l9护理查房胆囊结石

l9护理查房胆囊结石病史简介病史简介【主诉主诉】反复右上腹痛反复右上腹痛20余年余年【现病史现病史】患者自患者自20年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，年前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛放射至肩胛区，可忍受，无持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛放射至肩胛区，可忍受，无畏寒、发热、黄疸等不适，在当地医院拟畏寒、发热、黄疸等不适，在当地医院拟“胆囊结石伴胆囊胆囊结石伴胆囊炎炎”输液治疗后症状改善。输液治疗后症状改善。20年来病情反复发作，经输液抗年来病情反复发作，经输液抗感染后症状亦得到控制。入我科，感染后症状亦得到控制。入我科，MRCP提示胆总管下段小提示胆总管下段小结石，遂于行结石，遂于行EST+取石术取石术+ERBD术。术后至今无腹痛、发术。术后至今无腹痛、发热、黄疸等不适。现为进一步手术治疗，门诊拟热、黄疸等不适。现为进一步手术治疗，门诊拟“慢性胆囊慢性胆囊炎伴胆囊结石炎伴胆囊结石”收治入院。收治入院。【既往史既往史】疾病史：既往有疾病史：既往有“慢性胃炎慢性胃炎”病史多年，间断服病史多年，间断服用抑酸护胃药物。有血压偏高史，未服用降压药。用抑酸护胃药物。有血压偏高史，未服用降压药。查体查体:皮肤巩膜无黄染，腹部无压痛，不伴肌卫。未皮肤巩膜无黄染，腹部无压痛，不伴肌卫。未扪及胆囊，无肝区叩痛，扪及胆囊，无肝区叩痛，Murphy阴性阴性体格检查体格检查影像学检查影像学检查【辅助检查】1.上腹部平扫+DWI+MRCPMRI【2014-06-06】：胆囊多发结石、胆囊炎；胆总管下端小结石；双肾囊肿。2.肝脾及门脉超声【2014-06-05】：肝脂肪浸润；胆囊多发结石伴胆囊萎缩可能3.胆（含胆总管）；脾；胰超声【2014-06-05】：肝脂肪浸润；胆囊多发结石伴胆囊萎缩可能患者患者2014-10-22全麻下行腹腔镜胆囊切除，今术后二天。全麻下行腹腔镜胆囊切除，今术后二天。腹部伤口负压球昨日引流出腹部伤口负压球昨日引流出10ml淡血性液体。淡血性液体。饮食：低脂流质饮食：低脂流质情态：可配合各项治疗和护理情态：可配合各项治疗和护理护理级别：护理级别：级级排气情况：已排便排气情况：已排便术后实验室检查术后实验室检查血常规【2014-10-22】：白细胞计数14.93X109/L；中性粒细胞百分比86.2%解剖生理解剖生理胆囊位于腹部的右侧，胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指管及胆总管排入十二指肠内肠内解剖生理解剖生理病因病因胆道感染胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：胆道梗阻：结石、肿瘤结石、肿瘤代谢因素代谢因素:主要与脂代谢有关主要与脂代谢有关胆胆囊囊功功能能异异常常：胆胆囊囊收收缩缩功功能能减减退退，胆胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因致石基因胆石类型胆石类型胆固醇结石胆固醇结石:80%位位于于胆胆囊囊内内，外外观观灰灰黄黄色色，椭椭圆圆形形，质质硬硬，剖剖面面呈呈放放射射状状。X线线不不显显影。影。胆色素结石胆色素结石:75%位位于于胆胆管管，以以胆胆红红素素为为主主。外外观观棕棕黑黑或或棕棕红红色色，多多为为泥泥沙沙样样，质质软软而而脆，剖面呈层状。脆，剖面呈层状。X线不显影。线不显影。混合性结石混合性结石:60%胆胆囊囊、40%胆胆管管，由由胆胆固固醇醇、胆胆色色素素和和钙钙盐盐等等混混合合而而成成。因因含含钙钙盐盐较较多，多，X线显影线显影(阳性结石阳性结石)。临床表现临床表现症状症状胆绞痛胆绞痛:高高脂脂餐餐诱诱发发、睡睡眠眠时时、阵阵发发性性、向向肩背放射肩背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状感染中毒症状:T、P、WBC寒战高热、中毒性休克寒战高热、中毒性休克继发性病变继发性病变:Mirizzi综综合合征征:胆胆囊囊炎炎、胆胆管管炎炎、梗梗阻性黄疸阻性黄疸临床表现临床表现体征体征Murphy征阳性征阳性腹膜刺激征腹膜刺激征可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊黄疸黄疸辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超超：首选首选CTMRI治疗治疗非手术治疗非手术治疗禁食禁食*,胃肠减压胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法溶石或排石疗法治疗治疗手术治疗手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）胆囊切除术（最佳选择）1.1.适应证：适应证：胆囊结石胆囊结石反复发作反复发作，有有临床临床症状症状嵌顿嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎慢性胆囊炎可使可使胆囊萎缩胆囊萎缩，胆囊无功能，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊结石充满胆囊，胆囊已无功能，胆囊已无功能治疗治疗2.手术方式手术方式u开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 OCOCu腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCu小切口胆囊切除术小切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的适应证有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变有症状和有手术指征的胆囊隆起性病变急性胆囊炎急性胆囊炎部分无症状胆囊结石部分无症状胆囊结石腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的禁忌证1.疑有胆囊癌；2.合并原发性胆管结石及胆道狭窄；3.肝硬化并门脉高压；4.有凝血机制障碍及出血倾向；5.腹腔内严重感染及腹膜炎；6.妊娠合并胆石症；腹腔镜胆囊切除术（LCLC）的禁忌证7。Mirizzi综合症；8.合并胆肠瘘；9.严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉；10.腹腔内广泛而严重粘连；11.不易建立人工气腹。腹腔镜胆囊切除的优点患者手术后恢复快患者手术后恢复快患者住院日数减少患者住院日数减少腹壁美容效果和腹腔粘连少腹壁美容效果和腹腔粘连少腹腔镜胆囊切除术采用综合措施明显减轻患腹腔镜胆囊切除术采用综合措施明显减轻患者痛苦。者痛苦。术前护理术前护理护理诊断护理诊断焦虑焦虑与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关知识缺乏知识缺乏与手术相关知识缺乏有关与手术相关知识缺乏有关焦虑1）热情接待病人，安置床位，介绍医院环境和制度，介绍主管医生、护士及同室病友。2）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。让病人尽快适应环境。知识缺乏1）讲解手术的必要性，取得病人理解。2）做好术前准备：介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症3）教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。术后护理术后护理护理诊断护理诊断知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关等有关潜在并发症潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭衰竭焦虑焦虑与罹患疾病、担心预后有关与罹患疾病、担心预后有关知识缺乏知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。的焦虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理疗护理舒适的改变舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关与切口疼痛以及各种引流管的放置有关目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到病人术后不适程度减轻，得到较好休息较好休息措施措施：提供适宜的环境提供适宜的环境禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗痉止痛的治疗做好切口及引流管的护理做好切口及引流管的护理鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求合理需求评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到满足自理能力下降自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关目标：目标：病人的需求得到满足病人的需求得到满足措施措施：满足病人日常生活需要满足病人日常生活需要向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性充分发挥病人的主观能动性评价评价：病人住院期间的需求基本得到满足。病人住院期间的需求基本得到满足。潜在并发症潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭目标目标：能及时发现患者出现的并发症：能及时发现患者出现的并发症措施措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质部体征及引流液的量、颜色和性质加强腹部切口及各种引流管的护理加强腹部切口及各种引流管的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等酶等加强营养支持加强营养支持及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉评价评价：患者暂未出现并发症：患者暂未出现并发症焦虑焦虑 与所患疾病、担心预后及住院费用高有关与所患疾病、担心预后及住院费用高有关目标目标：病人焦虑情绪得以改善：病人焦虑情绪得以改善措施措施：积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心胜疾病的信心尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量评价评价：病人焦虑情况减轻：病人焦虑情况减轻健健康康教教育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，适当活动，避免过度疲劳。注意劳逸结合，适当活动，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。谢谢