急性肾功能衰竭课件

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(AcuteRenalFailure)概念概念n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)是各种原因引起是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的境出现严重紊乱的临床综合症临床综合症。临床上。临床上主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢主要表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。ARF的原因与分类的原因与分类n根据发病原因可根据发病原因可ARF分为分为:肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性一、肾前性一、肾前性ARF1.是由于肾脏是由于肾脏血液灌流量急剧减少血液灌流量急剧减少所致所致2.早期早期无无肾实质的肾实质的器质性损害器质性损害3.但若肾缺血持续但若肾缺血持续过久就会引起过久就会引起肾脏肾脏器器质性损害质性损害，从而导致肾性急性肾功能，从而导致肾性急性肾功能衰竭。衰竭。肾缺血肾缺血入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿二、肾性二、肾性ARF1.1.肾脏本身的器质性病变肾脏本身的器质性病变所引起的所引起的2.较为常见的是较为常见的是肾缺血肾缺血及及肾毒物肾毒物引起的引起的急急性肾小管坏死性肾小管坏死所致的所致的ARF。肾缺血、肾毒物肾缺血、肾毒物肾血液灌流量肾血液灌流量入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压肾小球滤过率肾小球滤过率少尿少尿肾小管上皮肾小管上皮细胞受损细胞受损重吸收钠重吸收钠刺激致密斑刺激致密斑肾素血管紧张素肾素血管紧张素肾小管上皮肾小管上皮细胞坏死细胞坏死尿外渗尿外渗间质水肿间质水肿管型管型形成形成梗阻梗阻n在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。常同时或相继发生作用。n肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。肾缺血也常伴有毒性代谢产物的堆积。n一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起最易引起ARF。n在临床上分为在临床上分为少尿型少尿型和和非少尿型非少尿型两大类。两大类。n少尿型较为少尿型较为常见常见，患者突然出现少尿甚，患者突然出现少尿甚至无尿。至无尿。n非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，此型约占增多，但氮质血症逐日加重，此型约占20%。三、肾后性三、肾后性ARFn从肾盂到尿道口任何部位的从肾盂到尿道口任何部位的尿路梗阻尿路梗阻，都，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。n在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊断，并给予适当的处理。应及早明确诊断，并给予适当的处理。病理生理改变n1.缺血：肾缺血引起氧输送不能满足细胞代谢需要时，则可引起肾衰竭。n缺血性肾衰分为：前驱期n维持期n缓解期n2.肾小管损伤：各种毒素可引起近曲小管损伤，使之丧失重吸收、分泌和浓缩尿液的功能。继发血管收缩和肾小管堵塞。3.血红蛋白尿和肌红蛋白尿：血流动力学不稳、细胞膜损伤导致凝血和炎症反应、肾小管内色素沉着以及内皮源性血管松弛因子的失活等。4.间质性肾炎：免疫性间质性肾炎可导致肾小管功能异常和嗜酸粒细胞尿。临床表现临床表现n急性肾功能衰竭按其病程演变可分为急性肾功能衰竭按其病程演变可分为少少尿期，多尿期尿期，多尿期及及恢复期恢复期三个阶段三个阶段 。一、少尿期一、少尿期 属病情危急阶段，属病情危急阶段，持续时间持续时间3 3天到数周天到数周不不等，一般等，一般7 71414天，此期间由于水、电解天，此期间由于水、电解质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留质、酸碱平衡紊乱，氮质代谢产物潴留可有以下症状。可有以下症状。1.1.少尿少尿:24h尿量少于尿量少于400ml者称为者称为少尿少尿，少于少于100ml者称为者称为无尿无尿。n尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白尿液性质亦有改变，除有蛋白质、红白细胞、坏死的上皮细胞和管型外，细胞、坏死的上皮细胞和管型外，尿比尿比重重常固定在左右，尿中含常固定在左右，尿中含钠钠量增加，常量增加，常超过超过40mmol/L。2.水中毒水中毒:主要由于分解代谢加强，使内生水主要由于分解代谢加强，使内生水增多以及大量补液和摄入水量过多，产增多以及大量补液和摄入水量过多，产生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。生水潴留而引起代谢与功能上的障碍。急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高急性肾功能衰竭中约有一半病人出现高血压，可能与体液过多有关；严重者血压，可能与体液过多有关；严重者可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不可出现急性肺水肿、肺水肿和心功能不全全。3.3.代谢性酸中毒及尿毒症代谢性酸中毒及尿毒症:主要为代谢产物潴留的结果。主要为代谢产物潴留的结果。4.4.电解质紊乱电解质紊乱:可在少尿期出现，包括有可在少尿期出现，包括有以下各项：以下各项：（1）高钾血症高钾血症少尿使钾潴留，更因少尿使钾潴留，更因感染及组织分解代谢亢进而增剧，感染及组织分解代谢亢进而增剧，是是ARF少尿期发生死亡的主要原因之一少尿期发生死亡的主要原因之一。（2）低钠血症）低钠血症（3）低钙血症）低钙血症ARF多伴有代谢性酸中多伴有代谢性酸中毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性毒，使血钙游离度增加而不发生低钙性搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于搐搦，但当酸中毒得到纠正时，则易于发生。发生。（4）高镁血症）高镁血症在重症时可出现，一般在重症时可出现，一般少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。少见，可导致肌力软弱及轻度昏迷。（5）有贫血及出血倾向。）有贫血及出血倾向。二、多尿期二、多尿期 在少尿后期，尿量渐增，在少尿后期，尿量渐增，排尿超过排尿超过600800ml/天即可认为是多尿期开始，当天即可认为是多尿期开始，当每日尿量超过每日尿量超过1500ml/天正式进入多尿期。天正式进入多尿期。患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开患者症状开始好转，血尿素氮及肌酐开始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐始下降，水肿好转。其他代谢紊乱也逐渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排渐恢复，此时钾、钠、水从尿中大量排出，可出现出，可出现低钾、低钠及脱水低钾、低钠及脱水，应及时，应及时补充，多尿期持续数天至补充，多尿期持续数天至2 2周，尿量逐渐周，尿量逐渐恢复正常。恢复正常。三、恢复期三、恢复期 多尿期后即进入恢复期多尿期后即进入恢复期 此时水、电解质均已恢复正常，血此时水、电解质均已恢复正常，血尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经尿素氮已不高，但肾小管浓缩功能需经数月才能复原。少数病人可留下永久性数月才能复原。少数病人可留下永久性功能损害。功能损害。诊断诊断 一、病史一、病史 通过询问病史以确定是属于肾前通过询问病史以确定是属于肾前性、肾性或肾后性性、肾性或肾后性ARF。1了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等了解挤压伤、烧伤、大出血及大手术等的严重程度和当时的具体情况。的严重程度和当时的具体情况。2有无严重感染史。有无严重感染史。3有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻有无肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻病史。病史。4有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及有无严重水、电解质、酸碱平衡紊乱及严重低血压等病史。严重低血压等病史。5发病前是否使用过对肾脏有损害的药物发病前是否使用过对肾脏有损害的药物及毒物史。及毒物史。6有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。有无少尿、无尿及尿毒症的各种症状。二、体格检查二、体格检查要做全面的体检，特别要注意血压、要做全面的体检，特别要注意血压、心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。心音、心律、呼吸、神志、体重的改变。并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无并应观察水肿、贫血的程度，肺部有无湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情湿罗音，腹部检查要注意膀胱的充盈情况等。况等。三、辅助检查三、辅助检查 1.尿液检查尿液检查尿少、尿量尿少、尿量17ml/h或或400ml/d，尿比，尿比重低，重低，甚至固定在左右，尿呈酸性，甚至固定在左右，尿呈酸性，尿蛋白定性尿蛋白定性+，尿沉渣镜检可见，尿沉渣镜检可见粗粗大颗粒管型大颗粒管型，少数红、白细胞。，少数红、白细胞。2.氮质血症氮质血症除有明确的致病因素，突然少尿或无尿，除有明确的致病因素，突然少尿或无尿，若无少尿若无少尿，血肌酐每日升高，血肌酐每日升高（12mg/dl）、尿素氮升高）、尿素氮升高（1030mg/dl）外，下述实验室检验具）外，下述实验室检验具有诊断及鉴别诊断价值有诊断及鉴别诊断价值 3.3.血液检查血液检查 红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，红细胞及血红蛋白均下降，白细胞增多，血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血血小板减少。血中钾、镁、磷增高，血钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳钠正常或略降低，血钙降低，二氧化碳结合力亦降低。结合力亦降低。鉴别诊断：n与慢肾衰鉴别：慢肾衰多有慢性肾病史，有多尿或夜尿增多症状；慢性病容、贫血或合并心血管、骨病或神经病变；B超示双肾缩小、结构紊乱。n与肾前性氮质血症性少尿鉴别：通过补液实验与尿液检查可以鉴别。n与肾后性氮质血症鉴别：有导致尿路梗阻的原发病史；梗塞发生后尿量突然减少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超检查或肾盂造影、同位素肾图及CT核磁共振等检查。治疗治疗一、少尿期的治疗：一、少尿期的治疗：1.1.早期可试用血管扩张药物如罂粟碱早期可试用血管扩张药物如罂粟碱3040mg，2次次/d，肌注：或酚妥拉明，肌注：或酚妥拉明1020mg，如无效，可用速尿如无效，可用速尿8001000mg加入加入5葡萄葡萄糖糖250ml内静滴，有时可达到增加尿量的目的。内静滴，有时可达到增加尿量的目的。在血容量不足情况下，该法慎用在血容量不足情况下，该法慎用。n2.保持液体平衡n一般采用“量出为入”的原则，每日进水量为一天液体总排出量加400ml；nn具体每日进水量计算式为：n不可见失水量（900ml）内生水（500）可见的失水量（尿、呕吐物、创面分泌物、胃肠或胆道引流量等）n体温每升高1摄氏度，成人酌加入水量6080ml/d。n3.饮食与营养：n每日热量应6277焦耳，其中蛋白质为2040g/d，以牛奶、蛋类、鱼或瘦肉为佳，葡萄糖不应150g/d，据病情给予适量脂肪，防止酮症发生，重症可给全静脉营养疗法。4.4.注意钾平衡：注意钾平衡：重在防止钾过多重在防止钾过多 (1)要严格限制食物及药品中钾的摄入要严格限制食物及药品中钾的摄入(2)彻底清创，防止感染。彻底清创，防止感染。(3)如已出现高钾血症应及时处理；可用如已出现高钾血症应及时处理；可用10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml，缓慢静注，以拮抗，缓慢静注，以拮抗钾离子对心肌及其它组织的毒性作用钾离子对心肌及其它组织的毒性作用(4)25葡萄糖液葡萄糖液300ml加普通胰岛素加普通胰岛素15IU，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转，静滴，以促进糖原合成，使钾离子转入细胞内。入细胞内。(5)钠型离子交换树脂钠型离子交换树脂2030g加入加入25山山梨醇梨醇100200ml作高位保留灌肠，作高位保留灌肠，1g钠钠型树脂约可交换钾型树脂约可交换钾(6)纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转纠正酸中毒，促使细胞外钾向细胞内转移。移。(7)重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，重症高钾血症应及时作透析疗法。此外，对其它电解质紊乱亦应作相应处理。对其它电解质紊乱亦应作相应处理。n5.纠正酸中毒，根据血气、酸碱测定结果，可按一般公式计算补给碱性药物。nHCO3-需要量=（24-HCO3-测得值）体重n6.积极控制感染；急性肾衰患者易并发肺部、尿路或其它感染，应选用针对性强，效力高而肾脏无毒性的抗菌素。n7.血液净化疗法：n是救治ARF的主要措施，可选用血液透析、腹膜透析、血液滤过或连续性动静脉血液滤过，疗效可靠。nn血液净化法指征：n（1）为急性肺水肿；n（2）高钾血症，血钾达以上；n（3）无尿或少尿达4天以上；n（4）二氧化碳结合力在15mmol/L以下，血尿素氮、28.56mmol/L(80mg/dl）n（5）或每日上升、10.7mmol/L(30mg/dl）无尿或少尿2日以上，而伴有下列情况之一者；持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正常；n（6）烦燥或嗜睡；血肌酐707.2umol(8mg/dl）及心电图提示高钾图形者。腹膜透析n适应症适应症：n非高分解代谢型非高分解代谢型ARFn心血管功能异常心血管功能异常n建立血管通路有困难建立血管通路有困难n全身肝素化有禁忌全身肝素化有禁忌n禁忌症禁忌症n有腹部手术史有腹部手术史n腹腔有粘连腹腔有粘连n肝功能不全肝功能不全n二、多尿期的治疗n处理重点n头12天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。n尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、尿量过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的用量为尿量的1/32/3，并给予足够的热，并给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。康复。四、恢复期的治疗四、恢复期的治疗除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注意营养，避免使用损害肾脏的药物。注意营养，避免使用损害肾脏的药物。