NTproBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中应用

NTproBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断中应用Contents NT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断Contents NT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断利钠肽家族利钠肽家族6 6种心血管型肽：种心血管型肽：ANPANP（心房利钠肽，（心房利钠肽，2828肽）肽）ANP ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应而分泌ANPANP。BNP BNP（B B型利钠肽，型利钠肽，3232肽）肽）主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNPBNP的主要来的主要来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNPBNP。CNP CNP（C C型利钠肽，型利钠肽，2222或或5353肽）肽）CNP CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANPANP和和BNPBNP，心，心脏组织中几乎没有脏组织中几乎没有CNPCNP。UrodilatinUrodilatin（U U型利钠肽，型利钠肽，3232肽）肽）由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。DNPDNP和和VNPVNP研究不多研究不多NT-proBNP的合成的合成NT-proBNP基因位于基因位于1 1号染色体上，并与号染色体上，并与ANP P基因相邻基因相邻 (长约长约8 kb)8 kb)1 1NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于心室体积远大于心房，心房，70708888的的BNP来源于心室细胞来源于心室细胞除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上腺还有低浓度的BNP释放释放1.Tamura et al,J Mol Cell Cardiol,1996;28:18112.Mukoyama et al,Lancet,1990;335:801利钠肽的合成过程利钠肽的合成过程DPP-IV=dipeptidyl peptidaseIVDPP-IVDPP-IVBNPBNP3-323-32pre-proBNPpre-proBNP1-1341-134单肽单肽(26 amino acids)(26 amino acids)Meprin AMeprin ABNPBNP7-327-32proBNPproBNP1-1081-108BNPBNP1-321-32NT-proBNPNT-proBNP1-761-76proBNPproBNP1-1081-108利钠肽的生理作用利钠肽的生理作用左心室压力负荷的升高最终导致左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放的升高释放 通过通过NPR-A(a cGMP 受体受体),ANP and BNP 调节调节:钠尿排泄钠尿排泄血管舒张血管舒张 RAS系统抑制系统抑制 其他其他(如缺血如缺血)Baig,Am Heart J 1998;135:S217心室收心室收心室收心室收缩缩力力力力-ANPANPBNPBNP+-+iNOSiNOSET-1ET-1利尿排利尿排利尿排利尿排钠钠前前前前负负荷与后荷与后荷与后荷与后负负荷荷荷荷肾肾素血管素血管素血管素血管紧张紧张素系素系素系素系统统和交感神和交感神和交感神和交感神经经系系系系统统NT-proBNP与与BNP的区别的区别是是否否是否受是否受rhBNP药药物影响物影响稳稳定性一般定性一般稳稳定性好定性好稳稳定性定性有有无无有无生物学活性有无生物学活性18 min60-120 min半衰期半衰期32肽肽76肽肽肽链肽链长度长度BNPNT-proBNPBNP和和NT-proBNP的清除的清除:对肾功能的依赖程度一致 肌酐清除率（肌酐清除率（CrCl）和）和BNP（实心点实心点）与）与NT-proBNP（空心点空心点）的关系，）的关系，1049位稳定性缺血性心脏病位稳定性缺血性心脏病患者。患者。n1049，r，r2，p J Am Coll Cardiol 2006；47：5260Contents NT-proBNP的生物学特征的生物学特征NT-prpBNP与急性呼吸困难患者的心衰诊断与急性呼吸困难患者的心衰诊断 NT-proBNP灰区数值的鉴别诊断灰区数值的鉴别诊断目前心衰诊断的难点目前心衰诊断的难点:临床症状缺乏特异性临床症状缺乏特异性心力衰竭肺脏疾病失调正常的衰老其他超声心动图诊断心衰所遇到的问题超声心动图诊断心衰所遇到的问题需要专门设备和经过培训的专业人员需要专门设备和经过培训的专业人员结果易受专业人员检测水平的影响结果易受专业人员检测水平的影响多数医院无法提供多数医院无法提供2424小时检测小时检测对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难对于收缩功能正常的心衰诊断诊断较难影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差影像学检测，对于未有结构改变的早期轻度心衰诊断价值较差 PRIDE 研究研究Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948研究设计和过程研究设计和过程前瞻性，盲性前瞻性，盲性纳入纳入599主诉为呼吸困难的患者主诉为呼吸困难的患者纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结纳入后，收集患者的基线临床特征，病史和体格检查以及标准诊断研究的结果果急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性急诊室处理的医生被要求作出临床诊断和急性HF可能性的估计可能性的估计(从从0-100%)研究主要终点：研究主要终点：NT-proBNP与临床判断对于心衰诊断准确率的比较与临床判断对于心衰诊断准确率的比较Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者入选患者包括各类常见的急性呼吸困难的患者个体人数个体人数Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948急性急性急性急性HF(N=209)HF(N=209)无无无无 HFHF史史史史 (N=355)(N=355)有有有有HFHF史史史史 (N=35)(N=35)无急性无急性无急性无急性 HF(N=390)HF(N=390)NT-proBNP(pg/mL)P0.001P0.001急性急性HF患者的患者的NT-proBNP水平显著高于非心衰的呼吸困难水平显著高于非心衰的呼吸困难患者患者NYHAClass II(n=17)Class III(n=80)Class IV(n=112)159115913438343855645564NT-proBNP 水平和水平和HF症状严重程度密切相关症状严重程度密切相关0100020003000400050006000NT-proBNP(pg/ml)P P=.001=.001Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948159115913438343855645564NT-proBNP是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳是急诊室呼吸困难患者诊断急性心力衰竭的最佳独立预测因素独立预测因素预测因素预测因素OR95%CIP 值值NT-proBNP升高升高44.021.0-91.0.001胸片间质水肿胸片间质水肿11.04.5-26.0.001端坐呼吸端坐呼吸9.64.0-23.0.001袢利尿剂的应用袢利尿剂的应用3.41.8-6.4.01体检有啰音体检有啰音2.41.2-5.2.05年龄年龄(每年每年)1.031.01-1.05.01咳嗽咳嗽.43.23-.83.05发热发热.17.05-.50.03Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948Area under the curve=0.94Area under the curve=0.94P P.001.001NT-proBNP,450 pg/mLNT-proBNP,450 pg/mLNT-proBNP,900 pg/mLNT-proBNP,900 pg/mLNT-proBNP,1000 pg/mLNT-proBNP,1000 pg/mLNT-proBNP,600 pg/mLNT-proBNP,600 pg/mLNT-proBNP,300 pg/mLNT-proBNP,300 pg/mL0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91 10 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11 1 特异性特异性特异性特异性(假阳性假阳性假阳性假阳性)敏感度敏感度敏感度敏感度(真阳性真阳性真阳性真阳性)NT-proBNP诊断急性诊断急性HFHF的截点在的截点在300pg/ml时时,有最好的阴有最好的阴性预测值和较好的阳性预测值性预测值和较好的阳性预测值 Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:9480 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.70.80.80.90.91 10 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11 1 特异性特异性特异性特异性(假阳性假阳性假阳性假阳性)敏感度敏感度敏感度敏感度(真阳性真阳性真阳性真阳性)NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性联联合合合合评评估估估估,AUC=0.96,AUC=0.96NT-proBNP VS NT-proBNP VS 临床判断临床判断临床判断临床判断,P P=.006=.006联联合合合合评评估估估估 vs vs NT-proBNP,NT-proBNP,P P=.04=.04联联合合合合评评估估估估 vs vs 临临床判断床判断床判断床判断,P P.001.001NT-proBNP,AUC=0.94NT-proBNP,AUC=0.94临临床判断床判断床判断床判断,AUC=0.90,AUC=0.90截定点截定点 敏感性敏感性特异性特异性PPV NPV 准确性准确性300 pg/mL99%68%62%99%79%450 pg/mL98%76%68%99%83%600 pg/mL96%81%73%97%86%900 pg/mL900 pg/mL90%90%85%85%76%76%94%94%87%87%1000 pg/mL87%86%78%91%87%Januzzi et al,Am J Cardiol 2005;95:948截定点截定点900 pg/mL时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断时对于急性呼吸困难患者的心力衰竭诊断准确性最高准确性最高独立于年龄和肾功能独立于年龄和肾功能如何考虑年龄对如何考虑年龄对NT-proBNP的影响？的影响？Januzzi et al,Eur H Jour 2006;27:3301256名患者参加的名患者参加的NT-proBNP国际合作研究国际合作研究（ICON STUDY）研究背景研究背景生产商建议生产商建议125/450 pg/mL 截定点以排除在非急性条件下的截定点以排除在非急性条件下的HF125 pg/mL 用于患者用于患者75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 50 岁岁(n=183)准确性准确性NPVPPV特异性特异性敏感性敏感性最优截定点最优截定点年龄分层年龄分层Krauser et al,J Card Failure,2006;12:452急性呼吸困难心衰诊断急性呼吸困难心衰诊断 NT-proBNP对于男性和女性同样有对于男性和女性同样有效效 Male(n=107)Male(n=107)Female(n=102)Female(n=102)0 0NT-proBNP pg/mLNT-proBNP pg/mL5000500010000100002500025000500050001000010000P P=.53=.53分类分类分类分类男性男性男性男性 (n=107)(n=107)女性女性女性女性 (n=102)(n=102)NT-proBNP(NT-proBNP(中位中位中位中位)4686 pg/mL4686 pg/mL3622 pg/mL3622 pg/mL四分位数中范围四分位数中范围四分位数中范围四分位数中范围1935-10426 pg/mL1935-10426 pg/mL1588 9508 pg/mL1588 9508 pg/mL分类分类敏感性敏感性*特异性特异性*NPV男性男性91%84%98%女性女性89%88%100%Krauser et al,J Card Failure,2006;12:452急性呼吸困难心衰诊断急性呼吸困难心衰诊断 NT-proBNP对于男性和女性同样有对于男性和女性同样有效效1 1 特异性特异性特异性特异性 (假阳性假阳性假阳性假阳性)敏感性敏感性敏感性敏感性 (真阳性真阳性真阳性真阳性)0 01 10 0女性女性女性女性男性男性男性男性无区分无区分无区分无区分曲线下面积曲线下面积曲线下面积曲线下面积,Females:0.95(,Females:0.95(P P.001).001)曲线下面积曲线下面积曲线下面积曲线下面积,Males:0.94(,Males:0.94(P P.001)75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总共总共85%88%82%82%90%900 pg/mL所有所有50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/mL所有所有 25%proBNP 25%proBNP 25%很有可能是严重并很有可能是严重并很有可能是严重并很有可能是严重并很有可能是严重并很有可能是严重并存在高风险存在高风险存在高风险存在高风险存在高风险存在高风险入院，严密监测入院，严密监测入院，严密监测入院，严密监测入院，严密监测入院，严密监测NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP300 ng/L300 ng/L10000 ng/L10000 ng/L10000 ng/LNT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP 按年龄调整按年龄调整按年龄调整按年龄调整按年龄调整按年龄调整的阳性的阳性的阳性的阳性的阳性的阳性NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP灰区灰区灰区灰区灰区灰区病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片，NT-proBNPNT-proBNPNT-proBNP检测检测检测检测检测检测患者入院时有急性呼吸困难患者入院时有急性呼吸困难患者入院时有急性呼吸困难患者入院时有急性呼吸困难患者入院时有急性呼吸困难患者入院时有急性呼吸困难NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭在呼吸困难患者中诊断和排除急性心力衰竭NT-proBNP具有良好的敏感性具有良好的敏感性和特异性和特异性研究显示研究显示BNP和和NT-proBNP都能很好诊断急性心力衰竭都能很好诊断急性心力衰竭NT-proBNP检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断检测在评估急性呼吸困难时优于临床判断NT-proBNP的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解的最佳应用是基于好的临床评估，包括了解NT-proBNP升高的升高的鉴别诊断鉴别诊断NT-proBNP在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价在急性呼吸困难患者心衰诊断的评价对于排除急性心力衰竭，对于排除急性心力衰竭，NT-proBNP 300 ng/L的阴性预测值为的阴性预测值为98%,优于优于BNP的的100 ng/L应用于此应用于此对于诊断急性心力衰竭，对于诊断急性心力衰竭，NT-proBNP按年龄分层为按年龄分层为450/900/1800 ng/L 以以对应对应75 岁能提高准确性岁能提高准确性因此推荐按年龄分层因此推荐按年龄分层灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且灰区值鉴别诊断需要综合临床判断，且NT-proBNP位于灰区提示患者预后位于灰区提示患者预后较差较差Thank you for your attentionRoche Diagnostics(Shanghai)Limited Shanghai 200031ChinaThis presentation is our intellectual property.Without our written consent,it shall neither be copied in any manner,nor used for manufacturing,nor communicated to third parties.COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of RocheThank You!不尽之不尽之处，恳请指正！指正！