《下肢神经阻滞》课件

神经刺激器引导下肢神经阻滞复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲-精品精品-下肢的神经解剖（前面和侧面观）-精品精品-腰丛的解剖-精品精品-做 p坐骨神坐骨神经是是骶丛最主要的最主要的终末神末神经 也是全身也是全身最粗最最粗最长的神的神经p经梨状肌梨状肌下孔出骨盆下孔出骨盆p在臀大肌深面，在臀大肌深面，经股骨大股骨大转子子与与坐骨坐骨结节连线中点稍内中点稍内侧降至股部降至股部p腘窝上方上方附近分附近分为胫神神经和腓和腓总神神经坐骨神坐骨神经的解剖的解剖-精品精品-下肢浅表神经支配-精品精品-下肢神经皮支分布-精品精品-腰丛阻滞后路腰大肌间隙入路-精品精品-体 位-精品精品-与定位相关的解剖标志髂后上嵴L4横突-精品精品-腰丛进针点定位：Winnie 法-精品精品-腰丛进针点定位：Capdevila 法-精品精品-目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬-精品精品-腰大肌间隙入路腰丛阻滞n采用Capdevila法n神经刺激器设置1 mA1 Hz0.1 msn垂直进针，直达横突n退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突n直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬n将电流减至 0.32 mAn注药 30 ml-精品精品-肌肉反应和阻滞成功率n理想的肌肉反应股四头肌收缩：髌骨上抬n不理想的肌肉反应大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌n刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧缝匠肌大腿后侧肌群收缩n刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧-精品精品-腰丛阻滞的体表感觉范围-精品精品-腰丛阻滞后涉及的肌肉-精品精品-腰丛阻滞的骨和关节的感觉-精品精品-后路腰丛阻滞的并发症n神经损伤（及其罕见）n误注入血管内nCNS毒性n蛛网膜下腔或硬膜外误注n血肿形成n腹腔内脏器损伤（如肾包膜下血肿等）n注射后疼痛腰椎旁肌肉痉挛-精品精品-后路腰丛阻滞的禁忌证n绝对禁忌证注射部位感染注射部位血肿抗凝治疗中注药远端的神经有病变n相对禁忌证稳定全身神经系统病变出血体质局部神经损伤n尤其是难以区别责任时对侧神经麻痹-精品精品-坐骨神经阻滞-精品精品-坐骨神经解剖（侧面观）-精品精品-坐骨神经阻滞的适应证n外科手术坐骨神经支配区域的浅表手术联合腰丛阻滞n髋关节手术（加 L12 椎旁阻滞）n下肢其他手术股骨膝关节胫腓骨足部-精品精品-坐骨神经阻滞的禁忌证n绝对禁忌证注射部位感染或血肿抗凝治疗中注射部位远端神经损伤n相对禁忌证出血倾向稳定的中枢神经系统疾病局部神经损伤-精品精品-坐骨神经阻滞的入路-精品精品-骶骨旁入路（Parasacral approach）-精品精品-体 位侧卧位，髋部屈曲4545度度，膝部屈曲7070度度-精品精品-骶骨旁入路的穿刺点髂后上嵴坐骨结节髂后上嵴下6cm-精品精品-骶骨旁入路n侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲70，或同硬膜外阻滞体位n进针深度6 8 cmn腓神经或胫神经反应n剂量：30 mln接触到骨质：向尾端和外侧n臀肌收缩表示针尖太浅-精品精品-穿刺针碰到髂骨-精品精品-穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外-精品精品-仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅-精品精品-诱发出臀部肌肉收缩，继续向前-精品精品-如果仍然没有运动反应，并碰到骨质-精品精品-退针至皮下，重新定位：向下，向外-精品精品-坐骨神经刺激后的运动反应-精品精品-坐骨神经刺激后的运动反应腓总神经 足背屈 足外翻胫神经 足趾屈 足内翻 趾屈-精品精品-坐骨神经阻滞的体表范围-精品精品-坐骨神经支配的肌肉-精品精品-坐骨神经支配的骨骼-精品精品-坐骨神经支配的关节感觉-精品精品-后路（Labat approachLabat approach）-精品精品-体 位侧卧位，髋部屈曲4545度度，膝部屈曲7070度度-精品精品-Labat 入路的解剖标志髂后上嵴骶裂孔股骨大转子-精品精品-后路阻滞的穿刺点-精品精品-后路坐骨神经阻滞n体位同骶骨旁入路n进针深度：5 8 cmn阳性刺激反应：胫神经和腓神经n局麻药：20 40 mln接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向n出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反应-精品精品-如果没有获得运动反应或遇到骨质-精品精品-退针至皮下，沿着辅助线方向继续寻找-精品精品-臀部肌肉收缩应继续进针-精品精品-精品精品-前路（Anterior approach）-精品精品-前路的优点：无需改变体位患者平卧，大腿取中立位-精品精品-前路阻滞的解剖标志髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子-精品精品-Beck Technique-精品精品-从 BECK 到 CHELLY-精品精品-从 BECK 到 CHELLY-精品精品-垂直进针，直至诱发出坐骨神经反应-精品精品-如果是股神经反应，则退针后改向外侧-精品精品-如果股骨小转子阻挡进针线路-精品精品-将大腿内旋，以避开股骨小转子-精品精品-如果大腿过于内旋，股骨挡住坐骨神经外旋大腿，暴露出坐骨神经-精品精品-前路坐骨神经操作n采用beck或chelly法定点n神经刺激器设置同前n垂直进针，直至获得坐骨神经运动反应n进针过程遇到股四头肌收缩将电流量降至0.3mA如果抽搐消失，继续进针如果抽搐依旧，则退针至皮下，偏向外侧进针-精品精品-感谢聆听！-精品精品-