中医内科学沈英森积聚

中医内科学沈英森中医内科学沈英森积聚聚【目的要求】【目的要求】l1.1.熟悉积聚的证候特征。熟悉积聚的证候特征。l2.2.了解积聚的发生与正气不足及气、了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系。血、津液运行失常的关系。l3.3.熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。l4.4.掌握积聚的治疗原则及各证型的掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论治。辨证论治。l5.5.了解积聚的转归及预后。了解积聚的转归及预后。【定义】【定义】l积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以以腹内结块，或胀或痛腹内结块，或胀或痛为主要临为主要临床特征的一类病证。床特征的一类病证。l积积属有形，结块固定不移，痛有属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；定处，病在血分，是为脏病；l聚聚属无形，包块聚散无常，痛无属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。定处，病在气分，是为腑病。【医论】【医论】l积聚之名，积聚之名，首见于首见于灵枢灵枢五变五变汇汇“人之善病肠中积聚者，人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽，肉不坚而淖皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤留止，积聚乃伤”。l内经内经里还有伏梁、息贲、肥里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。畴。积聚之名积聚之名l明代张景岳明代张景岳景岳全书景岳全书杂证谟杂证谟积聚积聚 l“盖积者，积垒之谓，由渐而成盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。常者也。l由此言之，是坚硬不移者，本有由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰形也，故有形者曰积积；l或聚或散或聚或散者，本无形也，故无形者，本无形也，故无形者曰聚。者曰聚。”历代医家对积聚病因病机的认识历代医家对积聚病因病机的认识 l一、病因一、病因l内经内经言及寒邪外侵及内伤忧言及寒邪外侵及内伤忧怒，以致怒，以致“血气稽留血气稽留”、“津液津液涩渗涩渗”，着而不去，渐而成积。，着而不去，渐而成积。l中藏经中藏经则指出则指出:“:“积聚积聚癥癥瘕瘕杂虫者，皆五脏六腑，真气失而杂虫者，皆五脏六腑，真气失而邪气并，遂乃生焉。邪气并，遂乃生焉。”l隋代巢元方隋代巢元方诸病源候论诸病源候论积聚病诸候积聚病诸候l积聚主要由于正虚感邪所致，有积聚主要由于正虚感邪所致，有一个一个渐积成病渐积成病的过程。的过程。l“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也为也诸脏受邪，初未能为积诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。聚，留滞不去，乃成积聚。”l元代丹溪心法元代丹溪心法积聚痞块积聚痞块l“块乃有形之物也，块乃有形之物也，痰与食积死痰与食积死血血而成也。而成也。”认为积块的产生，认为积块的产生，由痰与食积死血兼夹而成。由痰与食积死血兼夹而成。清代王清任清代王清任 l强调瘀血与积聚形成的关系强调瘀血与积聚形成的关系l认为认为“气无形不能结块，结块者，气无形不能结块，结块者，必有形之血也。必有形之血也。血受寒则凝结成血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块块，血受热则煎熬成块”(”(医医林改错林改错膈下逐瘀汤所治之症目膈下逐瘀汤所治之症目)。多种因素综合作用多种因素综合作用 l清代尤怡金匮翼清代尤怡金匮翼积聚统论积聚统论l说说:“:“积聚之病，非独痰、食、积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之，气、血，即风寒外感，亦能成之，然痰、食、气、血，非得风寒，然痰、食、气、血，非得风寒，未必成积。风寒之邪，不遇痰、未必成积。风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积食、气、血，亦未必成积”。积聚辨证论治积聚辨证论治 l素问素问至真要大论至真要大论提出的提出的“坚坚者削之者削之”、“结者散之，留者攻之结者散之，留者攻之”等原则。等原则。l汉代张仲景汉代张仲景金匮要略金匮要略疟病疟病认为疟久不解，认为疟久不解，“结为癓瘕，名结为癓瘕，名为为疟母疟母，急治之，宜鳖甲煎丸，急治之，宜鳖甲煎丸”，一直为后世所宗。，一直为后世所宗。金元时期金元时期l罗天益罗天益卫生宝鉴卫生宝鉴腹中积聚腹中积聚共收集治疗积聚之方共收集治疗积聚之方1717首，其中首，其中理气导滞、活血消积的药物在处理气导滞、活血消积的药物在处方中占较大比重，尤以方中占较大比重，尤以三棱、莪三棱、莪术为代表术为代表。朱丹溪对于积聚的治疗朱丹溪对于积聚的治疗l立方立方“用醋煮海石、醋煮三棱、用醋煮海石、醋煮三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂、香莪术、桃仁、红花、五灵脂、香附之类为丸，石碱、白术汤吞下。附之类为丸，石碱、白术汤吞下。”(丹溪心法丹溪心法积聚痞块积聚痞块)丹溪丹溪汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉，汇逐瘀、化痰、健脾之药为一炉，以逐瘀、行死血为主，辅以化痰以逐瘀、行死血为主，辅以化痰健脾以为佐使健脾以为佐使。明代明代l王肯堂证治准绳王肯堂证治准绳积聚积聚在总在总结前人经验的基础上，提出了结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分治疗是病必分初、中、末三法初、中、末三法”的主张。的主张。l李中梓医宗必读李中梓医宗必读积聚积聚集前集前贤之大成初、中、末三期治疗法贤之大成初、中、末三期治疗法则，则，指出治积不能急于求成，可指出治积不能急于求成，可以以“屡攻屡补，以平为期屡攻屡补，以平为期”，颇受颇受后世医家的重视。后世医家的重视。l“初者初者，病邪初起，正气尚强，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任邪气尚浅，则任受攻受攻。中者中者，受，受病渐久，邪气较深，正气较弱，病渐久，邪气较深，正气较弱，任受任受且攻且补且攻且补。末者末者，病魔经久，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任邪气侵凌，正气消残，则任受补受补。”明代明代l景岳全书景岳全书积聚积聚则对攻补法则对攻补法的应用作了很好的概括，的应用作了很好的概括，“治积治积之要，在知之要，在知攻补攻补之宜。而攻补之之宜。而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之宜，当于孰缓孰急中辨之”。清代清代 l医林改错医林改错强调强调瘀血瘀血在积聚病在积聚病机中的重要作用，其机中的重要作用，其活血化瘀方活血化瘀方药药的应用有突出的贡献。的应用有突出的贡献。l清代清代医宗金鉴医宗金鉴杂病心法要诀杂病心法要诀积聚难证积聚难证以以胃气的强弱作为可胃气的强弱作为可攻与否的标准。攻与否的标准。l“积聚牢固不动，坚硬不软，则积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣。胃弱食少，大便溏泻，病深矣。胃弱食少，大便溏泻，不堪攻矣。不堪攻矣。”【范围】【范围】l主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、肠套叠、肠扭转、多囊肾等疾病。套叠、肠扭转、多囊肾等疾病。【证候特征】【证候特征】l积聚以积聚以腹内结块，或胀或痛为主腹内结块，或胀或痛为主要临床表现要临床表现，但积和聚又分别有，但积和聚又分别有不同的临床特征。不同的临床特征。l积证积证表现为表现为腹内结块，固定不移腹内结块，固定不移，并且结块大多由小渐大，由软渐并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。剧。l一般一般病程较长病程较长，病情较重。，病情较重。l腹内病变的同时，腹内病变的同时，常出现常出现饮食减饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。面色萎黄，形体日渐消瘦。l聚证聚证则表现为则表现为腹中气聚，攻窜胀腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部起在腹部。l一般一般病程较短病程较短，全身症状亦不如，全身症状亦不如积证明显。积证明显。【病因病机】【病因病机】l一、病因一、病因ll.l.情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，气滞血瘀 l2.2.酒食内伤，滋生痰浊酒食内伤，滋生痰浊 l3.3.邪毒侵袭，留着不去邪毒侵袭，留着不去 l4.4.它痛转归，日久成积它痛转归，日久成积 l.l.情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁，气滞血瘀l肝气不舒肝气不舒 脾郁脾郁 肝脾气机阻滞肝脾气机阻滞 l l 气血瘀滞气血瘀滞l聚聚 气机的运行气机的运行l 凝结成块凝结成块 积积 2.2.酒食内伤，滋生痰浊酒食内伤，滋生痰浊l饮酒过度饮酒过度l嗜食肥甘厚味嗜食肥甘厚味l辛辣之品辛辣之品 损伤脾胃损伤脾胃 湿浊内停湿浊内停 l饮食不节饮食不节l饮食不调饮食不调 痰痰 气郁气郁 血瘀血瘀 l l 积聚积聚 3.3.邪毒侵袭，留着不去邪毒侵袭，留着不去l寒寒l湿湿 人体人体 脏腑失和脏腑失和l热热 气血不畅气血不畅l 痰浊内生痰浊内生 l 气滞血瘀痰凝气滞血瘀痰凝 积聚积聚 4.4.它病转归，日久成积它病转归，日久成积 l黄疸黄疸 湿邪留恋湿邪留恋 阻滞气血阻滞气血l久疟不愈久疟不愈 湿痰凝滞湿痰凝滞 脉络痹阻脉络痹阻 积聚积聚l感染血吸虫感染血吸虫 虫阻脉道虫阻脉道二、病机二、病机ll.l.发病发病 正气亏虚则是积聚发病正气亏虚则是积聚发病的内在因素，积聚的形成及演变，的内在因素，积聚的形成及演变，均与正气的强弱密切相关。均与正气的强弱密切相关。l医宗必读医宗必读积聚说积聚说:“:“积之积之成也，成也，正气不足正气不足，而后邪气踞之。，而后邪气踞之。”l景岳全书景岳全书积聚亦说积聚亦说:“:“脾脾肾不足及虚弱肾不足及虚弱失调之人，多有积失调之人，多有积聚之病。聚之病。”2.2.病位病位 l在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位在腹腔内，肝、脾、胃、肠为主要病变部位,而积聚的发生主要关系到肝、脾两脏。而积聚的发生主要关系到肝、脾两脏。3.3.病性病性 l本病以本病以气滞血瘀为主气滞血瘀为主，初期初期多为多为气血凝结，寒湿内阻之实证。若气血凝结，寒湿内阻之实证。若气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀相互裹结，郁而化热，耗伤气血，相互裹结，郁而化热，耗伤气血，损坏脏腑，则可成为邪实正虚之损坏脏腑，则可成为邪实正虚之证。证。4.4.病势病势 l初期以气血紊乱为主，继则肠胃初期以气血紊乱为主，继则肠胃受累，病情尚为轻浅。受累，病情尚为轻浅。l若失治误治，积聚之邪更损伤肝若失治误治，积聚之邪更损伤肝脾，则病情加重，进而肝脾肾三脾，则病情加重，进而肝脾肾三脏皆受损害，病情重笃。脏皆受损害，病情重笃。5.5.病机转化病机转化 l气滞气滞 血瘀血瘀l 气机阻滞或气滞湿阻气机阻滞或气滞湿阻l l气血凝滞气血凝滞 郁而化热郁而化热l结而成块结而成块 阳明腑实证阳明腑实证积聚病因病机示意图积聚病因病机示意图情志抑郁情志抑郁 肝脾气滞，血行不畅肝脾气滞，血行不畅 气滞寒凝气滞寒凝 黄疸黄疸酒食内伤酒食内伤 脾失健运，痰浊内停脾失健运，痰浊内停 肝脾胃肠肝脾胃肠 血脉瘀阻血脉瘀阻 积聚积聚 鼓胀鼓胀 邪毒侵袭邪毒侵袭 留着不去，气滞血瘀留着不去，气滞血瘀 痰结血瘀痰结血瘀 出血出血它病转归它病转归 日久不愈，脉络瘀阻日久不愈，脉络瘀阻【诊断】【诊断】一、诊断依据一、诊断依据 1.1.积证积证l（1 1）腹部可们及或大或小、质）腹部可们及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。刺痛为临床特征。l（2 2）积块出现之前，相应部位）积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状。而积证消瘦等正气亏虚的症状。而积证的后期，一般虚损症状均较为突的后期，一般虚损症状均较为突出。出。l（3 3）CTCT、MRlMRl、B B超等检查可有超等检查可有异常显示。异常显示。2.2.聚证聚证 l(1)(1)腹中气聚，攻窜胀痛，时作腹中气聚，攻窜胀痛，时作时止。时止。l发作时发作时病变部位有气聚胀满的表病变部位有气聚胀满的表现，一般扪不到包块；现，一般扪不到包块；l缓解缓解时气聚胀满消失。聚证发作时气聚胀满消失。聚证发作之时，以实证为主者，常反复发之时，以实证为主者，常反复发作，同时有倦怠乏力、纳差、便作，同时有倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。溏等脾胃虚弱的证候。l(2)(2)胃肠胃肠X X线钡餐摄片及气钡双重线钡餐摄片及气钡双重造影、纤维结肠镜检查等，往往造影、纤维结肠镜检查等，往往有异常发现。有异常发现。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 ll.l.痞满痞满 痞满以患者痞满以患者自觉脘腹痞自觉脘腹痞塞不通、满闷不舒为主要症状塞不通、满闷不舒为主要症状，但腹部无气聚胀急之形，更不能但腹部无气聚胀急之形，更不能扪及包块，此为与积聚相区别之扪及包块，此为与积聚相区别之要点。要点。l2.2.鼓胀鼓胀 鼓胀以鼓胀以腹大如鼓腹大如鼓为特征，为特征，虽腹内有积块，但更有水液停聚。虽腹内有积块，但更有水液停聚。l腹内有无明显的水液停聚，是积腹内有无明显的水液停聚，是积聚与鼓胀的鉴别要点。聚与鼓胀的鉴别要点。3.3.石瘕石瘕 石瘕为妇科疾病，虽在下腹部可石瘕为妇科疾病，虽在下腹部可扪及包块，但常伴有月经不调、扪及包块，但常伴有月经不调、白带增多等症。白带增多等症。l4.4.奔豚气奔豚气 奔豚气是病人自觉有奔豚气是病人自觉有气从气从少腹上冲胸咽少腹上冲胸咽的一种病证。的一种病证。l奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下，其特有水气自少腹上冲至心下，其特点是自下逆上点是自下逆上,如奔豚之状。如奔豚之状。l聚聚者气聚时聚时散，仅限于腹部。者气聚时聚时散，仅限于腹部。积者腹内积块，固定不移。三者积者腹内积块，固定不移。三者主症不同。主症不同。【辨证论治】【辨证论治】l 一、辨证要点一、辨证要点ll.l.辨积与聚的不同辨积与聚的不同 l积证积证具有积块明显，固定不移，具有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点。病情较重，治疗较难等特点。l聚证聚证则无积块，腹中气时聚时散，则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。地治疗亦较易。2.2.辨积块的部位辨积块的部位 l右胁右胁腹内积块伴见胁肋刺痛、黄腹内积块伴见胁肋刺痛、黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝。肝。l胃脘部胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃。血、便血等症状者，病在胃。l右腹积块右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。多、便下脓血者，病在肠。3.3.辨初、中、末期虚实的不同辨初、中、末期虚实的不同 l初期初期正气未至大虚，邪气虽实而正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小、质地较不甚，表现为积块较小、质地较软，虽有胀痛不适，而一般情况软，虽有胀痛不适，而一般情况尚可。尚可。l中期中期正气渐衰而邪气渐甚，表现正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。形体渐瘦等症。l末期末期正气大虚而邪气实甚，表现正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。二、治疗原则二、治疗原则 l1.1.聚证重在调气聚证重在调气,积证重在活血。积证重在活血。l聚证聚证病在气分，以病在气分，以疏肝理气、行疏肝理气、行气消聚气消聚为基本治则，重在调气；为基本治则，重在调气；l积证病在血分，以积证病在血分，以活血化瘀、软活血化瘀、软坚散结坚散结为基本治则，重在活血。为基本治则，重在活血。2.2.要注意区分不同阶段，掌握攻要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。补分寸。l积证初期积证初期，积块不大，软而不坚，积块不大，软而不坚，正气尚可，治疗以攻邪为主，予正气尚可，治疗以攻邪为主，予以以行气活血、软坚消积行气活血、软坚消积。l中期中期积块渐大，质渐坚硬，而正积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼攻补兼施。施。l末期末期积块坚硬，形瘦神疲，正气积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜伤残，治宜扶正培本为主扶正培本为主，酌加，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。伐太过。3.3.治疗中，处理好攻法与补法的关系。治疗中，处理好攻法与补法的关系。l“治实当顾虚治实当顾虚”、“补虚勿忘实补虚勿忘实”l可根据具体情况，或先攻后补，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。攻于补。三、分证论治三、分证论治（一）聚证（一）聚证l1.1.肝气郁滞肝气郁滞l症状症状:腹中气聚，攻窜胀痛，时腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，病聚时散，脘胁之间时或不适，病情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦。情常随情绪而起伏，苔薄，脉弦。l治法治法:疏肝解郁，行气消聚。疏肝解郁，行气消聚。l方药方药:木香顺气散。木香顺气散。l方解：方解：l木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草(即香砂平胃散即香砂平胃散)行气温中，散寒行气温中，散寒化湿；化湿；l台乌药、生姜、枳壳以增强温中台乌药、生姜、枳壳以增强温中理气的作用；理气的作用；l香附、青皮疏肝理气解郁。香附、青皮疏肝理气解郁。加减：加减：寒甚，加高良姜、肉桂温中理寒甚，加高良姜、肉桂温中理气止痛。气止痛。l兼有热象，去台乌药、苍术，加兼有热象，去台乌药、苍术，加吴茱萸、黄连吴茱萸、黄连(即左金丸即左金丸)泄肝清泄肝清热。热。l老年体虚，可加党参、白术益气老年体虚，可加党参、白术益气健脾。健脾。2.2.食浊阻滞食浊阻滞l症状症状:腹胀或痛，便秘，纳呆，腹胀或痛，便秘，纳呆，时有如条状物聚起在腹部，重按时有如条状物聚起在腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。l治法治法:理气化浊，导滞通腑。理气化浊，导滞通腑。l方药方药:六磨汤。六磨汤。l方解：方解：沉香、木香、台乌药理气宽中沉香、木香、台乌药理气宽中大黄、槟榔、枳实通腑导滞大黄、槟榔、枳实通腑导滞加减：加减：l可加山楂、莱菔子健胃消食可加山楂、莱菔子健胃消食l痰浊中阻，加半夏、陈皮、生姜痰浊中阻，加半夏、陈皮、生姜化痰降逆。化痰降逆。l蛔虫结聚，加服驱蛔方药及酌情蛔虫结聚，加服驱蛔方药及酌情配用乌梅丸。配用乌梅丸。l聚证反复发作，平时可用香砂六聚证反复发作，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。君子汤健运脾胃，调理气机。（二）积证（二）积证l1.1.气滞血阻气滞血阻l症状症状:积证初起，积块软而不坚，积证初起，积块软而不坚，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，固着不移，胀痛并见，舌苔薄白，脉弦。脉弦。l治法治法:理气活血，通络消积。理气活血，通络消积。l方药方药:荆蓬煎丸。荆蓬煎丸。方解：方解：木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔理气散结理气散结三棱、莪术活血消积。三棱、莪术活血消积。l加减：加减：l可合用失笑散可合用失笑散(蒲黄、五灵脂蒲黄、五灵脂)或或金铃子散金铃子散(金铃子、延胡索金铃子、延胡索)，以，以增强活血化瘀、散结止痛的作用。增强活血化瘀、散结止痛的作用。2.2.气结血瘀气结血瘀 l症状症状:腹部积块渐大，按之较硬，腹部积块渐大，按之较硬，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，痛处不移，饮食减少，体倦乏力，面黯消瘦，时有寒热，女子或见面黯消瘦，时有寒热，女子或见经闭不行，舌质青紫，或有瘀点经闭不行，舌质青紫，或有瘀点瘀斑，脉弦滑或细涩。瘀斑，脉弦滑或细涩。l治法治法:祛瘀软坚，补益脾胃。祛瘀软坚，补益脾胃。l方药方药:膈下逐瘀汤、六君子汤。膈下逐瘀汤、六君子汤。l方解：方解：方中以当归、川芎、桃仁、红花、方中以当归、川芎、桃仁、红花、l赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛，香赤芍、五灵脂、延胡索活血化瘀通络止痛，香附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。附、乌药、枳壳行气止痛，甘草益气缓中。l加碱：加碱：l加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅加丹参、莪术、三棱、鳖甲、煅瓦楞等，以增强活血消积作用。瓦楞等，以增强活血消积作用。l配合服用鳖甲煎丸、化配合服用鳖甲煎丸、化癥癥回生丹回生丹消消癥癥散积。散积。l在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，在使用膈下逐瘀汤治疗的同时，间服具有补益脾胃、扶助正气的间服具有补益脾胃、扶助正气的六君子汤。六君子汤。3.3.正虚痰结正虚痰结l症状症状:积块坚硬，疼痛逐渐加剧，积块坚硬，疼痛逐渐加剧，饮食大减，面色萎黄或黧黑，消饮食大减，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰瘦脱形，舌质色淡或紫，舌苔灰糙或舌光无苔，脉弦细或细数。糙或舌光无苔，脉弦细或细数。l治法治法:补益气血，化瘀消积。补益气血，化瘀消积。l方药方药:八珍汤、化积丸。八珍汤、化积丸。l l方解：方解：l八珍汤为补益气血的常用效方。八珍汤为补益气血的常用效方。l加减：加减：气虚甚者，可加黄芪、淮气虚甚者，可加黄芪、淮山药、苡仁益气健脾。山药、苡仁益气健脾。l阴液大伤，可加生地、玄参、麦阴液大伤，可加生地、玄参、麦冬、玉竹等养阴生津。冬、玉竹等养阴生津。l化积丸：化积丸：l三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦三棱、莪术、香附、苏木、五灵脂、瓦楞子活血祛瘀、软坚散结楞子活血祛瘀、软坚散结l阿魏消痞去积阿魏消痞去积l海浮石化痰软坚散结海浮石化痰软坚散结l槟榔理气泻下槟榔理气泻下(便溏或腹泻者宜去便溏或腹泻者宜去)。可。可酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。酌加丹参、鳖甲活血软坚散结。四、其它疗法四、其它疗法l1.1.单验方单验方l(1)(1)甲鱼甲鱼l l只，用黄泥封固，焙黄只，用黄泥封固，焙黄去泥，研细末。每服去泥，研细末。每服6g6g，每日，每日3 3次，红糖调冲服。治肝脾肿大。次，红糖调冲服。治肝脾肿大。l(2)(2)醋炒三棱、莪术、黑丑、白醋炒三棱、莪术、黑丑、白丑、槟榔、茵陈各丑、槟榔、茵陈各15g15g，研细末，研细末，醋糊为丸。每服醋糊为丸。每服5g5g，每日，每日2 2次。次。治腹中积块。治腹中积块。l(3)(3)藤梨根、生薏苡仁各藤梨根、生薏苡仁各309;309;或或龙葵、黄毛耳草各龙葵、黄毛耳草各15g15g，白花蛇，白花蛇舌草、蜀羊泉各舌草、蜀羊泉各30g30g；或藤梨根、；或藤梨根、水杨梅根、虎杖根各水杨梅根、虎杖根各30g30g。均水。均水煎服。用于脘腹积块煎服。用于脘腹积块(胃癌胃癌)。(4)4)三棱、莪术各三棱、莪术各15g15g；或三白草；或三白草60g60g，大蓟、地骨皮各，大蓟、地骨皮各30g30g；或半；或半边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡边莲、半枝莲、黄毛耳草、薏苡仁各仁各30g30g。均水煎服。可用于右。均水煎服。可用于右上腹积块上腹积块(肝癌肝癌)。(5)(5)苦参苦参9g9g，生、熟薏苡仁各，生、熟薏苡仁各74g74g，锻牡蛎、土茯苓各，锻牡蛎、土茯苓各24g24g，紫参、，紫参、生地、地榆各生地、地榆各12g12g；或白花蛇舌；或白花蛇舌草、垂盆草、土茯苓各草、垂盆草、土茯苓各30g30g。均。均水煎服。可用于下腹之积块水煎服。可用于下腹之积块(肠肠癌癌)。（6 6）可酌情选加一些具有一定抗）可酌情选加一些具有一定抗肿瘤作用的中草药，其中相当部肿瘤作用的中草药，其中相当部分属于清热解毒、消肿散结的药分属于清热解毒、消肿散结的药物，如半枝莲、半边莲、白花蛇物，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、舌草、蚤休、夏枯草、垂盆草、藤梨根、虎杖等。藤梨根、虎杖等。2.2.外治法外治法 均用于治疗积久不散。均用于治疗积久不散。l(1)(1)水红花膏水红花膏 用水红花或子，用水红花或子，每每1 1碗以水碗以水3 3碗，用桑柴文武火熬碗，用桑柴文武火熬成膏，用纸摊贴。成膏，用纸摊贴。l(2)(2)贴痞琥珀膏贴痞琥珀膏 大黄、朴硝各大黄、朴硝各30g30g为末，以大蒜同捣膏贴之。为末，以大蒜同捣膏贴之。3.3.气功疗法气功疗法 作为辅助治疗方法。作为辅助治疗方法。l根据患者情况，可选做意气功、根据患者情况，可选做意气功、站桩功、强壮功、内养功、放松站桩功、强壮功、内养功、放松功、小周天气功等，可起到治疗功、小周天气功等，可起到治疗强体的作用。强体的作用。【转归与预后】【转归与预后】l聚者较之积者病情轻，只要治疗聚者较之积者病情轻，只要治疗及时得当，可望治愈。及时得当，可望治愈。l部分聚者或因病情较重，或因失部分聚者或因病情较重，或因失治误治，而致病情反复发作，亦治误治，而致病情反复发作，亦可发展为积。可发展为积。l积之初期以邪实为主，中期则邪积之初期以邪实为主，中期则邪实正虚，晚期以正虚为主。实正虚，晚期以正虚为主。l腹内积块较大者，脘腹皆可扪及，腹内积块较大者，脘腹皆可扪及，且疼痛逐渐加重，形体日趋消瘦，且疼痛逐渐加重，形体日趋消瘦，治疗大多较难奏效，预后往往不治疗大多较难奏效，预后往往不良。良。【转归与预后】【转归与预后】l在各种积的证候中，以脘腹之积在各种积的证候中，以脘腹之积及右上腹之积最为多见。及右上腹之积最为多见。l积之后期患者，因肝胆疏泄失常，积之后期患者，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢可发黄；胆汁外溢可发黄；l水液内聚而出现鼓胀；水液内聚而出现鼓胀；l火热灼伤脉络，或病久气虚不能火热灼伤脉络，或病久气虚不能摄血，或瘀血内积，可致吐血、摄血，或瘀血内积，可致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象。预后不良之象。【护理与调摄】【护理与调摄】l聚之患者可参加适当的体力劳动、聚之患者可参加适当的体力劳动、文娱活动等。文娱活动等。l积之患者，应根据全身情况，采积之患者，应根据全身情况，采取内科一级或二级护理，病情重取内科一级或二级护理，病情重者宜卧床休息。者宜卧床休息。l积聚患者病情发生变化时，应严积聚患者病情发生变化时，应严密观察，详细记录，并及时做好密观察，详细记录，并及时做好必要的抢救准备工作。必要的抢救准备工作。l积聚患者忌食生冷油腻、辛辣燥热积聚患者忌食生冷油腻、辛辣燥热之品，宜以营养丰富、易消化的软之品，宜以营养丰富、易消化的软食或普食为主，并多进蔬菜水果等。食或普食为主，并多进蔬菜水果等。l饮食过热、过硬常可引起呕血、便饮食过热、过硬常可引起呕血、便血等严重并发症，故必须特别注意。血等严重并发症，故必须特别注意。【预防与康复】【预防与康复】l积极治疗导致积聚的前期病变。积极治疗导致积聚的前期病变。l保持情绪稳定，心情舒畅，生活保持情绪稳定，心情舒畅，生活有节，戒烟酒。多进含纤维素的有节，戒烟酒。多进含纤维素的食物，避免高脂饮食，保证大便食物，避免高脂饮食，保证大便通畅。通畅。l聚证患者只要治疗及时，身体康聚证患者只要治疗及时，身体康复较快；积证患者由于病深日久，复较快；积证患者由于病深日久，难望康复。难望康复。l在康复治疗中，必须注意扶正培在康复治疗中，必须注意扶正培本。可用药物、气功、针灸等康本。可用药物、气功、针灸等康复方法。复方法。【结【结 语】语】l积聚是以腹内结块，或胀或痛为积聚是以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。主要临床特征的一类病证。l情志抑郁，酒食内伤，邪毒内侵情志抑郁，酒食内伤，邪毒内侵及它病转归是引起积聚的主要原及它病转归是引起积聚的主要原因，病机主要为气滞、血瘀、痰因，病机主要为气滞、血瘀、痰结及正气亏虚。结及正气亏虚。l聚证以气滞为主要病变，以腹中聚证以气滞为主要病变，以腹中气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。气聚、攻窜胀痛为主要临床表现。l积证以血瘀为主要病变，以腹内积证以血瘀为主要病变，以腹内结块、固定不移为主要临床表现。结块、固定不移为主要临床表现。【结【结 语】语】l治疗聚证，以疏肝理气、行气消治疗聚证，以疏肝理气、行气消聚为基本原则；聚为基本原则；l治疗积证，则以活血化痰、软坚治疗积证，则以活血化痰、软坚散结为基本原则，并应注意攻补散结为基本原则，并应注意攻补兼施，治实当顾虚，补虚勿忘实。兼施，治实当顾虚，补虚勿忘实。l对病属积证而西医诊断为肿瘤的对病属积证而西医诊断为肿瘤的患者，可在辨证论治的基础上酌患者，可在辨证论治的基础上酌情选用抗肿瘤的中草药。情选用抗肿瘤的中草药。【病案1】l丁某，女，丁某，女，4545岁。岁。20012001年年5 5月月6 6日就诊。日就诊。l主诉主诉:腹内结块腹内结块2 2月余。月余。l病史病史:1:1年前与人口角后，经常感到腹胀，腹痛，年前与人口角后，经常感到腹胀，腹痛，2 2月来月来感到腹内有包块。有时在左下腹，有时在右下腹，包感到腹内有包块。有时在左下腹，有时在右下腹，包块鸡卵大，质软，有时触不到，腹胀。尤其食后更重，块鸡卵大，质软，有时触不到，腹胀。尤其食后更重，食少，伴经量减少，经期小腹胀痛，二便正常。食少，伴经量减少，经期小腹胀痛，二便正常。l检查检查:苔薄，脉弦细，胃肠钡透及胃镜检查均无阳性所苔薄，脉弦细，胃肠钡透及胃镜检查均无阳性所见。见。l诊断诊断:l治法治法:l方药方药:【病案2】l苏某，女，苏某，女，7676岁。岁。20022002年年1212月月2828日就诊。日就诊。l主诉主诉:有胁下积块坚硬，疼痛逐渐加剧，加重有胁下积块坚硬，疼痛逐渐加剧，加重1010余日。余日。l病史病史:该患者该患者1010月月1010日自觉右胁下胀痛自服木香顺气丸日自觉右胁下胀痛自服木香顺气丸等药，症状未见缓解，反而加重而就诊。经门诊等药，症状未见缓解，反而加重而就诊。经门诊B B超等超等检查确诊为检查确诊为“肝癌肝癌”。经用药后症状未见好转而收入。经用药后症状未见好转而收入病房。自述右胁下疼痛剧烈病房。自述右胁下疼痛剧烈(针刺样痛，拒按针刺样痛，拒按)，食少。，食少。l检查检查:体温体温36.736.7，脉搏，脉搏9090次次/分，呼吸分，呼吸2424次次/分，血压分，血压16/1216/12千帕。表情痛苦，面色萎黄，精神倦怠，消瘦，千帕。表情痛苦，面色萎黄，精神倦怠，消瘦，肌肤无华，目巢微陷，唇干色暗，右胁下触到结块坚肌肤无华，目巢微陷，唇干色暗，右胁下触到结块坚硬，腹部青筋暴露，舌红无苔，脉沉细弱无力。硬，腹部青筋暴露，舌红无苔，脉沉细弱无力。l诊断诊断:l治法治法:l方药方药:作业作业l1 1、简述积聚的证候特征？、简述积聚的证候特征？l2 2、简述积聚的诊断要点？、简述积聚的诊断要点？l3 3、简述积聚的辨证要点？、简述积聚的辨证要点？l4 4、简述积聚的治疗原则？、简述积聚的治疗原则？l5 5、试述积聚与黄疸、胁痛、鼓胀的关系、试述积聚与黄疸、胁痛、鼓胀的关系？l交作业时间：交作业时间：4 4月月1313日上午日上午谢谢！