NCCN化疗止吐指南

NCCN化疗止吐指南化疗放疗化疗放疗肠细胞受损伤肠细胞受损伤5HT释放释放肝门静脉肝门静脉(5HT3受体受体)迷走神经迷走神经(5HT3受体受体)CTZ呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐外外周周中中枢枢恶心和呕吐机制恶心和呕吐机制呕呕吐吐中中枢枢处于延髓后部位于血脑屏障外受血液中的致呕物质刺激-化疗药物-化疗和放疗的毒性产物大脑皮层大脑皮层呕吐机制呕吐机制呕吐分类呕吐分类按病因分类按病因分类化疗引起的恶心呕吐（化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类按药物致吐性潜能分类重度重度 中度中度 轻度轻度 微度微度按时间分类按时间分类急性呕吐急性呕吐 迟发性呕吐迟发性呕吐 前驱性呕吐前驱性呕吐化疗致呕吐类型（化疗致呕吐类型（CINV）预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed化疗24 hours具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV的的临临床床类类型型u爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐u难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败化疗药物的致吐性分级化疗药物的致吐性分级四个致吐风险组高度几乎所有患者(90%)存在风险中度30%-90%的患者存在风险低度10%-30%的患者存在风险极低度低于10%的患者存在风险恶心呕吐的影响分类恶心呕吐的影响分类影响因素影响因素化疗药物：种类、剂量、用法化疗药物：种类、剂量、用法个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病状况、化疗前进食、运动病其他相关因素其他相关因素药物：吗啡、抗生素、镇静剂药物：吗啡、抗生素、镇静剂前庭机能障碍前庭机能障碍脑转移脑转移电解质失衡：高钙、低血糖、低钠电解质失衡：高钙、低血糖、低钠尿毒症尿毒症 CINV的危险因素的危险因素患者特征-性别，年龄，体力状况，焦虑-酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制化疗特异性因素化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能-剂量强度-剂量密度-输注速度-给药途径高度高度顺铂顺铂卡铂卡铂氮烯咪胺氮烯咪胺更生霉素更生霉素氮芥氮芥环磷酰胺环磷酰胺中度中度卡氮芥卡氮芥罗氮芥罗氮芥阿霉素阿霉素正定霉素正定霉素阿糖胞苷阿糖胞苷低度低度鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙丝裂霉素丝裂霉素氨甲喋呤氨甲喋呤5 5氟尿嘧啶氟尿嘧啶羟基脲羟基脲博莱霉素博莱霉素长春新碱类长春新碱类苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥抗肿瘤化学治疗的致呕吐性抗肿瘤化学治疗的致呕吐性25种抗肿瘤药致吐性比较种抗肿瘤药致吐性比较顺顺铂铂氮氮烯烯咪咪胺胺放放线线菌菌素素D D（更更生生霉霉素素）氮氮芥芥六六甲甲嘧嘧胺胺环环磷磷酰酰胺胺卡卡铂铂环环己己亚亚硝硝脲脲（罗罗氮氮芥芥）氯氯乙乙亚亚硝硝脲脲（卡卡氮氮芥芥）阿阿霉霉素素柔柔红红霉霉素素去去甲甲氧氧柔柔红红霉霉素素异异环环磷磷酰酰胺胺阿阿糖糖胞胞苷苷去去碳碳长长春春花花碱碱丝丝裂裂霉霉素素C C鬼鬼臼臼乙乙叉叉甙甙长长春春花花碱碱酰酰胺胺博博莱莱霉霉素素氨氨甲甲喋喋呤呤5 5-氟氟尿尿嘧嘧啶啶苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥长长春春新新碱碱长长春春花花碱碱三三苯苯氧氧胺胺止吐治疗原则止吐治疗原则预防、阻止恶心和呕吐预防、阻止恶心和呕吐低剂量、高疗效止吐剂低剂量、高疗效止吐剂（口服、静脉疗效相（口服、静脉疗效相仿）仿）考虑止吐药物的不良反应考虑止吐药物的不良反应根据化疗方案，病人个体选择止吐药物根据化疗方案，病人个体选择止吐药物中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐4天天抗抗肿肿瘤瘤药药物所致物所致恶恶心和呕吐的心和呕吐的预预防防高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦)。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。NCCN止吐指南具体措施高致吐（5级）化疗预防呕吐化疗开始前Aprepitant125mgd180mgd2-3DXM12mgd18mgd2-45-HT3受体拮抗剂氯羟安定0.5-2mgq6hd1-4抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案:卡铂300mg/m2，环磷酰胺6001000mg/m2，阿霉素50mg/m2推荐级别为1；其他的除特殊标注之处，均为2A级别。推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（2A）。NCCN止吐指南止吐指南d1化疗前化疗前DXM 12mg5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂氯羟安定氯羟安定部分部分Aprepitantd2-4DXM 8mg or5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 or胃复安胃复安 苯海拉敏苯海拉敏 25-50mg q4-6h orAprepitant 80mg d2-3 氯羟安定氯羟安定中度致吐（34级）化疗预防呕吐抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）NCCN止吐指南止吐指南低度致吐（低度致吐（2级）化疗级）化疗预防呕吐预防呕吐化疗前化疗前DXM 12mg or丙氯拉嗪丙氯拉嗪 10mg q4-6h or胃复安胃复安 2040mg q4-6h 1-2mg/m2 q3-4h 苯海拉敏苯海拉敏 氯羟安定氯羟安定抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-HT3受体拮抗受体拮抗剂联剂联合地塞米松是合地塞米松是预预防多日化防多日化疗疗所致所致CINV的的标标准治准治疗疗，通常主，通常主张张在化在化疗疗期期间间每日使每日使用第一代用第一代5-HT3受体拮抗受体拮抗剂剂，地塞米松，地塞米松应连续应连续使用至使用至化化疗结疗结束后束后2-3天（天（2A）。）。对对于高度催吐性或延于高度催吐性或延迟迟性性恶恶心呕吐高心呕吐高风险风险的多日的多日化化疗疗方案，可以考方案，可以考虑虑加入阿瑞匹坦（加入阿瑞匹坦（2A）。）。任何恶心呕吐增加不同类型药物丙氯拉嗪25mgq12h15mgq8-12h10mgq4-6h胃复安 苯海拉敏氯羟安定5HT3受体拮抗剂氟哌啶醇12mgq4-6h大麻酚DXM奥氮平2.5-5mgbid突发性呕吐治疗预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗行为治疗：放松/全身脱敏催眠/诱导联想音乐疗法阿普唑仑0.5-2mg治疗前夜氯羟安定0.5-2mg治疗前夜或晨先期性呕吐预防和治疗新型止吐剂AprepitantNK-1受体受体（中枢神经系统）（中枢神经系统）长效、高生物利用度长效、高生物利用度急性呕吐急性呕吐 5HT3拮抗剂相仿拮抗剂相仿延迟性呕吐延迟性呕吐 优于优于5HT3拮抗剂（拮抗剂（CR80%)联合用药联合用药中度抑制中度抑制CYP3A4，抑制，抑制CYP2C9化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则预防为主 在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐风险，制定个体化呕吐防治方案，在化疗前给予预防性的止吐治疗。在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心/呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。预防化疗所致恶心呕吐概要催吐风险急性延迟性证据/推荐级别高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA劳拉西泮H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂DXM+NK-1RA劳拉西泮H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天。1中度5-HT3RA+DXMNK-1RA 劳拉西泮H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂5-HT3RA DXM NK-1RA劳拉西泮H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪劳拉西泮H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂无常规预防2A轻微无常规预防无常规预防*2A预期性恶心和呕吐的治疗：随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（2A）。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（2A）。苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）放疗所致恶心呕吐（RINV）照射部位照射部位上腹部上腹部盆腔盆腔其它部位其它部位照射区面积照射区面积大大小小多区照射多区照射多区多区单区单区放射治疗的致呕吐性放射治疗的致呕吐性RINV高度高度95%95%的全身放疗患者会出现呕吐的全身放疗患者会出现呕吐放疗引起呕吐的因素放疗引起呕吐的因素放疗的照射部位（上腹部最易）放疗的照射部位（上腹部最易）每次治疗的放射剂量每次治疗的放射剂量治疗照射的总次数治疗照射的总次数整个治疗过程中照射的总剂量整个治疗过程中照射的总剂量不同照射部位的催吐风险以及预防治疗催吐风险催吐风险照射部位照射部位防治方案防治方案证据证据/推荐级别推荐级别高度催吐性风高度催吐性风险险全身放疗（全身放疗（TBI），），全淋巴系统照射全淋巴系统照射每次放疗前预防性给予每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮受体拮抗剂，并可考虑加用地塞米松抗剂，并可考虑加用地塞米松2A（加入地塞米松：（加入地塞米松：3）中度催吐性危中度催吐性危险险全全腹腹照照射射，上上腹腹部照射部照射每次放疗前预防性给予每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮受体拮抗剂，并可以短期应用地塞米松抗剂，并可以短期应用地塞米松2A（加入地塞米松：（加入地塞米松：3）低度催吐性危低度催吐性危险险下下胸胸部部、盆盆腔腔（下下腹腹部部），头头颅颅，颅颅脊脊髓髓（背背部），头颈部），头颈5-HT3受体拮抗剂作为预防治疗或补受体拮抗剂作为预防治疗或补救治疗。一旦出现呕吐进行解救治疗救治疗。一旦出现呕吐进行解救治疗后，建议预防性应用后，建议预防性应用5-HT3受体拮抗受体拮抗剂治疗直至放疗结束剂治疗直至放疗结束3轻微催吐性风险四肢，乳腺多巴胺受体拮抗剂或5-HT3受体拮抗剂作为补救治疗3阿片类药物所致恶心呕吐阿片类药物所致恶心呕吐的预防和阿片类药物所致恶心呕吐的预防和治疗治疗推荐以推荐以5-HT3受体拮抗受体拮抗剂剂、地塞米松或氟、地塞米松或氟哌啶哌啶的一的一种或两种作种或两种作为为首首选预选预防防药药（2A）。）。如果仍如果仍发发生生恶恶心呕吐，可叠加另一种心呕吐，可叠加另一种药药物（物（2B），），或或对顽对顽固性固性恶恶心呕吐加用小心呕吐加用小剂剂量酚量酚噻嗪类药噻嗪类药，抗，抗胆碱胆碱药药（东东莨菪碱），或阿瑞匹坦（莨菪碱），或阿瑞匹坦（C）。）。已已证证明增加明增加单单一抗呕吐一抗呕吐药药物物剂剂量的抗呕吐效量的抗呕吐效应应增增强强作用有限，而作用有限，而联联合使用作用机制不同的合使用作用机制不同的药药物可物可发挥发挥相加或相加或协协同作用（同作用（2A）。）。肿瘤切除手术所致恶心和呕吐（PONV）PONV主要危险因素主要危险因素主要主要PONV危危险险因素：因素：女性；女性；有有晕动晕动病或病或PONV病史；病史；不吸烟酗酒；不吸烟酗酒；使用阿片使用阿片类类或曲或曲马马多等多等药药物物镇镇痛；痛；年年轻轻PONV风险级别风险级别：低危患者：具低危患者：具备备上述任一种情况者；上述任一种情况者；中危患者：具中危患者：具备备上述任上述任2种情况；种情况；高危患者：具高危患者：具备备上述任上述任3种或以上。种或以上。药物预防和治疗原则药物预防和治疗原则1)对对有危有危险险因素的患者，因素的患者，应应根据危根据危险险因素的多少酌情采用因素的多少酌情采用1-3种止吐种止吐药药物物进进行行预预防；防；2)无无论论是是预预防或治防或治疗疗，不同作用机制的止吐，不同作用机制的止吐药药物合用，作用物合用，作用相加而不良反相加而不良反应应无明无明显显叠加，叠加，联联合用合用药药的防治作用均的防治作用均优优于于单单一用一用药药；3)增加增加药药物物剂剂量、重复使用同作用机制的量、重复使用同作用机制的药药物，往往不能物，往往不能显显著提高防治著提高防治恶恶心呕吐效果；心呕吐效果；4)预预防用防用药应药应考考虑药虑药物起效和持物起效和持续续作用作用时间时间，一般，一般应应于手于手术术结结束前束前给给予静脉予静脉负负荷量，以后再持荷量，以后再持续续或依据作用或依据作用时间间时间间断断给药给药。不良反应和并发症的处理常见不良反应及处理常见不良反应及处理电解质紊乱：纠正低钾血症为主便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、地西潘等）汇报结束谢谢大家!请各位批评指正