药理学第二十章-解热镇痛抗炎药-课件

第二十章第二十章 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药（antipyretic-analgesic and antiinflammatory drugs）又称非甾体抗炎药又称非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）亦称阿司匹林类药物亦称阿司匹林类药物 解热镇痛解热镇痛药药 三项共同作用：解热、镇痛、抗炎三项共同作用：解热、镇痛、抗炎NSAIDs的三项作用共同基础：的三项作用共同基础：抑制环氧酶抑制环氧酶（cyclooxygenase，COX），），干扰前列腺干扰前列腺素（素（prostaglandins，PGs）合成合成 环氧酶环氧酶（COX）COX1，结构型，存在于血管、胃、结构型，存在于血管、胃、肾等，参与血管舒缩、血小板聚集、肾等，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜分泌和肾功能等的调节胃粘膜分泌和肾功能等的调节COX2，诱导型，损伤性因子可诱导诱导型，损伤性因子可诱导多种细胞因子，细胞因子又能诱导多种细胞因子，细胞因子又能诱导COX2表达表达、发热、致痛发热、致痛发热、致痛发热、致痛COX两个同工酶比较两个同工酶比较药理作用药理作用解热作用解热作用：可降低发热机体的体温，抑制内热原诱导的可降低发热机体的体温，抑制内热原诱导的下丘脑下丘脑PGE2等的等的合成与释放，使体温调节功能恢复正合成与释放，使体温调节功能恢复正常，对正常体温无效常，对正常体温无效 镇痛作用镇痛作用：用于轻、中度疼痛。：用于轻、中度疼痛。因因PGE2和和PGF2有致有致痛，并对缓激肽等致痛的放大作用。剧烈疼痛和内脏绞痛，并对缓激肽等致痛的放大作用。剧烈疼痛和内脏绞痛无效痛无效抗炎抗风湿作用抗炎抗风湿作用：减轻炎症和风湿病的症状，因：减轻炎症和风湿病的症状，因PGE1和和PGE2致血管扩张和组织水肿，也与缓激肽协同致炎致血管扩张和组织水肿，也与缓激肽协同致炎解热作用解热作用发热与解热发热与解热 某些疾病某些疾病（感染、组织炎症、器官移植、肿瘤）（感染、组织炎症、器官移植、肿瘤）内热原增加内热原增加（细菌性致热原、（细菌性致热原、IL1，6，8、肿瘤坏死因子）肿瘤坏死因子）PG（PGE2）合成增多合成增多 花生四烯酸花生四烯酸 膜磷脂膜磷脂下丘脑体温调定点升高下丘脑体温调定点升高 发热发热 COX解热镇痛药解热镇痛药（）（）产热增加，散热减少产热增加，散热减少 PLA2解热机解热机制制NSAIDs是通过抑制下丘脑是通过抑制下丘脑COX，减少中枢减少中枢PGs合成而发合成而发挥解热作用挥解热作用证据：证据：对内热原引起的发热有解热作用，对直接注射对内热原引起的发热有解热作用，对直接注射PG引起引起的发热无效。的发热无效。对对COX活性的抑制强度与它们的药理作用强弱一致活性的抑制强度与它们的药理作用强弱一致只降低发热者体温，而对正常者体温无影响，因为体只降低发热者体温，而对正常者体温无影响，因为体温正常者下丘脑无被诱导生成温正常者下丘脑无被诱导生成的的COX注意事项：注意事项：明确诊断；只是对症治疗明确诊断；只是对症治疗 镇痛作用镇痛作用致痛与镇痛致痛与镇痛 组织损伤、炎症等组织损伤、炎症等 解热镇痛药解热镇痛药 化学致痛物质化学致痛物质 PG s 花生四烯酸花生四烯酸 膜磷酯膜磷酯（组胺、（组胺、缓激肽等）缓激肽等）痛觉感受器痛觉感受器（神经末梢）（神经末梢）疼痛疼痛COX（）（）（）（）部位：部位：主要在外周组织起作用，但不排除中枢主要在外周组织起作用，但不排除中枢PLA2 镇痛作用镇痛作用特点：特点：强度比吗啡弱；强度比吗啡弱；对慢性钝痛（头痛、牙痛、关节痛、痛经、神经痛）对慢性钝痛（头痛、牙痛、关节痛、痛经、神经痛）有很好疗效；对各种创伤剧痛无效；对内脏绞痛无效。有很好疗效；对各种创伤剧痛无效；对内脏绞痛无效。无欣快感，无成瘾性；无呼吸抑制无欣快感，无成瘾性；无呼吸抑制抗炎抗炎炎症过程：炎症过程：急性炎症期早期局部血管扩张，毛细血管通透急性炎症期早期局部血管扩张，毛细血管通透性增强性增强其后出现白细胞向炎症区域游走、聚集其后出现白细胞向炎症区域游走、聚集晚期炎症组织增生晚期炎症组织增生抗炎作用：抗炎作用：PGs是参与炎症反应的重要活性物质是参与炎症反应的重要活性物质，ng水平水平即可引起炎症反应即可引起炎症反应。NSAIDs抑制炎症局部的抑制炎症局部的PGs合成，减轻或消除炎症反应，只是对症治合成，减轻或消除炎症反应，只是对症治疗。疗。抗炎作用抗炎作用致炎与抗炎：致炎与抗炎：炎症组织炎症组织 解热镇痛药解热镇痛药 致炎物质致炎物质 PG 花生四烯酸花生四烯酸 膜磷酯膜磷酯（组胺、缓激肽（组胺、缓激肽5HT，LTs等）等）炎症早期反应炎症早期反应 COX（）（）（）（）释放释放大量释放大量释放PLA2非非选择性选择性COX抑制药抑制药水杨酸类水杨酸类苯胺类苯胺类吲哚基和茚基乙酸类吲哚基和茚基乙酸类芳基丙酸类芳基丙酸类芳基乙酸类芳基乙酸类烯醇类烯醇类吡唑酮类吡唑酮类烷酮类烷酮类水杨酸类水杨酸类（salicylates）水杨酸钠，刺激性大，仅外水杨酸钠，刺激性大，仅外用，抗真菌及溶解角质用，抗真菌及溶解角质阿司匹林阿司匹林，最常用，最常用阿司匹林阿司匹林（aspirin，乙酰水杨酸乙酰水杨酸acetylsalicylic acid）体内过程体内过程吸收吸收 口服迅速在胃肠粘膜吸收，并迅速被酯酶水解为水口服迅速在胃肠粘膜吸收，并迅速被酯酶水解为水杨酸；杨酸；分布分布 以水杨酸盐形式分布全身组织，以水杨酸盐形式分布全身组织，关节、脑脊液，关节、脑脊液，血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高代谢代谢 肝药酶；结合反应；代谢能力有限肝药酶；结合反应；代谢能力有限 小剂量（小剂量（1g/日），一级动力学消除，日），一级动力学消除，t1/2=35h 大剂量（大剂量（1g/日），零级动力学消除，日），零级动力学消除，t1/2=1530h排泄排泄 肾；尿液的肾；尿液的pH对水杨酸盐排泄影响很大对水杨酸盐排泄影响很大 药理作用及临床应用药理作用及临床应用解热、镇痛解热、镇痛常常用用剂剂量量（0.5g/日日）适适用用于于多多种种原原因因引引起起的的发发热热和和 慢性钝痛慢性钝痛解热作用与氯丙嗪不同解热作用与氯丙嗪不同镇痛作用与镇痛药不同镇痛作用与镇痛药不同阿司匹林阿司匹林抗炎、抗风湿作用抗炎、抗风湿作用用最大耐受量用最大耐受量（35g/d）适适用用于于急急性性风风湿湿热热、风风湿湿性性关关节节炎炎，类类风风关关等等，是治疗风湿热的首选药，疗效确切迅速是治疗风湿热的首选药，疗效确切迅速抑制血小板聚集作用抑制血小板聚集作用小小剂剂量量（30100mg/日日）抑抑制制血血小小板板的的环环氧氧酶酶，减减少少血血栓素栓素A2（TXA2）合成，抗血小板聚集，抗血栓）合成，抗血小板聚集，抗血栓适适用用于于治治疗疗动动脉脉粥粥样样硬硬化化、心心梗梗、脑脑血血栓栓形形成成及及手手术术后的血栓形成后的血栓形成 大大剂剂量量可可抑抑制制血血管管前前列列环环素素（PGI2）合合成成，促促进进血血栓栓形成形成不良反应不良反应1、胃胃肠道反应肠道反应临床表现：临床表现：恶心、呕吐；较大剂量，刺激恶心、呕吐；较大剂量，刺激CTZ；长长期大量服用，可致为粘膜损伤，胃出血期大量服用，可致为粘膜损伤，胃出血胃粘膜损伤机制：胃粘膜损伤机制：直接损伤：水杨酸刺激直接损伤：水杨酸刺激COX1能促胃粘膜细胞分泌胃粘膜本身所需的能促胃粘膜细胞分泌胃粘膜本身所需的PG，如，如PGE2禁忌症：禁忌症：胃溃疡、胃出血禁用胃溃疡、胃出血禁用措施：措施：饭后服饭后服、服药肠溶片或抗酸药服药肠溶片或抗酸药2、凝凝血障碍血障碍小剂量抑制血小板聚集，延长出血时间，如果不小剂量抑制血小板聚集，延长出血时间，如果不是用于治疗方面，则成了副作用是用于治疗方面，则成了副作用大剂量长期应用，可抑制肝脏合成凝血酶原，使大剂量长期应用，可抑制肝脏合成凝血酶原，使凝血酶原时间延长，需补充维生素凝血酶原时间延长，需补充维生素K禁忌症：出血倾向者、术前、产妇临产前禁忌症：出血倾向者、术前、产妇临产前3、水、水杨杨酸反应酸反应中毒症状：中毒症状：大剂量大剂量（5g/日）以上可出现恶心、日）以上可出现恶心、呕吐、眩晕、头痛、耳鸣、听力下降呕吐、眩晕、头痛、耳鸣、听力下降处理措施：处理措施：停药，碱化尿液停药，碱化尿液4、过、过敏敏反应反应少数可出现荨麻疹、血管神经性水肿等皮肤粘膜过敏少数可出现荨麻疹、血管神经性水肿等皮肤粘膜过敏反应反应“阿斯匹林哮喘阿斯匹林哮喘”：白三烯生成增多：白三烯生成增多处理：肾上腺素不是理想的药物，需停药，给氧，适处理：肾上腺素不是理想的药物，需停药，给氧，适量氨茶碱和地塞米松量氨茶碱和地塞米松5、瑞夷（、瑞夷（Reys）综合征综合征 病毒性感染伴有发热病毒性感染伴有发热的儿童及青年，有少数用阿斯匹林的儿童及青年，有少数用阿斯匹林后出血严重肝坏死、死亡。发生率低后出血严重肝坏死、死亡。发生率低禁忌症：禁忌症：病毒感染患儿，尤其伴胃溃疡、严重肝损害、病毒感染患儿，尤其伴胃溃疡、严重肝损害、低凝血酶原血症、维生素低凝血酶原血症、维生素K缺乏、鼻息肉、慢性荨麻疹缺乏、鼻息肉、慢性荨麻疹等等水杨酸盐血药浓度与药效及并发症的关系水杨酸盐血药浓度与药效及并发症的关系药物的相互作用药物的相互作用竞争结合血浆蛋白：竞争结合血浆蛋白：阿斯匹林血浆蛋白结合阿斯匹林血浆蛋白结合率率8090与抗凝药双香豆素合用时，易出血与抗凝药双香豆素合用时，易出血置换口服降糖药，可致低血糖反应置换口服降糖药，可致低血糖反应置换肾上腺皮质激素，可增强抗炎作用，但诱发溃疡加重置换肾上腺皮质激素，可增强抗炎作用，但诱发溃疡加重竞争肾小管分泌：竞争肾小管分泌：妨碍抗癌药甲氨蝶呤从肾小管分泌而增加毒性妨碍抗癌药甲氨蝶呤从肾小管分泌而增加毒性与速尿合用，因竞争肾小管分泌系统而水杨酸排泄减慢，与速尿合用，因竞争肾小管分泌系统而水杨酸排泄减慢，造成蓄积中毒；需碱化尿液、补液造成蓄积中毒；需碱化尿液、补液 解热镇痛药比较解热镇痛药比较解热作用与氯丙嗪、物理降温比较解热作用与氯丙嗪、物理降温比较镇痛作用与镇痛药比较镇痛作用与镇痛药比较抗炎与糖皮质激素比较抗炎与糖皮质激素比较解热作用比较解热作用比较镇痛作用比较镇痛作用比较 二、苯胺二、苯胺类类对乙酰氨基对乙酰氨基酚酚（acetaminophen，扑热息痛扑热息痛paracetamol）常用的非处方药，常用的非处方药，治疗剂量下安全可靠治疗剂量下安全可靠非那西丁（非那西丁（phenacetin），），毒性大，不单用，但退热毒性大，不单用，但退热效果是已知最强的效果是已知最强的体内过程体内过程 对乙酰氨基酚是非那西丁的活性代谢产物，两者的药理对乙酰氨基酚是非那西丁的活性代谢产物，两者的药理活性相同，不良反应不全相同，对乙酰氨基酚的毒性活性相同，不良反应不全相同，对乙酰氨基酚的毒性显著低于非那西丁显著低于非那西丁对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚药理作用：药理作用：解热镇痛作用强，但抗炎抗风湿作用弱解热镇痛作用强，但抗炎抗风湿作用弱机制：机制：对中枢的对中枢的COX抑制强；对外周，尤其是对炎症组织抑制强；对外周，尤其是对炎症组织COX抑制作用弱抑制作用弱临床应用：临床应用：主要用于发热、头痛、神经痛等，与阿斯匹主要用于发热、头痛、神经痛等，与阿斯匹林相当，尤适于不能耐受阿司匹林者林相当，尤适于不能耐受阿司匹林者不良反应：不良反应：轻，但长期应用可致肝、肾损害，并有依赖轻，但长期应用可致肝、肾损害，并有依赖性。服用非那西丁过量可产生高铁血红蛋白血症和溶血性性。服用非那西丁过量可产生高铁血红蛋白血症和溶血性贫血贫血 （三）吡唑酮类（三）吡唑酮类 保泰松保泰松（phenylbutazone，布他酮布他酮butazolidin）羟基保泰松（羟布宗）羟基保泰松（羟布宗）体内过程：体内过程：口服易吸收，高血浆蛋白结合率（口服易吸收，高血浆蛋白结合率（98%），），t1/2 5065h关节腔内长时间（停药后关节腔内长时间（停药后3周内）保持高浓度周内）保持高浓度经肝药酶代谢，具有肝药酶诱导作用经肝药酶代谢，具有肝药酶诱导作用代谢产物羟布宗血浆蛋白结合率很高，代谢产物羟布宗血浆蛋白结合率很高，t1/2 长达长达 几天，长期应用保泰松，羟布宗可致蓄积毒性几天，长期应用保泰松，羟布宗可致蓄积毒性 药理作用与临床应用药理作用与临床应用 保泰松的作用特点与苯胺类相反：保泰松的作用特点与苯胺类相反：抗炎抗炎抗风湿作用强抗风湿作用强，解热镇痛作用弱；，解热镇痛作用弱；临床主要用于风湿性、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎临床主要用于风湿性、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎不良反应：不良反应：常见而严重，发生率常见而严重，发生率2540，1015的病人因不能耐受的病人因不能耐受而停药。现已少用，我国而停药。现已少用，我国1990年版药典已把它删除年版药典已把它删除（四）其他解热镇痛抗炎药（四）其他解热镇痛抗炎药吲哚美辛吲哚美辛（indomethacin，消炎痛）消炎痛）药药理理作作用用 最最强强的的环环氧氧酶酶抑抑制制剂剂之之一一，显显著著的的抗抗炎炎抗抗风风湿湿作用和解热镇痛作用比阿斯匹林强作用和解热镇痛作用比阿斯匹林强临床应用临床应用用于其他药物不能耐受或无效的风湿、类风湿性关节炎，用于其他药物不能耐受或无效的风湿、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎，不易控制的发烧特别是癌症发烧。强直性脊柱炎，不易控制的发烧特别是癌症发烧。不良反应不良反应常用量不良反应发生率达常用量不良反应发生率达3050，严重胃肠道反应，严重胃肠道反应，造血系统反应，中枢神经系统反应造血系统反应，中枢神经系统反应布洛芬布洛芬（ibuprofen）苯丙酸衍生物苯丙酸衍生物口服吸收快而完全，缓慢进入滑膜腔保持高口服吸收快而完全，缓慢进入滑膜腔保持高浓度，浓度，PPB达达99。非选择性非选择性COX抑制剂，较强的抗炎、抗风湿、抑制剂，较强的抗炎、抗风湿、解热镇痛作用，疗效近似阿斯匹林解热镇痛作用，疗效近似阿斯匹林主要用于风湿性和类风湿性关节炎、骨关节主要用于风湿性和类风湿性关节炎、骨关节炎等炎等不良反应：胃肠反应轻不良反应：胃肠反应轻吡罗昔康吡罗昔康（piroxicam），），又叫炎痛喜康又叫炎痛喜康苯噻嗪类苯噻嗪类抑制抑制PG合成酶作用较强合成酶作用较强主要用于风湿性和类风湿性关节炎，疗效与阿斯匹林、主要用于风湿性和类风湿性关节炎，疗效与阿斯匹林、吲哚美辛相同而不良反应少吲哚美辛相同而不良反应少优点：半衰期长（优点：半衰期长（3645h），），用量小，日服一次用量小，日服一次解热镇痛药的复方配伍解热镇痛药的复方配伍1.复方并不优于单用，因复方中多数含有非那复方并不优于单用，因复方中多数含有非那西丁西丁2.小儿须慎用解热镇痛药的复方制剂，连续服小儿须慎用解热镇痛药的复方制剂，连续服用易中毒用易中毒 抗痛风药抗痛风药痛风是体内嘌呤代谢紊乱所引起的疾病痛风是体内嘌呤代谢紊乱所引起的疾病表现为高尿酸血症，尿酸盐在关节、肾、结缔表现为高尿酸血症，尿酸盐在关节、肾、结缔组织中析出结晶组织中析出结晶抗痛风药主要抑制尿酸合成和促尿酸排泄抗痛风药主要抑制尿酸合成和促尿酸排泄急性痛风急性痛风秋水仙碱，保泰松秋水仙碱，保泰松慢性痛风慢性痛风别嘌醇、丙磺舒别嘌醇、丙磺舒秋水仙碱秋水仙碱药理作用及应用：药理作用及应用：抑制微管蛋白合成，抑制中性粒细胞浸润，减少红抑制微管蛋白合成，抑制中性粒细胞浸润，减少红肿热痛，用于急性痛风肿热痛，用于急性痛风对尿酸生成和排泄无明显影响对尿酸生成和排泄无明显影响对一般性疼痛和其它关节炎无效对一般性疼痛和其它关节炎无效不良反应：不良反应：常见消化道反应，对肾、骨髓损害，应常见消化道反应，对肾、骨髓损害，应少用。少用。丙磺舒丙磺舒竞争性抑制肾小管对尿酸的再摄取，促尿酸竞争性抑制肾小管对尿酸的再摄取，促尿酸排泄，用于治疗慢性痛风排泄，用于治疗慢性痛风可竞争性抑制青霉素和头孢菌素在肾小管的可竞争性抑制青霉素和头孢菌素在肾小管的分泌，延长抗菌素的作用时间，是抗菌药的分泌，延长抗菌素的作用时间，是抗菌药的增效剂增效剂别嘌醇别嘌醇 是次黄嘌呤的异构体，别嘌醇及其活性代谢产物别黄嘌呤是次黄嘌呤的异构体，别嘌醇及其活性代谢产物别黄嘌呤均可抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少，用于慢性痛风和均可抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少，用于慢性痛风和痛风性肾病痛风性肾病Thank you！