急性胃肠功能衰竭诊断及处理ppt课件

急性胃肠功能障碍综合征泗阳仁慈 姚乃修一、正常胃肠功能：一、正常胃肠功能：正常胃肠道功能包括促进营养物质和水的吸收、调节肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。简单的说：包括机械、消化、吸收功能，粘膜屏障（机械、免疫、生物）功能和免疫功能。由于缺乏测定胃肠道功能的工具和指标，目前很难对急性疾病过程中胃肠道功能作出特定可靠的评估。二、定义二、定义 目前无明确或确切定义，大概如下：目前无明确或确切定义，大概如下：急性胃肠功能障碍是继发于创伤、烧伤、休克、急性胃肠功能障碍是继发于创伤、烧伤、休克、严重感染和其他全身性病变的一种胃肠道急性病严重感染和其他全身性病变的一种胃肠道急性病理改变，这种全身性病变也可以是消化系统本身理改变，这种全身性病变也可以是消化系统本身疾病如胰腺炎等，以胃肠道粘膜损害、运动和屏疾病如胰腺炎等，以胃肠道粘膜损害、运动和屏障功能障碍为主要特点，可表现为腹胀、肠鸣音障功能障碍为主要特点，可表现为腹胀、肠鸣音减弱或消失、胃肠道应激性溃疡、腹膜炎、肠道减弱或消失、胃肠道应激性溃疡、腹膜炎、肠道菌群与毒素移位、危重病相关性腹泻，严重时可菌群与毒素移位、危重病相关性腹泻，严重时可发生发生MODSMODS或急性无结石性胆囊炎。本病不是一或急性无结石性胆囊炎。本病不是一组独立的疾病，而是组独立的疾病，而是MODSMODS的一部分。的一部分。它不同于外科急腹症或外科胃肠道本身疾病，如坏死性小肠结肠炎、机械性肠梗阻、肠穿孔、肠出血、腹水等，与外科独立性疾病引起的胃肠功能障碍有本质的区别，外科胃肠道疾病特征大概以机械性或动力性等有关；也不同于消化系统本身疾病如消化道出血、急性胃肠炎、溃疡、功能性胃肠病变等引起的胃肠功能障碍，内科性疾病大概与消化、吸收功能障碍特征相关。急性胃肠功能障碍是全身性疾病或消化道病变在胃肠道的表现，可能不仅有消化、吸收障碍，更可能包括屏障功能或免疫功能障碍，就像ARDS是MODS在呼吸系统的表现一样，为MODS在胃肠道的改变。本病包括急性胃粘膜病变（应激性溃疡）、肠道菌群与毒素移位、危重病相关性腹泻、神经麻痹引起的肠蠕动缓慢或消失、腹膜炎、急性无结石性胆囊炎等。三、病因三、病因 外科因素：感染性疾病、感染性疾病、sepsis shocksepsis shock，腹腔感染等；，腹腔感染等；非感染性疾病：严重烧创伤、战伤、大出血、非感染性疾病：严重烧创伤、战伤、大出血、非感染性休克、非感染性休克、DICDIC、重症胰腺炎、重症胰腺炎、ACSACS、重要器官功能衰竭等；重要器官功能衰竭等；医源性因素：大手术、麻醉并发症、心肺复医源性因素：大手术、麻醉并发症、心肺复苏术后、大量持续输液、持续苏术后、大量持续输液、持续TPNTPN、输血、输血、输液反应等。输液反应等。内科因素：严重感染、Sepsis shock、DIC、严重脏器功能衰竭、药物中毒等；（如：中枢神经系统创伤、肾、肝衰竭 消化道出血 可诊断什么？.肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂消化道出血诊断什么？）四、病理及发病机制：四、病理及发病机制：主要与胃肠粘膜主要与胃肠粘膜 缺血、缺氧有关。缺血、缺氧有关。1 1、H H 的作用：各种应激因素的作用：各种应激因素-胃肠粘膜胃肠粘膜 缺血、缺血、缺氧、血液重分布、粘膜抵抗缺氧、血液重分布、粘膜抵抗H H的能力下降，的能力下降，胃酸分泌增加、胆汁返流，加重胃酸分泌增加、胆汁返流，加重H H的逆向弥散的逆向弥散作用且难以清除作用且难以清除 -糜烂、出血、穿孔。糜烂、出血、穿孔。2 2、缺血缺氧：应激状态下，血流动力学调整，、缺血缺氧：应激状态下，血流动力学调整，胃肠粘膜缺血缺氧，细胞坏死、凋亡，尤其肠绒胃肠粘膜缺血缺氧，细胞坏死、凋亡，尤其肠绒毛对缺血缺氧非常敏感，胃肠道机械屏障功能下毛对缺血缺氧非常敏感，胃肠道机械屏障功能下降，通透性增高降，通透性增高 。3 3、机械屏障功能下降、机械屏障功能下降 、细菌及毒素移位、细菌及毒素移位 SIRS SIRS、MODSMODS。4 4、活性氧自由基。肠道粘膜黄嘌呤脱氢酶，使次、活性氧自由基。肠道粘膜黄嘌呤脱氢酶，使次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶作用下-黄嘌呤，释放活黄嘌呤，释放活性氧自由基，共同性氧自由基，共同-SIRS-MODS-SIRS-MODS 恶性循环，粘恶性循环，粘膜难以修复。膜难以修复。5 5、免疫内分泌功能下降。尤长期病人。、免疫内分泌功能下降。尤长期病人。胃肠功能障碍既是胃肠功能障碍既是MODSMODS的一部分表现，也可是的一部分表现，也可是MODSMODS始动和加强的原因。胃肠道缺血缺氧性改始动和加强的原因。胃肠道缺血缺氧性改变发生最早，血流恢复最迟，在胃肠营养变发生最早，血流恢复最迟，在胃肠营养/复苏时复苏时需特别考虑上述病因或病理改变。需特别考虑上述病因或病理改变。五、临床表现五、临床表现1 1、全身危重病、基础病的表现：休克、创伤、全身危重病、基础病的表现：休克、创伤、烧伤、严重感染、烧伤、严重感染、DICDIC、脏器衰竭、大量输液、脏器衰竭、大量输液、输血反应、输血反应、ACSACS、急性胰腺炎、恶性心律失常、急性胰腺炎、恶性心律失常等。等。2 2、胃肠道局部表现：、胃肠道局部表现：呕吐、嗳气、厌食、返呕吐、嗳气、厌食、返酸等较轻症状；酸等较轻症状；腹胀或腹痛或肠鸣音减弱、消腹胀或腹痛或肠鸣音减弱、消失；失；大便秘结或腹泻；大便秘结或腹泻；舌苔变化；舌苔变化；消化道消化道出血（呕吐咖啡色物质）；出血（呕吐咖啡色物质）；腹膜炎；腹膜炎；肠源性肠源性感染；感染；急性非结石性胆囊炎等。其中腹胀、肠急性非结石性胆囊炎等。其中腹胀、肠鸣音减弱或消失及呕吐咖啡物为胃肠衰竭的三大鸣音减弱或消失及呕吐咖啡物为胃肠衰竭的三大症状。症状。胃肠功能障碍是胃肠功能衰竭的前奏，胃肠功能衰竭是胃肠功能障碍的极致或最后结果。危重病人出现腹胀常是病情恶化和不可逆转的征兆，急性非结石性胆囊炎是胃肠功能障碍常见表现之一，常提示预后凶险。六、诊断：六、诊断：需排除以下其他外科急腹症及胃肠道本身独立性需排除以下其他外科急腹症及胃肠道本身独立性疾病，然后便于诊断。疾病，然后便于诊断。1 1、基础疾病（原发性疾病）：严重感染、外伤、基础疾病（原发性疾病）：严重感染、外伤、烧伤、休克、大出血、缺血缺氧、心肺复苏、脏烧伤、休克、大出血、缺血缺氧、心肺复苏、脏器功能衰竭等；器功能衰竭等；2 2、及时排除胃肠道本身疾病和外科急腹症引起、及时排除胃肠道本身疾病和外科急腹症引起的胃肠功能障碍，如出血性坏死性肠炎、急性胃的胃肠功能障碍，如出血性坏死性肠炎、急性胃肠炎、机械性肠梗阻、胃肠穿孔、溃疡、胃出血、肠炎、机械性肠梗阻、胃肠穿孔、溃疡、胃出血、功能性胃肠病、腹泻等。功能性胃肠病、腹泻等。3、加强胃肠道局部功能及全身其他脏器功能的监测，因本病常是MODS的一部分，注意全面分析评估，注意局部和全身情况改变。4、凡急性或危重病人有胃肠道吸收、蠕动障碍或粘膜糜烂出血、屏障功能损害或其他相关表现时，应预先考虑诊断本病。5、急性胃肠损伤（、急性胃肠损伤（AGI）诊断及）诊断及分级分级 急性胃肠损伤急性胃肠损伤急性胃肠损伤急性胃肠损伤级级级级；急性胃肠损伤急性胃肠损伤急性胃肠损伤急性胃肠损伤级级级级 ；急急急急性胃肠损伤性胃肠损伤性胃肠损伤性胃肠损伤级级级级 ；急性胃肠损伤急性胃肠损伤急性胃肠损伤急性胃肠损伤级级级级；原发性和继发性急性胃肠损伤（原发性和继发性急性胃肠损伤（原发性和继发性急性胃肠损伤（原发性和继发性急性胃肠损伤（AGIAGI）腹腔内高压（腹腔内高压（腹腔内高压（腹腔内高压（IAHIAH）：指）：指）：指）：指6 6小时内至少两次测量小时内至少两次测量小时内至少两次测量小时内至少两次测量IAP12mmHgIAP12mmHg。腹腔间隔室综合症（腹腔间隔室综合症（腹腔间隔室综合症（腹腔间隔室综合症（ACSACS）：指腹内压持续）：指腹内压持续）：指腹内压持续）：指腹内压持续增高，增高，增高，增高，6 6小时内至少两次腹内压测量均超过小时内至少两次腹内压测量均超过小时内至少两次腹内压测量均超过小时内至少两次腹内压测量均超过20mmHg20mmHg，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。七、治疗：七、治疗：非手术治疗和外科手术治疗非手术治疗和外科手术治疗1 1、非手术治疗：、非手术治疗：、基础疾病的治疗：休克、基础疾病的治疗：休克、DICDIC、大出血、严重感染、大出血、严重感染等；等；、禁食、胃肠减压、肛管排气等，缓解腹胀：注意禁、禁食、胃肠减压、肛管排气等，缓解腹胀：注意禁食及胃肠减压的适应症；食及胃肠减压的适应症；、保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能。恢复胃肠道血供；、保护和恢复胃肠粘膜的屏障功能。恢复胃肠道血供；肠道去污处理；进行胃肠道复苏或肠道去污处理；进行胃肠道复苏或/和肠道营养；加强抗和肠道营养；加强抗感染但不滥用抗生素；微生态治疗（枯草杆菌肠球菌二感染但不滥用抗生素；微生态治疗（枯草杆菌肠球菌二联活菌活性胶囊、妈咪爱等）；注意肠道菌群平衡，防联活菌活性胶囊、妈咪爱等）；注意肠道菌群平衡，防治菌群失调和移位；选用保护肠粘膜的药物，以增强屏治菌群失调和移位；选用保护肠粘膜的药物，以增强屏障功能，如障功能，如GlnGln。肠道营养及肠道复苏肠道营养及肠道复苏：EN即及时经肠道输注适合机体所需的营养物质，适用于因各种原因引起的肠屏障功能受损的危重病人，进而纠正肠道粘膜结构和功能损伤，促进机体恢复。肠道复苏除上述内容外，还包括复苏前恢复肠粘膜血流灌注处理，以及对灾难中大量伤员早期给予口服盐液（生理盐水）的治疗。EEN是肠道复苏最核心的组成部分。步骤：步骤：首先应纠正及时血流动力学紊乱、恢复首先应纠正及时血流动力学紊乱、恢复肠粘膜血流灌注，减轻缺血肠粘膜血流灌注，减轻缺血-再灌注损伤。再灌注损伤。吸氧、吸氧、加强肠粘膜上皮细胞氧供。注意肠粘膜血液循环加强肠粘膜上皮细胞氧供。注意肠粘膜血液循环的恢复滞后于全身循环的恢复，肠粘膜血供不足的恢复滞后于全身循环的恢复，肠粘膜血供不足的时间相对更长，复苏后应加强肠道的监测与治的时间相对更长，复苏后应加强肠道的监测与治疗。疗。一般术后一般术后24-48h24-48h或循环平稳后或循环平稳后24-48h24-48h即可即可ENEN，不以肠蠕动恢复作为，不以肠蠕动恢复作为EENEEN的依据。危重病人的依据。危重病人在接受医疗处理在接受医疗处理24-48h24-48h平稳后即可平稳后即可ENEN。可按禁食、。可按禁食、胃肠减压、肛管排气、去污处理胃肠减压、肛管排气、去污处理【如大黄灌肠去如大黄灌肠去污处理污处理】后，予肠内缓慢滴入适量的生理盐水，后，予肠内缓慢滴入适量的生理盐水，刺激肠蠕动，增加肠道耐受能力，若无腹胀腹痛、刺激肠蠕动，增加肠道耐受能力，若无腹胀腹痛、呕吐等不适，即可连续肠内营养支持治疗。呕吐等不适，即可连续肠内营养支持治疗。注注意营养物质调整。糖：蛋白：微量元素：意营养物质调整。糖：蛋白：微量元素：GlnGln等，等，逐渐加量。逐渐加量。肠道复苏遵从以下原则 排除病人无消化道穿孔、肠出血、缺血坏死、肠瘘等肠排除病人无消化道穿孔、肠出血、缺血坏死、肠瘘等肠道疾病，在血流动力学恢复平稳后，尽早给予道疾病，在血流动力学恢复平稳后，尽早给予ENEN。EENEEN重在发挥其营养药理作用，并非以营养支持为主要重在发挥其营养药理作用，并非以营养支持为主要目标。开始目标。开始EENEEN时，应给予满足机体代谢尤肠道所需的时，应给予满足机体代谢尤肠道所需的营养成分，先从小剂量开始，逐渐加量，营养成分，先从小剂量开始，逐渐加量，PN -PN -EN+PN TENEN+PN TEN。一旦出现腹胀、腹痛、呕吐等症状，应及时减少一旦出现腹胀、腹痛、呕吐等症状，应及时减少ENEN剂量剂量或停用，排除是否存在营养液输注过快，温度不适或变或停用，排除是否存在营养液输注过快，温度不适或变质等因素。必须加强监测，根据病人临床体征和生化指质等因素。必须加强监测，根据病人临床体征和生化指标的变化，及时调整营养液成分、输注速率和用量。标的变化，及时调整营养液成分、输注速率和用量。降低胃酸及保护胃粘膜：硫糖铝、质子泵抑制降低胃酸及保护胃粘膜：硫糖铝、质子泵抑制剂、剂、H2H2受体拮抗剂等应用。胃受体拮抗剂等应用。胃PHPH4 4时不易出血，时不易出血，但要注意肠道细菌移位。严重胃出血时，可采取：但要注意肠道细菌移位。严重胃出血时，可采取：a a胃肠减压胃肠减压b b冰盐水灌胃冰盐水灌胃c c电凝止血电凝止血d d介入治疗、栓介入治疗、栓塞。塞。e e生长抑素等。生长抑素等。减轻肠粘膜水肿，促进肠蠕动：注意补充钾离减轻肠粘膜水肿，促进肠蠕动：注意补充钾离子、钠离子及白蛋白、大黄灌肠等，防治水电酸子、钠离子及白蛋白、大黄灌肠等，防治水电酸碱平衡紊乱，调整渗透压，促进肠蠕动。碱平衡紊乱，调整渗透压，促进肠蠕动。手术治疗：非手术治疗无效的，感染性腹膜炎、穿孔、急性非结石性胆囊炎等,小肠移植或肝肠移植。八、几点注意八、几点注意 1 1、肠道复苏与肠道营养：肠道复苏是一更新的、肠道复苏与肠道营养：肠道复苏是一更新的概念，必须遵从有关原则概念，必须遵从有关原则2 2、急性胃肠功能障碍不是一组独立的疾病，往、急性胃肠功能障碍不是一组独立的疾病，往往有危重症疾病的基础，是往有危重症疾病的基础，是MODSMODS的一部分，注的一部分，注意排除胃肠道本身疾病和外科急腹症。（如意排除胃肠道本身疾病和外科急腹症。（如）3 3、关于诊断的思考：胃肠功能障碍是一组消化、关于诊断的思考：胃肠功能障碍是一组消化道症状，胃肠功能障碍是胃肠功能衰竭的前奏，道症状，胃肠功能障碍是胃肠功能衰竭的前奏，胃肠功能衰竭是胃肠功能障碍的极致。现用急性胃肠功能衰竭是胃肠功能障碍的极致。现用急性胃肠功能障碍作为诊断名称。可能用急性胃肠损胃肠功能障碍作为诊断名称。可能用急性胃肠损伤（伤（AGIAGI）诊断及分级更好。）诊断及分级更好。4 4、急性胃肠功能障碍既是、急性胃肠功能障碍既是MODSMODS的一部分，也是的一部分，也是MODSMODS的始动和促进原因，的始动和促进原因，MODSMODS也可引起急性也可引起急性胃肠功能障碍，彼此相互影响，恶性循环。胃肠功能障碍，彼此相互影响，恶性循环。5 5、胃肠道粘膜缺血、缺氧改变最早，恢复最迟。、胃肠道粘膜缺血、缺氧改变最早，恢复最迟。可于呼吸、循环及内环境稳定可于呼吸、循环及内环境稳定24482448小时再进行小时再进行肠道复苏。肠道复苏。6 6、危重病人出现腹胀常是病情恶化和不可逆转的、危重病人出现腹胀常是病情恶化和不可逆转的症兆，急性非结石性胆囊炎是急性胃肠功能障碍症兆，急性非结石性胆囊炎是急性胃肠功能障碍常见表现之一，往往提示预后凶险。常见表现之一，往往提示预后凶险。有时治愈，经常帮助，总是安慰有时治愈，经常帮助，总是安慰SOMETIMES CURE,OFTEN HELP,ALWAYS COMFORT.谢谢