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第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科主动脉夹层远端裂口的挑战主动脉夹层远端裂口的挑战陆清声陆清声 第二军医大学附属长海医院血管外科第二军医大学附属长海医院血管外科 中国人民解放军血管外科研究所中国人民解放军血管外科研究所上海市血管疾病临床诊治中心上海市血管疾病临床诊治中心 主动脉夹层远端裂口的挑战陆清声 第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科B B型主动脉夹层腔内治疗的历史型主动脉夹层腔内治疗的历史1996年年 第一例人主动脉夹层腔内治疗第一例人主动脉夹层腔内治疗1999年年 第一次发表主动脉夹层腔内治疗第一次发表主动脉夹层腔内治疗？年？年 开始关注远端裂口问题开始关注远端裂口问题Dake MD.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med.1999 May 20;340(20):1546-52.Nienaber CA.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.N Engl J Med.1999 May 20;340(20):1539-45.B型主动脉夹层腔内治疗的历史1996年 第一例人主动脉夹第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科B B型主动脉夹层远端裂口预后型主动脉夹层远端裂口预后B型主动脉夹层远端裂口预后第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境一：远端裂口对夹层破裂的贡献？困境一：远端裂口对夹层破裂的贡献？More Distal More Safe长海医院血管外科，长海医院血管外科，1997-20121997-2012近端裂口腔内治疗后，远端逐步出现瘤样扩张（近端裂口腔内治疗后，远端逐步出现瘤样扩张（5cm)13.6%（62/456)近端裂口腔内治疗后，因为远端裂口而破裂死亡近端裂口腔内治疗后，因为远端裂口而破裂死亡2例例 （0.4%）（不明原因死亡）（不明原因死亡6.6%）困境一：远端裂口对夹层破裂的贡献？More Distal 第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境二：困境二：B型主动脉夹层远端裂口的数量型主动脉夹层远端裂口的数量裂口数量裂口数量比比 例例00.2%11.1%21.5%32.3%394.9%长海数据长海数据困境二：B型主动脉夹层远端裂口的数量裂口数量比 例00.第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境三：困境三：B型主动脉夹层远端裂口的隐蔽性型主动脉夹层远端裂口的隐蔽性0.65mm0.65mm的的CTCT扫描仔细观察才能发现扫描仔细观察才能发现术术前前无无裂裂口口处处术术后后出出现现裂裂口口困境三：B型主动脉夹层远端裂口的隐蔽性0.65mm的CT扫第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境四：困境四：B型主动脉夹层远端裂口的位置型主动脉夹层远端裂口的位置裂口位置裂口位置分布比例分布比例N2区区28-36%中段中段 20-31%远段远段 11-20%V3区区49-88%N3区区18-26%*Yuan LX,Bao JM,Zhao ZQ et al.Simultaneous multi-tear exclusion:an optimal strategy for type B thoracic aortic dissection initially proved by a single centers 8 years experience.Chin Med J(Engl).2007 Dec 20;120(24):2210-4.*Evangelista A,Salas A,Ribera A,et al.Long-term outcome of aortic dissection with patent false lumen:predictive role of entry tear size and location.Circulation.2012 Jun 26;125(25):3133-41.困境四：B型主动脉夹层远端裂口的位置裂口位置分布比例N2区2第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难More Distal More Difficult困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难More Distal第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科False Lumen CTA 5年随访困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难False Lumen CTA 5年随访困境五：远端裂口的治第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难特殊裂口特殊办法特殊裂口特殊办法特殊病例特殊病例定制支架定制支架推广困难推广困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难特殊裂口特殊办法第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难一体化覆膜支架一体化覆膜支架裂口适合裂口适合特殊病例特殊病例难以通用难以通用困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难一体化覆膜支架第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难复合手术复合手术创伤问题创伤问题技术问题技术问题截瘫问题截瘫问题远期问题远期问题困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难复合手术第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难封堵器封堵器器具问题器具问题裂口位置问题裂口位置问题裂口形态问题裂口形态问题内漏问题内漏问题困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难封堵器第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难多层裸支架多层裸支架 内漏问题内漏问题 机理问题机理问题困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难多层裸支架 内漏问第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难近远端裸支架近远端裸支架+弹簧圈弹簧圈困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难近远端裸支架+弹簧圈第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难裸支架裸支架+弹簧圈弹簧圈 内漏问题内漏问题 体积问题体积问题困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难裸支架+弹簧圈 第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架内漏问题内漏问题内胀问题内胀问题机理问题机理问题困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难裸支架+覆膜支架第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架+弹簧圈弹簧圈大量内漏大量内漏出口不畅出口不畅加速死亡加速死亡困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难裸支架+覆膜支架+弹簧第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难治疗方式多样治疗方式多样覆膜支架覆膜支架复合手术复合手术开窗支架开窗支架特殊覆膜支架特殊覆膜支架封堵器封堵器多层裸支架多层裸支架裸支架裸支架+覆膜支架覆膜支架裸支架裸支架+弹簧圈弹簧圈八仙过海，各有不足八仙过海，各有不足困境五：远端裂口的治疗比近端裂口更困难治疗方式多样八仙过海，第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科More Distal More SafeMore Distal More Difficult主动脉夹层远端裂口主动脉夹层远端裂口?More Distal More Safe主动脉第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科观点观点1：首次只处理近端，足够长，使用限制性裸支架首次只处理近端，足够长，使用限制性裸支架尽可能使胸降主裂口封闭尽可能使胸降主裂口封闭避免支架远端造成新裂口避免支架远端造成新裂口观察假腔血栓化进程观察假腔血栓化进程观察隐蔽性裂口变化观察隐蔽性裂口变化观点1：首次只处理近端，足够长，使用限制性裸支架尽可能使胸第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科观点观点2：近端处理后，密切随访观察，把握处理指征近端处理后，密切随访观察，把握处理指征夹层为不稳定性病变夹层为不稳定性病变术后术后3月、每半年需观察月、每半年需观察1次次观察假腔血栓化进程观察假腔血栓化进程观察隐蔽性裂口变化观察隐蔽性裂口变化观察远端裂口变化与贡献观察远端裂口变化与贡献筛选二期处理病例筛选二期处理病例观点2：近端处理后，密切随访观察，把握处理指征夹层为不稳定第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科观点观点4：寻找更好的方法寻找更好的方法创新理念创新理念土方法、洋方法土方法、洋方法小巧巧于技小巧巧于技大巧巧于器大巧巧于器观点4：寻找更好的方法创新理念Endovascology第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科第第 二二 军军 医医 大大 学学 长长 海海 医医 院院 血血 管管 外外 科科正视问题正视问题 理性处理理性处理 抓紧研究抓紧研究 寻求突破寻求突破主动脉夹层远端裂口主动脉夹层远端裂口!正视问题 理性处理 抓紧研究 寻求突破主动脉夹层远端裂口!
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