PCNL技巧及并发症预防

PCNL技巧及并发症预防手术适应症初学者建议选择u 肾盂结石 u 单发、体积不大 u 中度肾积水u 无开放手术史u 体形较瘦的患者术前准备u 采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练u 静脉肾盂造影、逆行造影、CTUCTU了解肾盂肾盏的形 态及解剖关系，尤其是开放术后的患者u 尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系 感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者 中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者 广谱抗生素治疗麻 醉全麻u 安全u 患者易耐受，手术时间可适当延长 腰麻或者硬膜外麻醉逆行留置输尿管导管越 粗 越 好 u 留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验 u 肾盂肾盏扩张、显影u 防止术中结石掉入输尿管u 利于术中判断各个肾盏位置穿刺原则u 穿过肾实质u 经肾乳头u 沿肾盏长轴方向目标肾盏的选择u 最大程度取出结石u 最有可能进入各个肾盏u 最容易留置导丝u 最小可能损伤周围脏器下盏通路上盏通路X线监视优点：直观、易被泌尿科医生接受缺点：放射损伤超声监视优点：无放射损伤；穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。缺点：需要具备一定的超声知识；扩张不顺利时，最好选择X X线监视。扩张器械导丝：u 工作导丝 u 安全导丝 扩张器：u AmplatzAmplatz扩张器u 筋膜扩张器u 金属扩张器u 气囊扩张器u 在X X线监视下进行操作u 控制方向 u 旋转扩张u 控制深度，宁浅勿深扩张技巧扩张是建立通道出血的主要因素通道大小的选择u体积较小的结石，可选用小通道PCNLPCNLu体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，宜选择大通道PCNLPCNL，以缩短手术时间u初学者，推荐行小通道PCNLPCNL，或者一期造瘘，二期行PCNLPCNL，以提高手术成功率 PCNLMPCNL?26F=14F26F 14F安全与效率无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快24F、26F的扩张通道较14F、16F并未增加术中、术后出血并发症内镜的选择u 肾盂结石选择经皮肾镜u 盏口狭小的肾盏结石以及输 尿管上段结石选择输尿管镜u 软性肾镜的应用 冲洗液u 避免高压冲洗u 间断放水 u 应用速尿 生理盐水u 注意冲洗液的温度肾盂压力（40cm40cm水柱）碎 石u 手术时间需控制在2 23 3小时之内。u 碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘 内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。u 碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组 织，尤其是伴有肾盂感染的结石。结石残留的影响因素u 肾脏收集系统的形态：前盏与后盏u 术者的经验 u 积水的程度u 术中出血u 开放手术？u 结石的大小？结石残留的预防u 合适的目标肾盏 u 以UPJUPJ为参照，对照IVUIVU寻找各个肾盏u 术中B B超或X X线检查u 软性肾镜的应用 u 肾盏口劈开u 根据残石的大小、位置，建立多个手术 通道或者术后ESWLESWL 引流管u 为了降低术后UPJUPJ和输尿管狭窄及术后 尿瘘的发生率，建议常规留置双J J管。u 根据需要，插入肾造瘘管。肾造瘘管的管理 u 常规夹闭3030分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。u 肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目 冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次PCNLPCNL手术，则需在X X线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。u 造瘘管不慎脱出，若需要重新置入，需在X X线引导下完成，成 功率与留置时间和脱出时间相关。u 由于术后常规留置双J J管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验 或者顺行造影。一般2 27 7天，尿色转清后即可拔除造瘘管。术中出血的诱因u 肾盂粘膜感染u 扩张过深导致肾盂穿孔或者过 浅鞘未能压住肾实质u 肾盏口撕裂伤u 女性？术中出血的控制u 调整鞘的位置，压住肾实质。u 肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘151530min30min,一般能够止血，继续手术。u 置管夹闭，二次手术。u 严重出血，DSADSA超选栓塞。肾盂穿透伤u 并不需要立即停止手术。u 体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注 意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。u 体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先 留置造瘘管，1 12 2周后再次手术。术后感染的易患人群u 较长时间的结石病史 u 反复尿路感染，或发热u 术前ESWLESWL病史u 术前应用多种抗生素治疗 u 肾功能不全u 糖尿病u 女性？u 术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀 疑脓肾者，应先行穿刺造瘘。u 行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养；术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间；若发现为脓肾，则一期引流，二期PCNLPCNL。u 术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流 通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克。关键在于术前、术中、术后的预防术后感染的控制谢 谢！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。