ICU镇静相关药物及应用1

ICU镇静相关药物及应用1ICU镇静相关药物及应用目录镇静相关药物的特点及选择咪达唑仑在ICU镇静中的应用镇静和镇痛是ICU治疗的基础镇静镇静 镇痛镇痛 抗焦虑抗焦虑 遗忘遗忘呼吸循环支持抗感染，其它抗感染，其它ICU病人镇痛镇静的目的病人镇痛镇静的目的目的目的1 1消除人机对抗消除人机对抗消除人机对抗消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑、躁动保证治疗顺利进行目的目的2减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低病人代降低病人代谢和氧需氧耗谢和氧需氧耗，为器官功能的恢为器官功能的恢复赢得时间复赢得时间目的目的3改善睡眠，改善睡眠，诱导诱导遗忘遗忘，减少病人，减少病人对对ICUICU不良经历不良经历的记忆的记忆中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：）：1158-1166相关的药物I.苯苯二氮卓类：咪达唑仑、安二氮卓类：咪达唑仑、安定定II.丙泊丙泊酚酚III.中枢性中枢性-受体激动剂：右美托咪受体激动剂：右美托咪定定ICU内常用的镇静药物药物起效时间半衰期代谢途径分布清除咪达唑仑25min2530min1.52.5h肝肾代谢，肝肾损伤者肝肾代谢，肝肾损伤者及老年患者减量及老年患者减量丙泊酚3040s24min3060min肝脏代谢肝脏代谢安定25min20-120h肝脏代谢，有肠肝循环肝脏代谢，有肠肝循环右美托咪定15min15min6min2h肝脏代谢肝脏代谢,肾不全者不肾不全者不调整剂量调整剂量ICU常用镇静药物的比较阮静；医学综述2008；14（12）18981900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书药代动力学药物产品特点特有副作用临床应用负荷剂量维持剂量咪达唑仑 顺行性遗忘顺行性遗忘更强，循环更更强，循环更稳定稳定无所有人群的短期和中所有人群的短期和中长期镇静长期镇静0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 丙泊酚苏醒快、起效苏醒快、起效快快PRIS；高脂血症；注射痛主用于短期镇静，不主用于短期镇静，不用用于于1616岁以下儿童岁以下儿童1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/h 安定半衰期长，易半衰期长，易蓄积，易致静蓄积，易致静脉炎脉炎静脉炎一般用于单次镇静一般用于单次镇静0.02-0.1mg/kg 右美托咪定双重作用、清双重作用、清醒镇静，无呼醒镇静，无呼吸抑制吸抑制降低心率降低心率用于短期镇静，长期用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨镇静安全性有待探讨1ug/kg1ug/kg，输注，输注1010分钟后分钟后0.2-0.8ug/kg/h0.2-0.8ug/kg/hICU常用镇静药物的比较阮静；医学综述2008；14（12）18981900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书理想镇静药物的条件咪达唑仑丙泊酚安定右美托咪定起效快 清除快 对呼吸循环抑制最小 代谢方式不依赖肝肾功能 抗焦虑与遗忘作用可预则 性价比高 ICU常用镇静药物的比较阮静；医学综述2008；14（12）18981900重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书小结：咪达唑仑是相对较理想的镇静药物镇静药物的选择德国指南中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.指南推荐对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂CritCareMed2005;33Suppl.:S209S216呼吸疾病机械通气患者镇静剂的选择原则呼吸疾病机械通气患者镇静剂的选择原则考虑因素镇静剂选择患者临床特点若血流动力学不稳定，避免选丙泊酚若肾功能不全，避免选力月西不良反应风险如需快速起效，选力月西预计持续时间超过48小时，避免选丙泊酚治疗费用丙泊酚治疗费用高于力月西和劳拉西泮呼吸重症患者机械通气镇静一般目的合适的镇静镇痛是合适的镇静镇痛是保证患者安全和舒适保证患者安全和舒适的基本环节的基本环节呼呼吸吸重重症症有有创创机机械械通通气气患患者者应应考考虑虑使使用用镇镇静静镇镇痛痛剂剂，以以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗呼呼吸吸重重症症有有创创机机通通患患者者需需要要镇镇静静以以达达到到人人机机协协调调，人机不协调会导致氧去饱和或气压损伤人机不协调会导致氧去饱和或气压损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)CritCareNurse.2002Oct;22(5):70-5.呼吸疾病机械通气患者镇静呼吸疾病机械通气患者镇静特殊目的特殊目的降低肺跨压降低肺跨压降低气道阻力降低气道阻力调控炎症反应调控炎症反应咪达唑仑咪达唑仑 联合芬太尼联合芬太尼明显改善呼吸动力学指标，改善肺的顺应性明显改善呼吸动力学指标，改善肺的顺应性PIP(cmH2O)PP(cmH2O)PM(cmH2O)RI（cm/L）RE（cm/L）CMP(mL/cmH2O)用药前456435254173215125用药后334284203122143244Ramsay评分评分(分分)Sp02(10-2)pHPaC02（mmHg）Pa02（mmHg）用药前1.000.0095.562.87.310.0692.39.675.613.0用药后3.400.7098.011.97.380.0455.312.298.518.2用药前后呼吸动力学指标变化用药前后呼吸动力学指标变化用药前后镇静评分、用药前后镇静评分、Sp02、pH、PaC02、Pa02指标变化指标变化注：与用药前比较，注：与用药前比较，PIP：峰值气道压力、PP：平台压力、PM：平均气道压力、RI：吸气阻力、RE：气道阻力、CMP：静态肺顺应性SpO2：血氧饱和度、PCO2：二氧化碳分压、PO2：氧分压。西部医学2010年4月第22卷第4期642-643力月西对呼吸无明显改变持续微泵静脉输注咪达唑仑用于创伤性多发伤的呼吸性碱中毒病人，持续微泵静脉输注咪达唑仑用于创伤性多发伤的呼吸性碱中毒病人，有利于纠正呼吸性碱中毒，使动脉血气逐渐恢复至正常，对呼吸和循环无明显改变有利于纠正呼吸性碱中毒，使动脉血气逐渐恢复至正常，对呼吸和循环无明显改变时点时点（h）HR（次（次/分）分）Sp02pH值值PaC02（mmHg）Pa02（mmHg）HCO3-BE给药前28797.82.17.4460.03829.14.21683019.61.3-4.21.2给药后128896.81.97.4410.03732.22.2*1752420.01.8-4.01.1227897.51.97.4340.03234.61.1*1702821.61.3*-3.81.1426898.32.77.4320.03435.41.4*1702222.61.1*-2.82.1*826998.41.77.4280.039*36.51.9*1732723.00.6*-2.92.0*1625898.31.87.4050.014*39.92.2*1611923.71.1*-0.32.0*2425998.31.97.4040.017*41.01.4*1641924.10.7*-0.12.1*3024998.32.17.3890.019*41.12.6*1622623.80.8*0.31.4*3624997.81.77.4070.020*40.01.5*1592123.50.9*1.51.4*不同时点病人的及血气变化中华麻醉学杂志2004年3月第24卷第3期234-235力月西力月西 对呼吸循环无改变；对呼吸循环无改变；而丙泊酚对呼吸具有明显的抑制作用而丙泊酚对呼吸具有明显的抑制作用将咪达唑仑、咪达唑仑一舒芬太尼和丙泊酚用于ICU中需机械通气的ARDS患者，比较其镇静效果及对呼吸、循环的影响。患者患者HR、MAP、RR变化情况（咪达唑仑变化情况（咪达唑仑vs丙泊酚）丙泊酚）*：组内比较，HRHR（次（次/分）分）MAPMAP（mmHgmmHg）RRRR（次（次/分）分）112.01386.016*91.011103.01497.01195.0976.0976.0874.0881.01367.021*72.01641.0740.0738.0844.0615.05*24.09指标指标时间（分钟）时间（分钟）M M组组MSFMSF组组P P组组HR（次/分）0103.014110.018112.013397.01191.02086.016*895.0987.019*91.011MAP（mmHg）076.0975.01481.013376.0875.01267.021*874.0875.01072.016RR（次/分）041.0743.0544.06340.0726.0915.05*838.0822.06*24.09目录镇静相关药物的特点及选择咪达唑仑在ICU镇静中的应用内科疾病患者外科术后患者力月西 50mg芬太尼加生理盐水至50ml力月西 50mg芬太尼加生理盐水至50mlICU程序化镇静流程示例MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制ICU程序化镇静流程示例维持量:常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注(可用剂量范围12ml/h）老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷量:每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平负荷量和维持量ICU程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西 1mg每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节如需每日唤醒：每日定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减ICU程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离ICU镇静交流中心ICU镇静身心呵护无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职!谢谢！