急性心力衰竭的诊断和治疗进展

急性心力衰竭的诊断和治疗进展急性心力衰竭的诊断和治疗进展中国医学科学院 北京协和医学院心血管病研究所 阜外心血管病医院心力衰竭监护病房张健急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义急急性性心心力力衰衰竭竭：指指慢慢性性心心衰衰患患者者症症状状和和体体征征突突然然或或逐逐渐渐恶恶化化，或或新新发发生生的的需需要要紧紧急急处处理理的的心心力力衰衰竭竭(JACC,2009)临临床床特特征征：静静息息时时呼呼吸吸困困难难，严严重重者者-心心原原性性肺肺水水肿肿；血血流流动动力力学学不不稳稳定定-心心源源性性休休克克；呼呼吸吸衰衰竭竭；代代谢谢性性酸酸中中毒毒、水水电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱；心心律失常等律失常等ZJAHFS的临床情况无明确心脏病史：无明确心脏病史：无明确心脏病史：无明确心脏病史：首次发作的急性心衰（例如：首次发作的急性心衰（例如：首次发作的急性心衰（例如：首次发作的急性心衰（例如：大面积大面积大面积大面积AMIAMI、急性心肌炎、血压突然升高等），、急性心肌炎、血压突然升高等），、急性心肌炎、血压突然升高等），、急性心肌炎、血压突然升高等），占住院的占住院的占住院的占住院的25%25%原有基础心脏病：原有基础心脏病：原有基础心脏病：原有基础心脏病：LVEFLVEF降低或保留的降低或保留的降低或保留的降低或保留的CHFCHF恶化恶化恶化恶化（急性失代偿）占住院的（急性失代偿）占住院的（急性失代偿）占住院的（急性失代偿）占住院的70%70%难治性心力衰竭：难治性心力衰竭：难治性心力衰竭：难治性心力衰竭：有严重有严重有严重有严重LVLV收缩功能障碍的进行收缩功能障碍的进行收缩功能障碍的进行收缩功能障碍的进行性心衰性心衰性心衰性心衰(如药物难以控制的心衰如药物难以控制的心衰如药物难以控制的心衰如药物难以控制的心衰)与持续恶化的低与持续恶化的低与持续恶化的低与持续恶化的低心排有关，占住院的心排有关，占住院的心排有关，占住院的心排有关，占住院的5%5%ZJ收缩性心力衰竭（收缩性心力衰竭（HFHF）症状症状+体征体征+LVEF40%+LVEF 50%+LVEF 50%射血分数保留的心力衰竭（射血分数保留的心力衰竭（HFPEFHFPEF）症状症状+体征体征+LVEF=40%-50%+LVEF=40%-50%收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者同一个患者心力衰竭的分类2008 ESC 指南指南ZJ心力衰竭的分类新发的心力衰竭新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作急性或慢性发作一过性的心力衰竭一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作反复或阶段性的发作 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 持续性持续性 稳定性、恶化性或急性失代偿稳定性、恶化性或急性失代偿2008 ESC 指南指南ZJ急性左心衰的诊断急性左心衰的诊断 临床表现临床表现：症状和体征，初步诊断：症状和体征，初步诊断 心电图心电图：AMI，心律失常，心肌炎等，心律失常，心肌炎等 胸部胸部X片片：肺淤血：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大水肿、胸腔积液、心影大 超声心动图超声心动图：心脏的结构和功能：心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物：心衰的蛋白标志物：利钠肽利钠肽(NP):ANP BNP和和NT-proBNP CNPZJ脑钠肽（脑钠肽（BNP)BNP)BNP BNP BNP BNP pg/mlpg/mlpg/mlpg/ml NT-proBNP NT-proBNP NT-proBNP NT-proBNP pg/mlpg/mlpg/mlpg/ml 非非非非 HFHFHFHF 100100100100 400400400400400400400 20002000200020002008 ESC 指南指南ZJ指征研究指征研究标记标记物物临临床床类类型型建建议议诊诊断断Maisel Maisel 等等BNPBNP急急诊诊室急性呼吸困室急性呼吸困难难患者患者100pg/ml100pg/ml为诊为诊断心衰的最断心衰的最优优界界值值JanuzziJanuzziNT-NT-proBNPproBNP急急诊诊室急性呼吸困室急性呼吸困难难患者患者450pg/ml450pg/ml（50900pg/ml900pg/ml（5050岁岁）为诊为诊断的最断的最优优界界值值CowieCowieBNPBNP初初级诊级诊所所76pg/ml76pg/ml为诊为诊断心衰的最断心衰的最优优界界值值筛查筛查Vasan Vasan BNPBNP观观察性人群研究察性人群研究识别识别无症状左室功能不全的无症状左室功能不全的AUC0.75AUC97pg/ml97pg/ml的患者的患者的患者的患者远远期病死率翻倍期病死率翻倍期病死率翻倍期病死率翻倍（相（相（相（相对对危危危危险险度度度度 2.1 2.1）指指导导治治疗疗Troughton Troughton NT-NT-proBNPproBNP随机随机随机随机临临床床床床试验试验NT-proBNPNT-proBNP水平指水平指水平指水平指导导治治治治疗疗可以可以可以可以显显著降低由心衰、著降低由心衰、著降低由心衰、著降低由心衰、再次入院和死亡再次入院和死亡再次入院和死亡再次入院和死亡联联合合合合终终点点点点表表1 心衰患者测定心衰患者测定BNP的主要意义的主要意义Redfield Redfield BNPBNP观观察性人群研究察性人群研究察性人群研究察性人群研究识别亚临识别亚临床型舒床型舒床型舒床型舒张张功能不全的功能不全的功能不全的功能不全的AUC0.75AUC288 pg/mlBNP288 pg/mlBNP288 pg/mlBNP288 pg/ml组的组的组的组的平均无心源性事件平均无心源性事件平均无心源性事件平均无心源性事件生存时间为生存时间为生存时间为生存时间为个月个月个月个月qqBNP288 pg/mlBNP288 pg/mlBNP288 pg/mlBNP288 pg/ml组的组的组的组的无心源性事件生存无心源性事件生存无心源性事件生存无心源性事件生存时间显著长于时间显著长于时间显著长于时间显著长于BNP288 pg/mlBNP288 pg/mlBNP288 pg/mlBNP288 pg/ml组（组（组（组（），约为其约为其约为其约为其2 2 2 2倍。倍。倍。倍。ZJ测测定人群定人群propro值值（fmol/mlfmol/ml）是正常是正常对对照的倍数照的倍数正常正常对对照照(203(203例例)包括冠造等正常包括冠造等正常300.4(251.7,373.6)300.4(251.7,373.6)NYHA NYHA 心功能心功能 级级579.7(453.6,819.4)579.7(453.6,819.4)2 2 倍倍NYHA NYHA 心功能心功能级级2192.8(1380.7,3650.4)2192.8(1380.7,3650.4)7 7 倍倍NYHA NYHA 心功能心功能级级3663.3(2362.7,5505.9)3663.3(2362.7,5505.9)12 12 倍倍NT-proBNP与与DCM n=(203)的严重程度的严重程度中国循环杂志中国循环杂志_年第年第5期期ZJNT-proBNP预测预测DCHF的住院病死率的住院病死率中华心血管病杂志中华心血管病杂志_年年6期期ROCROC分析表明：分析表明：NT-proBNP 3500fmol/mlNT-proBNP 3500fmol/ml为切点预测住院死亡率为切点预测住院死亡率的敏感性、特异性和准的敏感性、特异性和准确性均确性均7070左右阴性预左右阴性预测值在测值在9696以上阳性预以上阳性预测值为测值为1717,与实际死亡与实际死亡率相同（率相同（n=840n=840）ZJBNP预测预测AMI患者患者30天内心原性死亡天内心原性死亡ZJBNP预测预测AMI患者患者6个月内心原性死亡个月内心原性死亡ZJAMI患者患者1年内心原性死亡与年内心原性死亡与BNPZJproANP、NT-proBNP、NT-proCNP测定l l心衰患者的心衰患者的心衰患者的心衰患者的proANPproANP、NT-proBNPNT-proBNP、NT-proCNPNT-proCNP均较对照均较对照均较对照均较对照组明显升高组明显升高组明显升高组明显升高proANPproANP(nmol/ml)(nmol/ml)NT-proBNPNT-proBNP(fmol/ml)(fmol/ml)NT-proCNPNT-proCNP(pmol/ml)(pmol/ml)正常对照正常对照(N=44)(N=44)2.320.882.320.888.988.288.988.284.92.064.92.06心衰患者心衰患者(N=130)(N=130)4.953.024.953.02（p=0.000)p=0.000)106.13111.19(p106.13111.19(p=0.000)=0.000)6.414.486.414.48(p=0.004)(p=0.004)ZJproANP、NT-proBNP与与NT-proCNP三者间相关性三者间相关性proANPproANPNT-NT-proBNPproBNPNT-NT-proCNPproCNPproANPproANP0.7640.764P=0.000P=0.0000.2460.246P=0.005P=0.005NT-NT-proBNPproBNP0.7640.764P=0.000P=0.0000.2940.294P=0.001P=0.001NT-NT-proCNPproCNP0.2460.246P=0.005P=0.0050.2940.294P=0.001P=0.001三者之间均两两相关，三者之间均两两相关，其中以其中以logproANP与与logNT-proBNP之间的相关性最强之间的相关性最强ZJ急性心衰竭的心功能评价方法KillipKillip分级（急性心肌梗死）分级（急性心肌梗死）分级（急性心肌梗死）分级（急性心肌梗死）I I级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低IIII级：双下肺野湿啰音，血压不低级：双下肺野湿啰音，血压不低级：双下肺野湿啰音，血压不低级：双下肺野湿啰音，血压不低IIIIII级：湿啰音超过级：湿啰音超过级：湿啰音超过级：湿啰音超过1/21/2肺野肺野肺野肺野(肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿)，血压不低，血压不低，血压不低，血压不低IVIV级：心源性休克级：心源性休克级：心源性休克级：心源性休克ZJ急性心衰竭的心功能评价方法ForresterForrester分级法分级法分级法分级法 级：级：级：级：CI2.2L/min,PCWP2.2L/min,PCWP2.2L/min,PCWP18mmHgCI2.2L/min,PCWP18mmHg级：级：级：级：CI2.2L/min,PCWP18mmHgCI2.2L/min,PCWP18mmHg级：级：级：级：CI18mmHgCI18mmHgZJ急性心力衰竭的治疗治疗目标：治疗目标：纠正缺纠正缺O O2 2 维持维持BPBP和组织灌注和组织灌注 降低降低PCWPPCWP减轻肺水肿减轻肺水肿 增加增加SV SV 改善动脉供血改善动脉供血治疗原则：治疗原则：扩血管、利尿、强心、防治心律失常扩血管、利尿、强心、防治心律失常ZJAHFS治疗路线草图治疗路线草图药药物物物物机制机制机制机制适适适适应应症症症症剂剂量量量量备备注注注注夫夫噻噻咪咪拖拉拖拉噻噻咪咪布美他布美他尼尼尿尿钠钠排泄排泄（降低前（降低前负负荷）荷）伴随左右心伴随左右心室充盈室充盈压压增增高的容量超高的容量超负负荷荷静脉注射（静脉注射（剂剂量是患者在家常量是患者在家常规规剂剂量的量的2 2倍）；根据尿量倍）；根据尿量调调整整剂剂量；量；添加添加噻嗪类噻嗪类利尿利尿剂剂（静脉（静脉应应用用氯氯噻嗪噻嗪250-500mg250-500mg每日每日1-21-2次）；或速次）；或速尿持尿持续续静脉滴注（静脉滴注（50mg/h50mg/h）；或）；或利尿利尿剂剂抵抗的重症患者两者抵抗的重症患者两者联联用用伴有充血症伴有充血症状的急性失状的急性失代代偿偿性心力性心力衰竭患者的衰竭患者的治治疗疗基石基石超超滤滤静脉静脉-静脉静脉滤过滤过去除去除多余水分多余水分选择选择袢利尿袢利尿剂剂治治疗疗容量容量超超负负荷荷超超滤滤或血液或血液滤过滤过系系统统，根据，根据临临床床评评估，血估，血压压，体循，体循环环容量容量调调整超整超滤滤速度速度硝酸硝酸甘油甘油异舒吉异舒吉扩张扩张静脉静脉（降低前（降低前负负荷）荷）扩张扩张冠状冠状动动脉（抗脉（抗缺血）缺血）不伴有低血不伴有低血压压的容量超的容量超负负荷，心肌荷，心肌缺血缺血 初始每初始每3-53-5分分钟钟舌下舌下给给予硝酸甘油予硝酸甘油1-21-2喷喷（0.3-0.8mg0.3-0.8mg）；）；改改变为变为持持续续静脉滴注（局部静脉滴注（局部贴贴膜）膜）：初始静脉：初始静脉应应用用10-20ug/min10-20ug/min，只，只要血要血压压允允许许，每，每3-53-5分分钟钟增加增加5-5-20ug/min20ug/min在无低血在无低血压压的急性失代的急性失代偿偿性心力衰性心力衰竭的患者中竭的患者中应应用不足用不足ZJ正正压压通气通气胸内正胸内正压压通气（降通气（降低前低前负负荷荷)伴或不伴呼吸困伴或不伴呼吸困难难或低氧的容量超或低氧的容量超负负荷荷持持续续气道正气道正压压通气通气5-20cmH2O5-20cmH2O（有或（有或无双水平气道正无双水平气道正压压)急性失代急性失代偿偿性心力衰性心力衰竭的急性呼吸困竭的急性呼吸困难难患患者短期者短期应应用（数小用（数小时时)吗吗啡啡扩张扩张静脉静脉（降低前（降低前负负荷）荷）应应用硝酸甘油后的、用硝酸甘油后的、不伴有低血不伴有低血压压的容的容量超量超负负荷，荷，静脉注射静脉注射2-4mg2-4mg无有效性无有效性证证据；二据；二线线用用药药奈西奈西利利肽肽扩张扩张静脉静脉（降低前（降低前负负荷）荷）不伴有低血不伴有低血压压的容的容量超量超负负荷荷静脉注射静脉注射2ug/kg2ug/kg，然后滴注然后滴注.01ug/min/kg.01ug/min/kg，调调整整剂剂量到量到0.03ug/min/kg0.03ug/min/kg目前加拿大无目前加拿大无药药硝普硝普钠钠压压宁宁定定扩张动扩张动脉脉（降低后（降低后负负荷）荷）伴有重度高血伴有重度高血压压的的或血或血压压不低的二尖不低的二尖瓣返流的急性心力瓣返流的急性心力衰竭衰竭初始持初始持续续静脉滴注静脉滴注.3ug/min/kg.3ug/min/kg；迅速；迅速滴定到滴定到预预期血期血压压；最大最大剂剂量量10ug/min/kg10ug/min/kg在大部分急性失代在大部分急性失代偿偿性心力衰竭的患者通性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫常使用硝酸甘油；硫氰氰酸酸盐盐累累积积中毒；敏中毒；敏感性低感性低药药物物物物机制机制机制机制适适适适应应症症症症剂剂量量量量备备注注注注ZJ变变力性血力性血管管扩张剂扩张剂（多巴酚（多巴酚丁胺、米丁胺、米力力农农）变变力性，力性，变时变时性，性，体循体循环环血血管管扩张剂扩张剂，肺循肺循环环血血管管扩张剂扩张剂对对上述治上述治疗疗反反应应不良的急性不良的急性心力衰竭，心力衰竭，肾肾功能功能恶恶化化多巴酚丁胺静脉多巴酚丁胺静脉应应用：用：2-20ug/min/kg2-20ug/min/kg，米力米力农农静脉静脉应应用：用：0.125-0.125-0.75ug/min/kg0.75ug/min/kg（可（可以以1010分分钟给钟给予静脉予静脉负负荷量荷量50ug/kg50ug/kg，但，但不是必不是必须须的）；根的）；根据据肾肾功能功能调节剂调节剂量量心心输输出量出量显显著降低的患著降低的患者短期者短期应应用；可能增加用；可能增加心律失常和死亡心律失常和死亡风险风险；米力米力农农比比 受体受体兴奋剂兴奋剂半半衰期衰期长长变变力性血力性血管收管收缩剂缩剂（多巴胺、（多巴胺、去甲去甲肾肾上上腺素）腺素）变变力性，力性，变时变时性，性，血管收血管收缩缩剂剂低血低血压压休克休克（在心（在心肾综肾综合合征中使用低征中使用低剂剂量的多巴胺）量的多巴胺）多巴胺静脉多巴胺静脉应应用：用：1-50ug/min/kg1-50ug/min/kg，去甲去甲肾肾上腺素：静上腺素：静脉脉应应用：用：0.01-0.01-0.4ug/min/kg0.4ug/min/kg用于低血用于低血压压的危重患者；的危重患者；避免用于高体循避免用于高体循环环阻力阻力的的单纯单纯心力衰竭，但是心力衰竭，但是继发继发于全身炎症反于全身炎症反应应激激活或循活或循环环衰竭的急性失衰竭的急性失代代偿偿性心力衰竭体循性心力衰竭体循环环阻力通常是低的阻力通常是低的药药物物物物机制机制机制机制适适适适应应症症症症剂剂量量量量备备注注注注ZJ新的利尿剂新的利尿剂 rh-BNP BNP 后负荷后负荷 利尿利尿 醛固酮醛固酮 PCWPPCWP 利钠利钠 前负荷前负荷 呼吸困难呼吸困难 内皮素内皮素ZJPharmacokineticsof Nesiritide IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemens LE,et al.J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71ZJ应用应用rh-BNPrh-BNP治疗治疗DCHFDCHF的临床试验的临床试验设计：设计：多中心、随机双盲、双模拟、平行阳多中心、随机双盲、双模拟、平行阳 性药物对照研究性药物对照研究终点：终点：1 1）比较基线与治疗后各时点的）比较基线与治疗后各时点的PCWP PCWP 变化变化 2 2）两组受试者呼吸困难症状的变化）两组受试者呼吸困难症状的变化安全性：安全性：评价评价rhrh-BNP-BNP治疗的安全性治疗的安全性ZJN=193ZJN=193ZJrh-ANP rh-ANP 心钠肽心钠肽扩张动脉扩张动脉-静脉，降低血压静脉，降低血压利钠利钠-利尿作用迅速，利尿作用迅速，1 12 2分钟即显效；分钟即显效；持持续续时时间间短短：维维持持30306060分分钟钟作作用用强强,约约为为速速尿尿药的药的5050100100倍；倍；速尿完全无效的病例，速尿完全无效的病例，ANPANP可能有效可能有效有效降低前、后负荷有效降低前、后负荷用法：用法：持续静脉泵入持续静脉泵入ZJ 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：机制有以下三点：（1 1）钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）（2 2）磷酸二酯酶抑制作用）磷酸二酯酶抑制作用 （3 3）血管扩张作用）血管扩张作用 钾通道开放钾通道开放 特点特点:增加心肌收缩力增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药新的正性肌力药-左西孟坦左西孟坦ZJLIDOLIDO研究研究(Lancet,2002)(Lancet,2002)：用于严重：用于严重AHF/DCHF AHF/DCHF，改善，改善血液动力学效果明显优于血液动力学效果明显优于DOBDOB，_月死亡率降低月死亡率降低(p0.01)(p0.01)RUSSLANRUSSLAN研究研究(EHJ,2002):(EHJ,2002):用于用于AMIAMI后后AHF,AHF,比较安慰剂比较安慰剂第第1414天天/半年死亡率下降半年死亡率下降(p0.01)(p0.01)围术期低心排围术期低心排(Int Anes Res J,2007):(Int Anes Res J,2007):用于用于CABGCABG术前术前EF30%EF30%者者,比米力侬维持比米力侬维持COCO更好更好改善右心改善右心Sys/DydSys/Dyd功能功能(Int J Clic,2008):(Int J Clic,2008):用于用于AHFAHF有有右心衰者右心衰者,组织多谱勒组织多谱勒/SPAP/SPAP测量测量,改善右心功能改善右心功能新的正性肌力药新的正性肌力药-左西孟坦左西孟坦ZJ临床试验单位临床试验单位临床批件号：临床批件号：2004L003772004L00377申申 办办 者：北京海合天科技开发有限公司者：北京海合天科技开发有限公司 成都圣诺生物制药有限公司成都圣诺生物制药有限公司组组 长长 单单 位：中国医学科学院阜外心血管病医院位：中国医学科学院阜外心血管病医院主主 要要 研究者：张健研究者：张健参参 加加 单单 位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油田总医院、田总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院连医科大学附属第二医院LVEF用药前后的变化用药前后的变化(n=228)NT-proBNP治疗前后的变化治疗前后的变化(n=228)治疗前后呼吸困难改善程度治疗前后呼吸困难改善程度(n=228)治疗前后尿量改变情况治疗前后尿量改变情况(n=228)导管组用药前后导管组用药前后PCWP 的变化的变化(n=78)导管组用药前后导管组用药前后 CI 的变化的变化(n=78)导管组用药前后导管组用药前后CO的变化的变化(n=78)根据病因根据病因-个体化治个体化治疗-静脉注射静脉注射 受体阻滞受体阻滞剂抢救缺血性救缺血性AHFAHF缺血性心脏病缺血性心脏病 急性失代偿急性失代偿慢性心衰慢性心衰缺血发作缺血发作ZJ根据病因根据病因-个体化治疗个体化治疗-静脉注射静脉注射静脉注射静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHFAHFAHFAHF男性，男性，7474岁。岁。陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死7 7年（下壁和前间壁）。年（下壁和前间壁）。近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCGUCG：LA 54 mmLA 54 mm、LV 67 mmLV 67 mm、LVEF 38%LVEF 38%诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，心脏扩大，心功能心脏扩大，心功能IVIV级。级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。转。血压血压 120/80 mmHg 120/80 mmHg；心率；心率8080次次/分，律齐分，律齐ZJ根据病因根据病因-个体化治疗举例个体化治疗举例-静脉注射静脉注射 受体阻滞剂抢救缺血性受体阻滞剂抢救缺血性AHFAHF病情变化：病情变化：入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；BP 145/65 mmHgBP 145/65 mmHg，HR 96HR 96次次/分；分；ECGECG：V V5 5-V-V6 6，I I、aVLaVL导联导联STST段显著下移；段显著下移；胸片示严重肺淤血胸片示严重肺淤血ZJ常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解在在在在15151515分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔洛尔洛尔洛尔15mg15mg15mg15mg；结果：患者心率逐渐下降到结果：患者心率逐渐下降到结果：患者心率逐渐下降到结果：患者心率逐渐下降到70707070次次次次/分左右，血压降分左右，血压降分左右，血压降分左右，血压降至至至至105/65mmHg105/65mmHg105/65mmHg105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部，呼吸困难等症状明显缓解，肺部，呼吸困难等症状明显缓解，肺部，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；湿罗音明显减少；湿罗音明显减少；湿罗音明显减少；ECGECGECGECG示示示示V V V V5 5 5 5-V-V-V-V6 6 6 6，I I I I、aVLaVLaVLaVL导联导联导联导联STSTSTST段回复到等电位线段回复到等电位线段回复到等电位线段回复到等电位线24242424小小小小时后胸片示肺淤血明显减轻。时后胸片示肺淤血明显减轻。时后胸片示肺淤血明显减轻。时后胸片示肺淤血明显减轻。之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60606060次次次次/分，心衰未加重，病情稳定。分，心衰未加重，病情稳定。分，心衰未加重，病情稳定。分，心衰未加重，病情稳定。抢救和转归抢救和转归ZJ静脉注射静脉注射-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例图图1、缺血发作心衰急性失代偿、缺血发作心衰急性失代偿ZJ静脉注射静脉注射-B抢救缺血性抢救缺血性AHF举例举例图图2、经静脉注射倍他受体、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解阻滞剂后症状缓解ZJ机械辅助治疗和心脏移植机械辅助治疗和心脏移植严重泵衰竭严重泵衰竭体外膜肺或氧给器体外膜肺或氧给器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置左心辅助装置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克仑特罗)心脏移植心脏移植(稳定后稳定后)ZJ Thoratec Thoratec 泵左右心辅助循环示意图泵左右心辅助循环示意图 ZJ Novacor Novacor 左心辅助循环示意图左心辅助循环示意图 ZJ经皮左心辅助的特点经皮左心辅助的特点 1、Impella Recover LD创伤小、安置便捷适用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患者的患者抢救 2、TrandemHeart 经皮左心辅助系统ZJZJZJECMOECMO对肺和心脏的作用对肺和心脏的作用对肺的作用对肺的作用对肺的作用对肺的作用1.1.1.1.支持支持支持支持:O2:O2:O2:O2 供供供供&CO2CO2CO2CO2排除排除排除排除2.2.2.2.休息休息休息休息:减少高氧和机械损伤减少高氧和机械损伤减少高氧和机械损伤减少高氧和机械损伤对心脏的作用对心脏的作用对心脏的作用对心脏的作用 1.1.1.1.支持支持支持支持:维持有效循环维持有效循环维持有效循环维持有效循环 2.2.2.2.休息休息休息休息:减少心脏做功减少心脏做功减少心脏做功减少心脏做功 减少药物应用减少药物应用减少药物应用减少药物应用ZJECMO 结果对照l l阜外医院阜外医院阜外医院阜外医院（108108例例例例/2008,11/2008,11）(46/62)(46/62)l l出院率出院率出院率出院率 57.4 57.4 l lELSO（65376537例例例例/30/30年）年）年）年）l l出院率出院率出院率出院率 30-40 30-40阜外医院阜外医院ECMOECMO治疗情况治疗情况阜外重症心衰阜外重症心衰ECMOECMO流程流程心脏移植供心动脉粥样硬化取自体血管行CABG术等供体ECMO心肌收缩仍差CPB下再次心脏移植呼吸功能严重障碍ECMO心肺功能改善PLT低，手臂有出血点 停止ECMO调整内环境,等待功能恢复不能恢复者等待供体ECMO心肌收缩,药物IAPB无效阜外医院阜外医院ECMOECMO的能力的能力单一患者单一患者单一患者单一患者4 4次次次次ECMOECMO单次最长时间单次最长时间单次最长时间单次最长时间2121天天天天心室训练心室训练心室训练心室训练院外协作（院外协作（院外协作（院外协作（4 4/5/5）血液净化血液净化血液净化血液净化ZJThank you!