二级医院医疗质量安全标准解读201310f

二级医院医疗质量安全标准解读201310 f做好医院评审工作 2008年以来，卫生部医疗服务监管司相继出台了各级各类年以来，卫生部医疗服务监管司相继出台了各级各类医院评审标准及配套文件。医院评审标准及配套文件。2011年以来分别下发：年以来分别下发：三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发版）卫医管发201133号号医院评审暂行办法医院评审暂行办法卫医管发卫医管发201175号号医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发2011159号号三级综合医院评审标准及实施细则（三级综合医院评审标准及实施细则（2011版）版）二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）通知卫医管发年版）通知卫医管发20122号号卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知卫办医管函卫办医管函2012196号号二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则年版）实施细则的通知卫办医管发的通知卫办医管发（2012）57卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函卫办医管函2012574号号1.整体性2.系统性重点检查系统中、管理中存在的问题追踪检查方法,变“点”为“面”全面了解医院运行情况评 审 思 路3.随机性4.全面性每个条款一追到底，了解事实每一个病房都可能检查检查科室随机选取1.重点是分析、整改、体现效果和落实2.60%项目应有数据说明有改进3.整改时间至少6个月u5.持续改进有成效（判断A）PDCA在检查中充分体现标准的项目分类基本标准基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）适用于所有二级综合医院（含县医院）。核心条核心条款：款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款用、最易做到、必须做好的标准条款，且，且若未达到若未达到合格以合格以上要求，上要求，势必影响势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为医疗安全与患者权益的标准，列为“核核心条款心条款”，带有，带有标志标志。可选项目可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是或是由政府特别控制由政府特别控制，需要审批，而，需要审批，而不能由医院自行决定不能由医院自行决定 即可开展的项目。即可开展的项目。标准适用范围适用于适用于公立二级综合医院，其余公立二级综合医院，其余各级各类各级各类二级医院可二级医院可参照使用。参照使用。共设置共设置7 7章章6969节节 357357条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第六章共第一章至第六章共6363节节321321条条 583583款款标准，用于医院自标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标，用于对二级综合医院的日条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。评价。各章节的条款分布章章节节条条款款核心条款核心条款（）第一章第一章 医院功能任务医院功能任务627293第二章第二章 医院服务医院服务837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进531531第六章第六章 医院管理医院管理11601057合计合计6332158333评审表达方式评审采用评审采用A A、B B、C C、D D、E E五档表达方式五档表达方式 A-A-优秀优秀，B-B-良好良好，C-C-合格合格，D-D-不合格不合格 E-E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到判定原则是要达到“A-A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-B-良好良好”档的要求档的要求，要达到要达到“B-B-良好良好”档，必须先符合档，必须先符合“C-C-合格合格”档的要求档的要求。与过去的千分制表达方式不同与过去的千分制表达方式不同结果表达优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行有制度或规章或流程，有制度或规章或流程，但未执行但未执行仅或全无仅或全无评审结果判定 各章节获得通过条件各章节获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款 其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%l0%医院评审目的以评促建：提高医院管理水平，促进专业技术发以评促建：提高医院管理水平，促进专业技术发展和提升医院核心竞争力展和提升医院核心竞争力人民满意人民满意员工开心员工开心践行践行“以病人为中心以病人为中心”的有效途径的有效途径一、培训一、培训 培训材料培训材料 评审问答手册评审问答手册 核心制度核心制度二、自查找差距二、自查找差距 共性评审任务共性评审任务 个性评审任务个性评审任务三、分解任务，落实到人三、分解任务，落实到人 执行到位执行到位定期自查定期自查及时记录及时记录持续改进持续改进四、交叉检查与内审四、交叉检查与内审 交叉检查组 内审组评审的准备一、关注全员培训一、关注全员培训注重知晓率与执行率注重知晓率与执行率 医院培训医院培训部门科室培训；标准解读部门科室培训；标准解读评审手册：核心制度；评审手册：核心制度；电视短片：电视短片：BLS、安全、感控、案例分享、安全、感控、案例分享二、注重多部门沟通二、注重多部门沟通重视协调机制建立重视协调机制建立 职能部门间：牵头部门、参与部门；临床与医技间：多科协作职能部门间：牵头部门、参与部门；临床与医技间：多科协作三、关注管理细节三、关注管理细节注重流程设计注重流程设计 品管圈；品管圈；PDCA：至少一个，重视评估、进一步改进：至少一个，重视评估、进一步改进四、关注质控活动四、关注质控活动重视根因分析重视根因分析持续改进持续改进 医院质量管理委员会；科室质管小组：制度落实医院质量管理委员会；科室质管小组：制度落实根因分析；根因分析；医务人员自我管理：制定改进措施医务人员自我管理：制定改进措施再评价再改进再评价再改进新评审重点与对策五、关注患者就医感受五、关注患者就医感受重视一体化医疗服务重视一体化医疗服务 改进服务态度改进服务态度优化环节流程；重视预防康复优化环节流程；重视预防康复加强社区医院合作；加强社区医院合作；门诊医疗、病房医疗及部分社区医疗门诊医疗、病房医疗及部分社区医疗六、关注分级授权六、关注分级授权注重授权标准注重授权标准 强化医疗授权委员会的职责；强化医疗授权委员会的职责；加强分级授权管理、标准及考核；加强分级授权管理、标准及考核；信息化建设信息化建设重视高效、快捷重视高效、快捷七、关注临床路径、处方管理、抗生素管理、七、关注临床路径、处方管理、抗生素管理、医疗质效分析，危重值报告医疗质效分析，危重值报告八、关注基础管理，重视标准化、规范化建设八、关注基础管理，重视标准化、规范化建设加强三基三严考核、病历质量监管加强三基三严考核、病历质量监管新评审重点与对策发挥临床科室的基础管理作用科室质量与安全管理小组小组职责小组职责工作计划工作计划工作记录工作记录规章制度规章制度岗位职责岗位职责技术规范技术规范操作流程操作流程诊疗指南诊疗指南质量与质量与安全管安全管理培训理培训与教育与教育质量监控质量监控自查评估自查评估分析反馈分析反馈持续质量持续质量改进项目改进项目（PDCAPDCA）兼职质控员兼职质控员继续教育学分纳入职称晋升、年终考核继续教育学分纳入职称晋升、年终考核l继续教育学分包括院外培训、院内培训继续教育学分包括院外培训、院内培训院内培训分管理、医疗、护理、医技职系院内培训分管理、医疗、护理、医技职系l培训管理与考评：人力资源部、人才办公室培训管理与考评：人力资源部、人才办公室l培训内容与组织：党办、医教部、护理部、后勤培训内容与组织：党办、医教部、护理部、后勤l培训要求：必修、选修培训要求：必修、选修建立全员培训体系追踪方法学源于美国，源于美国，近年来国际医院评价中应用的一种体现以病人近年来国际医院评价中应用的一种体现以病人为中心的评价方法为中心的评价方法，在，在JCI评审中广泛应用，并取得了很好评审中广泛应用，并取得了很好的效果。的效果。三三级级综综合合医医院院评评审审标标准准（2011版版）2011年年4月月18日日印印发发，在在新新一一轮轮的的医医院院评评审审评评价价工工作作中中卫卫生生部部倡倡导导并并组组织织引引入入追追踪踪方方法法学学等等创创新新性性的的评评价价工工具具，以以保保证证医医院院评评价价的的客客观、公平和公正，更加观、公平和公正，更加真实的真实的反映医院的管理和服务水平反映医院的管理和服务水平进一步促进进一步促进医院评价医院评价实现流程化、图表化、电子化等实现流程化、图表化、电子化等，以提高评价客观性和评价效率。以提高评价客观性和评价效率。有关质量管理知识全面质量管理常用七种工具检查表检查表：收集、整理：收集、整理排列图排列图：找主要原因：找主要原因散布图散布图：找出变数之间的线性关系：找出变数之间的线性关系因果图因果图：找产生原因：找产生原因分层法分层法：分析影响质量原因的方法：分析影响质量原因的方法趋势图趋势图：分析数据分布趋势：分析数据分布趋势控制图控制图：识别过程波动趋势：识别过程波动趋势合理应用医疗质量管理工具uISO9001ISO9001族质量管理体系族质量管理体系u精细化管理精细化管理u全面质量管理（全面质量管理（TQMTQM）u临床路径与单病种质量控制临床路径与单病种质量控制u品管圈品管圈uPDCAPDCA循环循环u项目化管理项目化管理u助力医疗质量持续改进的有效推手助力医疗质量持续改进的有效推手助力医疗质量持续改进的有效推手助力医疗质量持续改进的有效推手质量管理工具-品管圈品管圈（Quality control circle，QCC）医疗质量与安全持续改进是医院管理的核心之一，在医院评审中，卫生部特别强调了要使用先进、科学、卫生部特别强调了要使用先进、科学、有效的管理工具来提升和持续改进医疗品质与服务质有效的管理工具来提升和持续改进医疗品质与服务质量量，构建和谐医患关系。品管圈品管圈是一个行之有效、易持续开展并且能有效改善服务绩效、提高患者满意度、提升医疗品质的质量改善活动。品管圈活动品管圈活动倡导以一线员工为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题形成自下而上自下而上卓有成效的质量改善机制，从“要我做要我做”到到“我要做我要做”，使质量改善真正成为一种文化、一种习惯，一种文化、一种习惯，成为一种团队工作固有模式成为一种团队工作固有模式，去寻找问题、发现问题、解决问题 质量管理工具质量管理工具-PDCAPDCA循环循环 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。ActionAction行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划PlanPlan计划计划 收集资料确定行动计划CheckCheck检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比DoDo实施实施实施行动计划从这里开始从这里开始PLAN PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源DODO5.实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA 完全达到完全达到 有持续改进且成效良好有持续改进且成效良好 做到做到PDCA 一般水平以上一般水平以上 有监管有结果有监管有结果 做到做到PDC A 优秀优秀B 良好良好C 合格合格D 不合格不合格一般水平以下一般水平以下,仅有制度仅有制度或规章或流程或规章或流程,未执行未执行仅仅P或全无或全无 一般水平一般水平 有机制且能有效执行有机制且能有效执行 仅做到仅做到PD 明确PDCA质量管理与标准条款ABCD结果的关系条款条款结果果评定方法定方法PDCA 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进有持续改进 有监管有监管 有机制有机制 仅有制度或流程，仅有制度或流程，成效良好成效良好有结果有结果 且能有效执行且能有效执行 未执行未执行 仅或全无仅或全无42053有有预预防多重耐防多重耐药药感感染措施培染措施培训训。（）【】【】对临对临床医床医护护人人员员和微生物和微生物实验实验室或室或检验检验部部门门的人的人员员进进行行预预防多重耐防多重耐药药菌感染措施的培菌感染措施的培训训制度、培制度、培训计训计划及落划及落实实措施。措施。【】符合【】符合“”，并，并有相关人有相关人员员多重耐多重耐药药菌感染危菌感染危险险因素、流行病学以因素、流行病学以及及预预防与控制措施等知防与控制措施等知识识培培训训，相关，相关资资料可料可查询查询。【】符合【】符合“”，并，并除达到除达到“”要求外，要求外，还应还应有有对对培培训训效果的追踪效果的追踪总总结结，多重耐，多重耐药药菌感染菌感染预预防和控制有效。防和控制有效。举例例危急值管理PDCA案例科室自查发现问题：科室自查发现问题：危急值处理后记录不完善科室管理小组分析原因科室管理小组分析原因内因外因部分医生重部分医生重视度不度不够临床工作床工作强强度大度大未未组织相相关培关培训危急危急值漏漏记或或记录不及不及时缺乏有效缺乏有效监管管遗忘忘未学习医院相关制度质量管理PDCA案例制订改进措施，并上报医教部审批监管制订改进措施，并上报医教部审批监管1、修订危急值处理流程2、组织学习相关制度改进措施的执行加强监管：住院总通报危急值管理情况组织学习危急值管理相关制度流程效果效果科室管理小组9月再次自查提示危机值记录情况明显好转谢谢大家！