神经内科质量分析讨论课程

质量分析讨论 神经内科神经内科 2013年年1月月 时间：2013年1月31日 地点：神经内科医师办公室 主持人：曾媛 参加人：郑美艳护士长、王丽芳、刘雅静、梁瑛 幸仔、李艳芳、杨明霞、孟瑶、尹国娟、郭惠、渠志敏、李翠芬、吴国华、柳俊芳、潘艳华、段海燕、李海霞、王秀玉、刘金、张璐、刘苑静 杨晶晶、李荣霞、王文婷、护理部质量检查反馈内容 1、急救物品：肾上腺素药理作用及观察要点答80%。2、健康教育：不知药物不良反应及应对。3、危重病人：留置尿管并发症答70%。4、基础护理：氧气停止吸入后吸氧管未保护。5、其他：绝对卧床标识未及时收取；静脉留置针标识 3L/分。6、满意度：94.9%原因分析护理部问题原因分析：1、科室对抢救药品的相关知识培训考核不到位,护士掌握欠缺。2、健康教育落实不到位，流于形式，病人不能掌 握。3、护士自身业务知识欠缺。4、护士巡视病房不及时，告知欠缺。5、科室标识管理不规范。改进措施护理部问题改进措施：1、将抢救药品的药理作用、相关注意事项及抢救 药品、物品管理制度列入科室业务考试内容，分月完成，逐步提高。2、改变健康教育的检查形式，每周重点检查两项 内容的落实情况，列入护士考核内容，规范落 实。3、科室已将常用的健康教育知识制定成册，要求 护士及时落实完成，列入考核。改进措施护理部问题改进措施：4、对所有吸氧病人做好告知，科室已制作专用的氧 气保护袋，暂停吸氧时及时将氧气管放入保护袋 中，加强巡视，保证落实。5、做好标识管理，由责任护士根据病人的情况及时 规范标识，每日早班护士检查，保证与病人情况 相符，由急诊带入的管道由接诊护士负责检查、更换，保证无误，每日交接班时及时检查，规范 落实，加强考核。护理部质量检查反馈内容夜查岗：夜查岗：1、12月23日护理安全目标共9条答对6条。2、12月23日输液卡记录68滴实际80滴。3、12月28日输液滴数不符，输液卡68滴实际30滴。4、12月28日跌到坠床评分床旁无警示标识。5、1月3日执行时间不规范。6、1月6日1床家属不知道防导管滑脱标识的意义。原因分析夜查岗问题原因分析：1、部分护士未按静脉输液操作规程完成工作。2、护士巡视病房不到位，调节滴数不及时。3、科室对抢救室病人跌倒、坠床标识未规范管 理。改进措施夜查岗问题改进措施：1、对每位护士由技术操作培训老师及时进行密闭 式静脉输液操作的培训及考核，规范操作，及 时根据病人情况及输注的药物调节滴数，列入 护士考核。2、护士按护理级别要求及时巡视病房，调节滴 数，加强宣教，杜绝出现病人自己调节滴数的 现象。3、科室规定抢救室病人根据病人的评分情况及时 悬挂跌倒、坠床标识，即日起执行。2013年1月院级质控内容1、交接班制度的落实：1、4日查床头交接班落实规范，但内容欠缺（睡眠、大小便）1、10日查新病人床头交接班内容欠缺（责任护士未做介绍）1、16日床头交接班落实规范1、24日新病人床头交接班未使用文明用语2013年1月院级质控内容 2、床位警示标识的规范。1、3日查床尾标识规范 1、10日查床尾标识不规范（青霉素阳性挂药物过 敏牌）1、16日查床尾标识规范 1、24查床尾标识规范科室自检存在的问题一、一级护理：共检查4次，19名病人，合格率 95%1、各种导联线不规范，脱落护士未及时发现。2、阳性体征掌握不全面。3、氧气流量与医嘱不符。原因分析科室自检问题原因分析：一、一级护理：1、护士巡视病房不及时，且巡视时查看不到位。2、部分护士对病人整体情况掌握不全面。3、护士未规范执行医嘱，且有家属自己操作的现 象。改进措施 科室自检问题改进措施：一、一级护理：1、护士按规范要求及时巡视病房，巡视病房时要观察 仔细，心电监护病人保证导联线连接正确，数据真 实有效，通过跟班检查，规范落实。2、加强床头交接班管理，每日早晚床头交接班时负责 护士要把所管病人的所有情况进行交接，并在每周 质控的时候抽查护士对病人的掌握情况，列入考 核，逐步提高。3、每日早班护士分组核对护理执行单，保证氧气流量 与医嘱相符，并加强巡视，做好宣教，杜绝出现病 人家属调节流量的现象。科室自检存在的问题二、基础护理：共检查4次，20名病人，合格率 100%1、皮肤有胶痕。2、部分管道标识不规范。3、氧气流量与医嘱不符。4、口服药未发药到口。原因分析科室自检问题原因分析：二、基础护理：1、护士未按技术操作规程要求及时去除胶 痕，未对该项问题进行重视。2、各种管道标识未按要求标识。3、护士巡视病房不及时，且巡视时查看不 到位。4、口服药发放制度执行不到位。改进措施科室自检问题改进措施：二、基础护理：1、由拔液护士按操作规程要求及时去除病人拔液 后的胶痕，列入护士考核，规范落实。2、各种标识由操作护士及时规范标识，不得有缺 项，加强检查，规范落实。3、每日早班护士分组核对护理执行单，保证氧气 流量与医嘱相符，并加强巡视，做好宣教，杜 绝出现病人家属调节流量的现象。4、每位护士认真落实口服药发放制度，发药到口 ，加强考核，规范落实。科室自检存在的问题三、护理文书：共检查4次，文书20份，合格率 100%1、重护记录单记录不完整，有缺项。2、体温单记录身高、体重、药物过敏有缺项。3、护理单监测有缺项。原因分析 科室自检问题原因分析:三、护理文书：1、个别护士未掌握重病人护理记录单的正 确书写方法。2、个别护士未按要求及时检查录入的护理 文书是否正确。改进措施科室自检问题改进措施：三、护理文书：1、对个别书写能力差的护士由护士长及文书质控 护士单独进行培训，逐步提高文书书写能力，发现问题，及时反馈，减少差错发生。2、科室规定每班由测量体温护士及时用EDA床旁 录入体温，录入后及时检查，列入护士考核，规范落实。3、科室规定由当班护士及时完成护理监测单的记 录，并由录入护士及时检查，保证完整、正 确，加强考核，规范落实。科室自检存在的问题四、消毒隔离：无菌物品共32件，合格32件，合格率100%1、一人一巾未按要求使用。2、鼻饲盘未现用现铺。3、开启的溶媒有超时。4、治疗室桌面不洁。原因分析科室自检问题原因分析：四、消毒隔离：1、护士无菌观念不强。2、护士各项操作未按规范要求完成。3、保洁措施落实不到位。改进措施 科室自检问题改进措施：四、消毒隔离：1、强化护士无菌观念，进行各项操作时按技术操作规程要 求完成，规范使用一巾一带，加强跟班检查，规范落 实。2、鼻饲盘按要求每四小时更换一次，由责二、责三组护士 负责完成，列入护士考核，规范落实。3、开启的溶媒按护理部要求每四小时及时更换，开启的注 射用水每日更换，通过跟班检查，规范落实。4、落实保洁措施，由当班护士及时清洁治疗室台面，列入 护士考核，规范落实。科室自检存在的问题五、急救物品：急救物品、药品共1188件，合 格 1188件，合格率100%存在问题：氧气筒更换后未及时备手轮。六、教学管理：无七：护士素质：1、个别护士操作不戴口罩。2、个别护士手机不规范。原因分析科室自检问题原因分析：五、急救物品：更换氧气筒护士不知氧气筒的规范管理要求。七、护士素质：1、护士未按技术操作的规范要求进行操作。2、护士未执行行为准则规范要求。改进措施科室自检问题改进措施：五、急救物品：告知所有护士氧气筒的规范配置及更换时的要求，要求所有护士人人规范执行，保证抢救物品完好，处于备用状态。七、护士素质：1、要求护士遵守操作规程，进行各项操作时按要求 戴口罩，加强跟班检查，规范落实。2、所有护士工作期间不允许带手机，列入护士考 核，规范落实。科室自检存在的问题八：健康教育：检查40人，完成40人，完成率：100%有效数26人，有效率：65%存在问题：1、入院规章宣教不到位，病人不知责护姓名。2、病人饮食指导不到位。3、病人不知所服药物的注意事项。原因分析科室自检问题原因分析：八、健康教育：1、护士在入院宣教时不及时全面。2、护士在宣教时不具体适用，病人不能回示。3、护士自身业务知识欠缺。改进措施 科室自检问题改进措施：八、健康教育：1、护士在进行入院宣教时要认真，重点突出，杜 绝出现发入院宣教让病人自己看的现象。2、科室病人年龄偏大，护士在进行宣教时应根据 病人的实际情况完成，科室制定健康教育手册及 时给病人阅读，提高健康宣教的掌握程度。3、科室按护理临床路径制定出专科疾病健康教育手 册，方便护士使用，弥补护士自身知识的不足。科室自检存在的问题九、病房管理：1、病人床头卡信息不正确。2、抢救室地面不洁。3、治疗室药品有混放现象。十、压疮管理：本月共院外带入压疮4例22-2床 安恒善 住院号：0334851压疮未愈出院22-5床 刘有富 住院号：0334678压疮未愈出院 2-5床 王双喜 住院号：0319475压疮痊愈出院22-3床 王生录 住院号：0334810仍在住院治疗 原因分析科室自检问题原因分析：九、病房管理：1、护士未按要求及时完整的填写床头卡信息，信 息更改后未及时更换床头卡。2、保洁措施落实不到位。3、周计划落实不到位。改进措施 科室自检问题改进措施：九、病房管理：1、当班护士及时、准确填写床头卡，信息更改后及 时更换床头卡，每日早班护士及时核对床头卡信 息，保证准确、无误，列入护士考核，规范落实。2、抢救室护士及时与清洁工沟通，落实保洁措施。3、每周由主班2护士负责整理药品，每日由夜班护士 负责整理本病区治疗室药品，保证放置规范，列入 班次职责，加强考核。2013年1月科级质控内容跌倒、坠床的规范评估、标识、及告知签字：1月5日3名病人跌倒、坠床未及时签告知书。1月10日4名病人评估不正确，1名病人未及时挂标识卡。1月16日3名病人评估与所挂标识卡不符。1月25日病人评估标识规范。原因分析及改进措施原因分析：1、部分护士未掌握跌倒、坠床的规范评估，评估结 果与病人情况不符。2、部分护士未认识到签告知书与挂标识卡的重要 性。改进措施：1、由每日的主责班护士检查跌倒、坠床的评估，保 证评估结果与病人情况相符。2、将跌倒、坠床风险病人告知书的签字、标识卡的 悬挂列入护士考核内容，加强检查，规范落实。2013年2月科级质控内容输液卡的规范执行 郑美艳护士长：护士在标识的使用时要告知患者及家属标识的意义及注意事项，挂标识及签告知书也是为了保护护士，保证病人安全，应引起重视，在健康教育方面，神经内科因为病种、病人方面的原因，在落实方面存在一定的困难，但护士的健康宣教要注重实效，应告知最关键的内容，应通俗易懂利于病人记忆，且护士的沟通能力很重要，护士应加强培训，提高自身内内涵，护理文书的书写可间接反应出护士的专业水平，应加强护理文书的培训，提高护士的文书书写水平，另外，年轻护士发言不够积极，希望所有护士能积极发言，对 所存在的问题制定合适的改进措施，抓好制定措施的落实，其他方面大家已经分析的比较全面，但这次质量分析还有一个缺憾，应加上对上个月质量问题改进的分析，问题是否解决，应用PDCA质量管理模式，使科室的护理质量得到持续改进，曾媛：感谢郑护士长参加我科的质量分析讨论，给我们提出很好的意见及建议，其实有些问题是老生常谈的问题，如液体滴数不符，巡视病房不及时、宣教不到位等，这些已讨论过好多次，均是主观因素造成的，护士应加强责任心，按操作规程完成各项工作，就能避免此类问题的发生，但一人一巾的规范使用，鼻饲盘垫的及时更换，无菌溶媒的及时弃去等这些问题是护士在工作中存在侥幸心理，各项工作不能扎扎实实按要求完成，将列为下一步工作的重点，规范落实。安全分析讨论 神经内科 2013年1月 时间：2013年1月31日 地点：神经内科医师办公室 主持人：曾媛 参加人：郑美艳护士长、王丽芳、刘雅静、梁瑛 幸仔、李艳芳、杨明霞、孟瑶、尹国娟、郭惠、渠志敏、李翠芬、吴国华、柳俊芳、潘艳华、段海燕、李海霞、王秀玉、刘金、张璐、刘苑静 杨晶晶、李荣霞、王文婷、曾护士长：本月科室无护理缺陷，就2012年发生的护理缺陷进行分析、讨论，分析原因，提出整改措施，减少护理差错发生，保证护理安全，本年度科室共发生护理缺陷8例，依照护理缺陷判断标准判定为轻度缺陷3例，中度缺陷5例。2012年护理缺陷及不良事件汇总2012年与2011年护理缺陷程度比对图2012年护理缺陷按工作年限2012年护理缺陷按护士学历标本缺陷（2例）1、2012年1月11日医生为病人开具血生化、血培养 检查医嘱，二班护士当时采集血培养标本，用 EDA执行医嘱时错将血生化标签扫描，之后，也未及时准备血生化标本瓶，夜班护士发现血 生化有化验单但无标本瓶，查看医嘱已执行，认为已采集，未找二班护士核对，导致漏采，1、16日医生找化验单时发现，1、17日重新采 血。（中度）标本缺陷2、医生开具医嘱“胰岛功能测定”，该检查需抽空腹 血糖及餐后血糖四次，夜班护士未了解胰岛功 能测定的要求，将空腹血糖与血生化抽在同一 试管，导致胰岛功能测定缺空腹血糖，早班护 士告知不到位，病人在抽餐后两小时血糖后进 食，导致胰岛功能测定缺餐后三小时血糖，下午 化验室通知科室，与护士核实后给予重新采血。（中度）原因分析1、违反操作规程，三查十对制度落实不到位。2、科室班次流程不完善。3、护士自身业务知识欠缺，未掌握胰岛功能 测定血标本要求，主观的将空腹血糖与血 生化用一个试管 抽取。4、护士告知不到位，未能让病人参与堵漏。改进措施1、认真执行查制度，EDA执行同一个病人的多项操作时要认真核对后再执行。2、科室设立标本核对登记本，每日夜班护士双人核对后进行签字，保证落实.3、对当日未采集的标本及特殊标本，护士每日下夜班进行口头和书面交班，杜绝遗漏。改进措施1、科室组织学习胰岛功能测定的抽血时间安排，要 求护士人人掌握。2、制定胰岛功能测定前的告知牌，在护士宣教告知的同时，让病人及家属知晓其测定方法，避免差错发生。3、科室将胰岛功能测定作为班情交接班的内容，护士将其采血时间在交班本上注明，防止遗漏。静脉输液缺陷（2例）1、责早班护士在为患者输入白蛋白时未认真核对，错将10g输成5g，责二班护士在下午发现后，给 予补输。（中度）2、23：00患者突然出现痰多不易咳出，胸闷，气 短明显，急请心内科会诊，考虑急性冠脉综合 症，建议给予NS50ml+硝酸甘油30mg注射泵泵 入，夜班护士在执行过程中未采用避光措施，次日晨床头交接班时护士长指出，更换药物后 重新泵入。（中度)原因分析1、护士自身业务知识缺乏，工作不扎实不严谨。2、违反操作规程，三查十对未做到。3、新护士业务知识缺乏，对不常用的药物未熟悉掌 握，科室培训不到位。改进措施1、加强护士培训，提高业务水平，培养护士严谨的 工作作风。2、严格执行查对制度，认真落实三查十对。3、针对新药在使用前组织护士学习，了解其药理作 用和注意事项等。4、科室将特殊药物的药理作用，使用方法，注意事 项等纳入业务学习且注重实效。口服给药缺陷(1例）责早班护士在给病人发早、午两次口服药时，未 认真核对未给病人发放“百苓胶囊”和“尿毒清颗粒”（两种药物均为统领药物）。责二班发药时交代 病人注意事项时发现漏发药。（轻度）原因分析及改进措施 原因分析：1、加床病人倒床后，药物未及时倒在所在的床位。2、未认真执行查对制度及口服药发放制度。改进措施：1、加强加床病人管理，规范加床病人的口服药，加床 病人倒至床上后，主责及时将口服药单倒至所在床 位，防止遗漏。2、认真执行查对和口服药发放制度，规范执行医嘱，加强检查督导。导管缺陷（1例）患者为一氧化碳中毒性脑病病人，反应迟钝，躁 动，给予使用保护性约束带，家属在护士不知情 的情况下为病人松开约束带，致病人自行将锁骨 下静脉置管拔除，立即通知医生，给予局部处 理，患者无不良反应。（中度)原因分析及改进措施原因分析：1、护士宣教不到位，家属未意识到保护性约束的重 要性。2、护士巡视病房不及时，未及时发现家属的违规行 为。改进措施：1、做好病人及家属的宣教，反复告知，做好床旁标 识，提高其安全意识，取得有效配合。2、护士及时巡视病房，杜绝出现家属操作的现象。用氧缺陷（1例）16:30医生开具医嘱持续吸氧2L分，护士处理医 嘱后通知责二班护士，责任护士忙于其他工作，未及时执行医嘱，导致病人漏吸氧，次日责早班 护士未及时核对护理执行单，未发现病人漏吸 氧，10:30护士长发现后督促护士为病人吸氧，患 者无不良反应。（轻度）原因分析1、执行医嘱不及时，将工作遗漏。2、责早班护士不按工作要求工作，未及时核对护理执 行单。3、护理执行单未正确执行。改进措施1、处理医嘱护士处理医嘱后及时通知当班责任 护士，及时落实，防止遗漏。2、当班护士及时正确完成本班工作，及时检 查，防止遗漏。3、每日早班护士及时根据护理执行单核对所管 病人的各项护理操作及床头卡信息，防止遗漏，列入考核，规范落实。吸入给药缺陷（1例）10月20日医生开具医嘱”布地奈德福莫特罗粉吸 入剂“9微克吸入，主班护士处理医嘱后未及时通 知责任护士，责任护士也未认真核对执行单，导 致病人未及时使用该药物，至次日发现后给病人 补用，未造成不良后果。（轻度）原因分析 1、执行医嘱护士未按工作流程完成工作。2、责任护士未按要求工作，执行医嘱时未查对护 理单。3、病人自己使用的药物科室未规范要求。改进措施 1、规范护士处理医嘱流程，主班护士处理医嘱 后，临时医嘱及时贴在临时医嘱班上，长期医 嘱更改后及时更改各种执行单，并及时通知相 关责任护士。2、责任护士每日下班前及时检查自己的执行单是 否及时签字，严格杜绝提起签执行单的现象，列入护士考核。3、科室规范对病人自己使用的药物如：外用药、吸入剂等，由责任护士根据护理单检查药物使 用情况，每班与病人核对后护理单签字，加强 考核，规范落实。跌倒、坠床（1例)患者，陈梅，女，79岁，主因“左侧肢体无力6小时”于2012、6、11日入院，入院诊断：脑梗塞，6月24日患者在家属扶助下坐轮椅时不慎摔倒，致左前臂约8厘米的伤口，深达肌层，请骨科会诊后行左前臂皮裂伤清创缝合术，术后给予抗炎、对症治疗，患者于2012、6、30日出院。原因分析1、患者因疾病原因，自我照顾能力缺失。2、护士在跌倒、坠床上宣教不仔细，病人不能完全 掌握跌倒、坠床的相关知识。3、警示标识不悬挂或挂了形同虚设，未起到警示的 作用。4、科室对跌倒、坠床的评估、告知督查力度不够。改进措施1、做好环境的管理，地面清洁不潮湿，过道通畅。2、所有入院病人做好跌倒、坠床评估，高风险患者 做好告知及床旁标识。3、锁好床、轮椅的轮子、确保安全。4、做好巡视，教会病人及家属使用合适的助行工具。5、指导病人避免穿不合适的鞋及裤子，鞋底应防滑。护理工作与病人安全息息相关观察病情治疗操作生活护理病房安全卫生宣教就诊就诊入院入院出院出院功能锻炼心理护理安全是护理工作的首要任务安全=1，质量、满意度、效益不安全=0护理安全的重要性护理安全是护理管理中的重点，其重要性主要体现在以下几个方面：1、护理工作是治疗的最终实施，是医疗防范的最后 防线，有着为相关医疗活动把关的重要职责，护理 安全直接关系到护理效果。2、直接关系到患者的生命安全。3、护理安全直接影响医院的社会效益和经济效益。4、护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志。5、直接影响护理人员的自身安全。引发护理不良事件的基本要素1、法律意识淡薄。2、不遵守规章、制度。3、违反操作规程。4、责任心不强。5、专业理论不扎实。6、技术水平低。7、沟通不到位。只要病人住院了，每个环节都和护士相关只要病人住院了，每个环节都和护士相关 饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院 控制风险环节以病人安全为中心 把握住院患者各个环节 要提示的环节 病区安全病区安全控制院内控制院内感染感染规范医疗规范医疗用品用品手卫生手卫生环境提示环境提示注意交接注意交接手术手术危重危重高龄高龄婴幼儿婴幼儿精神障碍精神障碍意识障碍意识障碍机械通气机械通气药品管理药品管理正确给药正确给药正确给药正确给药 级别护理级别护理基础护理基础护理专科护理专科护理病情观察病情观察 病人安全病人安全护士安全护士安全控制护患控制护患关系关系 护生教学护生教学护士行为守则 各项查对时防止主观臆断 行交接班时防止工作脱节 业务生疏时防止随意蛮干 节日值班时防止思想涣散 单独值班时防止精神倦怠关键控制点关键病人急、危重、新入院病人关键时段中午、夜间、节假日关键项目等级护理落实、并发症预防关键制度护理核心制度 危重患者管理制度 强调几点转变观念：“要我安全”“我要安全”认真落实：杜绝违章，麻痹、敷衍了事 做到守纪，警惕、认真负责操作之前再次确认：一停、二查、三执行患者安全 护士安全 病房安全 患者满意患者满意 护士快乐护士快乐 风险最低风险最低 安全治疗安全治疗 郑美艳护士长：这次安全的分析讨论做的很好、很有意义，每年科室应将一年中发生的护理差错进行汇总、分析、查找问题原因、提出改进措施，进行安全警示教育，杜绝在新的年度中出现类似的护理差错，通过图表可以看出新护士发生差错所占的比例较高，年度内应加强新护士的培训，提高护士法律意识及业务水平，保证护理安全，但希望科室在下次进行这样的分析讨论时，应将年度内其他科室发生的具有代表性的差错加进来，这样更好。曾媛：感谢郑护士长参加我科的安全分析讨论，给我们提出很好的意见及建议，新的年度内，科室会加强护士法律意识的培养，教育护士知法、懂法、依法从护，加强新护士的培训，提高护士的业务水平，在护理工作中严格遵守各项规章制度、法律法规、技术操作规程，加强对重点环节的质控，抓好落实，减少护理不良事件的发生。