急性格林-巴利综合征的治疗ppt课件

2024/5/5Li Haifeng1急性格林巴利综合征的治疗青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院神经内科神经内科*2024/5/5Li Haifeng2GBS的发病机制v体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖体液免疫反应为主的损害。针对髓鞘和轴索上的多糖结构。结构。v辅助性辅助性T细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。细胞参与，与感染因子中的蛋白载体有关。v通过超抗原机制可直接激活通过超抗原机制可直接激活B细胞。细胞。vIgG和和IgM型抗体可能均具有损害作用。型抗体可能均具有损害作用。抗体介导的细胞毒性作用（抗体介导的细胞毒性作用（ADCC）。）。激活补体。激活补体。干扰钠离子通道，阻滞（干扰钠离子通道，阻滞（PE可改善可改善）和开放（轴索损害）。）和开放（轴索损害）。2024/5/5Li Haifeng32024/5/5Li Haifeng4GBS的发病机制v分子模拟：分子模拟：外源性感染因子上存在与正常组织成分结外源性感染因子上存在与正常组织成分结构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子构相同和相近的共同表位，抗感染免疫去除感染因子的同时产生自身抗体，损害神经组织。的同时产生自身抗体，损害神经组织。v空肠弯曲菌（空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni，CJ）：）：是探索是探索GBS发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可发病机制的一个重要线索。某些特定的血清型可能在特定的遗传背景下诱发自身抗体。能在特定的遗传背景下诱发自身抗体。v神经节苷脂：神经节苷脂：正常的神经成分，在正常的神经成分，在Ranvier节附近和终节附近和终板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，板附近的轴索和髓鞘上丰富，具有相对的组织特异性，与与GBS的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离的临床受累相关。抗神经节苷脂抗体影响钠离子通道。子通道。vCJ的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。的某些血清型和某些神经节苷脂有共同表位。2024/5/5Li Haifeng5分子模拟学说 Yuki N,19972024/5/5Li Haifeng6临床分型 临床表现临床表现 临床病理特征临床病理特征 纯运动受损纯运动受损 AIDP AMAN 严重感觉受损严重感觉受损 AIDP AMSAN 颅神经颅神经 MFS 后组颅神经型后组颅神经型 植物神经神经节植物神经神经节 泛植物神经功能不全泛植物神经功能不全2024/5/5Li Haifeng7GBS疗效的研究方法v双盲对照多中心试验双盲对照多中心试验。v选择病例：选择病例：按照按照Asbury1990年标准，通常选取肢体瘫年标准，通常选取肢体瘫痪的，可使用痪的，可使用Hughes的量表。的量表。v试验时机：试验时机：多在发病后多在发病后2 2周内开始，在不能行走的患者周内开始，在不能行走的患者试验。试验。v观察指标观察指标包括：包括：死亡率、病残率。死亡率、病残率。发病后短期（如发病后短期（如4 4周时）和长期（如发病后周时）和长期（如发病后6 6个月时）的运动个月时）的运动功能评分（见表）。功能评分（见表）。使功能评分提高使功能评分提高1 1分或达到一定运动功能（如恢复能够行走的分或达到一定运动功能（如恢复能够行走的时间）所需的时间。时间）所需的时间。2024/5/5Li Haifeng8GBS疗效的研究方法v预后指标：预后指标：不可干预的指标：不可干预的指标：j年龄年龄j病前感染（腹泻和上呼吸道）病前感染（腹泻和上呼吸道）j发病时血清中发病时血清中CJ抗体和抗体和GM1抗体抗体j发病时发病时CMAP的幅值以及传导速度的改变的幅值以及传导速度的改变j可干预的指标可干预的指标j采用的疗法采用的疗法j治疗时机。治疗时机。2024/5/5Li Haifeng9GBS治疗中所用的评价量表(Hughes)分值分值 定义定义0 没有症状和体征没有症状和体征1 有轻微症状或体征，能够跑有轻微症状或体征，能够跑2 没有帮助的情况下在平地可行走没有帮助的情况下在平地可行走5米但不能跑米但不能跑3 能够在帮助下于平地行走能够在帮助下于平地行走5米米4 卧床或需要坐轮椅卧床或需要坐轮椅5 需要辅助呼吸需要辅助呼吸6 死亡死亡2024/5/5Li Haifeng10一般治疗2024/5/5Li Haifeng11呼吸道的管理：呼吸衰竭的危险因素v美美国国Mayo医医院院20年年间间共共60例例需需要要辅辅助助呼呼吸吸和和54例例无无需辅助呼吸的需辅助呼吸的GBS患者对照研究患者对照研究延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素延髓麻痹是需要辅助呼吸的独立危险因素双侧面神经麻痹双侧面神经麻痹植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱病情迅速进展病情迅速进展上上肢肢瘫瘫痪痪在在需需要要辅辅助助呼呼吸吸者者的的比比例例也也较较高高，但但是是没没有有达达到到统统计学意义。计学意义。而而患患者者的的年年龄龄、胃胃肠肠道道感感染染病病史史和和慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病病病史史与与需需要辅助呼吸无关。要辅助呼吸无关。2024/5/5Li Haifeng12呼吸道的管理：临床观察呼吸衰竭v心率加快，气短。心率加快，气短。v反常呼吸运动：膈肌。反常呼吸运动：膈肌。v咳嗽无力：肋间肌。咳嗽无力：肋间肌。v胸锁乳突肌用力。胸锁乳突肌用力。v球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。球麻痹：咳嗽无力，唾液潴留。2024/5/5Li Haifeng13呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别v肺活量（肺活量（VC）v最大吸气压力（最大吸气压力（PImax）和最大呼气压力（）和最大呼气压力（PEmax）v血气分析血气分析：GBS患者的患者的PaO2改变常发生较晚，而且患改变常发生较晚，而且患者多因吸氧而使者多因吸氧而使PaO2趋于正常，趋于正常，PaO2并非反映呼吸衰并非反映呼吸衰竭的敏感指标。呼吸肌力量和竭的敏感指标。呼吸肌力量和VC明显减低后才出现明显减低后才出现PaCO2的增高，的增高，PaCO2也不能及时反映呼吸功能的下也不能及时反映呼吸功能的下降。降。v呼吸频率呼吸频率：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加：变异很大，在呼吸衰竭前的几个小时才加快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。快，需要和无需辅助呼吸的患者之间差异无显著性。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。且与多种因素（心血管功能、感染和焦虑等）有关。2024/5/5Li Haifeng14呼吸道的管理：呼吸衰竭的识别v观观察察呼呼吸吸肌肌的的力力量量：最最方方便便的的床床旁旁方方法法是是肺肺活活量量。如如果果患患者者的的肺肺活活量量低低于于 20ml/kg就就应应该该进进行行监监护护，每每 34小小时时检检查查患患者者的的呼呼吸吸和和血血气气分分析析。但但是是由由于于软软腭腭无无力力气气体体可可能能从从鼻鼻腔腔漏漏出出或或者者因因为为面面部部麻麻痹痹从从面面罩罩漏漏出出，因因此此这这时时肺肺活活量量并并不不能能准准确确反反映映缺缺氧氧状状况况。v考考虑虑气气管管插插管管的的时时机机：如如果果患患者者出出现现疲疲乏乏、呼呼吸吸过过速速和和心心动动过过速速或或者者异异常常呼呼吸吸运运动动（呼呼气气时时腹腹部部外外突突），就就应应该该气气管管插插管管。这这些些现现象象通通常常在在肺肺活活量量低低于于 1L时时出出现现。最最好好依依靠靠临临床床估估计计而而不不是是血血氧氧饱饱和和度度或或动动脉脉氧氧分分压压的的下下降降，因因为为这这些些是是呼呼吸吸储储备备不不足足的的比比较较晚晚的的指指征征。v另一指征：另一指征：严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患严重的球麻痹，患者吞咽唾液困难。最好观察有无患者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。者口中唾液贮积和吞咽后呛咳。2024/5/5Li Haifeng15定量的指导原则v需需要要密密切切观观察察准准备备气气管管插插管管的的指指征征可可以以概概括括为为“20/30/40原原则则”，即即VC低低于于20 mL/kg，PImax低低于于-30 cmH2O和和 PEmax低低 于于 40 cmH2O。Wijdicks和和Hughes均均提提倡倡这这一一原原则则。必必须须气气管管插插管管的的临临界界值值是是VC低于低于15 mL/kg和和PImax低于低于-25cmH2O。v严严重重的的植植物物神神经经功功能能紊紊乱乱也也是是GBS患患者者死死亡亡以以及及预预后后不良的危险因素，也需要监护不良的危险因素，也需要监护。2024/5/5Li Haifeng16定量的指导原则2024/5/5Li Haifeng17呼吸衰竭在夜间多见v80需需要要辅辅助助呼呼吸吸的的GBS患患者者在在晚晚6时时到到晨晨8时时之之间间气气管插管。管插管。v可能的原因包括可能的原因包括卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。卧位时腹腔内容物会增加膈肌的负荷。在在快快速速眼眼球球运运动动睡睡眠眠期期，在在发发现现健健康康人人肋肋弓弓外外突突对对呼呼吸吸的的作作用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。用减弱，而膈肌是呼吸的主要承担者。睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使睡眠时中枢性呼吸驱动减弱。这三个因素可使VC减少减少50。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。快速眼球运动睡眠期的浅快不规则呼吸进一步增加死腔。睡睡眠眠可可使使咳咳嗽嗽反反射射下下降降减减少少分分泌泌物物的的排排出出阻阻塞塞气气道道。因因此此夜夜间应加强对临床征象的观察。间应加强对临床征象的观察。2024/5/5Li Haifeng18一般治疗：呼吸道的管理v气管切开的指征：气管切开的指征：如果患者需要辅助呼吸长达如果患者需要辅助呼吸长达10-1410-14天天以上。以上。v护护理理：很很重重要要，保保持持切切开开部部位位的的清清洁洁，可可在在气气管管内内滴滴入入生生理理盐盐水水和和碳碳酸酸氢氢钠钠，以以利利于于痰痰液液稀稀释释。使使用用的的呼呼吸吸 机机 的的 湿湿 化化 功功 能能 是是 保保 证证 辅辅 助助 呼呼 吸吸 成成 功功 的的 关关 键键。v呼呼吸吸肌肌功功能能的的恢恢复复的的指指征征：可可参参考考呼呼吸吸运运动动以以及及由由邻邻近近神神经经根根支支配配的的肌肌肉肉，如如颈颈部部肌肌肉肉和和斜斜方方肌肌的的肌肌 力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。力，通常它们肌力的恢复与呼吸肌的恢复平行。2024/5/5Li Haifeng19一般治疗：呼吸道的管理v呼呼吸吸机机：SIMV方方 式式，PEEP在在5-10mmH2O，注注意意对对血血压压的的影影响响，尤尤其其是是容容量量不不足足时时。有有呼呼吸吸恢恢复复的的迹迹象象时时，逐逐渐渐减减少少呼呼吸吸机机提提供供的的呼呼吸吸频频率率，6次次/分分以以下下时时可可考考 虑脱机试验。虑脱机试验。v可可气管内滴入抗生素气管内滴入抗生素治疗感染。治疗感染。2024/5/5Li Haifeng20一般治疗：呼吸道的管理v终止辅助呼吸的条件：终止辅助呼吸的条件：需要逐步进行。首先堵管，观需要逐步进行。首先堵管，观察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸察患者是否有自主呼吸，并逐渐训练患者的自主呼吸使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快使脱机时间逐渐延长，仔细观察患者是否有心率加快和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时和紫绀。患者能够自主呼吸而没有上述现象比较长时间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。间后，可堵管几天，没有明显不适可脱机。2024/5/5Li Haifeng21一般治疗：抗感染v抗感染的意义：抗感染的意义：不仅防止感染造成的发热、心肺功能不仅防止感染造成的发热、心肺功能的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的的影响和败血症等并发症，还能够减少致病性抗体的产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。产生和致病性细胞因子的产生，促进早日恢复。v抗感染的内容：抗感染的内容：消化道感染：消化道感染：清除清除CJ，去除致病性抗体的来源。可用去除致病性抗体的来源。可用大环内大环内酯类酯类抗生素。抗生素。呼吸道和泌尿道。呼吸道和泌尿道。其他。其他。2024/5/5Li Haifeng22一般治疗：植物神经系统v心心血血管管：所所有有患患者者从从诊诊断断之之日日起起均均应应该该给给予予持持续续心心电电监护直到恢复期开始。监护直到恢复期开始。窦性心动过速：窦性心动过速：很常见，通常不需要治疗。很常见，通常不需要治疗。心心动动过过缓缓：一一些些可可能能与与吸吸痰痰有有关关，应应该该用用阿阿托托品品治治疗疗，并并且且可以用吸引前给氧预防。可以用吸引前给氧预防。严严重重的的心心脏脏传传导导阻阻滞滞和和窦窦性性停停搏搏：少少见见，但但需需要要立立即即植植入入临临时起搏器。时起搏器。高高血血压压：可可能能与与失失神神经经支支配配后后受受体体上上调调有有关关，可可用用小小剂剂量量受受体体阻阻断断剂剂治治疗疗。静静脉脉注注射射血血管管扩扩张张剂剂（钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂）相对禁忌，因为可导致血压下降相对禁忌，因为可导致血压下降。低血压：低血压：可以用胶体液或者头位向下。可以用胶体液或者头位向下。2024/5/5Li Haifeng23一般治疗：植物神经系统v胃肠道出血和梗阻：胃肠道出血和梗阻：常见，尤其在使用激素时，可对常见，尤其在使用激素时，可对症治疗。症治疗。v低钠血症：低钠血症：部分（部分（10）出现由抗利尿激素异位分泌）出现由抗利尿激素异位分泌所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。所致，因此需要保证电解质平衡和足够的入量。v尿尿潴潴留留：并并不不常常见见，但但是是患患者者插插入入导导尿尿管管有有利利于于护护理理。v进食障碍：进食障碍：应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，应该尽早给予鼻饲高营养高维生素饮食，因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快因为患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。v褥疮和挛缩：褥疮和挛缩：经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。经常翻身并保持褥单平整以及被动活动。v静脉血栓：静脉血栓：皮下应用低分子肝素（每天给予皮下应用低分子肝素（每天给予5000U5000U两次）两次）和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。和弹性长袜以及给予适当的肢体被动活动以防止。2024/5/5Li Haifeng24一般治疗：疼痛的处理v疼痛是疼痛是GBSGBS常见的症状，可能的因素有：常见的症状，可能的因素有：神经根炎神经根炎神经炎神经炎由于不能活动造成的肌肉疼痛由于不能活动造成的肌肉疼痛 很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着很容易低估疼痛的严重性，而一些患者疼痛折磨着他们常常延缓恢复。他们常常延缓恢复。2024/5/5Li Haifeng25一般治疗：疼痛的处理v肌肉性疼痛：肌肉性疼痛：一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎一些经典的镇痛药物（如非甾体类抗炎药物）是有效的。药物）是有效的。v神经性疼痛：神经性疼痛：对这些治疗部分有效，部分反应不佳。对这些治疗部分有效，部分反应不佳。并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采并且卡马西平和阿米替林也无效。国外有学者甚至采用吗啡。用吗啡。v短期应用大剂量激素短期应用大剂量激素有时也有效。有时也有效。2024/5/5Li Haifeng26一般治疗：心理方面的干预v应该注意治疗中患者心理方面的因素。应该注意治疗中患者心理方面的因素。辅辅助助呼呼吸吸的的患患者者不不能能说说话话，瘫瘫痪痪也也十十分分严严重重以以至至于于手手指指滑滑动动也不可能时，患者很快觉得沮丧。也不可能时，患者很快觉得沮丧。他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了。他们觉得恢复再也无望总得依靠别人了。他们可感到难以控制的疼痛和不适，可能出现视觉幻觉。他们可感到难以控制的疼痛和不适，可能出现视觉幻觉。并且并且ICUICU中正常的睡眠节律被打断。中正常的睡眠节律被打断。抑郁很常见，可以早期识别并得到适当的治疗。抑郁很常见，可以早期识别并得到适当的治疗。2024/5/5Li Haifeng27一般治疗：心理方面的干预v三环类药物三环类药物用来治疗抑郁，目前有用来治疗抑郁，目前有5HT摄取抑制剂摄取抑制剂（如（如百忧解百忧解）可用。三环类药物）可用。三环类药物也常常用来治疗神经也常常用来治疗神经性疼痛。性疼痛。v阿米替林阿米替林在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静在失眠时有时也有效，因为它有一定的镇静作用。可以每天晚上给药一次。注意其副作用（抗胆作用。可以每天晚上给药一次。注意其副作用（抗胆碱能作用最明显）。碱能作用最明显）。v所有医护人员所有医护人员应该总是保持对患者应该总是保持对患者鼓励鼓励的态度，经常的态度，经常安慰安慰患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。患者虽然恢复比较缓慢但可以完全恢复。2024/5/5Li Haifeng28一般治疗：营养v足够的足够的碳水化合物碳水化合物。v足够的足够的蛋白质蛋白质。vB族族维生素维生素。维生素。维生素B1和和B12肌肉注射。维生素肌肉注射。维生素C。v电解质。电解质。钠离子：钠离子：低血容量和低血压。低血容量和低血压。钾离子：钾离子：神经肌肉兴奋性和临床观察。神经肌肉兴奋性和临床观察。v胃肠道营养的重要性。胃肠道营养的重要性。菌群定植菌群定植和菌群失调及全身感染的关系。和菌群失调及全身感染的关系。胃肠道功能胃肠道功能的维持。的维持。2024/5/5Li Haifeng29一般治疗：营养v营养物质：营养物质：容易消化的食物：鸡蛋和米汤。容易消化的食物：鸡蛋和米汤。纤维素。纤维素。v胃管抽吸：胃管抽吸：胃肠道出血。胃肠道出血。消化情况。消化情况。胃肠道反流。胃肠道反流。v胃肠道保护：胃肠道保护：制酸剂制酸剂硫糖铝硫糖铝保护剂和预防菌群失调。保护剂和预防菌群失调。2024/5/5Li Haifeng30免疫治疗2024/5/5Li Haifeng31免疫治疗的意义和目的v意义：意义：GBS多为自限性，临床上于多为自限性，临床上于24周开始恢复，周开始恢复，很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：很少复发。因此应该尽早开始免疫治疗，以期：减轻减轻致病性因素损害神经的作用。致病性因素损害神经的作用。促进促进神经组织的修复和再生。神经组织的修复和再生。减少减少瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。瘫痪、呼吸衰竭和植物神经损害对患者生理状况的影响。v目的：目的：调节调节免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。免疫网络的平衡，减少致病性因素的形成。去除去除致病性因素，减少对周围神经的损害。致病性因素，减少对周围神经的损害。2024/5/5Li Haifeng32激素治疗v原理：原理：抑制免疫反应。抑制免疫反应。v以以往往的的报报告告：包包括括激激素素治治疗疗有有效效、与与安安慰慰剂剂比比较较没没有有差差异异甚甚至至恶恶化化的的经经验验。实实际际上上，激激素素的的使使用用与与疗疗效效的的关关系系十十分分复复杂杂，涉涉及及到到使使用用的的时时机机、激激素素的的品品种种、剂剂型型、剂剂量量和和给给药药方方法法等等因因素素的的影影响响，各各报报告告之之间间没没有有严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。严格的可比性，要对此作出评论还是比较困难的。2024/5/5Li Haifeng33激素治疗vKatz(1984)提出的脉冲学说提出的脉冲学说:合理的激素疗法要求药物浓度的高峰合理的激素疗法要求药物浓度的高峰发生在用药后的发生在用药后的-小时，而在小时，而在24小时内恢复到基线。基于这种小时内恢复到基线。基于这种学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许学说，选择短效激素是有利的。经验表明，大剂量激素治疗也许以选择青年，于发病早期治疗有效。以选择青年，于发病早期治疗有效。v甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）：）：开始剂量为开始剂量为500-1000mg天，一次或二天，一次或二次点滴。次点滴。-天后剂量倍减，到天后剂量倍减，到120mg/天时可改为口服强的松天时可改为口服强的松60mg/天，迅速减量，天，迅速减量，总疗程为总疗程为-周。周。v部分患者用部分患者用MRI发现发现GBS急性期有急性期有神经根水肿神经根水肿，因此在这部分患，因此在这部分患者可用一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。者可用一定作用，但必须在早期。此外可减轻疼痛。2024/5/5Li Haifeng34激素治疗：荟萃分析的结果v【19991999年年_月月_日日】Hughes Hughes RAC,RAC,van van der der Mech Mech FGA.FGA.Corticosteroid Corticosteroid treatment treatment for for Guillain-Guillain-Barr Barr syndrome syndrome(Cochrane(Cochrane Review).Review).In:In:The The Cochrane Cochrane Library,Library,Issue Issue 3,3,1999.1999.Oxford:Oxford:Update Update Software.Software.v结结果果：6 6个个随随机机试试验验共共包包括括195195名名采采用用激激素素治治疗疗的的GBSGBS患患者者和和187187名名对对照照患患者者。其其中中一一个个试试验验的的人人数数为为243243名名(63%)(63%)。并并未未发发现现激激素素和和安安慰慰剂剂组组之之间间在在功功能能恢恢复复和和预预后方面存在差异。后方面存在差异。v结结论论：不不应应该该使使用用激激素素治治疗疗GBSGBS。如如果果GBSGBS患患者者由由于于其其他他原原因因需需要要激激素素治治疗疗，也也并并不不会会带带来来害害处处。IVIGIVIG和和IVPMIVPM联合治疗的随机试验正在进行。联合治疗的随机试验正在进行。2024/5/5Li Haifeng35血浆置换（PE）v目的：目的：去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损去除致病性抗体和细胞因子，减少对神经的损害，恢复免疫网络的平衡。害，恢复免疫网络的平衡。v疗效和方法：疗效和方法：三个双盲对照试验（三个双盲对照试验（500例）肯定了例）肯定了PE的疗效，通常置换的总量为的疗效，通常置换的总量为200-250ml/kg体重，分体重，分46次，隔日。置换液可用次，隔日。置换液可用5白蛋白，以减少使用血浆白蛋白，以减少使用血浆的并发症。通常疗效在置换后的并发症。通常疗效在置换后12天即出现，临床上天即出现，临床上可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平可见肌力改善或病情发展停顿，伴有致病性抗体水平的下降。的下降。2024/5/5Li Haifeng36血浆置换v最少的置换最少的置换：法国：法国556名患者的试验（采用恢复时间和名患者的试验（采用恢复时间和随访中残障发生率评价）发现：随访中残障发生率评价）发现：轻度（能够行走但是轻度（能够行走但是不能跑）患者不能跑）患者2次优于次优于0次，中度（不能站立但不需要次，中度（不能站立但不需要辅助呼吸）患者辅助呼吸）患者4次优于次优于2次，而重度（需要辅助呼吸）次，而重度（需要辅助呼吸）患者患者6次并不优于次并不优于4次。日本的一个小规模研究也得到次。日本的一个小规模研究也得到了类似的结论，并且发现超过了类似的结论，并且发现超过2次后次后PE使致病性抗体水使致病性抗体水平下降的幅度就变得不明显了。平下降的幅度就变得不明显了。v置换的时机：置换的时机：发病发病2周内，超过周内，超过3周的与安慰剂的疗效周的与安慰剂的疗效相似。相似。v预后指征：预后指征：患者年龄小和置换前患者年龄小和置换前CMAP的幅值没有明的幅值没有明显降低。显降低。2024/5/5Li Haifeng37血浆置换v并发症：并发症：血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。血液传播疾病、低蛋白血症和低血压。v反反跳跳：通通常常在在停停止止 PE后后510天天出出现现，只只发发生生于于一一部部分分患患者者，可可能能与与免免疫疫反反应应仍仍然然进进展展有有关关。再再次次 PE部部 分分 仍然有效。仍然有效。v禁忌症：禁忌症：严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病。系统疾病。2024/5/5Li Haifeng38血浆置换：荟萃分析的结果vRaphael JC,Chevret S,Hughes RA,Annane D.Plasma Raphael JC,Chevret S,Hughes RA,Annane D.Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review).exchange for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review).Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798vPEPE是是与与支支持持治治疗疗相相比比最最早早发发现现有有效效和和唯唯一一证证实实有有效效的的治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为治疗（包括感染和心律失常发生率），故成为金标准金标准。v轻轻微微GBSGBS，两两次次治治疗疗优优于于不不治治疗疗；中中度度GBSGBS，4 4次次优优于于2 2次；严重次；严重GBSGBS，6 6次并不优于次并不优于4 4次。次。v作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。作为置换液，白蛋白优于冰冻血浆。v发发病病后后7 7天天内内PEPE最最好好，但但是是还还不不明明确确发发病病后后3030天天内内患患者者是否同样有效（一个试验发现不如是否同样有效（一个试验发现不如7 7天内）。天内）。v1212岁以下儿童的疗效不明。岁以下儿童的疗效不明。2024/5/5Li Haifeng39静脉注射免疫球蛋白（IVIG）v目的：目的：调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损调节免疫网络的平衡，阻断抗体介导的免疫损害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗害作用，促进神经再生。兼有保护全身性体液免疫抗感染的作用。感染的作用。v疗效：疗效：与与PE比较疗效没有差异，因此开始用于比较疗效没有差异，因此开始用于GBS的的治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进治疗。以后有大规模双盲对照试验验证了疗效，并进一步观察疗效的预测指标。一步观察疗效的预测指标。MFS和泛植物神经功能均和泛植物神经功能均有效有效.在儿童患者，在儿童患者，IVIG的疗效均比较好。的疗效均比较好。2024/5/5Li Haifeng40静脉注射免疫球蛋白v机制：机制：干扰辅助性干扰辅助性T细胞的激活：细胞的激活：通过抑制可溶性通过抑制可溶性HLAII基因产物和可溶基因产物和可溶性性CD4分子的表达。分子的表达。干扰超抗原诱导的干扰超抗原诱导的B细胞激活：细胞激活：通过抗毒素抗体。通过抗毒素抗体。下调下调B细胞产生抗体：细胞产生抗体：通过抗通过抗CD5抗体下调抗体下调CD5+的的B细胞。细胞。诱导抑制性诱导抑制性T细胞细胞。下调下调IL-2、IFN-、TNF-和和TNF-等等细胞因子的产生细胞因子的产生。抑制细胞因子的作用：抑制细胞因子的作用：通过抗细胞因子抗体。通过抗细胞因子抗体。抗独特型抗体：抗独特型抗体：阻断巨嗜细胞上的阻断巨嗜细胞上的Fc受体。受体。加速加速IgG 的降解：的降解：通过饱和通过饱和Fc片段。片段。干扰抗体介导的细胞毒作用（干扰抗体介导的细胞毒作用（ADCC）。抑制和中和补体介导的攻膜效应抑制和中和补体介导的攻膜效应。促进髓鞘再生促进髓鞘再生。2024/5/5Li Haifeng41静脉注射免疫球蛋白v方法：方法：总剂量可高达总剂量可高达2g/kg/天，静脉点滴。分天，静脉点滴。分5次，隔次，隔日。一般从慢速开始，如日。一般从慢速开始，如40ml小时，以每小时，以每30分钟增分钟增加加1015ml的速度逐渐增加到的速度逐渐增加到100ml小时。小时。v治疗时机：治疗时机：及早（最好在发病及早（最好在发病2周内周内-Saida），），但是但是没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然没有最晚时间的报告，部分其他治疗无效的患者仍然有效。有效。2024/5/5Li Haifeng42静脉注射免疫球蛋白v禁忌症：禁忌症：以前对以前对IVIG过敏或者先天性缺乏过敏或者先天性缺乏IgA型抗体。型抗体。v副作用：副作用：不足不足10，自限性。，自限性。发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：发热、头痛、面红、皮疹、荨麻疹以及全身不适：可以通过可以通过减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。减慢输液速度使之减轻，非甾体类抗炎症药物有效。肾衰或脑梗塞：肾衰或脑梗塞：可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速可能与血液粘度增高有关，通过减慢点滴速度预防。度预防。无菌性脑膜炎：无菌性脑膜炎：各例报告。各例报告。肝功能损害：肝功能损害：（法国（法国100例）停药后例）停药后3个月可恢复，并非传播个月可恢复，并非传播HBV所致，原因不明所致，原因不明。v安安全全性性：没没有有HIV和和HCV传传播播的的报报告告，有有意意加加入入的的病病毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使毒被制剂过程消除。制剂过程中加入除垢剂并使pH=4。2024/5/5Li Haifeng43静脉注射免疫球蛋白v制制 剂剂：含含 有有 95%的的IgG,不不 足足 2.5%的的IgA,可可以以忽忽略略的的IgM。IgG1为为55-70%,IgG2为为0-6%,IgG4为为0.7-2.6%。v药药代代动动力力学学：通通常常治治疗疗神神经经科科疾疾病病的的总总量量为为 2g/kg，注注射射后后血血浆浆中中 IgG 的的含含量量增增加加 5倍倍，但但是是在在 72小小时时可可减减少少50%,在在21-28天天恢恢复复到到注注射射前前水水平平。开开始始的的明明显显下下降降与与血血管管外外重重新新分分布布有有关关。与与天天然然免免疫疫球球蛋蛋白白的的半半衰衰期期相相似似。IgG可可进进入入脑脑脊脊液液，注注射射后后 48小小时时脑脑脊脊液液内内的的水水平平增增 加加 1倍倍，1周周恢恢复复正正常常。治治疗疗作作用用主主要要与与周周围围循循环环和和组组织织中中的的 IVIG有有关关。v其他方法（其他方法（Dalakas）：）：1g/kg连续连续2天或天或2g/kg注射注射1天。天。适于儿童和青少年，最近发现优于适于儿童和青少年，最近发现优于5天疗法。天疗法。2024/5/5Li Haifeng44IVIG的疗程v疗程：疗程：在急性在急性GBS患者，可用足一个疗程，大多数不患者，可用足一个疗程，大多数不必再次治疗。也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法，必再次治疗。也有为了防止反跳而逐渐减量的疗法，用用34周即可停止。周即可停止。v是否需要再次治疗：是否需要再次治疗：如果如果IVIG治疗治疗3周后没有疗效或疗周后没有疗效或疗效不佳效不佳,只有少量患者在发病只有少量患者在发病3-4周后应用周后应用IVIG 重新治重新治疗疗,部分取得了疗效部分取得了疗效,但是还不明确是但是还不明确是IVIG的疗效还是的疗效还是GBS的自然恢复的自然恢复.2024/5/5Li Haifeng45PE和IVIG的比较以及两者的联合v3 38 83 3名名G GB BS S患患者者随随机机分分三三组组，分分 别别 P PE E、I IV VI IG G 和和P PE E后后注注射射I IV V I IG G，随随 访访 观观 察察 4 48 8周周，发发 现现 三三 组组 之之 间间 疗疗 效效 没没 有有 显显著著差差异异。【Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre Syndrome Trial Group.Lancet.1997 Jan 25;349(9047):225-30.】v一一个个有有 3 36 69 9名名患患者者的的研研究究发发现现，无无论论患患者者的的电电生生理理类类型型和和病病前前感感染染因因素素如如何何，P PE E、I I V VI I G G 以以及及联联合合治治疗疗的的疗疗效效在在三三组组之之间间没没有有差差异异。【Hadden RD,Cornblath DR,Hughes RA,et al.Ann Neurol,1998;44(5):780-788.】。2024/5/5Li Haifeng46IVIG荟萃分析的结果vHughes RA,Raphael JC,Swan AV,van Doorn PA.Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome(Cochrane Review).Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD002063。v只有一个研究不足以与支持治疗比较。只有一个研究不足以与支持治疗比较。vPEPE已已经经成成为为GBSGBS治治疗疗的的金金标标准准。3 3个个PEPE与与IVIGIVIG比比较较的的试试验验，最最大大的的两两个个有有398398名名患患者者合合并并比比较较。PEPE与与IVIGIVIG治治疗疗疗效同等。疗效同等。v2 2个个PEPE或或免免疫疫吸吸附附治治疗疗后后给给予予IVIGIVIG与与单单独独PEPE比比较较的的试试验验。PEPE后给予后给予IVIGIVIG并不比单独并不比单独PEPE有效。有效。v目目前前在在轻轻症症患患者者和和发发病病后后2 2周周是是否否有有效效还还不不明明。最最佳佳剂剂量还需要确定。量还需要确定。2024/5/5Li Haifeng47IVIG与甲基强的松龙联合v IVIG与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行。与甲基强的松龙联合治疗的大规模研究正在进行。早期一个有早期一个有25名患者的开放试验采用名患者的开放试验采用IVIG（天）与甲（天）与甲基强的松龙（基强的松龙（500mg/天）治疗，连用天）治疗，连用5天。与当时报天。与当时报告的一个有告的一个有76名患者的名患者的IVIG试验比较，试验比较，4周后功能评分周后功能评分以及能够恢复独立行走的平均时间方面，联合治疗以及能够恢复独立行走的平均时间方面，联合治疗优优于单独应用于单独应用IVIG治疗治疗。2024/5/5Li Haifeng48治疗方法的选择vPE和和IVIG的费用均比较高，费用相近。的费用均比较高，费用相近。v需需要要结结合合疗疗效效、费费用用、治治疗疗的的便便利利以以及及患患者者的的喜喜好好来来决定选用哪一种。决定选用哪一种。IVIG目目前前作作为为首首选选：相相对对简简便便易易行行，不不需需要要复复杂杂的的设设备备，对对心血管的影响比较小（尤其是在老年患者）。心血管的影响比较小（尤其是在老年患者）。但但是是PE和和IVIG治治疗疗的的患患者者仍仍然然有有仍仍然然有有1/3和和1/4在在发发病病后后前前两两周周之之内内继继续续进进展展。这这并并不不表表明明无无效效，因因为为需需要要一一段段时时间间来来逆转损害的影响从而表现出疗效。逆转损害的影响从而表现出疗效。通通常常只只选选择择其其中中一一种种，目目前前没没有有肯肯定定的的证证据据支支持持在在一一种种无无效效时换用另一种治疗。时换用另一种治疗。【Van der Meche FG】2024/5/5Li Haifeng49治疗见效后又加重v约约10用用IVIG治疗的患者在初期的治疗见效后重新加治疗的患者在初期的治疗见效后重新加重，为了与复发性神经病区别，通常将这种情况描述重，为了与复发性神经病区别，通常将这种情况描述为为“治疗相关的临床波动治疗相关的临床波动”。PE治疗也发现类似情治疗也发现类似情况。况。v一些（较少）患者停止治疗后很快发生，多见于发病一些（较少）患者停止治疗后很快发生，多见于发病时病情就比较严重的患者，时病情就比较严重的患者，尽早治疗和延长尽早治疗和延长IVIG治疗治疗的时间可减少该现象的时间可减少该现象。v较多患者在停止治疗几天后才发生，并且进展时间较较多患者在停止治疗几天后才发生，并且进展时间较长，高峰时间较晚，提示由免疫反应过强所致，并非长，高峰时间较晚，提示由免疫反应过强所致，并非与选用的治疗有关。与选用的治疗有关。2024/5/5Li Haifeng50治疗见效后又加重v两两个个研研究究均均发发现现见见效效后后加加重重与与病病前前腹腹泻泻病病史史、发发病病时时远远端端无无力力、急急性性运运动动轴轴索索型型以以及及伴伴有有 GM1抗抗体体有有关关。近近年年来来并并未未肯肯定定发发现现这这个个关关系系【Visser LH,et al.JNNP,1998;64:242-244.】。v早早期期曾曾经经报报告告 PE较较IVIG的的发发生生率率稍稍高高。一一个个 54名名患患者者的的研研究究中中，PE组组和和 IVIG组组见见效效后后加加重重的的比比例例没没有有差差异异，但但是是尽尽早早治治疗疗可可减减少少这这一一情情况况的的发发生生。【Romano JG,et al.Muscle Nerve,1998;21(10):1327-1330.】。另另 一一个个172名名患患者者的的试试验验中中，PE和和单单独独或或与与甲甲基基强强的的松松龙龙联联合合 的的 IVIG治治疗疗的的患患者者的的加加重重情情况况之之间间也也没没有有差差异异。2024/5/5Li Haifeng51影响预后的因素v早期发现在纯运动型并且存在早期发现在纯运动型并且存在GM1GM1抗体或抗体或CJCJ抗体阳性的抗体阳性的患者，免疫球蛋白的治疗效果优于血浆置换。在血浆患者，免疫球蛋白的治疗效果优于血浆置换。在血浆置换组，病前腹泻、单纯运动症状、置换组，病前腹泻、单纯运动症状、GM1GM1抗体和抗体和CJCJ抗体抗体等项指标是预后较差的指标，而在免疫球蛋白治疗等项指标是预后较差的指标，而在免疫球蛋白治疗组这些指标没有预测价值，治疗反应相似。组这些指标没有预测价值，治疗反应相似。但是近年但是近年来的研究并未证实这一现象。来的研究并未证实这一现象。v近近年年来来的的多多中中心心研研究究发发现现,IVIG和和PE在在AIDP,AMAN,纯纯运运动动型型和和发发病病早早期期神神经经兴兴奋奋性性丧丧失失的的患患者者疗疗效效相相似似,也也无论是否有无论是否有CJ感染。感染。v预预后后主主要要在在于于临临床床特特点点，严严重重程程度度、高高峰峰期期和和恢恢复复期期时间与预后有关。时间与预后有关。Acta Neurol Scand 1997;95:298-302。2024/5/5Li Haifeng52其他治疗v干扰素干扰素-和干扰素和干扰素-。