NRDS查房阮晓

NRDS查房阮晓病情简介病情简介病史病史入院体查入院体查辅助检查辅助检查病情的进展与治疗病情的进展与治疗病史病史 新生儿病区8床，张莹之女，女，25分钟，因“呻吟、气促、发绀25分钟“收入，入院时间2015年2月23日。患儿系G4P2,34+4周早产，因“先兆子宫破裂”行剖宫产出，产重，羊水清亮，无脐带绕颈及扭转，无胎膜早破，胎盘无异常，Apgar评分：1分钟8分（肤色、肌张力扣一分），生后立即清理呼吸道，保暖等对症处理，患儿啼哭，5分钟、10分钟均为10分。生后患儿即出现呻吟、气促，唇周发绀，口吐白沫，反应差，为求治疗，随转入我科。入院诊断入院诊断1 1、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿呼吸窘迫综合征2 2、新生儿肺炎、新生儿肺炎3 3、早产儿脑损伤、早产儿脑损伤4 4、34+434+4周早产儿周早产儿5 5、低体重儿（、低体重儿（1500G2499G1500G2499G）6 6、始于胎龄儿、始于胎龄儿查查 体体一般测量：T：36.8，P：132次min，BR:60次min，BP6532mmHG，体重：2450克，一般状况：外貌：未成熟儿貌，发育一般，营养一般，反应差，哭声无力，面色欠红润，前囟平软，腹软不胀，皮肤弹性好，四肢肌张力减低。辅助检查辅助检查胃液泡沫震荡实验（胃液泡沫震荡实验（）血液检查：血液检查：血常规：无明显异常；心肌酶谱：提示心肌损害；生化：K：4.32mmol/L,Na:138mmol/L，Ca：，提示钙偏低。凝血像：APTT：秒，FIB：，提示凝血功能障碍。肺部肺部X X片检查提示：片检查提示：胸片提示双肺渗出性病变，痰培养痰培养无异常，输血前检查及乙肝两对半无异常；大小便常规无异常。心脏彩超示：心脏彩超示：卵圆孔未闭、动脉导管未闭。头颅彩超示头颅彩超示：见大脑实质回声增强辅助检查辅助检查病情进展与诊疗病情进展与诊疗2 2月月2323日日 患儿入院后予暖箱保暖，CPAP辅助呼吸，哌拉西林他唑巴坦抗感染，磷酸肌酸营养心肌治疗，神经节酐酯营养脑细胞，蛇毒血凝酶防止出血，患儿于14:00行气管插管，牛肺表面活性物质210mg气管内注入，患儿呼吸渐转平稳，面色转红润，HR:133次min，R52次min，血氧饱和度90%左右，安静入睡，持续CPAP辅助呼吸。2 2月月2424日日 患儿在CPAP辅助呼吸下呼吸急促不规则，予牛肺表面注射液对症支持下，患儿呼吸一过性好转，单但逐渐又出现进行性加重呼吸困难，19:00协助医师气管插管行呼吸机辅助呼吸。患儿凝血功能差，予输血浆补充凝血因子、改善循环，并继续哌拉西林他唑巴坦抗感染，血压不稳定，使用多巴胺。2 2月月2626日日 患儿在呼吸机辅助呼吸下人机合拍，血样饱和度能维持90%左右，无发热，气促，气管内可吸出较多黄白色粘稠样痰液。口饲早产儿奶能消化，葡萄糖酸钙静脉补钙治疗。2 2月月2727日日 拔除气管导管改为CPAP辅助呼吸，继续哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶抗感染，补钙等对症支持治疗。停CPAP改为氧帐给氧，并适当增加奶量，继续丙种球蛋白增强免疫力，封闭炎症因子。3 3月月1 1日日3 3月月6 6日日 患儿共解黄色稀糊样大便6次，无粘液脓血，无发热，无气促、呼吸困难及发绀，气管内可吸出少量白色稀痰，奶量增加，尿量正常。蒙脱石散收敛止泻，嗜酸乳杆菌片调节肠道菌群，继续抗感染，雾化祛痰治疗至3月8日好转出院。患儿在氧帐吸氧下，面色红润，早产儿奶30ml偶不能完成。继续静脉营养等支持治疗。3 3月月3 3日日低效性呼吸型态低效性呼吸型态与PS缺乏导致气体交换性受损有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多，患儿体弱，无力排痰有关感染的危险感染的危险与免疫力功能不足，住院时间过长有关营养失调营养失调供给量低于机体需要与吸吮乏力、纳差及摄入不足、消耗增加相关护理诊断护理诊断皮肤受损危险皮肤受损危险与CPAP压伤、反复静脉穿刺，反应差，自主活动减少皮肤抵抗力弱,大便次数多有关家属焦虑家属焦虑与患儿住院时间长，限制探视，担心预后有关有颅内出血的危险有颅内出血的危险与患儿胎龄过小，凝血功能障碍有关与痰液粘稠，患儿呛咳反射弱有关有窒息的危险有窒息的危险抽搐抽搐与患儿反复低钙有关潜在并发症潜在并发症气胸、呼吸机相关性肺炎与患儿使用有创呼吸有关护理措施护理措施 P1 P1 低效性呼吸型态低效性呼吸型态:与PS缺乏导致气体交换受损有关 I1 I1 给予患儿肺表面活性物质气管注入，CPAP、呼吸机辅助呼吸。O1O1 患儿呼吸好转。护理措施护理措施P2P2 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物多、患儿体弱，无力排痰有关 I2I2 暖箱湿度控制在55%60%。雾化吸入，叩背时转换体位，利于肺的扩张及痰液的排出。保持口腔清洁，口腔护理Q6h。O2O2 患儿痰液较前减少，呼吸道通畅。护理措施护理措施P3 P3 有感染的危险：有感染的危险：与免疫力功能不足，住院时间过长有关 I3I3：丙种球蛋白增强免疫力，封闭炎症因子。严格的无菌操作，每日暖箱擦拭消毒，每周更换暖箱，用物专用。病区环境消毒，控制进出人员。O3O3：患儿未出现医源性感染护理措施护理措施 P4 P4 营养失调营养失调 ：供给量低于机体需要与吸吮乏力、纳 差及摄入不足、消耗增加相关。I4 I4 保证奶量的供给，必要时给予口饲。静脉通道的维护，保证TPN的输入。O4O4 患儿体重增长至，无脱水征。奶量逐渐增加。吸吮可。P5 P5 有皮肤受损的危险：有皮肤受损的危险：与CPAP压伤、反复静脉穿刺，反应差，自主活动减少皮肤抵抗力弱,大便次数多有关 I5 I5 保持床单元的整洁及皮肤的清洁干燥，及时更换尿不湿。使用CPAP呼吸时，保护受压皮肤，定时更换受压部位，骨关节及受压处给予软垫保护。定时翻身，放置水床，避免长期受压。O5 O5 患儿受压处皮肤完整。护理措施护理措施 P6 P6 家属焦虑：家属焦虑：与患儿住院时间长，限制探视，担心预后有关。I6I6 对家长给予安慰沟通，告知疾病相关知识。介绍我科成功救治的病例，增强信心及对我科医护工作者的信任。每日与家长交流，了解疾病的进展。选择性入科探视。O6O6 患儿家长情绪稳定，积极配合治疗，对治愈充满信心。护理措施护理措施护理措施护理措施 P7 P7 有窒息的危险有窒息的危险：与痰液粘稠，患儿呛咳反射弱有关 I7I7 给予24小时心电监护，及时清理呼吸道分泌物。抬高床头，保持呼吸道通畅，避免颈部弯曲。准备好急救物品，必要时给予呼吸机辅助呼吸。O7O7 患儿呼吸道通畅，无窒息发生护理措施护理措施 P8 P8 有颅内出血的危险有颅内出血的危险：与患儿胎龄过小，凝血功能障碍有关 I8 I8 给予24小时心电监护，集中护理操作。输血浆补充凝血因子、改善循环，静脉注射使用维生素K1、蛇毒血凝酶防止出血。O8O8 患儿未见颅内出血发生。护理措施护理措施 P9 P9 有抽搐危险有抽搐危险：与患儿反复低钙有关 I9 I9 密切观察患儿病情，给予24小时心电监护，补充钙剂治疗，口服葡萄糖酸钙锌。O9 O9 患儿未见抽搐发生。护理措施护理措施 P10 P10 潜在并发症潜在并发症：呼吸机相关性肺炎与患儿使用有创呼吸有关 I10 I10 密切观察患儿胸廓幅度。严格无菌操作，抬高床头30度，加强叩背吸痰，口腔护理Q6H，每日消毒呼吸机；每日跟换呼吸机内湿化水，每三日更换呼吸机螺纹管。呼吸机冷凝水消毒后定点处理。O10O10 患儿未见呼吸机相关性肺炎发生。护理措施护理措施 P11 P11 潜在并发症潜在并发症：气胸及肺不张与患儿使用有创呼吸及痰液粘稠有关 I11I11 密切观察患儿胸廓幅度。监测呼吸机的压力，及时寻找报警原因。每班严格交接气管导管的位置刻度。保存呼吸道通畅，安全有效的吸痰。O11O11 患儿未见气胸及肺不张发生。疾病概述疾病概述定义定义病因病因临床表现临床表现治疗治疗 新生儿呼吸窘迫综合征：又称新生儿肺透明新生儿呼吸窘迫综合征：又称新生儿肺透明膜病。指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸膜病。指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，是新生儿重要呼吸系困难和呼吸衰竭等症状，是新生儿重要呼吸系统疾病。统疾病。定义定义26 主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引主要是由于缺乏肺泡表面活性物质所引起，导致肺泡进行性萎陷起，导致肺泡进行性萎陷。病因病因 患儿多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，患儿多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，612小时内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻小时内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟，口吐白沫等。面色因缺氧变得灰白或青灰，吟，口吐白沫等。面色因缺氧变得灰白或青灰，供氧不能使之减轻。缺氧重者四肢肌张力低下。供氧不能使之减轻。缺氧重者四肢肌张力低下。体征有鼻翼搧动，胸廓开始时隆起，肺不张加体征有鼻翼搧动，胸廓开始时隆起，肺不张加重。吸气性三凹征。重。吸气性三凹征。临床表现临床表现 为什么宝宝会为什么宝宝会呻吟呻吟？婴儿呼吸性呻吟是由于呼气时声门不完全婴儿呼吸性呻吟是由于呼气时声门不完全开发，使肺内气体储留产生正压，保留功能开发，使肺内气体储留产生正压，保留功能残气，防止肺泡萎陷。残气，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性的加重是本病特点呼吸窘迫呈进行性的加重是本病特点 本症也有轻型，可能因表面活性物质缺本症也有轻型，可能因表面活性物质缺乏不多所致，起病较晚，可迟至乏不多所致，起病较晚，可迟至2448小小时，呼吸困难较轻，无呻吟，发绀不明显，时，呼吸困难较轻，无呻吟，发绀不明显，三、四天后即好。三、四天后即好。1 1、纠正缺氧、纠正缺氧2.2.代替治疗代替治疗3 3、维持酸碱平、维持酸碱平衡衡4 4、支持治疗、支持治疗疾病治疗疾病治疗 纠正缺氧：治疗策略应该尽可能使用经鼻持纠正缺氧：治疗策略应该尽可能使用经鼻持续气道正压通气或鼻腔通气，尽量避免机械通气。续气道正压通气或鼻腔通气，尽量避免机械通气。替代疗法：表面活性物质替代治疗在新生儿呼替代疗法：表面活性物质替代治疗在新生儿呼吸窘迫综合征管理中至关重要。吸窘迫综合征管理中至关重要。维持酸碱平衡：呼吸性酸中毒以改善维持酸碱平衡：呼吸性酸中毒以改善通气为主，代谢性酸中毒使用通气为主，代谢性酸中毒使用5%5%碳酸氢碳酸氢钠治疗。钠治疗。良好的支持性治疗：包括维持正常的体温、良好的支持性治疗：包括维持正常的体温、恰当的体液疗法、良好的营养支持、以及循环恰当的体液疗法、良好的营养支持、以及循环支持维持适当的组织灌注。支持维持适当的组织灌注。静脉营养配制台静脉营养配制台 重视患儿的触觉、视觉、及听觉的需要；安慰家长情绪，减轻焦虑；让家长了解病情及治疗过程，增强治疗信心，取得家长配和。同时育儿宣传教育，教会家长喂养、照顾相关知识。健康教育健康教育Thank for your listening!Have a nice day 谢谢！