕替尼达沙替尼达沙替尼厄洛替尼厄洛替尼依维莫司依维莫司氟达拉宾氟达拉宾美法仑美法仑 (口服低剂量口服低剂量)羟基脲羟基脲 甲氨蝶呤甲氨蝶呤尼洛替尼尼洛替尼帕唑帕尼帕唑帕尼替莫唑胺替莫唑胺75mg/m75mg/m2 2/d/d巯嘌呤巯嘌呤来那度胺来那度胺伏立诺他伏立诺他托泊替康托泊替康沙立度胺沙立度胺硫鸟嘌呤硫鸟嘌呤 维甲酸维甲酸分子靶向药物的催吐性分级化疗分子靶向药物的催吐性分级化疗HIGH-MODERATELOW-MINIMAL六甲蜜胺贝多种抗肿瘤药物的合并使用多种抗肿瘤药物的合并使用时时以及以及多周期化疗后多周期化疗后，都有可，都有可能增加恶心呕吐的发生率。能增加恶心呕吐的发生率。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件化疗：化疗方案的致吐潜能药物的剂量使用方式使用途径输注速度 患者因素：患者因素：年龄性别酒精摄入晕动病焦虑活动水平体力状况化疗前食物摄取化疗前睡眠质量妊娠期严重呕吐既往化疗的呕吐控制对严重不良反应的担忧同病室患者经历恶心和呕吐2.42.4化疗所致恶心呕吐的相关原因化疗所致恶心呕吐的相关原因化疗：患者因素：化疗前食物摄取2.4化中华医学会肿瘤学分会常务委员、中国人民解放军总医院肿瘤科主任医师焦顺昌介绍,化疗引起的恶心和呕吐（）由两条关键通路调控:一个是人的中枢通路;一个是外周（肠胃）通路。急性主要由外周（肠胃）通路掌管；迟发性主要由中枢通路掌管。中华医学会肿瘤学分会常务委员、中国人民解放军总医院肿1 1）预防为主预防为主 具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3 3天天 中度致吐则持续中度致吐则持续2 2天天2 2）止吐药物的选择止吐药物的选择 取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的因素患者本身的因素3 3）对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药4 4）注意避免止吐药的不良反应注意避免止吐药的不良反应5)5)良好的生活方式缓解恶心呕吐良好的生活方式缓解恶心呕吐6)6)肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因，如肠梗阻、电解质紊乱、，如肠梗阻、电解质紊乱、高钙血症、高血糖、低钠血症、尿毒症等。高钙血症、高血糖、低钠血症、尿毒症等。2.52.5化疗所致恶心呕吐的治疗原则化疗所致恶心呕吐的治疗原则1）预防为主2.5化疗所致恶心呕吐的治疗原则静脉化疗静脉化疗催吐风险急性延迟性证据推荐级别高5-HT3RA+DXM+NK-1RA劳拉西泮H2拮抗剂或PPIDXM+NK-1RA劳拉西泮H2拮抗剂或PPI1中5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西泮H2拮抗剂或PPI5-HT3RA+DXMNK-1RA劳拉西泮H2拮抗剂或PPI2A低DXM；甲氧氯普胺、丙氯拉嗪劳拉西泮H2拮抗剂或PPI无常规预防2A轻微无常规预防无常规预防2A口服化疗高度-中度5-HT3RA劳拉西泮H2拮抗剂或PPI无常规预防2A低度-轻微无常规预防无常规预防2AH2拮抗剂或PPI选择性用于有胃部疾病的患者；NK-1 RA仅选择性用于中度催吐风险的患者，如卡铂300mg/m2，环磷酰胺600-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2化疗所致恶心呕吐预防概要化疗所致恶心呕吐预防概要静脉化疗催吐风险急性延迟性证据高5-HT3RA+DXM+NK指南证据及推荐等级等级描述级别1基于高水平证据，专家组有统一的共识级别2A基于低水平证据（包括临床经验），专家组有统一共级别2B基于低水平证据（包括临床经验），专家组无统一共识（但无重大分歧）级别3基于任何水平证据但专家组存在较大分歧指南证据及推荐等级1.高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防推荐在化疗前采用三药方案，即推荐在化疗前采用三药方案，即“三联方案三联方案”作为化疗止作为化疗止吐的一线治疗方案吐的一线治疗方案.包括包括单剂量单剂量5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂、地塞米松地塞米松和和NKNK1 1受体拮抗剂受体拮抗剂。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1 1级别，对于其他级别，对于其他的高催吐方案均为的高催吐方案均为2A2A级别。级别。2.中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防推荐第推荐第1 1天采用天采用5-HT35-HT3受体拮抗剂联合地塞米松受体拮抗剂联合地塞米松，第，第2 2和第和第3 3天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，推荐在地塞米松和方案，推荐在地塞米松和5-HT35-HT3受体拮抗剂的基础上加受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹阿瑞匹坦坦。2.62.6抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防1.高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防2.6抗肿瘤药物3.低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 建议使用建议使用单一止吐药物单一止吐药物例如地塞米松、例如地塞米松、5-HT35-HT3受体拮抗剂或多受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐。巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐。4.轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防对于无恶心和呕吐史的患者，对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药不必在化疗前常规给予止吐药物物。5.多日化疗所致恶心及呕吐的预防5-HT35-HT3受体拮抗剂联合地塞米松受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致是预防多日化疗所致CINVCINV的标的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT35-HT3受体拮抗剂，受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后地塞米松应连续使用至化疗结束后2 23 3天。对于高度催吐性或延天。对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦阿瑞匹坦。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件2.72.7发生呕吐后的解救性止吐治疗发生呕吐后的解救性止吐治疗解救性治疗的基本原则：是酌情给予不同类型的止吐药。2.7发生呕吐后的解救性止吐治疗1.重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。重新审视上一次无效的止吐方案，考虑更换止吐药物。2.针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案。如果呕吐患者口服给药难以实现，可以经直肠或静脉给药；必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同的途径。3.考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑。4.考虑在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代5-HT3受体拮抗剂或者在治疗方案中加入一种多巴胺拮抗剂。5.保证足够的液体供应维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。6.除5-HT3受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗包括劳拉西泮、屈大麻酚、大麻隆、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪等（均为2A推荐）。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽可能预防发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生（2A）行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。（2A）苯二氮卓类：阿普唑仑、劳拉西泮等可以降低预期性恶心和呕吐的发生（2A）2.82.8预防性恶心和呕吐的治疗预防性恶心和呕吐的治疗随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势尚无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。尚无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。可参见解救性治疗可参见解救性治疗2.92.9难治性恶心和呕吐的治疗难治性恶心和呕吐的治疗2.9难治性恶心和呕吐的治疗同步放化疗患者同步放化疗患者应根据化疗的催吐强度来接应根据化疗的催吐强度来接受预防性止吐受预防性止吐 药治疗（药治疗（2A2A）。2.102.10同步放化疗所致呕吐的预防和治疗同步放化疗所致呕吐的预防和治疗2.10同步放化疗所致呕吐的预防和治疗放疗所致恶心呕吐（RINV）其机制，迄今尚不明确，一般认为是多因素共同作用的结果。3.3.3.3.放疗所致恶心呕吐放疗所致恶心呕吐放疗所致恶心呕吐放疗所致恶心呕吐3.放疗所致恶心呕吐1）胃肠道内（尤其是小肠）含有快速增殖的上皮细胞，对于放疗特别敏感,可以直接刺激上消化道传入神经纤维。延髓最后区可能涉及放疗相关的恶心呕吐。2)RINV的风险与照射部位、面积和分割剂量以及患者本身有关。经全身照射后，90的患者在3060分钟内发生呕吐；半身大面积照射，在23周内发生呕吐的概率是80；全腹腔常规照射，约有60的发生率。3)放疗的分割剂量越高，总剂量越大，受照射的组织越多，发生恶心呕吐的可能性就越大。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件放疗相关呕吐（放疗相关呕吐（RINVRINV）机制不明，与照射面积、分割剂量、照射部位相关照射部位照射部位催吐风险催吐风险防治方案防治方案证据证据/推荐级别推荐级别全身放疗、全淋巴系全身放疗、全淋巴系统照射统照射高高放疗前预防性放疗前预防性5-HT3RA5-HT3RA，可考虑加，可考虑加DXMDXM2A2A（加（加DXMDXM：3 3）全腹照射、上腹部照全腹照射、上腹部照射射中中放疗前预防性放疗前预防性5-HT3RA5-HT3RA，可短期应，可短期应用用DXMDXM2A2A（加（加DXMDXM：3 3）下胸部、盆腔（下腹下胸部、盆腔（下腹部）、头颅，颅脊髓部）、头颅，颅脊髓（背部）、头颈（背部）、头颈低低5-HT3RA5-HT3RA作为预防性治疗或解救性作为预防性治疗或解救性治疗，一旦进行解救治疗后，建议治疗，一旦进行解救治疗后，建议预防性应用预防性应用5-HT3RA5-HT3RA直至放疗结束直至放疗结束3 3四肢、乳腺四肢、乳腺轻微轻微多巴胺受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂或5-HT3 RA5-HT3 RA解救解救治疗治疗3 3放疗相关呕吐（RINV）机制不明，与照射面积、分割剂量、照射在给予患者预防呕吐治疗前，应充分评估RINV风险，酌情给予不同的个体化方案。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件恶心呕吐是阿片类药物最常见的不良反应。呕吐中枢接受来自阿片、大麻素、5-3、5-HT4、胆碱能及组胺等多种受体组成的化学感应带的刺激，可能是阿片类药物导致恶心呕吐的主要原因。4.4.4.4.阿片类药物所致恶心呕吐阿片类药物所致恶心呕吐阿片类药物所致恶心呕吐阿片类药物所致恶心呕吐4.阿片类药物所致恶心呕吐推荐：推荐：1 1）以）以5-HT3 RA5-HT3 RA、DXMDXM或氟哌啶醇的一种或两种作为首选或氟哌啶醇的一种或两种作为首选预防（预防（2A2A）；）；2 2）如仍发生，叠加另一种药物（）如仍发生，叠加另一种药物（2B2B）；）；3 3）顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药物，抗胆碱药，）顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药物，抗胆碱药，或阿瑞吡坦（或阿瑞吡坦（C C）。）。推荐：5.5.5.5.肿瘤切除手术所致恶心呕吐肿瘤切除手术所致恶心呕吐肿瘤切除手术所致恶心呕吐肿瘤切除手术所致恶心呕吐 术后恶心呕吐术后恶心呕吐(PONV(PONV）的高危因素，）的高危因素，主要有以下几方面：主要有以下几方面：5.肿瘤切除手术所致恶心呕吐患者因素患者因素：1 1）女女性性2 2）非吸烟酗酒非吸烟酗酒3 3）有）有术后恶心呕吐术后恶心呕吐史史 4 4）晕）晕动病史动病史5 5）年）年轻轻6 6）术前有）术前有焦虑或胃瘫者焦虑或胃瘫者肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件麻醉因素麻醉因素：1 1）术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药2 2）使用氧化亚氮，硫喷妥钠，或氯胺酮麻醉使用氧化亚氮，硫喷妥钠，或氯胺酮麻醉3 3）术中缺氧，低血压或容量不足术中缺氧，低血压或容量不足麻醉因素：手术因素手术因素：1 1）手术时间长，尤其是持续小时以上的手术手术时间长，尤其是持续小时以上的手术2 2）某些部位或类型手术（腹腔镜手术，某些部位或类型手术（腹腔镜手术，胃肠道手术，胃肠道手术，神经外科手术，神经外科手术，头面部整形手术等）头面部整形手术等）手术因素：其中女性，有晕动病或术后恶心呕吐病史，不吸烟酗酒，使用阿片类或曲马多等药物镇痛以及年轻是主要的PONV危险因素。具备上述任一种情况者即为低危患者，具备种情况为中危患者，种或以上即为高危患者。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件1）对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用种止吐药物进行预防；2）无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药；3）增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶心呕吐效果；4）预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。5.15.1药物预防和治疗原则药物预防和治疗原则1）对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用种一线药物：糖皮质激素1、5-HT3受体拮抗剂2、丁酰苯类3二线药物：甲氧氯普胺4、小剂量氯丙嗪5、阿瑞匹坦、帕洛诺司琼、东莨菪碱透皮贴剂6注：地塞米松发挥作用约需小时，应在术前、术中或给予阿片类药物以前给药，常用剂量，天次；甲强龙，天。：昂丹司琼小时，或格拉司琼天次，或多拉司琼天。：氟哌利多 天；氟哌啶 天。：甲氧氯普胺作用效果与剂量相关，但天的有效剂量不仅在老人和小儿，即使在成人也易导致锥体外系统症状。：氯丙嗪因可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小（次）。：需在手术前或手术结束前小时给予，作用持续小时5.15.1预防和治疗的药物推荐预防和治疗的药物推荐一线药物：糖皮质激素1、5-HT3受体拮抗剂2、6.6.6.6.不良反应和并发症的处理不良反应和并发症的处理不良反应和并发症的处理不良反应和并发症的处理 6.不良反应和并发症的处理持续多日严重的呕吐可导致患者的水电解质平衡紊乱，包括低钾、低氯和转移性低钠血症等。如果同时禁食禁水，会导致钾、钠、氯的摄入减少，可进一步加重水电失衡。处理方法：血清钾3.5且出现症状时，可给予葡萄糖液1000ml中加入氯化钾0-20，每克氯化钾必须缓慢、均匀滴注30-40分钟以上，切不可静脉推注，同时监测血清钾及心电图避免发生高血钾。6.16.1电解质紊乱电解质紊乱6.1电解质紊乱便秘是受体拮抗剂最常见的不良反应。处理方法：）饮食活动指导：多饮水、多吃蔬菜、水果及含纤维多的食物。鼓励患者多活动，促进肠蠕动，预防便秘。）按摩：在患者腹部依结肠走行方向做环状按摩。做深呼吸，锻炼肌肉，增加排便动力。）针灸：天枢、足三里、委阳、三阴交等穴位；或艾灸上巨虚、内庭、足三里等穴位。）药物防治：缓泻剂，以润滑肠道，如蜂蜜、香油或液体石蜡油；中药，如麻仁丸、六味地黄丸和四磨汤等；或使用开塞露、甘油栓以及肥皂条塞肛。）用药无效时，可直接经肛门将直肠内粪块掏出，或用温盐水低压灌肠，但对颅内压增高者要慎用。6.26.2便秘便秘便秘是受体拮抗剂最常见的不良反应。6.2便秘腹胀是应用止吐药物的不良反应之一。处理方法：）轻度腹胀，不需特殊处理。明显腹胀，应行保守治疗，禁食、胃肠减压、肛管排气及应用解痉剂。）中医药：中药保留灌肠、按摩、针刺或艾灸刺激中脘、足三里等穴位。）腹胀严重导致肠麻痹时间较长，可应用全肠外营养，用生长抑素减少消化液的丢失，也可进行高压氧治疗置换肠腔内的氮气，减轻症状。6.36.3腹胀腹胀腹胀是应用止吐药物的不良反应之一。6.3腹胀头痛是受体拮抗剂的常见不良反应。处理方法：）对于发作不频繁、强度也不很剧烈的头痛，可用热敷。）按摩：抚摩前额，揉太阳穴；做干洗脸动作。）针灸：针刺太阳、百会、风府、风池等穴位；或灸法气海、足三里、三阴交等穴位。）药物治疗：在头痛发作时给予解热镇痛药；重症者可用麦角胺咖啡因。6.46.4头痛头痛头痛是受体拮抗剂的常见不良反应。6.4头痛主要见于甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵），发生率约。临床上可分为种类型：）急性肌张力障碍：尤易发生在儿童和青年女性，多在用药后内发作。）静坐不宁腿综合征：可发生在用药后即刻，主要累及下肢，表现为深部肌肉酸痛、不适及关节蚁走感，下地活动或改变体位后症状可缓解。）综合征：用药后数天出现，老年人易发生，表现为震颤、表情呆板、肌强直、少语和动作迟缓。）迟发性运动障碍：多见于长期服用的老年人。急救处理：）立即停药。）急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯海拉明或地西泮。）对症治疗：少数有急性心肌损害者可静脉滴注能量合剂和复方丹参等，有助于改善症状。6.56.5锥体外系症状锥体外系症状主要见于甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵），发生率约。6.5锥7.7.7.7.对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教对症支持及护理宣教 7.对症支持及护理宣教1）病房内空气流通性差2）温度和湿度过高或过低3）异味4）噪音5）空间拥挤杂乱等不良因素均可刺激患者，诱发或加重恶心呕吐。另外，食物气味过重、油腻、食物过热以及过冷都可引起恶心、呕吐。7.17.1环境与饮食环境与饮食1）病房内空气流通性差7.1环境与饮食创造愉悦的环境，如（在病房内选择播放柔和、旋律慢、频率低和患者喜欢的轻音乐）；鼓励患者阅读、看电视或从事感兴趣的活动等，可以转移患者的注意力，有助于稳定情绪，减轻恶心呕吐症状。放化疗期间，宜合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日次，在天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）。进食前和进食后尽量少饮水。餐后勿立即躺下，以免食物返流，引起恶心。忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品。少食含色氨酸丰富的食物，例如香蕉、核桃和茄子。此外，还应积极做好患者家属和周围人群的健康教育，形成良好的社会支持系统，多安慰和鼓励患者。肿瘤治疗相关呕吐防治指南课件加强饮食护理，向患者宣传进食和增加营养的重要性。制定饮食计划，给予清淡易于消化的高营养、高维生素的流质或半流质饮食。食物要温热适中，偏酸的水果可缓解恶心。调整饮食方式，少食多餐，在治疗前后避免进食。避免接触正在烹调或进食的人员，以减少刺激。呕吐频繁时，在内禁饮食，必要时可延长至24，再缓慢进流质饮食。避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁等，以保证体内营养的需要，维持电解质平衡。7.27.2营养支持营养支持加强饮食护理，向患者宣传进食和增加营养的重要性。7.2营养支中医药治疗在预防延迟性呕吐中具有一定的优势。临床上常采用中西医药物综合治疗，多应用-HT受体拮抗剂与中药联合，可以提高急性呕吐的控制率，并且大大提高延迟性呕吐的控制率。7.37.3中医药治疗中医药治疗7.3中医药治疗极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐，且肿瘤患者易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心，所以做好心理疏导和心理护理十分重要。治疗过程中必须了解病情，熟悉治疗方案，掌握患者心理状态，给予合理指导，稳定患者情绪。护理心理、社会因素与癌症患者的存活质量和生存期具有明显的相关性。因而对于癌症患者的心理治疗尤为重要，越来越受到重视。7.47.4其他治疗其他治疗极大的心理压力和焦虑恐惧紧张的情绪均可通过大脑及脑干激发呕吐附录：临床常用止吐药物简介附录：1 1）5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂2 2）皮质类固醇激素）皮质类固醇激素3 3）NK-1NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂4 4）多巴胺受体阻滞剂）多巴胺受体阻滞剂5）精神类药物）精神类药物6）吩噻嗪类）吩噻嗪类1）5-HT3受体拮抗剂 选择性阻止5-HT与5-HT3受体结合，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，通过作用于中枢神经系统（AP）和孤束核（NTS）的5-HT3受体，抑制两者的兴奋，阻断想呕吐中枢的传入冲动。对其它5-HT受体无影响，几乎无锥体外系反应。5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 （serotonin receptor serotonin receptor antagonistsantagonists）5-HT3受体拮抗剂（serotoninrecepto恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼第一代第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：与与5-HT3受体亲和力相似受体亲和力相似,半衰期均半衰期均9小时小时肝肾功能异常不必调整剂量肝肾功能异常不必调整剂量个体差异大个体差异大,建议用最小有效剂量建议用最小有效剂量对各类呕吐疗控制率对各类呕吐疗控制率:高剂量顺铂高剂量顺铂:48%-73%中致吐性抗癌药物中致吐性抗癌药物:60%-85对迟发性呕吐控制不佳对迟发性呕吐控制不佳:CR率率:28%对预期性恶心对预期性恶心/呕吐控制不佳呕吐控制不佳常见的副作用常见的副作用:头晕头晕/头痛头痛,腹部不适腹部不适,便秘便秘,嗜睡嗜睡,腹泻腹泻,偶有转氨酶升高偶有转氨酶升高CR:无呕吐和没有明显的恶心无呕吐和没有明显的恶心恩丹西酮格拉司琼托烷司琼雷莫司琼阿扎司琼多拉司琼第第二代5-HT3受体拮抗剂的特点（Palonosetron Palonosetron 帕洛诺司琼帕洛诺司琼帕洛诺司琼帕洛诺司琼）第二代第二代5-HT3受体拮抗剂的特点：受体拮抗剂的特点：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍药物血浆半衰期长达药物血浆半衰期长达40小时小时临床疗效:对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻FDA批准的适应症:中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐第二代5-HT3受体拮抗剂的特点第二代5-HT3受体拮抗剂的第一代第一代 VS VS 第二代第二代5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂第一代短效第一代短效5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼结构结构吲哚为母核吲哚为母核异喹啉环为母核异喹啉环为母核作用机理作用机理竞争性抑制竞争性抑制竞争性抑制，变构抑制竞争性抑制，变构抑制分类分类短效短效长效长效半衰期半衰期4-9h4-9h40h40h作用时间作用时间1 1天天2-32-3天天给药方式给药方式每天给药每天给药0.25mg0.25mg隔日给药隔日给药适用范围适用范围急性呕吐急性呕吐急性和迟发性呕吐急性和迟发性呕吐不良反应不良反应低低相似或更低相似或更低NCCNNCCN止吐指南止吐指南列入列入首选首选第一代VS第二代5-HT3受体拮抗剂第一代短效5-HT3药物药物受体作用受体作用受体亲和力受体亲和力量效反应曲线量效反应曲线代谢代谢半衰期半衰期达峰时达峰时间间注意事项注意事项昂丹司琼昂丹司琼可逆可逆主主3,13,1、2 2超一定剂量后，超一定剂量后，剂量与疗效无统剂量与疗效无统计学意义计学意义肝肝CYP3ACYP3A，3h3h1.5h1.5h大剂量大剂量QTQT间期延间期延长长格拉司琼格拉司琼不可逆不可逆主主3 3肝肝CYP3ACYP3A9h9h（个体差异）（个体差异）-托烷司琼托烷司琼不可逆不可逆3 3线性量效线性量效-7-8h7-8h-高血压慎用高血压慎用帕洛诺司琼帕洛诺司琼-3 3增加剂量，疗效增加剂量，疗效不增加不增加CYP2D6CYP2D640h40h-尚无解毒剂尚无解毒剂多拉司琼多拉司琼-3 3-CYP2D6CYP2D6、CYP3ACYP3A8h8h-尖端扭转型室速，尖端扭转型室速，剂量依赖型剂量依赖型QTQT、PRPR及及QRSQRS间期延长间期延长雷莫司琼雷莫司琼-3 3-5h5h-休克、过敏样症休克、过敏样症状、癫痫样发作状、癫痫样发作阿扎司琼阿扎司琼-3-4.3h4.3h-儿童禁用儿童禁用药物受体作用受体亲和力量效反应曲线代谢半衰期达峰时间注意事项药物药物途径途径剂量（剂量（d1d1）剂量（剂量（d2d2）解救性治疗解救性治疗昂丹司琼昂丹司琼ivgttivgtt8-16mg8-16mg8-16mg8-16mg16mg16mg8mg bid/16mg qd8mg bid/16mg qd16mg16mgpopo16-24mg16-24mg格拉司琼格拉司琼ivgttivgtt3mg3mg3mg3mg3mg3mgpopo2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid2mg qd/1mg bid多拉司琼多拉司琼popo100mg100mg100mg100mg100mg100mg雷莫司琼雷莫司琼ivgttivgtt0.3mg0.3mg0.3mg0.3mg-popo0.1mg0.1mg0.1mg0.1mg-阿扎司琼阿扎司琼ivgttivgtt10mg10mg10mg10mg-托烷司琼托烷司琼ivgttivgtt5mg5mg-popo5mg5mg-帕洛诺司琼帕洛诺司琼ivgttivgtt0.25mg0.25mg-药物途径剂量（d1）剂量（d2）解救性治疗昂丹司琼ivgtt皮质类固醇激素皮质类固醇激素（corticosteroidcorticosteroid）最常用的为地塞米松。在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。推荐每天单次给药。阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积)。皮质类固醇激素最常用的为地塞米松。地塞米地塞米松松剂量及方案剂量及方案高风险高风险急性急性12mg12mg，po/ivgttpo/ivgtt，qd(qd(联合联合NK1RANK1RA，6mg6mg，po/ivgtt,qd)po/ivgtt,qd)延迟延迟性性8mg8mg，po/ivgttpo/ivgtt，3-4d3-4d（联合（联合NK1RANK1RA，3.75mg3.75mg，po/ivgttpo/ivgtt，bidbid，3-4d3-4d）中风险中风险急性急性12mg12mg，po/ivgttpo/ivgtt，qdqd延迟延迟性性8mg8mg，po/ivgttpo/ivgtt，qdqd，或，或4mg4mg，bidbid，2-3d2-3d低风险低风险急性急性4-8mg4-8mg，po/ivgtt/po/ivgtt/，qdqd地塞米松预防高、中、低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐地塞米松预防高、中、低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐地塞米松剂量及方案高风险急性12mg，po/ivgtt，qdNK-1受体拮抗剂（neurokinin-1receptorantagonists）与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。NK-1受体拮抗剂（neurokinin-1receptNK-1NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂第一天第一天第第2-32-3天天阿瑞吡坦阿瑞吡坦125mg125mg，popo80mg80mg，popo，qdqd福沙吡坦福沙吡坦150mg150mg，iviv-注注：若阿瑞吡坦用于术后恶心呕吐的预防，为阿瑞吡坦用于术后恶心呕吐的预防，为40mg剂型，麻醉药注射前剂型，麻醉药注射前3小时口服。小时口服。受体拮抗剂的剂量和服药日程受体拮抗剂的剂量和服药日程NK-1受体拮抗剂第一天第2-3天阿瑞吡坦125mg，po8多巴胺受体阻滞剂多巴胺受体阻滞剂甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵）通过抑制延髓催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体2提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。推荐：推荐：10-40mg10-40mg，po/ivpo/iv或必要时每或必要时每4-64-6小时小时1 1次，次，3-4d3-4d多巴胺受体阻滞剂推荐：10-40mg，po/iv或必要时每4锥体外系症状急救处理：锥体外系症状急救处理：1 1、立即停药；、立即停药；2 2、急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或、急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯海拉明或地西泮；苯海拉明或地西泮；3 3、对症：少数急性心肌损害可静脉滴注能量合剂和复方丹参等。、对症：少数急性心肌损害可静脉滴注能量合剂和复方丹参等。甲氧氯普胺主要不良反应：急性肌张力障碍：儿童、青年女性，多急性肌张力障碍：儿童、青年女性，多4848小时内发作小时内发作 静坐不宁腿综合征：用药后即刻静坐不宁腿综合征：用药后即刻 Parkinson Parkinson综合征：用药数天后出现综合征：用药数天后出现 迟发性运动障碍：多见于长期服用的老年患者迟发性运动障碍：多见于长期服用的老年患者其它（醛固酮增多症、高泌乳素血症、神经安定药恶性综合症）均罕见其它（醛固酮增多症、高泌乳素血症、神经安定药恶性综合症）均罕见 锥体外系反应锥体外系反应：锥体外系症状急救处理：甲氧氯普胺主要不良反应：锥体外系反应精神类药物精神类药物氟哌啶醇氟哌啶醇 阻断脑内多巴胺受体发挥作用，较强镇吐作用阻断脑内多巴胺受体发挥作用，较强镇吐作用奥氮平奥氮平劳拉西泮劳拉西泮阿普唑仑阿普唑仑精神类药物吩噻嗪类吩噻嗪类氯丙嗪氯丙嗪苯海拉明苯海拉明异丙嗪异丙嗪吩噻嗪类