世界神经病理性疼痛指南解读

世界神经病理性疼痛指南解读目录NeP的流行病学及治疗现状国际指南对NeP治疗的推荐如何进行NeP的规范治疗神经病理性疼痛(NeP)的定义Jensen TS，et al.A new definition of neuropathic pain.Pain.2011;152(10):2204-5.由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)1994年2008年NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组IASP：国际疼痛学会神经病理性疼痛的患病率为7-8%，且发病率逐年增加法国和英国调查显示神经病理性疼痛患病率为7-8Halletal.BMCFamilyPractice2013,14:28英国的观察研究显示，PHN、PDN的发病率逐年增加常见的神经病理性疼痛周围性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛糖尿病性周围神经病变三叉神经痛舌咽神经痛根性神经病变(颈、胸或腰骶)嵌压性神经病变(如腕管综合征等)创伤后神经痛手术后慢性疼痛化疗后神经病变放疗后神经病变残肢痛肿瘤压迫或浸润引起的神经病变酒精性多发神经病变梅毒性神经病变HIV性神经病变营养障碍性神经病变毒物接触性神经病变免疫性神经病变脑卒中后疼痛脊髓空洞症疼痛缺血性脊髓病疼痛压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛放射后脊髓病疼痛脊髓损伤性疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病性疼痛幻肢痛脊髓炎疼痛1.Dworkin RH,Backonja M,Rowbotham MC,et al.Arch Neurol.2003;60(11):1524-34.NeP的流行病学数据1.SadoskyA,etal.PainPract.2008;8:4556.2.DavisMP,WalshD.AmJHospPalliatCare.2004;21:137 42.3.SchifittoG,etal.Neurology.2002;58:17648.4.MorgelloS,etal.ArchNeurol.2004;61:54651;.5.StevensPE,etal.Pain.1995;61:618;.6.SmithWC,etal.Pain.1999;83:915.7.FreynhagenR,etal.CurrMedResOpin.2006;22:191120.8.AndersenG,etal.Pain.1995;61:18793.9.SiddallPJ,etal.;103:24957.10.Grau-LopezL,etal.Neurologa.2011;26(4):208-213.33%的癌症患者可出现NeP235-53%的HIV患者可出现远端感觉性多发性神经病3,420-43%的乳房切除患者可出现NeP5,6高达37%的慢性腰背痛患者可出现NeP77-27%的带状疱疹患者可发生疱疹后神经痛18%的卒中后患者可出现NeP8腰痛HIV癌症术后疱疹后神经痛糖尿病脊髓损伤卒中多发性硬化周围性NeP中枢性NeP11-26%的糖尿病患者可出现痛性糖尿病周围神经病175%的脊髓损伤患者可出现NeP9高达58%的MS患者可出现NeP10神经系统损伤NeP的疼痛特点临床表现复杂多样，包括痛觉超敏、痛觉过敏和自发性疼痛，疼痛部位与其受损区域一致病程长，多数超过3个月1.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.NeP的疼痛性质*感觉异常:可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉1.Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65.2.高崇荣，樊碧发，卢振和.神经病理性疼痛学.北京：人民卫生出版社，2013.3.Katherine E,et al.J Am Osteopath Assoc.2007;107(suppl 6):ES39-48.牵扯样痛牵扯样痛撕裂样痛撕裂样痛重压性痛重压性痛膨胀样痛膨胀样痛麻木样痛麻木样痛感觉异常感觉异常*和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴随睡眠障碍、焦虑和抑郁的比例更高发病率（%）*Pvs.其他慢性疼痛患者LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95*来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（NHWS）的数据，在过去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。和无NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征的患者生活质量严重降低*SF-12量表：评估患者生活质量，分数越高状态越好SF-12*-平均评分*Pvs.无NeP特征的慢性疼痛AttalN,etal.Pain.2011Dec;152(12):2836-43NeP给患者和社会造成严重经济负担*Pvs.其他慢性疼痛患者*比例（%）P金额（欧元）LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95NeP患者直接医疗费用明显增加NeP患者严重影响工作来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（NHWS）的数据，在过去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。近五年发表的NeP药物治疗指南或共识2015年2014年2013年2010年NeP药物治疗指南或共识EFNS指南NICE指南中国神经病理性疼痛诊疗专家组专家共识加拿大疼痛学会共识IASPNeuPSIG指南EFNS：欧洲神经病协会联盟；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所；IASPNeuPSIG：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.2010EFNS指南对各类NeP药物治疗的推荐一线用药(A级)：TCA、加巴喷丁、普瑞巴林局部利多卡因二线用药：阿片类(A级)辣椒素(B级)PHN一线用药(A级)：TCA、加巴喷丁、普瑞巴林、SNRI(度洛西汀、文拉法辛)二线用药：曲马多(A级)三线用药阿片类痛性多发性神经痛（PPN）一线用药：普瑞巴林(A级)、阿米替林(B级)、加巴喷丁二线用药：曲马多(B级)阿片类(B级，或为三线用药)中枢性NePTCA：三环类抗抑郁药物；SNRI：去甲肾上腺素再摄取抑制剂Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2013NICE指南对NeP药物治疗的推荐注：除非有专家建议，神经病理性疼痛非专业情况下一般不使用以下药物治疗：大麻提取物、辣椒素贴剂、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吗啡、奥卡西平、托吡酯、曲马多、文拉法辛NICEclinicalguideline2013中国神经病理性疼痛诊疗专家组对NeP药物治疗的推荐一线治疗一线治疗钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞巴林）TCA（阿米替林）SNRI（文拉法辛和度洛西汀）局部利多卡因（限PHN）卡马西平、奥卡西平（限三叉神经痛）二线治疗二线治疗曲马多阿片类镇痛药其他：牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物，草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药（拉莫三清、丙戊酸钠、托吡酯等）神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.2014加拿大疼痛学会对NeP药物治疗的推荐0102一线治疗二线治疗普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平（仅限于原发性三叉神经痛）TCAs、SNRI曲马多阿片类镇痛药0304三线治疗四线治疗大麻素类药物SSRIs，其他抗惊厥药，美沙酮，局部利多卡因及其他药物（他喷他多、局部辣椒素、肉毒杆菌毒素）Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.2015IASPNeuPSIG指南对药物治疗的推荐每日总剂量和给药方案建议强推荐支持使用加巴喷丁1200-3600mg，分三次一线加巴喷丁缓释剂1200-3600mg，分两次一线普瑞巴林300-600mg，分两次一线5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，度洛西汀或文拉法辛60-120mg（度洛西汀），每日/次150-225mg(文拉法辛缓释)，每日/次一线三环类抗抑郁药25-150mg，每日/次或分两次一线弱推荐支持使用8%辣椒素贴剂疼痛区域使用1-4个贴剂，每次30-60分钟，每3个月1次二线（周围神经痛）利多卡因贴剂疼痛区域使用1-3个贴剂，持续12个小时，每天1次二线（周围神经痛）曲马多200-400mg，分两次（曲马多缓释）或三次二线A型肉毒毒素（皮下注射）疼痛区域用50-200个单位，每3个月1次三线；专科使用（周围神经痛）强阿片类药物个体化滴定三线FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-732015IASPNeuPSIG推荐等级为不确定及反对使用的药物不确定联合治疗、辣椒碱乳膏、卡马西平、可乐定局部、拉科酰胺、拉莫三嗪、NMDA受体拮抗剂、奥卡西平、SSRI抗抑郁药、他喷他多、托吡酯唑尼沙胺弱反对使用大麻素丙戊酸钠强反对使用左乙拉西坦美西律GRADE证据四个等级的含义：高质量：进一步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度中质量：进一步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值低质量：进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值极低质量：任何效应估计值都是不确定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根据GRADE分类的，不确定及反对使用的药物或药物种类IASPNeuPSIG2015版与2007版相比的重要变化药物变化说明加巴喷丁缓释剂一线新增基于GRADE强推荐，证据质量高度洛西汀一线新增利多卡因贴剂一线降为二线推荐周围NeP因证据质量弱，但安全性高强阿片类二线降为三线推荐因其潜在的药物滥用风险，尤其是高剂量8%辣椒素贴剂三线升为二线推荐外周NeP证据质量高，但有效范围小，需培训使用，长期使用会使感觉神经有潜在安全问题卡马西平奥卡西平三线降为推荐等级不确定卡马西平、奥卡西平的安全性最差，易发生药物相互作用大麻类推荐级别为弱反对结果阴性，药物滥用可能FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73DworkinRH,etal.Pain.2007;132(3):237-51.总结：国际指南对NeP药物治疗推荐IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-：推荐，但未注明为几线；：不推荐；：不确定；-：未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.NeP的治疗现状抗抑郁药抗癫痫药阿片类药物NSAIDs非阿片类镇痛药/镇痉药其他药物NeP患者治疗的药物比例（%）NeP患者的治疗中，指南推荐的一线治疗药物使用率明显偏低AttalN,etal.Pain.2011;152(12):2836-43.严格遵循NeP指南至关重要！指南对NeP药物治疗的推荐：推荐，但未注明为几线；：不推荐；：不确定；-：未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-指南一致推荐普瑞巴林、加巴喷丁为NeP一线治疗药物普瑞巴林是第二代2-亚基结合抗惊厥药普瑞巴林和加巴喷丁均可与电压门控钙离子通道的2-亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化11.BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.2010;49(10):661-9.2.GuayDR.AmJGeriatrPharmacother.2005;3(4):274-87.3.TothC.TherAdvDrugSaf.2014;5(1):38-56.普瑞巴林是第二代2-亚基结合抗惊厥药，在加巴喷丁基础上进行结构修饰，增加与2-亚基结合的亲和力，从而减少多种兴奋性神经递质的过度释放1-3普瑞巴林呈线性药代动力学特征血浆药物浓度*(g/mL)*稳态时的平均最小血浆药物浓度每日剂量(mg/d)普瑞巴林加巴喷丁加巴喷丁的吸收速率慢，药代动力学呈非线性，因此服药后的药代动力学无法预测，血药浓度不能随药物剂量增加而增高2,6单次或多次给药后，最大血药浓度(Cmax)和血药浓度-时间曲线下面积(AUC)均呈线性关系2，吸收和治疗反应呈剂量依赖性3,4，调整剂量时疗效可预估，方便使用51.Bockbrader HN,et al.Clin Pharmacokinet.2010 Oct;49(10):661-9.2.Toth C.Ther Adv Drug Saf.2014;5(1):38-56.3.Guay DR.Am J Geriatr Pharmacother.2005;3(4):274-87.4.Cappuzzo KA,Clin Interv Aging.2009;4:17-235.Bockbrader HN,et al.J Clin Pharmacol.2010 Aug;50(8):941-506.耿志宇，吴新民.中国新药杂志.2012,21(18):2173-7普瑞巴林改善加巴喷丁的药代动力学特性变量加巴喷丁普瑞巴林普瑞巴林临床相关优势Tmaxh3-41吸收快速药物动力学非线性线性疗效可预估生物利用度随剂量升高而降低，900mg/日、3600mg/日和4800mg/日的生物利用度分别为60%、33%和27%90%，与剂量无关食物不影响药物吸收个体间变异度20-30%10-15%个体变异性小疗效稳定、可控药物相互作用抗酸药降低口服生物利用度20-30%无明显的药物相互作用报告无药物相互作用1.Bockbrader HN,et al.Clin Pharmacokinet.2010;49(10):661-9.2.Toth C.Ther Adv Drug Saf.2014;5(1):38-56.3.Chiechio S,et al.Clin Drug Invest.2009;29(3):203-13.4.Pruskowski J,Arnold RM.A comparison of pregabalin and gabapentin in palliative care#289.J Palliat Med.2015 Apr;18(4):386-7.普瑞巴林治疗PHN比加巴喷丁的服用剂量少，疼痛评分下降多平均疼痛评分变化值剂量(mg/d)普瑞巴林加巴喷丁采用6项III期研究的数据，形成人口药代药动模型，描述每日应用加巴喷丁或普瑞巴林和带状疱疹患者疼痛评分下降的关系Bockbrader HN,et al.Clin Pharmacokinet.2010 Oct;49(10):661-9.使用1/6剂量的普瑞巴林(100mg)替换加巴喷丁(600mg)疗效相当，再增量(175mg)后疗效显著优于加巴喷丁Ifuku M,et al.Pain Med.2011;12(7):1112-6.加巴喷丁期普瑞巴林期32例PHN患者应用加巴喷丁治疗后，不改变治疗频率，使用加巴喷丁1/6剂量的普瑞巴林替换治疗。加巴喷丁普瑞巴林增量前普瑞巴林增量后*P 0.05普瑞巴林剂量从中位100mg增至175mg，疗效显著优于加巴喷丁600mgVAS疼痛评分(平均值SD)支持和姑息治疗中，接受加巴喷丁治疗的患者比普瑞巴林更易发生不良反应在有并发症的患者中，加巴喷丁治疗的患者不良反应的发生率比普瑞巴林多3倍Clark K,et al.Support Care Cancer.2015;23(9):2517-20.比较两项采用同样方法评价普瑞巴林和加巴喷丁的药物警戒研究，收集了因疼痛处方加巴喷丁或普瑞巴林的282例患者指南对NeP药物治疗的推荐：推荐，但未注明为几线；：不推荐；：不确定；-：未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-指南一致推荐TCA为NeP一线治疗药物应注意TCAs的不良反应FinnerupNB,etal.Pharmacotherapyforneuropathicpaininadults:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.RayWA,etal.Cyclicantidepressantsandtheriskofsuddencardiacdeath.ClinPharmacolTher.2004;75(3):234-41.因抗胆碱能和镇静的副作用以及可能的跌倒风险，年龄65岁的老年患者应用叔胺类三环抗抑郁药（阿米替林，丙咪嗪和氯米帕明）的剂量应75mg/天1应用TCAs剂量100mg/天时突发心脏死亡的风险增加2和未使用TCAs者相比，使用TCAs发生突发心脏死亡的相对风险TCAs的应用剂量指南对NeP药物治疗的推荐：推荐，但未注明为几线；：不推荐；：不确定；-：未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-指南仅推荐卡马西平和奥卡西平作为三叉神经痛的一线治疗药物卡马西平和奥卡西平仅可有效治疗三叉神经痛但应注意其耐受性和药物相互作用治疗NeP（除TN外）证据有限两项随机对照研究显示卡马西平和奥卡西平在缓解三叉神经痛的发作次数和总体满意度方面相似1没有证据显示卡马西平和奥卡西平可有效治疗PHN和中枢性NeP，治疗PPN的研究结果有分歧耐受性差药物相互作用多卡马西平和奥卡西平的耐受性差1,2卡马西平易和别的药物发生药代动力学相互作用1因奥卡西平发生药物相互作用的可能性减小，可作为三叉神经痛的首选11.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.TN：三叉神经痛指南对NeP药物治疗的推荐：推荐，但未注明为几线；：不推荐；：不确定；-：未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-指南对度洛西汀/文拉法辛的推荐不一致度洛西汀/文拉法辛有效治疗痛性多发性神经神经病，然而缺乏治疗PHN/中枢性NeP的研究没有文拉法辛/度洛西汀治疗PHN/中枢性NeP的研究度洛西汀治疗NeP的研究较文拉法辛多FinnerupNB,etal.Pharmacotherapyforneuropathicpaininadults:asystematicreviewandmeta-analysis.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73AttalN,etal.EFNSguidelinesonthepharmacologicaltreatmentofneuropathicpain:2010revision.Eur J Neurol.2010 Sep;17(9):1113-e88.度洛西汀和普瑞巴林对睡眠的影响平均总睡眠时间（分钟）平均入睡后苏醒时间（分钟）*与相应安慰剂组相比，*P.*.BoyleJ,etal.DiabetesCare.2012;35(12):2451-2458.DPN：糖尿病周围神经性病变指南对NeP药物治疗的推荐：推荐，但未注明为几线；：不推荐；：不确定；-：未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-指南推荐曲马多和阿片类药物作为NeP的二线或三线治疗药物曲马多治疗NeP的证据质量中等但滥用风险较阿片类药物低1.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.2.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.3.Radbruch L,et al.Subst Abus 2013;34:313-20.4.Park SH,et al.J Pharm Pract.2014 Feb;27(1):71-8.作用机制曲马多具有双重作用机制，可同时作用于-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果1,2临床证据IASP NeuPSIG 指南中曲马多的证据质量中等，研究结果为阳性1 安全性曲马多误用、滥用和依赖的风险较强阿片类药物低2，但也存在潜在的安全性问题3，有报告显示其应用引起死亡增加1曲马多和抗抑郁药物联合使用应当谨慎4阿片类药物虽可有效治疗NeP但其不良反应多且存在滥用风险1.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.2.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.安全性羟考酮、吗啡和美沙酮治疗PHN但常由于不良反应而频繁停药2长期使用阿片类有潜在的药物滥用风险（尤其是高剂量），及潜在的认知功能损害和对内分泌和免疫的影响1近年来尤其是在美国、加拿大和英国，因过量处方阿片类药物相关的死亡、转院、滥用以及其他阿片类相关并发症的发生增加1疗效IASP NeuPSIG 指南纳入的13项强阿片类（包括羟考酮和吗啡）治疗外周神经病理性疼痛的研究，10项研究结果为阳性1指南对NeP药物治疗的推荐：推荐，但未注明为几线；：不推荐；：不确定；-：未提及*仅限三叉神经痛#仅限周围神经痛 限PHN1.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.2.NICE clinical guideline 173.3.神经病理性疼痛诊疗专家组.中国疼痛医学杂志.2013;19(12):705-10.4.Moulin D,et al.Pain Res Manag.2014;19(6):328-35.5.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.IASPNeuPSIG2015加拿大共识2014中国共识2013NICE2013EFNS2010PHN中枢性NePPPN普瑞巴林一线一线一线一线一线一线一线加巴喷丁一线一线一线一线一线一线一线TCA一线一线一线一线一线一线一线卡马西平一线*一线*一线*-奥卡西平-一线*-度洛西汀一线一线一线一线-一线文拉法辛一线一线一线-一线曲马多二线二线二线二/三线二线阿片类三线二线二线-二/三线二/三线三线利多卡因贴剂二线#四线一线-一线-辣椒素二线#四线二线二/三线-指南对利多卡因贴剂和辣椒素的推荐不一致利多卡因贴剂治疗NeP的证据质量弱而安全性高因利多卡因贴剂一线治疗的证据质量弱，然而安全性高，IASPNeuPSIG对其推荐从一线降为二线，并且仅限于周围神经病理性疼痛的二线治疗1考虑到一线治疗的安全性（尤其是口服药物的中枢神经系统的不良反应），在老年患者和虚弱患者中，利多卡因贴剂可作为一线治疗选择1,21.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.2.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.单次使用高浓度的辣椒素贴剂（8%）对周围性NeP有效，但应注意局部反应及长期安全性关于PHN或HIV相关的PPN的临床研究显示，单次使用高浓度的辣椒素贴剂（8%）比低浓度的辣椒素贴剂（0.04%）持久有效1，2没有辣椒素治疗中枢性NeP的研究2应用辣椒素需要接受培训，在某些国家如法国和英国，需要住院应用1辣椒素的不良反应主要是应用部位的局部辣椒素相关的反应（疼痛，红斑）2尚未确定重复应用辣椒素的长期安全性，尤其是表皮神经纤维溃变11.Finnerup NB,et al.Lancet Neurol.2015;14(2):162-73.2.Attal N,et al.Eur J Neurol.2010;17(9):1113-e88.总结神经病理性疼痛发病率为7-8%，且发病率逐年增加NeP患者常伴随睡眠和情绪障碍，严重降低患者生活质量NeP治疗中，指南推荐的一线治疗药物临床使用率明显偏低，治疗尚需优化普瑞巴林被多项国际指南一致推荐为一线治疗选择，证据质量高，临床疗效确切、安全性良好The End谢谢您的聆听！期待您的指正！