专家SINIAI临床特征与对策

专家SINIAI临床特征与对策内容内容l概述l临床特征l应对策略一、概述一、概述l甲流感病毒类型：季节性流感（SI）、新甲型流感（NI）和禽流感（AI）l基因特点：基因漂移和转变均可能衍生为新型流感大流行lSI&NI感染受体：-2,6-糖苷唾液酸lAI感染受体：-2,3-糖苷唾液酸influenza VHost cell with Virus attachmentNI和和AI（H5）现状状lH5:大陆首例，40例,病死率65%(26/40);WHO1997HK,2003年后高发,病死率58.5%(330/564)lH1:DateLab confirmed Severecases(n)Death(n)Mortality(%)2009.05.10Firstcase2009.12.31120,4986,7136480.542010.12.316,7327521472.182011.06.128,530243700.82合计135,7607,7088650.64WHOSI-NI-AI-BI现状状WHOSI-NI现状状二、二、临床特征床特征l上呼吸道鼻、咽、喉l下呼吸道肺炎，包括SARI（严重急性呼吸感染综合症）细支气管炎l严重肺病和全身表现ARDSMODSl严重性：AINISI南京医科大学鼓楼医院蔡后荣教授提供H5N1infection诊断断l流行病学暴露史l临床ILI症状l危重症病例肺炎/ALI/ARDS/MODSl实验室诊断RT-PCR/病毒分离/双份血清三、三、应对策略策略l治疗：对症：药物、氧疗（鼻面罩、无创、有创、ECMO）抗病毒：神经氨酸酶抑制剂、阿比多尔等特异性治疗：恢复期血浆/免疫血浆辅助：激素？他汀类药物等l感控：做好个人防护l预防：疫苗接种抗病毒治抗病毒治疗l神经氨酸酶抑制剂lM2通道阻滞剂l广谱抗病毒抗RNA病毒Moscona A.Neuraminidase Inhibitors for Influenza.NEJM 2005;353:1363-73.神神经氨酸氨酸酶抑制抑制剂l奥司他韦l扎那米韦（10mgBID吸入；600mgbid静脉；由于是乳糖悬液，不能给予呼吸机雾化治疗）l帕拉米韦（peramivir，iv600mg/dx5-10)lLaninamivir(20mg/40mg长效）达菲治达菲治疗可降低抗生素治可降低抗生素治疗下呼吸道感染的比率下呼吸道感染的比率Flu symptoms oseltamivir n=1969 placebo n=1501RR=0.7095%CI:0.56,0.88Confirmed influenza oseltamivir n=1313 placebo n=1033RR=0.6195%CI:0.47,0.81No influenza oseltamivir n=656 placebo n=468RR=1.0595%CI:0.69,1.62Jefferson T,et al.Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults:systematic review and meta-analysis.BMJ 2009;339:b5106抗病毒治抗病毒治疗lM2通道阻滞剂：抑制病毒在胞内包装成病毒颗粒金刚烷胺金刚乙胺广谱抗病毒利巴利巴韦林林l机制磷酸化产物为病毒合成酶的竞争性抑制剂抑制肌苷单磷酸脱氢酶流感病毒RNA聚合酶mRNA鸟苷转移酶抑制病毒RNA和蛋白质合成l广谱抗RNA病毒，其主要作用于抗HCV感染，对流感病毒等作用均有限阿比多阿比多尔（arbidol）l抗病毒机制主要是增加流感病毒HA构象转换的稳定性抑制病毒外壳HA与与宿主细胞膜的融合作用阻断流感病毒的复制穿入细胞核直接抑制病毒RNA和DNA的合成调节免疫和诱导干扰素表达，增加抗病毒效果l广谱抗病毒：流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、腺病毒，其抗RNA病毒的作用较抗DNA病毒的作用更有效l剂量：200mg/d,5-10dArbidol:a broad-spectrum antiviral compound that blocks viral fusion.Boriskin YS,et al.Curr Med Chem 2008;15(10):997-1005.临床试验试验设计/背景结果Guskova1999 预防B型流感爆发 Russia 减少发病86.3%.Guskova1999-社区爆发季节流感H3N2orH1N1-Russia 有效性与疫苗相当 保护作用优于金刚乙胺Kubar1997-与安慰剂随机对照研究，预防治疗 Russia-缩短病程1.8to3.5days-发病率降低1.2to4-fold.Kramerev2003 儿童对照性预防治疗 Ukraine 防止发展为严重呼吸道病变和出现合并症Uchaikin2004 小儿慢性感染性呼吸道疾病 Russia 与对照组相比，可减少发病3.7-fold；而且急性支气管炎、肺炎和中耳炎可降低4-fold.Yi2004-随机双盲对照，125例社区获得流感爆发，发病36小时内干预 China 可明显缓解症状恢复期血恢复期血浆/免疫血免疫血浆治治疗l我国2例接受免疫血浆，2接受恢复期血浆，均存活Three 200-ml transfusions of convalescentplasma(neutralizing antibody titer,1:80 dilution)Pts viral load was reduced from 1.68105 to 1.42104 copies/ml during the first 8 hours(from 2 a.m.to 10 a.m.on June 15)and was undetectable within 32 hours.Zhou B,et al.NEJM 2007;357(14):1450-1451lThiswasa31yearsoldmanwithH5infection.HedevelopedtoARDSalso,andwasadministratedwithinvasivemechanicalventilation,buthisclinicalsituationwasstillunstable.Onday13and14afteronsetofillness,hewasadministratedwith3unitsofconvalescentplasma.Jun 9,2006Jun 11,2006Jun 13,2006Ann Intern Med.2006;145:599-609.与对照组相比，恢复期血浆治疗对1919H1N1死亡率影响早期和晚期恢复期血早期和晚期恢复期血浆治治疗对1919H1N1死亡率的影响死亡率的影响Ann Intern Med.2006;145:599-609.辅助治疗探求新方法激素辅助治疗的利与弊我国重症和危重症我国重症和危重症H1患者的管理患者的管理l25篇文献l406例，男208（51.2%），孕妇44（10.8%）l年龄:3M-72Yl治疗达菲401（98.8%）：75mgBidx5；150mgBidx10激素306（75.4%）：40-500mg/d,3-10dormoreIVIG,小儿病例,1g/kg.dx2恢复期血浆8（2%），7例治愈机械通气：无创41（10.1%），有创79（19.5%）ECMO：5例，2例存活lOutcome:治愈363（89.4%），病死43（10.6%）我国我国H5病例的病例的临床管理床管理l37cases，F21(56.8%），pregnant4（10.8%）lAge:2Y-62YlManagementOseltamivir17（45.9%）：75mgBidx5Corticosteroids36（97.3%）：20-1000mg/d,3-10dormoreIVIG21（56.8%）3-25g/d,1-44dConvalescent/vaccinatedplasma4（10.8%），allrecoveredMechanicalventilation：NIPPV18（48.6%），IPPV29(78.4%)lOutcome:recovered13（35.1%），died24（64.9%）Am J Respir Crit Care Med Vol 183.pp 12001206,201140%83例例2009H1N1感染所致感染所致ARDS患患者激素使用状况者激素使用状况Am J Respir Crit Care Med Vol 183.pp 12001206,201183例例2009H1N1感染所致感染所致ARDS患者患者激素使用状况激素使用状况Am J Respir Crit Care Med Vol 183.pp 12001206,2011结论lnoevidenceofabeneficialeffectofcorticosteroidsinpatientswithARDSsecondarytoinfluenzapneumonia,butsuggeststhatveryearly(34Y1520无统计学差异Frost2007配对的队列对照研究在病死或入组前至少服用statin90d76,232 中等剂量statin(4mg/day)可显著减少流感/肺炎死亡的发生，明显减少COPD死亡Kwong200910年 队 列对照研究65Y，接受流感疫苗2,240,638Statins对肺炎住院具有保护作用,30d肺炎死亡率和所有原因死亡率Brett SJ,et al.Pre-admission statin use and in-hospital severity of 2009 pandemic influenza A(H1N1)disease.PloS ONE 2011;6(4):e18120Frost FJ,et al.Influenza and COPD mortality protection as pleitropic,dose-dependent effects of statins.Chest 2007;131:1006-12.Kwong JC,et al.Influenza morbidity and mortality in elderly patients receiving statins:a cohort study.PloS ONE 2009;4(11):e8087肺炎肺炎时短期短期Statins治治疗对死亡率的影响死亡率的影响l1995-2006：9073例肺炎，年龄4090Y，1398例statin治疗接受随访的风险人群数非Statin2927267524972376228521842103Statin847822784759724698674Douglas I,et al.BMJ 2011;342:d1642烷胺胺类药物物l对新H1N1耐药，国外H5N1耐药l国内H5N1尚有效预防防WHOSI-NI现状状预防防VaccineStrainsforthe201112InfluenzaSeasonl201112U.S.季节流感疫苗病毒株与2010-11相同A/California/7/2009(H1N1)-likeantigensA/Perth/16/2009(H3N2)-likeantigensB/Brisbane/60/2008-likeantigens新A(H1N1)疫苗病毒株来源于2009流感大流行病毒株6M-8Y流感疫苗剂量儿童是否接种过1次以上疫苗第二次加强疫苗至少在4W以后接种接种1次疫苗是不是展望展望l有效抗病毒药物的使用有限，尤其是缺乏静脉抗病毒药物和早期干预治疗l特异性抗病毒药物的种类有限l危重症病例的抢救仍以对症支持为主l免疫疫苗接种仍然是避免大规模流行的有效预防手段THANKYOUFORYOURATTENTIONThe End谢谢您的聆听！期待您的指正！