不同医疗机构stemi再灌注策略

不同医疗机构stemi再灌注策略基层医疗机构STEMI患者的处理策略1、尽早识别高危胸痛；2、尽快的心电图检查；3、快速转诊，越快越好；4、基本医疗处理：（1）双联抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有条件的行院前溶栓治疗。需要高度警惕的高危胸痛需要高度警惕的高危胸痛急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）；主动脉）；主动脉夹层夹层肺栓塞；气胸（血胸）肺栓塞；气胸（血胸）任何原因胸痛任何原因胸痛+植物神经系统症状（面植物神经系统症状（面色苍白、出汗、皮肤冷）色苍白、出汗、皮肤冷）“安静安静”的胸痛的胸痛基层医疗机构STEMI患者的处理策略1、尽早识别高危胸痛；2、尽快的心电图检查；3、快速转诊，越快越好；4、基本医疗处理：（1）双联抗血小板；（2）止痛；（3）硝酸甘油。5、有条件的行院前溶栓治疗。男性，56岁，胸痛1小时。某医院夜间急诊心电图。STV2-V3抬高，T对称高尖。急诊医生把病人放回家。男性，56岁，胸痛1小时。某医院夜间急诊心电图。STV2-V3抬高，T对称高尖。急诊医生把病人放回家。第二天上午，因还有症状再次来院时心电图，示：前壁第二天上午，因还有症状再次来院时心电图，示：前壁AMI演变期演变期二级医院二级医院STEMI患者的处理策略患者的处理策略1、开放急性心梗救治的绿色通道；2、尽一切可能缩短FMC（首次医疗接触）球囊扩张的时间；3、规范急诊PCI的操作，提高再灌注治疗后的心肌灌注的水平；有效的血运重建不仅要达到T1MI3级血流，还要有尽可,低的梗死心肌的微循环血管阻力（IMR）。无效的或低水平的心肌灌注直接影响患者的远期心功能和生命质量PPCI达到良好的梗死心肌血流灌注的手术要素：（1）血栓负荷大时，尽可能血栓抽吸；（2）尽可能少的球囊扩张；（3）尽可能少的支架植入；（4）尽可能少的后扩张；（5）采用后适应方法开放血流（post-conditioning）？；（6）必要的非犯罪血管介入治疗。影响影响PPCI手术术后手术术后TIMI血流的相关因素分析血流的相关因素分析正确的围手术期处理（1）尽早双联抗血小板药物使用，合理的抗凝药物选择：氯吡格雷VS替格瑞洛肝素VS比伐卢定（2）-受体阻滞剂：尽早的部分的-受体阻断（3）强化他汀、足量的ACEI（4）心功能和肾功能的保护PLATO：替格瑞洛：替格瑞洛较氯吡格雷吡格雷显著降低再著降低再发心肌梗死和心血管死亡心肌梗死和心血管死亡随机化后时间(月)累积发生率(%)02468101265432107氯吡格雷倍林达5.86.9HR 0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死心肌梗死1,2心血管死亡心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累积发生率(%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:风险比；CI：置信区间；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效1.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.2.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:10451057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血倍林达行侵入管理的ACSACS患者中替格瑞洛与相比氯吡格雷提高生存率和降低支架血栓风险相关研究数据来自2009-2015年英国谢菲尔德地区接受冠状动脉造影术的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，随访12个月，比较不同P2Y12受体抑制剂治疗ACS患者在死亡率和支架血栓方面的疗效。RebeccaGosling,etal.2017Mar7:1-7.doi:10.1080/09537104.2017.1280601.Epubaheadofprint真实世界研究的局限性：由于巨大的样本量，使开展真实世界研究的成本相对昂贵，庞大数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。全因死亡全因死亡支架血栓支架血栓18%49%ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比；CI：置信区间三级医院STEMI患者的处理策略二级医院功能的基础上1、高质量、高水平的、完全的梗死血管的血运重建；2、降低心肌梗死后的再灌注损伤、促进心肌修复；三级医院STEMI患者的处理策略STEMI急诊PCI围手术期死亡率目前世界最好水平2.5-3.5%，大多数三级医疗机构已达到。如何进一步提高STEMI患者的救治水平？STEMI患者救治的现状（1）再灌注时间90分钟后很难再进一步降低死亡率；（2）很多医生不关心STEMI患者急诊救治后的心功能损害，这是评估三级医疗机构水平的核心要素。从死亡率的降低到心功能的维护；三级医院三级医院STEMI处理未来的发展方向处理未来的发展方向1，开展提高STEMI患者PPCI术后心肌水平灌注的研究：完全血栓清除、冠脉的药物灌注；2，降低STEMI患者PPCI的再灌注损伤:缺血后适应；抑制炎症：秋水仙碱；血运重建后的立即的干细胞移植。三级医院三级医院STEMI处理未来的发展方向处理未来的发展方向3，促进梗死后心肌修复：干细胞移植：时间、移植途径、数量、次数、标准化流程；修饰的干细胞移植；外泌体输注。AMI后的炎症和修复过程抑制免疫细胞:中性粒细胞Reindl,Martinetal.Circulation.2015Oct13;132(15):1395-403.Calchicine7543/uLControl8922/uL抑制免疫细胞:中性粒细胞Garcia-Prieto,Jaimeetal.NatCommun.2017Apr18;8:14780AMI促进修复的设想总结1，基层医疗机构：识别高危胸痛，基层医疗机构：识别高危胸痛，尽快转诊尽快转诊2,二级医疗机构：开放心梗的绿色通道，缩短二级医疗机构：开放心梗的绿色通道，缩短再灌注时间，规范再灌注时间，规范PPCI的操作，提高的操作，提高TIMI血血流流，降低死亡率，降低死亡率3，三级医疗机构：高质量的完全的血运重建，三级医疗机构：高质量的完全的血运重建，提高再灌注水平，维持心梗后心功能提高再灌注水平，维持心梗后心功能谢谢大家！结结 语语