病毒性脑炎患者的护理查房课件

病毒性脑炎护理查房病毒性脑炎护理查房查房目的v熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点v了解病毒性脑炎的特殊检查v掌握病毒性脑炎的病情观察和护理2查房目的熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点22.2.病例介绍病例介绍1.1.知识链接知识链接3.3.治疗原则治疗原则4.4.护理要点护理要点32.病例介绍1.知识链接3.治疗原则4.护理要点3知识链接-定义病毒性脑炎（viralencephalitis）是指由多种病毒引起的以发热、头痛、精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。4知识链接-定义4知识链接-病因约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播：1、主要为柯萨奇病毒，埃可病毒等肠道病毒；2、其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）；3、临床上仅约14的病例可查出确切的致病病毒。5知识链接-病因约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要知识链接-临床表现本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热；特发地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。6知识链接-临床表现6知识链接-临床表现1.前驱症状：急性全身感染症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。2.中枢神经系统症状惊厥：可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊厥持续状态。意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。颅内压增高：头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。运动功能障碍：根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。7知识链接-临床表现1.前驱症状：7知识链接-临床表现精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常。3.累及脑膜：烦躁不安，易被激惹，头痛、脑膜刺激征阳性（颈强直、Kering、Brudzninski)4.病程一般2到3周多数病例可完全恢复，少数患者可遗留某些后遗症如癫痫、听力障碍、肢体瘫痪以及不同程度的智力低下等8知识链接-临床表现精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统知识链接-辅助检查实验室检查1、脑脊液常规检查：压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多可达（101000）106/L，蛋白可轻度增高，糖和氯化物含量正常。2、病毒学检查：脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义。其他检查1、脑电图检查：脑炎时早期即有脑电图改变。2、影像学检查：可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎。9知识链接-辅助检查实验室检查9知识链接-诊断本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻、中度增高，结合脑电图变化，确诊需CSF病原学检查。10知识链接-诊断10支持治疗高压氧治疗康复锻炼对症治疗综合治疗治疗原则抗感染11支持治疗高压氧治疗康复锻炼对症治疗综合治疗治疗原则综合治治疗原则本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。1、抗病毒治疗(1)阿昔洛韦可用于治疗疱疹病毒脑炎。(2)利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。(3)更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。2、支持治疗（1）保证足够热量和水分供给。（2）维持体内电解质平衡。（3）病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白或白蛋白。12治疗原则本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治治疗原则3、对症治疗（1）退热：物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。（2）积极控制惊厥安定：静脉注射或肌肉注射；苯巴比妥钠(鲁米那)：肌肉注射；（3）减轻脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇：降低颅内压安全有效的首选药；（4）给氧：常规给氧，保持呼吸道通畅，维持正常血压以保证脑内灌注压和脑部供氧。13治疗原则3、对症治疗13治疗原则4、恢复期及康复治疗：至恢复期可选用促进脑细胞代谢药易遗留各种神经系统后遗症，应及时给予相应康复治疗，减少和减轻各种神经系统后遗症5、高压氧治疗：v高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量，从而增加病损区的氧供和促进脑细胞代谢v高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，促进昏迷患者苏醒14治疗原则4、恢复期及康复治疗：14v高压氧能降低颅内压，2个大气压下颅内压可降低35%v高压氧可促进脑功能恢复，脑电波的慢波减少6、抗生素治疗：在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。及早、足量、足疗程；对致病菌不详者，主张选用第三代头孢菌素15高压氧能降低颅内压，2个大气压下颅内压可降低35%15预后v病毒性脑炎的病程一般在2周左右。v病情较轻时，其预后往往良好；v如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；v危重者呈急进性过程可导致死亡。v单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。16预后病毒性脑炎的病程一般在2周左右。16病例介绍患者：钟xx男63岁住院号：505911102床。因“发热3天伴站立不稳、抽搐、混合性失语1天”入院。现病史：家属代诉今年12月11日下午开始出现发热，体温未测，当时意识清，精神可，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰。当时自以为“感冒”未诊治，12日下午发热加重遂至当地诊所就诊（具体治疗不详），13日家属发现患者出现站立不稳，短暂性抽搐并意识障碍，呼之不应，手足抽动，烦躁不安，持续数分钟。遂送入于都县人民医院住院治疗（具体诊疗不详），症状无缓解，并会出现混合性失语，遂送入我院急诊要求诊治。17病例介绍患者：钟xx男63岁住院号：5059病例介绍v既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，三年前有腰椎外伤史。v入院查体：体温37.7脉搏89次/分呼吸15次/次血压140/77mmHg神志模糊，混合性失语，躁动不安，检查欠合作。全身皮温稍高，双侧瞳孔等大等圆。直径外0.3cm,对光反射灵敏；颈软，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽。双肺未及干湿罗音。心率89次/分，心律齐。腹平坦，腹肌柔软，未触及包块，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音4-5次/分，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射未见异常，病理反射未引出。v辅助检查：于都县人民医院颅脑+胸部CT：右脑干区可疑病变。18病例介绍既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，三病例介绍初步诊断：抽搐待查：脑炎？脑干梗死？诊疗计划：1、按内科急诊常规护理，心电、血氧、血压监测，告病重，抢救。2、完善相关检查如血、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、头颅MRI、腰穿脑脊液检查等。3、头孢噻肟钠抗感染、镇静、阿昔洛韦抗病毒、补液等对症支持治疗。4、根据病情及相关检查调整治疗方案。19病例介绍初步诊断：抽搐待查：脑炎？脑干梗死？19病例介绍2018-12-1413:48抢救记录患者因“发热3天伴站立不稳、抽搐、混合性失语1天”平车入院，入院后患者神志模糊、高热，立即予心电监测，血氧饱和度监测，动态血压监测，重症监护，记24小时出入量，告知病重，嘱低盐低脂饮食，急抽血化验并送检，予以物理退热、镇静、补液等对症支持治疗，患者生命体征平稳，抢救成功。20病例介绍2018-12-1413:48抢救记录患者病例介绍2018-12-1417：10为进一步明确诊断，于病房行腰椎穿刺术：测颅压显示为235mmH2O,留取脑脊液分别送检常规、生化、免疫、病理细胞学等。整个手术过程顺利，患者未诉有明显躯体不适。辅助检查示：脑脊液葡萄糖定量:4.61mmol/L；脑脊液蛋白定量:97.30mg/dl；新型隐球菌涂片检查+脑脊液常规检查(CSF):白细胞计数:256106/L;潘氏试验:+。21病例介绍2018-12-1417：10为进一步明病程变化介绍v2018-12-15患者一天来仍寒战、高热，体温最高测得39.4，予以持续物理降温，鼻饲补液等处理，体温仍反复，意识模糊，可唤醒应答，鼻饲进食，大便未解，小便正常。辅助检查：血常规（住院）:白细胞:8.13109/L;中性粒细胞数:7.59109/L;凝血四项（住院）:正常;生化示:钠:130.93mmol/L;氯:93.43mmol/L;C反应蛋白:7.30mg/L;已完善颅脑MRI示：左海马、杏仁体、岛叶及两侧额叶、扣带回多发异常信号，大脑镰增厚，考虑为脑炎可能，建议脑脊液检查。经上级医师查房示：结合目前寒战、发热，意识障碍、抽搐发作，核磁共振结果，患者脑炎应该明确，但仍需进行分型。22病程变化介绍2018-12-15患者一天来仍寒战、高热病程变化介绍v2018-12-16患者仍有持续寒战、高热，最高测得39.7，持续予以温水擦浴、冰枕、吲哚美辛栓塞肛退热，体温反复，意识模糊，可唤醒应答，无咳嗽、咳痰，无呕吐，鼻饲进食，大便未解，小便正常。辅助检查：白细胞介素-6:5000pg/mL。目前脑脊液生化及一般检查：更支持病毒性脑炎可能，继续当前治疗，加强补液，维持水电平衡。23病程变化介绍2018-12-16患者仍有持续寒战、高热，最病程变化介绍v2018-12-17患者仍有持续寒战、高热，最高测得39.6，持续予以温水擦浴、冰枕、地塞米松抑制免疫反应、吲哚美辛栓塞肛退热，体温反复，持续性呃逆，呕吐咖啡样胃内容物1次，已留样化验，意识模糊，可唤醒应答，无咳嗽、咳痰，无呕吐，鼻饲进食，大便已解，小便量多。辅助检查：内毒素鲎定量测定:细菌内毒素:2.11EU/ml;粪便检查：隐血+。上级医师示:患者持续性呃逆，不排除脑炎进一步进展可能，胃内呕吐物化验潜血+，应区分激素治疗造成的胃内粘膜应激性反应或本身疾病所致，注意激素使用影响，注意监测患者神志、瞳孔，病理反射征。24病程变化介绍2018-12-17患者仍有持续寒战、高热，治疗措施v静滴药物：头孢噻肟钠2gQ4H阿昔洛韦0.5gQ8H甘露醇125mlQ12H地塞米松10mgQD醒脑静注射液20mlQD单磷酸阿糖腺苷0.6gQD25治疗措施静滴药物：25治疗措施v口服药:磷酸奥司他韦胶囊75mgBID安宫牛黄丸3gBID丙戊酸钠缓释片0.5gQD左乙拉西坦0.25gBID26治疗措施口服药:26针对这个患者可以提出的护理诊断体温过高:与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关急性意识障碍:与脑实质炎症有关营养失调:与摄入不足有关潜在并发症:颅内压增高清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。焦虑/恐惧有误吸的危险躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解27针对这个患者可以提出的护理诊断体温过高:与病毒血症与病毒血症护理措施体温过高-与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关v调节室内温度为18-22为宜。v体温未超过38.5，进行物理降温。如温水或酒精擦浴。v嘱患者多鼻饲饮水。v体温超过38.5，遵医嘱给予药物降温。v出汗后及时更换衣服及被褥。v监测体温变化，每4小时一次并记录。28护理措施体温过高-与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关28护理措施急性意识障碍-与脑实质炎症有关v评估和观察患者的意识变化。v保持室内安静，避免强光刺激。v防止窒息。v保持口腔清洁。v遵医嘱用脱水剂。v抽搐时遵医嘱应用镇静药。v观察记录患者的呼吸、神志、瞳孔、体温、抽搐等情况29护理措施急性意识障碍-与脑实质炎症有关29护理措施营养失调-与摄入不足有关v根据需要及时调整营养液，保证营养充足。v注意口腔清洁30护理措施营养失调-与摄入不足有关30护理措施潜在并发症-颅内压增高v密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。v安置舒适的体位，保持病房安静舒适。v根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。v如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。v有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。31护理措施潜在并发症-颅内压增高31护理措施清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染v应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；v保持每日充分的水分摄入；v听到痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。32护理措施清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染32护理措施有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。v翻身并按摩骨突部，每2小时1次。v保持衣被清洁、干燥，床单平整v及时更换汗湿、渗湿的衣被33护理措施有压疮发生的危险:33护理措施焦虑/恐惧：v评估焦虑程度及原因。v帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。v转移患者注意力，减轻焦虑的措施。34护理措施焦虑/恐惧：34护理措施有误吸的危险：v评估患者是否存在误吸的危险v体位：抬高床头v鼻饲管在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注v减少胃内容物的潴留，促进胃排空v及时清理口腔及呼吸道分泌物35护理措施有误吸的危险：35护理措施躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关：v保证病人舒适体位。v翻身拍背，每2小时一次。v做好生活护理。v躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。v保持肢体功能位置，并行肢体按摩。v补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。36护理措施躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关：36护理措施知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解：v采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。v创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。37护理措施知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解：37健康指导v1、知识宣教：向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑和不安。提供心理支持，树立她们战胜疾病的信心v2、康复训练：指导家属做好患者智力训练和瘫痪肢体的功能康复训练。38健康指导1、知识宣教：向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑健康宣教v三短:头发短、指甲短、胡须短v九洁：头发、颜面、皮肤、眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、会阴。39健康宣教39疾病观察（一）初始评估v1.有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象v2.神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力v3.呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸音等v4.局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹v5.有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状40疾病观察（一）初始评估40疾病观察v6.头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直v7.有无癫痫发作v8.营养状况v9.活动能力，坠床/跌倒风险评估v10.家庭支持和经济情况41疾病观察6.头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直41疾病观察（二）持续评估v1.GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流能力v2.生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现v3.咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况v4.精神症状、心理状况42疾病观察（二）持续评估42疾病观察v5.有无癫痫发作及发作时的表现v6.营养状况：进食、进出量情况v7.辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI、脑活检等v8.安全措施v9.药物作用和副作用v10.康复的介入及效果43疾病观察43Thankyou!44Thankyou!44