IgA肾病知识要点

IgA肾病知识要点定义定义IgA或或IgA为主为主的免疫球蛋白在的免疫球蛋白在肾小球系膜区肾小球系膜区沉积沉积的的原发性肾小球病原发性肾小球病。我国和全世界最常见的原发性肾小球疾病，终末我国和全世界最常见的原发性肾小球疾病，终末期肾脏病的重要病因之一，期肾脏病的重要病因之一，占全部肾活检病例的占全部肾活检病例的10%-40%，原发性肾小，原发性肾小球疾病的球疾病的20%-50%。发病机制发病机制 粘膜免疫粘膜免疫 IgAN的发病或恶化往往伴有上呼吸道或胃肠道感染，提的发病或恶化往往伴有上呼吸道或胃肠道感染，提示示IgAN的发病与粘膜感染有关；的发病与粘膜感染有关；20年多前，研究者给实验动物喂食免疫源可诱导年多前，研究者给实验动物喂食免疫源可诱导IgAN。IgA1在在IgA肾病发病中起主要作用肾病发病中起主要作用 IgA分子：分子：IgA1和和IgA2两种亚型，两种亚型，呼吸道和消化道：呼吸道和消化道：IgA1+IgA2，骨髓：，骨髓：IgA1（90%）IgAN患者血清中患者血清中IgA1较正常人显著升高；较正常人显著升高；肾小球系膜区沉积的肾小球系膜区沉积的IgA或多聚或多聚IgA为为IgA1；IgAN患者血清患者血清IgA1分子存在糖基化缺陷，糖基化位点减分子存在糖基化缺陷，糖基化位点减少。少。Semin Nephrol 2008病理病理 荧光：荧光：IgA或或IgA为主为主的免疫球蛋白在的免疫球蛋白在肾小球系膜肾小球系膜区区呈颗粒状或团块状沉积，部分病例可伴毛细血呈颗粒状或团块状沉积，部分病例可伴毛细血管壁沉积，常伴管壁沉积，常伴C3沉积，一般无沉积，一般无C1q、C4沉积；沉积；IgG、IgM也可沉积，但强度较弱。也可沉积，但强度较弱。电镜：肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加，颗电镜：肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加，颗粒状、有时大团块状电子致密物沉积粒状、有时大团块状电子致密物沉积。病理光镜病变多样化光镜病变多样化光镜病变多样化光镜病变多样化病理类型多种多样、病变程度轻重不一病理类型多种多样、病变程度轻重不一病理类型多种多样、病变程度轻重不一病理类型多种多样、病变程度轻重不一原发性肾小球疾病病理分型轻微病变轻微病变弥漫性病变未分类局灶节段局灶节段性病变性病变膜性肾病膜性肾病增殖性肾炎硬化性肾炎硬化性肾炎系膜增生系膜增生新月体肾炎毛细血管内增生系膜毛细系膜毛细血管性血管性IgA肾病组织学分级1987年IgA肾病组织学分级1996年IgA肾病组织学分级2009年临床表现临床表现各年龄段、男女均可发病，以青少年男性多见，各年龄段、男女均可发病，以青少年男性多见，几乎所有病例均有血尿几乎所有病例均有血尿（肉眼或镜下）（肉眼或镜下）。临床表现多样临床表现多样，所有肾小球疾病临床类型：，所有肾小球疾病临床类型：隐匿性肾炎隐匿性肾炎、急性肾炎、急性肾炎、急进性肾炎、急进性肾炎、肾病综合征、肾病综合征、慢性肾炎。慢性肾炎。临床表现临床表现典型表现：上呼吸道（或胃肠道、肺部、泌尿系感染）后数典型表现：上呼吸道（或胃肠道、肺部、泌尿系感染）后数h72h发生突发性肉眼血尿，持续数小时至数日，肉眼血尿发生突发性肉眼血尿，持续数小时至数日，肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，或转为镜下血尿；发作后，尿红细胞可消失，或转为镜下血尿；或表现为镜或表现为镜下血尿，常在体检时发现，伴或不伴少量蛋白尿（下血尿，常在体检时发现，伴或不伴少量蛋白尿（+），无），无水肿、高血压病和肾功能损害；水肿、高血压病和肾功能损害；蛋白尿：轻度至肾病综合征范围；蛋白尿：轻度至肾病综合征范围；高血压：一般病程中晚期出现；高血压：一般病程中晚期出现；慢性肾衰竭：病程中晚期出现，常伴高血压；慢性肾衰竭：病程中晚期出现，常伴高血压；急性肾衰竭：病理类型为新月体肾炎、毛细血管内增生性急性肾衰竭：病理类型为新月体肾炎、毛细血管内增生性肾炎；或因大量肉眼血尿红细胞管型堵塞肾小管所致。肾炎；或因大量肉眼血尿红细胞管型堵塞肾小管所致。实验室检查实验室检查 尿常规：尿常规：红细胞增多红细胞增多，尿红细胞位相，尿红细胞位相变形红细胞为变形红细胞为主，主，有时混合性血尿，轻度蛋白尿（有时混合性血尿，轻度蛋白尿（1g/24h）至）至大量蛋白尿（）；大量蛋白尿（）；免疫学检查：血清免疫学检查：血清IgA水平增高的比例水平增高的比例30%-50%，但无特异性；但无特异性；C3不低不低。诊断诊断青壮年，青壮年，与感染同步的血尿与感染同步的血尿，或伴蛋白尿，临床，或伴蛋白尿，临床上应考虑该病可能。上应考虑该病可能。确诊依赖肾活检确诊依赖肾活检，证明，证明IgA或或IgA为主的免疫球蛋为主的免疫球蛋白在系膜区沉积。白在系膜区沉积。排除过敏性紫癜、肝硬化等继发因素。排除过敏性紫癜、肝硬化等继发因素。鉴别诊断鉴别诊断表现为急性肾炎综合征时应与表现为急性肾炎综合征时应与急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎鉴别鉴别 IgA肾病病急性急性肾炎炎感染潜伏期感染潜伏期短：数小短：数小时至数日至数日长：1-3周周血清血清补体体C3不低不低一一过性下降性下降血清血清IgA可升高可升高正常正常病程病程迁延迁延自愈自愈鉴别诊断鉴别诊断表现为单纯性血尿时与表现为单纯性血尿时与薄基底膜肾病薄基底膜肾病鉴别鉴别 IgA肾病病薄基底膜薄基底膜肾病病发作性肉眼血尿作性肉眼血尿可有可有偶有偶有家族史家族史可有可有多数有多数有血清血清IgA可升高可升高正常正常免疫病理免疫病理IgA沉沉积多阴性多阴性光光镜增生性改增生性改变多正常或非特异性改多正常或非特异性改变电镜电子致密物沉子致密物沉积弥漫性基底膜弥漫性基底膜变薄薄病程病程晚期可晚期可进展至展至ESRD良性良性过程程鉴别诊断鉴别诊断过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎：病理检查与原发性：病理检查与原发性IgA肾病相同，区别肾病相同，区别在于临床表现在于临床表现 IgA肾病病过敏性紫癜性敏性紫癜性肾炎炎起病起病缓急急不一不一急急皮肤紫癜皮肤紫癜无无有有腹痛腹痛无无可有可有关关节痛痛无无可有可有鉴别诊断鉴别诊断肾小球系膜区继发性肾小球系膜区继发性IgA沉积的疾病：沉积的疾病：慢性酒精性肝硬化慢性酒精性肝硬化：免疫病理系膜区免疫病理系膜区IgA沉积；沉积；肾脏临床表现不明显；肾脏临床表现不明显；有特征性的慢性酒精性肝硬化表现。有特征性的慢性酒精性肝硬化表现。治疗和预后治疗和预后单纯性血尿单纯性血尿和（或轻微蛋白尿）和（或轻微蛋白尿）无需特殊治疗：无需特殊治疗：避免劳累；避免劳累；避免服用肾毒性药物；避免服用肾毒性药物；预防感冒。预防感冒。预后好，肾功能长期维持正常范围。预后好，肾功能长期维持正常范围。治疗和预后治疗和预后大量蛋白尿大量蛋白尿（肾病综合征）（肾病综合征）治疗：治疗：肾功能正常，病理改变轻，单纯激素治疗；肾功能正常，病理改变轻，单纯激素治疗；肾功能受损、病变活动，激素肾功能受损、病变活动，激素+细胞毒药物。细胞毒药物。预后：预后：病理重、蛋白尿控制不良者预后差，进展至肾衰、病理重、蛋白尿控制不良者预后差，进展至肾衰、ESRD。治疗和预后治疗和预后急进性肾炎急进性肾炎治疗：治疗：细胞性新月体者应强化免疫治疗（激素细胞性新月体者应强化免疫治疗（激素+CTX冲击）冲击）；有透析指征者应透析。有透析指征者应透析。预后差，多数不能缓解，或暂时缓解最终进展至预后差，多数不能缓解，或暂时缓解最终进展至ESRD。治疗和预后治疗和预后红细胞管型阻塞肾小管引起急性肾衰竭红细胞管型阻塞肾小管引起急性肾衰竭 治疗：治疗：支持治疗支持治疗 透析治疗透析治疗 预后：预后：自然缓解自然缓解治疗和预后治疗和预后慢性肾炎慢性肾炎控制血压：目标控制血压：目标130/80mmHg控制尿蛋白：目标控制尿蛋白：目标50ml/min2，激素（或激素加细胞毒）治疗；激素（或激素加细胞毒）治疗；肾功能受损严重、病理慢性病变：按慢性肾衰治疗，不用激素、细胞肾功能受损严重、病理慢性病变：按慢性肾衰治疗，不用激素、细胞毒，毒，AECI/ARB在严密观察下使用在严密观察下使用。治疗和预后治疗和预后控制感染：积极治疗和去除口咽部、上颌窦内感染灶，控制感染：积极治疗和去除口咽部、上颌窦内感染灶，对减少肉眼血尿反复发作有益；对减少肉眼血尿反复发作有益；切除扁桃体：急性感染控制后和病情稳定时可切除扁桃切除扁桃体：急性感染控制后和病情稳定时可切除扁桃体，可能使肉眼血尿发作减少、镜下血尿和尿蛋白减低，体，可能使肉眼血尿发作减少、镜下血尿和尿蛋白减低，降低血降低血IgA水平，确切疗效尚未肯定；水平，确切疗效尚未肯定；鱼油：曾被推荐用于进展性鱼油：曾被推荐用于进展性IgA肾病，仍需进一步大样本肾病，仍需进一步大样本的研究。的研究。谢谢