ICU院内感染的控制

ICU院内感染的控制 在英国,NI每年导致 5000 多例的病人死亡 1。医院感染概况 Kohn Institute of Medicine 1999在USA，可预防性医院疾病包括NI，每年导致44000-98000 的病人死亡。我国医院感染管理面临的形势我国医院感染管理面临的形势 据2003年全国医院感染监控网现患率 调查结果：医院感染例次现患率平均为：4.95%其中：现患率为6.00%以上的医院为31所 最高现患率为11.55%感控的开展：微生物学：感染的原因和诊断，微生物学：感染的原因和诊断，感染的开展机理感染的开展机理流行病学：流行病学：感染的播散，感染的播散，感染的控制，感染的控制，政策的形成政策的形成行为科学：行为科学：政策的落实，政策的落实，教育，教育，遵从遵从院内感染定义：1.在医院发生的感染或在住院期间获得由微生物引发的感染.(大于48小时 2.在医院时处于感染潜伏期外源性感染外源性感染 (交叉感染交叉感染)(可以预防可以预防)内源性感染内源性感染(自身感染自身感染)(不可防止不可防止)医院获得性感染 患病率医院获得性感染的患病率为530%根据WHO对14个国家55所医院的NI现患率调查，平均8.7%的住院病人发生，发生率最高的是东地中海和东南亚地区国家分别为11.8%和10.0%危重病患者医院感染的患病率约为1850%较普通患者高3倍以上Spencer RC.Epidemiology of infection in ICUs.Intensive Care Med 1994;20:S2-6.Bates DW,Miller EB,Cullen DJ,et al.ADE Prevention Study Group.Arch Intern Med 1999;159:2553-60.Singh N,Yu VL.Rational empiric antibiotic prescription in the ICU.Chest 2000;117:1496-9院内感染院内感染的主要类型：泌尿道40%，外科伤口25%，肺炎10%，菌血症5%2003年现患率调查年现患率调查NI的部位分布的部位分布医院医院规模规模医院医院数数呼吸道呼吸道泌尿道泌尿道手术切手术切口口胃肠道胃肠道皮肤皮肤其他其他2929 29 29 94 94 32 32 34 34 10 10 19 19 16 16300300 61 61 597 597 172 172 82 82 106 106 89 89 134 134600600 41 41 766 766 150 150 155 155 85 85 76 76 162 162900900 28 2810721072 199 199 208 208 116 116 98 98 303 303教学医院教学医院 46 4611311131 233 233 249 249 147 147 124 124 343 343合计合计15915925292529 553 553 479 479 317 317 282 282 615 615构成比构成比 53.053.011.611.610.010.0 6.6 6.6 5.9 5.912.912.9不同医院院内感染教学医院 14.2%地域医院 10.6%地区医院 9.2%感染控制的主体感控专员：由一名医生负责督导医院中感控护士和感染控制委员会的工作感控护士：全职做感染控制工作的护士，需要专门的培训非常重要医院感控的概况基层医务人员基层医务人员 感控专员和感控护士感控专员和感控护士 输入输入 监测监测 实验室根底和病房根底实验室根底和病房根底 月或季度报告月或季度报告 行为和强制执行行为和强制执行 感控委员会感控委员会 控制措施控制措施Prevalence Survey in QMH Year n%infected85 1075 11.486 996 14.287 1046 9.190/91 898 8.094 1052 7.79597 1079 7.400 1087 6.2p105,105,涂片涂片Smear:Smear:白细胞白细胞WBC+,WBC+,细菌尿细菌尿bacteriuriabacteriuria 只有只有2 2和和3 3：无病症性菌尿：无病症性菌尿Only 2&3:Only 2&3:asymptomatic bacteriuriaasymptomatic bacteriuria 导尿管导尿管+1+2=+1+2=导管相关性泌尿道感染导管相关性泌尿道感染Urinary Urinary catheter+1+2=CAUTIcatheter+1+2=CAUTI 导尿管导尿管+2=+2=定植定植 Urinary catheter Urinary catheter+2=Colonization+2=Colonization计算：发病率%=(UTI episode/total patients on U-cath)*100发病密度(每1000导管日)=UTI epiode/total U-cath days*1000CRBSI导管相关菌血症定义定义:所有的所有的BSIBSI发生有中心静脉插管的病人同时排除其发生有中心静脉插管的病人同时排除其他部位的感染，他部位的感染，CVCCVC尖端培养尖端培养15CFU(All BSI 15CFU(All BSI that occurred in patients with CVC When other that occurred in patients with CVC When other site of infections are excluded,CVC tip culture site of infections are excluded,CVC tip culture with 15 CFU)with 15 CFU)S/S:S/S:发热发热(Fever),(Fever),寒战寒战(chills),(chills),红班疹红班疹(erythema),(erythema),脓性分泌物脓性分泌物(prurulent discharge)(prurulent discharge)皮肤的细菌污染，凝固酶阴性葡萄球菌感染，在皮肤的细菌污染，凝固酶阴性葡萄球菌感染，在不同的部位两个血培养菌血症不同的部位两个血培养菌血症.(Skin.(Skin contaminant bacteria e.g.CNS,bacillus require contaminant bacteria e.g.CNS,bacillus require 2 blood culture at different sites)2 blood culture at different sites)计算CRBSI 的率1发病率%：CVC的BSI/所有带CVC的病人数*1002发病密度：CVC的BSI/CVC的导管日*1000VAP呼吸机相关性肺炎定义定义:1.1.至少符合其中一条标准至少符合其中一条标准:X-:X-线的证据新出现的进展性的线的证据新出现的进展性的侵润侵润,团块团块,空洞形成空洞形成(CXR&1 of the following:New or(CXR&1 of the following:New or progressive infiltrate,consonoation,cavitation+)progressive infiltrate,consonoation,cavitation+)2.2.标准标准1:1:至少以下一条至少以下一条:1:1全身全身S/SS/S.发热发热-38C,(Fever-38C)-38C,(Fever-38C).WBC4000.WBC12000 +12000 +.年龄年龄7070岁出现精神状态改变岁出现精神状态改变(Altered mental status for(Altered mental status for age70 yearsage70 years以及以下以及以下2 2条条:2.:2.肺部肺部S/S(And 2 of following:)S/S(And 2 of following:).新出现的脓痰新出现的脓痰(New purulent sputum)(New purulent sputum).咳嗽咳嗽/呼吸困难呼吸困难/呼吸急促加重呼吸急促加重(Increase cough/(Increase cough/dyspnoea/tachypnea)dyspnoea/tachypnea).罗音或支气管呼吸音罗音或支气管呼吸音(Rasles or bronchial breath(Rasles or bronchial breath sounds)sounds).换气功能恶化换气功能恶化(Worsening gas exchange)(Worsening gas exchange)3.3.标准标准2:2:至少以下之一至少以下之一:1:1实验室实验室+VE(And Criteria 2:at+VE(And Criteria 2:at least one of the following)least one of the following).血液中出现病原体血液中出现病原体(Organism in blood)(Organism in blood)胸水培养阳性胸水培养阳性(positive culture of pleural fluid)(positive culture of pleural fluid)BAL/PBSBAL/PBS定量培养阳性定量培养阳性(Positive quantitative culture of(Positive quantitative culture of BAL/PBS)BAL/PBS)直接涂片检验到细胞内细菌直接涂片检验到细胞内细菌(Intracellular bacteria on(Intracellular bacteria on direct smear)direct smear)组织病理学检查显示以下之一组织病理学检查显示以下之一:(Histopathologic exams:(Histopathologic exams shows 1 of:shows 1 of:-脓肿脓肿/实变实变(Abscess/consolidation)(Abscess/consolidation)-肺组织活检定量培养阳性肺组织活检定量培养阳性(Positive quantitative culture(Positive quantitative culture of lung biopsy)of lung biopsy)-肺组织活检见到真菌菌丝肺组织活检见到真菌菌丝(Fungal hyphae in lung(Fungal hyphae in lung biopsy)biopsy)计算VAP 的率1发病率%：VAP/所有呼吸机病人数*1002发病密度：VAP/所有呼吸机病人日*1000ICU院内感染的有效监测识别流行，找出爆发给与医生信服的证据减低院内感染用于院间比较北京市感控中心导管相关性感染的调查收集到的全部数据来自北京市二、三级医院共计32家，有效病例2733例，插管3028例次，导管使用率为0.22。导管相关血流感染病例102例，中心静脉置管日数为32311，千日导管率为3.16。数据来源：数据来源：目前令人关注的耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSAMRSA耐甲氧西林的表皮葡萄球菌耐甲氧西林的表皮葡萄球菌MRSEMRSE耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌VREVRE耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌VRSAVRSA万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌VISAVISA多重耐药的结核菌多重耐药的结核菌MDRMDR：对利福平和异烟肼耐药：对利福平和异烟肼耐药多耐药的革兰阴性杆菌多耐药的革兰阴性杆菌肠杆菌科肠杆菌科 对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有对氨基糖甙类，头孢菌素，甲氧苄定耐药，具有超广谱超广谱B B内酰胺酶内酰胺酶ESBLESBL铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 对氨基糖甙类，梭苄西林，替卡西林耐药对氨基糖甙类，梭苄西林，替卡西林耐药Crisis in Antibacterial ResistanceMRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus;VRE=Vancomycin-resistant enteroccoci;FQRP=Fluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosa Percentage of hospital Staphylococcus aureus that are multi-drug resistantCompilation of data from published and unpublished sourcesPenicillin-resistant S.pneumoniaein China*Song et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(6):2101-7.*Wang et al.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.2004;27(3):155-60.*Hua et al.Zhonghua Er Ke Za Zhi.2004;42(1):16-9.*Zhao et al.Pediatr Infect Dis J.2003;22(8):739-42.Resistant S.pneumoniae in China*Song et al.Antimicrob Agents Chemother.2004;48(6):2101-7.*Hua et al.Zhonghua Er Ke Za Zhi.2004;42(1):16-9.*Zhao et al.Pediatr Infect Dis J.2003;22(8):739-42.Erythromcycin resistanceOther resistanceH.influenzae-lactamase production in China*Hu et al.Acta Paediatr.2002;91(2):136-40.*Shen et al.Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2004 Aug 17;84(16):1335-9.*Wang et al.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.2004;27(3):155-60.H.influenzae resistance in ChinaShen et al.Zhonghua Yi Xue Za Zhi.2004 Aug 17;84(16):1335-9.BeijingGuangzhouShanghai对于耐药菌的控制抗生素耐药的控制抗生素耐药的控制监测并检测耐药株的产生，并且防止耐药株的传播监测并检测耐药株的产生，并且防止耐药株的传播检测并评估较少抗生素的滥用，并且制定感染控制的措施，防止耐药检测并评估较少抗生素的滥用，并且制定感染控制的措施，防止耐药菌株的传播菌株的传播.耐药细菌的产生原因：耐药细菌的产生原因：经手传播经手传播 占占30-40%30-40%；2 2抗生素治疗抗生素治疗 占占20-25%20-25%；3 3新病原菌出现新病原菌出现 占占20-25%20-25%；4 4原因不明原因不明.减少耐药性的感染控制措施减少耐药性的感染控制措施监控监控明确来源，确定爆发，数据反响，监控措施明确来源，确定爆发，数据反响，监控措施良好医疗操作良好医疗操作减少播散减少播散消毒和灭菌消毒和灭菌减少污染，消除主要来源减少污染，消除主要来源隔离隔离隔离传染源减少传播隔离传染源减少传播改善机体状态改善机体状态减少定植，终止感染减少定植，终止感染对耐药菌的预防预防：预防：感染控制措施感染控制措施1 1耐药株监测耐药株监测2 2执行正确的医疗操作规程，例如洗手执行正确的医疗操作规程，例如洗手3 3确定感染的环境并消毒确定感染的环境并消毒4 4明确定植和感染患者并隔离明确定植和感染患者并隔离接触隔离接触隔离 可能需要培养监测可能需要培养监测 可能需要隔离高危患者直至培养阴性可能需要隔离高危患者直至培养阴性 有病原菌定植史的患者登记有病原菌定植史的患者登记5 5隔离易感患者隔离易感患者6 6终止危险因素终止危险因素ICU院内感染目标控制和预防手术切口感染尿路感染呼吸机相关性肺炎导管相关性感染手术切口感染手术切口感染手术切口感染surgical site infection,SSIsurgical site infection,SSI是外是外科患者最常见的感染科患者最常见的感染美国，美国，SSISSI可占外科患者院内感染的可占外科患者院内感染的38%38%，其中，其中2/32/3与手术切口有关与手术切口有关国内，国内，SSISSI占所有院内感染的占所有院内感染的9%9%，占外科患者医，占外科患者医院感染的院感染的40%40%以上以上与患者病情的严重程度、年龄、相关伴随疾病的与患者病情的严重程度、年龄、相关伴随疾病的复杂性等有关；也与医院手术相关设施和人员有复杂性等有关；也与医院手术相关设施和人员有关关ICU的SSI病源微生物监测NNISS86-04手术切口感染的预防与控制 切口感染临床表现包括有局部红、热、肿痛，脓液及功能障碍，白切口感染临床表现包括有局部红、热、肿痛，脓液及功能障碍，白细胞数目增加并常伴有发热细胞数目增加并常伴有发热 常见致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等常见致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等术前做好切口部位皮肤准备术前做好切口部位皮肤准备备皮用物要保证一人一换备皮用物要保证一人一换换药前后要认真洗手，严格无菌操作换药前后要认真洗手，严格无菌操作保证环境清洁，减少粉尘微粒对切口的二次污染保证环境清洁，减少粉尘微粒对切口的二次污染清洁、污染钳镊要清楚，要遵循先清洁、后污染切口的换药流程清洁、污染钳镊要清楚，要遵循先清洁、后污染切口的换药流程对疑似和感染伤口要进行细菌培养对疑似和感染伤口要进行细菌培养加强病人营养、增强抵抗力，控制血糖加强病人营养、增强抵抗力，控制血糖加强手术后专科护理与根底护理，如导管护理、切口护理等加强手术后专科护理与根底护理，如导管护理、切口护理等要建立不同切口、不同感染伤口的细菌监测体系，为合理控制切口感染要建立不同切口、不同感染伤口的细菌监测体系，为合理控制切口感染提供证据提供证据备皮“除非切口周围的毛发干扰手术操作，术前尽量不要去除毛发“如果须去除毛发，应在术前即刻进行，最好使用电动备皮器 经培训人员才能进行备皮 应尽量尽可能接近手术开始时间，除了使用脱 毛膏须准备时间及皮肤测试时间)应在术间外进行，毛发飞散易导致手术部位及无菌区域的污染 应采用保持皮肤完整的备皮方法尿路感染尿路感染urinary tract infection,UTI是常见的医院感染，国外占医院感染的首位，我国为第二位。90%的患者有尿路器械检查史，其中75%80%患者由导尿引起。致病因素：插管时间；未用集尿器；集尿袋中有细菌定植；糖尿病；未用抗生素；女性病人；导尿管管理不当；肾功能不全。ICU的UTI病源微生物监测NNISS86-04尿路感染的预防与控制临床病症：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激病临床病症：发热、白细胞增多，伴有泌尿系统感染的刺激病症，尿培养细菌数目增加症，尿培养细菌数目增加尿路感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等尿路感染菌多为革兰氏阴性菌如大肠杆菌、绿脓杆菌等对对ICUICU内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本内留置尿管的病人要每日监测体温变化，留取尿标本检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊检查细菌数量，必要时进行血培养，为监测菌血症提供诊断依据断依据操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流操作时要保证无菌，要妥善固定导尿管，防止尿液返流观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本观察引流的性状，对尿液浑浊、有絮状漂浮物者要留取标本每日清洁尿道口每日清洁尿道口尽早进行膀胱训练尽早进行膀胱训练呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator associated(ventilator associated pneumonia,VAP)pneumonia,VAP)：是指开始机械通气：是指开始机械通气4848小时后出小时后出现的肺实质感染。现的肺实质感染。机械通气过程中常见的并发症之一机械通气过程中常见的并发症之一具有高发病、高病死率、高医疗资源浪费特点具有高发病、高病死率、高医疗资源浪费特点观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，肺观察：如有脓性痰，伴有发热、白细胞增加，肺部部X X线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占线片显示有浸润迹象。病原菌以革兰阴性菌占多数，其次为革兰阳性菌，真菌。多数，其次为革兰阳性菌，真菌。ICU肺炎病源微生物监测NNISS86-04ICU呼吸机管路管理中存在的问题ICUICU集消毒集消毒检测检测使用一体，缺乏权威质控监使用一体，缺乏权威质控监督机制督机制呼吸机管路消毒前后细菌学检测和监测技术的欠呼吸机管路消毒前后细菌学检测和监测技术的欠缺缺仪器使用有超期服役现象仪器使用有超期服役现象操作人员的感染控制观念陈旧，缺乏系统的感染操作人员的感染控制观念陈旧，缺乏系统的感染控制、专业指导和培训控制、专业指导和培训人工呼吸囊、模肺、气管插管的导丝、喉镜的带人工呼吸囊、模肺、气管插管的导丝、喉镜的带菌情况菌情况呼吸机管路消毒方法呼吸机管路消毒方法北京市关于北京市关于?呼吸机管路清洗与消毒指南呼吸机管路清洗与消毒指南?呼吸机相关性肺炎的预防和控制加强职工教育和感染检测加强职工教育和感染检测洗手与戴手套洗手与戴手套改善宿主易感染性改善宿主易感染性除禁忌证外，维持床头高除禁忌证外，维持床头高3030度，切断胃度，切断胃-口咽上行感染途径口咽上行感染途径严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物严格遵守吸痰无菌技术，并需抽吸口腔分泌物如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管如病情许可，应及早拔除气管插管，鼻胃管等置留管注意口腔卫生及护理，阻断口咽注意口腔卫生及护理，阻断口咽-肺下行感染肺下行感染指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动指导及鼓励患者做深呼吸及咳嗽运动使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；使用呼吸机治疗，应：切勿频繁更换呼吸机管路；防止冷凝水倒流；确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封确保呼吸机用品及装置不被污染；注意痰的颜色、质和量；使用密封式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器式吸痰装置，每日更换呼吸机呼气管道的细菌过滤器标准呼吸机管路清洗和消毒标准呼吸机管路清洗和消毒尽早肠道内营养，如仍需禁食那么按医嘱给予保护胃粘膜药物尽早肠道内营养，如仍需禁食那么按医嘱给予保护胃粘膜药物5/7/2024Dr.HU Bijie77VAP预防措施新证据举例预防措施新证据举例呼吸机回路管道更换问题呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短化器，更换时间不要过于频繁即短于于4848小时的间隔小时的间隔IAIA。回路管道。回路管道更换更换(3(3篇篇)，无显著性差异，无显著性差异体位问题体位问题预防与胃管给食有关的吸入：如果无预防与胃管给食有关的吸入：如果无反指征，将头部的床摇高形成反指征，将头部的床摇高形成30304545度度IBIB。VAPVAP发病率：仰卧发病率：仰卧2323，半卧，半卧5 5Lancet 1999;Lancet 1999;354:1851-58354:1851-58摇动床对静止床摇动床对静止床 OR=0.35 to 0.78OR=0.35 to 0.78呼吸机相关性肺炎的预防 体位的影响呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换作者作者诊断诊断病例数病例数 肺炎发生率肺炎发生率 P P值值 48 h 48 h更换更换7 d7 d更换更换 不更换不更换DreyfussDreyfuss PSB 63 PSB 63 31.4%31.4%28.6%0.8 28.6%0.8 HesHes 临床临床 3423 9.6%3423 9.6%8.6%8.6%0.51 0.51KollefKollef临床临床 300 300 24.5%24.5%28.8%28.8%0.11 0.11LongLong临床临床 447 447 9.4%9.4%9.9%9.9%0.90 0.90呼吸机相关性肺炎的预防 湿化装置冷凝水产生量产生量20-4020-40ml/hrml/hr培养培养2.0 x 102.0 x 105 5cfu/mlcfu/ml从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来导管相关性感染导管相关性感染导管相关性感染(central venous catheter-(central venous catheter-related infection or sepsis,CR-BS)related infection or sepsis,CR-BS)：导管相关性：导管相关性感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位感染发生在患者血管内放置的导管，当其他部位的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血的感染被除外，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有琼脂培养基上有1515个菌落数，临床表现发热，个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。ICU的BSI 病源微生物监测NNISS86-04ICU常用的管路治疗性管路治疗性管路中心静脉输液中心静脉输液经外周中心静脉输液经外周中心静脉输液外周静脉输液外周静脉输液血滤置管颈内静脉、股静脉血滤置管颈内静脉、股静脉主动脉球囊反博股动脉主动脉球囊反博股动脉ICU常用的管路监测性管路中心静脉压监测持续动脉血压监测Swan-Ganz导管监测常见导管感染类型 导管病源菌定植局部感染导管相关性血液感染输液相关的血液感染 导管感染的发病机制穿刺部位的皮肤细菌行至皮下导管导管接口部位的感染经血行污染导管端口输液污染临床病源学诊断 发热是最常见的病症，通常局部无病症，局部感染和不能解释的发热应该考虑此类感染。血管相关性感染诊断标准初步诊断符合以下情况之一：初步诊断符合以下情况之一：静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑蜂窝组静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑蜂窝组织炎织炎沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑除外理化因沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑除外理化因素所致素所致发热发热38C38C，无其他原因解释，无其他原因解释确定诊断：导管尖端培养或血液培养别离出有意义的病源微确定诊断：导管尖端培养或血液培养别离出有意义的病源微生物生物导管病源定植：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌15个，或定量培养病菌浓度103。局部感染插管局部皮肤有红肿，压痛或脓性分泌物。导管相关性血液感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养别离到导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养别离到相同的病源菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显相同的病源菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源。的其他感染来源。血液感染病人导管培养不能取得试验室的证据，如果拔除血液感染病人导管培养不能取得试验室的证据，如果拔除导管全身感染征象好转，可认为是导管全身感染征象好转，可认为是CRBSICRBSI间接证据。间接证据。疑心血液感染时，抽取血培养的次数至少疑心血液感染时，抽取血培养的次数至少2 2次；血培养标次；血培养标本如果不能及时运送，应该暂存室温；菌血症的血液细菌本如果不能及时运送，应该暂存室温；菌血症的血液细菌培养出现阳性结果最快的时间培养出现阳性结果最快的时间2424小时小时 。输液相关的血液感染 输液和经其他部位静脉抽取的血液别离出相同病源体，且无其他感染来源者。危险因素年龄年龄16060岁；宿主的免疫功能改变；根底疾病；感染的部位；皮岁；宿主的免疫功能改变；根底疾病；感染的部位；皮肤细菌定植；因疾病皮肤改变。肤细菌定植；因疾病皮肤改变。感染的可能性随导管留置的时间延长而增加，常发生感染的可能性随导管留置的时间延长而增加，常发生2323周；虽然常规周；虽然常规更换导管还未被证明有效，有些医生凭经验在一周后更换导管。更换导管还未被证明有效，有些医生凭经验在一周后更换导管。多腔导管较单腔导管更易发生导管相关性感染。多腔导管较单腔导管更易发生导管相关性感染。血流感染的检测定量标本一个在外周导管对侧为佳和导管分别抽取标本每个标本之间做比照导管侧5-10倍细菌的增加说明导管相关性感染应拔除导管病源菌进入体内途径l l洗手不充分洗手不充分l l穿刺经验穿刺经验l l皮肤消毒皮肤消毒l l输液污染输液污染l l地点或急诊室插入地点或急诊室插入l l输液设备的多重连接输液设备的多重连接医疗卫生改进 明确能够在护理实践中减少可预防的死亡率的护明确能够在护理实践中减少可预防的死亡率的护理流程工作理流程工作BundleBundle科学支持的护理流程的组成目前确定并称为科学支持的护理流程的组成目前确定并称为“护护理标准理标准IHI CVC Bundle IHI CVC Bundle 20062006IHI CVC IHI CVC 流程流程手卫生手卫生尽量在穿刺时或之前提供最正确无菌保护尽量在穿刺时或之前提供最正确无菌保护洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒最正确穿刺点或部位最正确穿刺点或部位每日评估导管，当不需要时适时拔除导管每日评估导管，当不需要时适时拔除导管最正确无菌屏障无菌隔离衣帽子手套面罩大面积的无菌单处理与治疗 抗生素：抗生素的药物选择和时间要根据临床情况和培养结果。如果抗生素：抗生素的药物选择和时间要根据临床情况和培养结果。如果有全身病症出现和初步细菌培养说明革兰阳性球菌，立即应用万古霉有全身病症出现和初步细菌培养说明革兰阳性球菌，立即应用万古霉素。作为经验治疗，可加用能覆盖革兰阴性杆菌或同时覆盖肠球菌的素。作为经验治疗，可加用能覆盖革兰阴性杆菌或同时覆盖肠球菌的药物，待鉴别出微生物后再进行调整治疗。对无并发症的导管相关性药物，待鉴别出微生物后再进行调整治疗。对无并发症的导管相关性菌血症抗生素通常持续菌血症抗生素通常持续714714天如果从血中别离出金黄葡萄球菌，应天如果从血中别离出金黄葡萄球菌，应用用1414天。对于免疫功能受损的病人，对真菌感染的治疗时间应该延天。对于免疫功能受损的病人，对真菌感染的治疗时间应该延长。长。拔除导管：不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原那么不同。如果拔除导管：不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原那么不同。如果血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换一部位插入；如果高度血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换一部位插入；如果高度疑心导管是发热和脓毒血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行疑心导管是发热和脓毒血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行血培养。血培养。预防CRBSI手卫生CVC植入的无菌技术CVC更换敷贴的无菌技术用杀菌剂进行皮肤准备根据每个医院的规定更换敷贴PVC72小时，CVC每7天更换接头？戴无菌手套评估输液系统北京地区二级以上医院CRBSI目标性监测 报告在对医院实验室进行的调查结果显示，34所医院82.9%认为影响血培养结果的主要因素是临床的送检样品或方法不合格。北京地区二级以上医院CRBSI目标性监测 报告ICU的医生、护士等相关人员对于导管使用、CRBSI的相关知识比较缺乏，应该加强培训。临床常见的采血指征 发热发热380380或低温或低温360360；寒战；寒战；白细胞增多计数大于白细胞增多计数大于10,000109/L,10,000109/L,特别有特别有“核左移未成熟的或杆状核的白细胞；核左移未成熟的或杆状核的白细胞；粒细胞减少成熟的多核白细胞粒细胞减少成熟的多核白细胞1000109/L1000109/L；血小板减少；血小板减少；皮肤黏膜出血；皮肤黏膜出血；昏迷，休克；昏迷，休克；多器官衰竭；多器官衰竭；Key PointsKey Points关键点关键点Timing of drawing blood cultureTiming of drawing blood culture采血时间采血时间Number of blood culture sets Number of blood culture sets 采血次数采血次数Volume of blood inoculatedVolume of blood inoculated采血量采血量“When is the best time to draw blood cultures on a patient with suspected sepsis?疑心败血症患者采集血培养的最正确时间？03060Time(min)Temp体温体温Chills寒战寒战Blood Cultures血培养血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平菌血症的水平What is the best time to draw blood cultures?采集血培养的最正确时间？采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽误。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。时间选择第一组：发热峰值前第一组：发热峰值前2.5 12 小时小时第二组：发热峰值前第二组：发热峰值前30分钟分钟 2.5小时小时第三组：发热峰值后第三组：发热峰值后30分钟分钟 1 小时小时第四组：发热峰值后第四组：发热峰值后1 12小时小时无统计学差异无统计学差异采血时间采血时间美国BD研究室“How many blood culture sets do I need to draw?需要采集多少份血培养？需要采集多少份血培养？样本采集血培养的数量血培养的数量研究说明，当每套血培养采血研究说明，当每套血培养采血20ml20ml时时一套检出率：一套检出率：65%65%二套检出率：二套检出率：80%80%三套检出率：三套检出率：96%96%目前的指南推荐采集目前的指南推荐采集2323套血培养套血培养一套血培养瓶一套血培养瓶Blood Culture Set：血培养瓶接种的是同一来源的标本同一穿刺：血培养瓶接种的是同一来源的标本同一穿刺 Principle and Procedure for Blood Culture，CLSI，M47-P,2006金黄色葡萄球菌的检测阳性数96%(+)需氧瓶需氧瓶40厌氧瓶厌氧瓶28需厌需厌173美国监测美国监测 How many blood culture sets should be drawn?应该采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养注意：1“份是指一次静脉穿刺How far apart should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可去除对疑心亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养“How much blood should I draw from the patient?患者应采集多少血液？患者应采集多少血液？Effect of Volume血液量的影响血液量的影响Overall/MayoHow much blood should be drawn for blood culture?应采集多少血液？血液量是使血培养得到最正确灵敏度的唯一最重血液量是使血培养得到最正确灵敏度的唯一最重要的因素要的因素对于大多数对于大多数2 2份血培养瓶，每份应至少为份血培养瓶，每份应至少为10ml10ml血血液，最好为液，最好为20ml20ml血液，分注在两个血培养瓶内。血液，分注在两个血培养瓶内。2 2份血培养份血培养4 4个血培养瓶应至少接种个血培养瓶应至少接种20ml20ml血血液，最好为液，最好为40ml40ml血液。血液。血培养的采血量 成人采血量成人采血量10ml10ml，儿童，儿童0.54ml0.54ml，血液量增加，血液量增加1ml1ml阳性率阳性率增加增加3%5%3%5%。采血培养勿从中心静脉导管处抽取，应该在使用抗生素之采血培养勿从中心静脉导管处抽取，应该在使用抗生素之前进行，前进行，考虑导管相关性感染时，采集导管血一套厌氧、需氧，考虑导管相关性感染时，采集导管血一套厌氧、需氧，同时取对侧外周静脉血一套厌氧、需氧，各抽同时取对侧外周静脉血一套厌氧、需氧，各抽10ml10ml，假设同时出现有较大临床意义。遇不明病源的发热采集假设同时出现有较大临床意义。遇不明病源的发热采集2 2套血后套血后24362436小时估计体温升高之前小时估计体温升高之前(下午下午)立即采集立即采集2 2套套以上血培养以上血培养 。样本采集需氧瓶和厌氧瓶 对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶对常规血培养，建议采需氧和厌氧的一套血培养瓶当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先当采血量不能满足推荐的血量时，需氧培养优先样本采集血培养采集部位血培养采集部位采静脉而非动脉采静脉而非动脉采静脉留置导管或留置管口的血伴有高的污染采静脉留置导管或留置管口的血伴有高的污染率率如果静脉导管采血，那么不必如果静脉导管采血，那么不必弃去起始局部的血液，或弃去起始局部的血液，或用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他用生理盐水冲洗管道以去除残留的肝素或其他抗凝剂抗凝剂在皮肤消毒前，血瓶橡皮塞用在皮肤消毒前，血瓶橡皮塞用70%70%异丙醇消毒异丙醇消毒并枯燥并枯燥污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液污染：血培养中生长的细菌是在样本采集或操作过程中被带入培养的，而非来自病人的血液样本采集 穿刺点皮肤消毒：70%异丙醇消毒并枯燥碘酊作用30秒；或碘伏1.52分钟洗必泰的作用时间同碘酊，无过敏反响，不必擦去，但不能用于3030秒钟秒钟,再用安尔碘消毒再用安尔碘消毒6060秒，秒，直径直径33厘米，穿刺时不可接触穿刺点。厘米，穿刺时不可接触穿刺点。70%70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，待干酒精消毒血培养瓶橡皮塞，待干6060秒钟。秒钟。取血后勿换针头如果行第二次穿刺，应换针头直接注取血后勿换针头如果行第二次穿刺，应换针头直接注入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血。入血培养瓶，或严格按厂商推荐的方法采血。取血后先注入厌氧瓶中，再注入需氧瓶中。血样接种到培取血后先注入厌氧瓶中，再注入需氧瓶中。血样接种到培养瓶后，轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固。养瓶后，轻轻颠倒混匀培养瓶以防血液凝固。培养瓶立即送到实验室，不要冷藏。培养瓶立即送到实验室，不要冷藏。导管培养的留取 MaKis半定量法：留取5cm导管尖端培养 菌落计数15CFU阳性判定标准菌落计数5CFU提高判定的敏感度导管相关性感染的预防与控制监测血管导管相关性血流感染监测血管导管相关性血流感染 ：通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部：通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，在插管部位记录插管日期和时间。和血液感染时检查插管部位，在插管部位记录插管日期和时间。严格洗手，严格无菌操作。严格洗手，严格无菌操作。插管部位的护理：皮肤抗菌保持枯燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料插管部位的护理：皮肤抗菌保持枯燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料变化，移动，出汗时需更及时换敷料；防止插入部位的污染。预防：重要的变化，移动，出汗时需更及时换敷料；防止插入部位的污染。预防：重要的预防方法包括在插管时严格的无菌技术，以及导管的护理和常规更换敷料。预防方法包括在插管时严格的无菌技术，以及导管的护理和常规更换敷料。真菌感染在接受完全肠道营养的病人常见，可应用静脉过滤器可能减少真菌真菌感染在接受完全肠道营养的病人常见，可应用静脉过滤器可能减少真菌的感染的时机。应用涂抗生素的导管较少发生感染。的感染的时机。应用涂抗生素的导管较少发生感染。观察插管穿入皮肤处有红肿热痛的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心观察插管穿入皮肤处有红肿热痛的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心静脉插管，同时血液静脉插管，同时血液2 2次培养及导管尖端和皮下段培养次培养及导管尖端和皮下段培养.每日更换输液器每日更换输液器保持导管通畅，导管内尽量防止输注血制品，并注意药物之间的配伍禁忌保持导管通畅，导管内尽量防止输注血制品，并注意药物之间的配伍禁忌 ICU感染控制和预防隔离洗手屏障预防措施患者的护理训练PCP消毒和灭菌抗生素的应用个体原那么医护人员的防护5/7/2024Dr.HU Bijie1311847195819701980199020001863Didier Pittet人人参与，科学管理人人参与，科学管理